Mis võib vallandada kroonilise pankreatiidi?

Kroonilise pankreatiidi peamine põhjus on alkoholi kuritarvitamine. Välismaiste autorite viimastel aastatel saadud andmete kohaselt on alkohoolse pankreatiidi esinemissagedus 40–95% kõigist haiguse etioloogilistest vormidest.

100 g alkoholi või 2 liitri õlle tarbimine päevas 3-5 aasta jooksul viib kõhunäärme histoloogiliste muutusteni. Kroonilise pankreatiidi kliinilised ilmingud tekivad naistel 10-12 aasta pärast ja meestel 17-18 aasta pärast alates süstemaatilise alkoholitarbimise algusest. Pankreatiidi tekkeriski ja päevas tarbitava alkoholi koguse vahel on lineaarne seos, alustades minimaalsest annusest 20 g päevas. Duibecu jt (1986) andmetel tarbisid paljud kroonilise pankreatiidiga patsiendid päevas 20–80 g alkoholi ning selle tarvitamise kestus enne haiguse sümptomite ilmnemist oli 5 aastat või rohkem.

Alkohoolse pankreatiidi tekkes on oluline ka teatud geneetiline eelsoodumus. Kroonilise alkohoolse pankreatiidi teket soodustab ka alkoholi kuritarvitamine ja rasva- ja valgurikaste toitude liigne tarbimine.

Sapiteede ja maksa haigused

Sapiteede haigused on kroonilise pankreatiidi põhjuseks 63%-l patsientidest. Kroonilise pankreatiidi peamised tekkemehhanismid sapiteede haiguste korral on:

• infektsiooni läbimine sapijuhadest kõhunäärmesse ühiste lümfiteede kaudu;
• pankrease sekretsiooni väljavoolu raskused ja hüpertensiooni teke pankrease kanalites koos järgneva turse tekkega kõhunäärmes. See olukord tekib kivide ja stenootilise protsessi juuresolekul ühises sapijuhas;
• sapiteede refluks pankrease kanalitesse; sel juhul on sapphapetel ja muudel sapi koostisosadel kahjulik mõju kanalite epiteelile ja pankrease parenhüümile ning need aitavad kaasa põletiku tekkele selles.

Kroonilised maksahaigused (krooniline hepatiit, tsirroos) aitavad oluliselt kaasa kroonilise pankreatiidi tekkele sapiteede haiguste korral. Maksa talitlushäired nende haiguste korral põhjustavad patoloogiliselt muutunud sapi tootmist, mis sisaldab suures koguses peroksiide ja vabu radikaale, mis sapiga pankrease kanalitesse sattudes käivitavad valkude sadestumist, kivide moodustumist ja põletikku kõhunäärmes.

Kaksteistsõrmiksoole ja suure kaksteistsõrmiksoole papilla haigused

Kroonilise pankreatiidi teke on võimalik raske ja pikaajalise kroonilise duodeniidi korral (eriti kaksteistsõrmiksoole limaskesta atroofia ja endogeense sekretiini puudulikkuse korral). Kaksteistsõrmiksoole põletikulis-düstroofsete kahjustustega kroonilise pankreatiidi tekkemehhanism vastab M. Bogeri patogeneesi teooria põhisätetele.

Kaksteistsõrmiksoole patoloogias on kroonilise pankreatiidi teke väga sageli seotud kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivooluga pankrease kanalitesse. Kaksteistsõrmiksoole refluks tekib siis, kui:

• suure kaksteistsõrmiksoole papilla puudulikkuse olemasolu (Oddi sulgurlihase hüpotensioon);
• kaksteistsõrmiksoole staasi teke, mis põhjustab intraduodenaalse rõhu suurenemist (krooniline kaksteistsõrmiksoole obstruktsioon);
• nende kahe seisundi kombinatsioonid. Oddi sulgurlihase hüpotensiooni korral on selle lukustusmehhanism häiritud, tekib sapi- ja kõhunäärmejuhade hüpotensioon, kaksteistsõrmiksoole sisu paiskub neisse ja selle tagajärjel tekivad koletsüstiit, kolangiit ja pankreatiit.

Suure kaksteistsõrmiksoole papilla puudulikkuse peamised põhjused on kivi läbiminek läbi selle, papilliidi teke ja kaksteistsõrmiksoole motoorika halvenemine.

Krooniline kaksteistsõrmiksoole obstruktsioon võib olla tingitud nii mehaanilistest kui ka funktsionaalsetest põhjustest. Mehaaniliste tegurite hulka kuuluvad rõngakujuline pankreas, armi stenoos ja kaksteistsõrmiksoole ühenduskoha kokkusurumine ülemiste mesenteeriliste veresoonte poolt (arteriomesenteeriline kokkusurumine), armi muutused ja lümfadeniit Treitzi sideme piirkonnas, aferentse silmuse sündroom pärast mao resektsiooni Bilroth II järgi või gastroenterostoomia jne.

Kaksteistsõrmiksoole motoorne düsfunktsioon on kroonilise kaksteistsõrmiksoole obstruktsiooni tekkes väga oluline: algstaadiumis hüperkineetilise tüübi ja hiljem väljendunud hüpokineetilise tüübi järgi.

Kroonilist pankreatiiti soodustavad kaksteistsõrmiksoole divertiklid, eriti peripapillaarsed. Kui pankrease ja sapijuhad sisenevad divertikuli õõnsusse, tekib Oddi sulgurlihase spasm või atoonia ning divertikuliidi tõttu on häiritud sapi ja pankrease sekreedi väljavool. Kui juhad sisenevad kaksteistsõrmiksoole divertikuli lähedale, võib divertikuli poolt juhad kokku suruda.

Kroonilise pankreatiidi teke võib olla maohaavandi ja kaksteistsõrmiksoole haavandi tüsistus - kui mao või kaksteistsõrmiksoole tagaseinal asuv haavand tungib kõhunäärmesse.

Toitefaktor

On teada, et rikkalik toidutarbimine, eriti rasvane, vürtsikas ja praetud toit, provotseerib kroonilise pankreatiidi ägenemist. Lisaks sellele aitab toidus sisalduva valgusisalduse oluline vähenemine kaasa kõhunäärme sekretoorse funktsiooni vähenemisele ja kroonilise pankreatiidi tekkele. Kõhunäärme fibroos ja atroofia ning selle väljendunud sekretoorne puudulikkus maksatsirroosi ja malabsorptsioonisündroomi korral kinnitavad valgudefitsiidi suurt rolli kroonilise pankreatiidi tekkes. Polühüpovitaminoos aitab samuti kaasa kroonilise pankreatiidi tekkele. Eelkõige on kindlaks tehtud, et A-hüpovitaminoosiga kaasneb kõhunäärme epiteeli metaplaasia ja ketendus, juhade ummistus ja kroonilise põletiku teke.

Valgu ja vitamiinide puuduse korral muutub kõhunääre teiste etioloogiliste tegurite mõju suhtes oluliselt tundlikumaks.

Geneetiliselt määratud valgu ainevahetushäired

Valgu ainevahetuse geneetiliste häiretega seotud kroonilise pankreatiidi teke on võimalik üksikute aminohapete - tsüsteiini, lüsiini, arginiini, ornitiini - liigse eritumise tõttu uriinis.

Ravimite mõju

Mõnel juhul võib krooniline pankreatiit olla põhjustatud teatud ravimite (eriti pikaajalisest) võtmisest: tsütostaatikumid, östrogeenid, glükokortikoidid jne. Kõige sagedamini on registreeritud seos korduva pankreatiidi ja glükokortikoididega ravi vahel. Kroonilise pankreatiidi tekkemehhanism pikaajalise glükokortikoididega ravi ajal ei ole täpselt teada. Eeldatakse pankrease sekretsiooni viskoossuse olulise suurenemise, hüperlipideemia ja kõhunäärme veresoonte intravaskulaarse vere hüübimise rolli. Kirjeldatud on kroonilise pankreatiidi tekke juhtumeid sulfonamiidide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, tiasiiddiureetikumide ja koliinesteraasi inhibiitoritega ravi ajal.

Viirusnakkus

On kindlaks tehtud, et mõned viirused võivad põhjustada nii ägedat kui ka kroonilist pankreatiiti. Lubatud on B-hepatiidi viiruse (see on võimeline pankrease rakkudes paljunema) ja COXSACKIE viiruse alarühma B roll.

Uuringud on näidanud, et 1/3 kroonilise pankreatiidiga patsientidest, sagedamini HLA CW2 antigeenidega inimestel, on Coxsackie B viiruse antigeeni antikehade olemasolu. Veenvaks tõendiks viiruste rollist kroonilise pankreatiidi tekkes on RNA antikehade tuvastamine 20% patsientidest, mis on seotud RNA-d sisaldavate viiruste replikatsiooniga.

Kõhunäärme vereringehäire

Kõhunääret varustavate veresoonte muutused (väljendatud aterosklerootilised muutused, tromboos, emboolia, süsteemse vaskuliidi korral põletikulised muutused) võivad põhjustada kroonilise pankreatiidi teket. Nn isheemilise pankreatiidi patogeneesis on oluline kõhunäärme isheemia, atsidoos, lüsosomaalsete ensüümide aktivatsioon, kaltsiumiioonide liigne akumuleerumine rakkudes, vabade radikaalide oksüdatsiooniprotsesside intensiivsuse suurenemine ning peroksiidühendite ja vabade radikaalide akumuleerumine, proteolüütiliste ensüümide aktivatsioon.

Hüperlipoproteineemia

Mis tahes tekkepõhjusega hüperlipoproteineemia (nii primaarne kui ka sekundaarne) võib viia kroonilise pankreatiidi tekkeni. Päriliku hüperlipideemia korral ilmnevad pankreatiidi sümptomid lapsepõlves. Kõige sagedamini tekib krooniline pankreatiit hüperkülomikroneemiaga patsientidel (Fredrickseni järgi I ja V tüüpi hüperlipoproteineemia). Hüperlipideemilise pankreatiidi patogeneesis on oluline näärmete veresoonte ummistumine rasvaosakeste poolt, atsinaarrakkude rasvane infiltratsioon ja suure hulga tsütotoksiliste vabade rasvhapete teke, mis tekivad triglütseriidide intensiivse hüdrolüüsi tulemusena liigse sekreteeritud lipaasi mõjul.

Hüperparatüreoos

Tänapäevaste andmete kohaselt esineb krooniline pankreatiit 10–19% hüperparatüreoidismi juhtudest ning selle tekke põhjuseks on paratüreoidhormooni liigne sekretsioon ja hüperkaltseemia. Vaba Ca2 ⁺ sisalduse suurenemine atsinaarrakkudes stimuleerib ensüümide sekretsiooni; kõrge kaltsiumisisaldus pankrease sekreedis soodustab trüpsinogeeni ja pankrease lipaasi aktivatsiooni ning sellest tulenevalt pankrease autolüüsi. Sellisel juhul sadestub kaltsium aluselises keskkonnas kaltsiumfosfaadi kujul, tekivad kanalikivid ja areneb näärme kaltsifikatsioon.

Edasilükatud äge pankreatiit

Krooniline pankreatiit ei ole sageli iseseisev haigus, vaid ainult ägeda pankreatiidi faasiseisund, jätk ja tulemus. Üleminek ägedast pankreatiidist krooniliseks on täheldatud 10% patsientidest.

Geneetiline eelsoodumus

On andmeid, mis kinnitavad geneetiliste tegurite osalemist kroonilise pankreatiidi tekkes. Seega on kindlaks tehtud, et kroonilise pankreatiidiga patsientidel tuvastatakse HLAA1, B8, B27, CW1 süsteemi antigeene sagedamini kui tervetel inimestel ning CW4 ja A2 süsteemi antigeene palju harvemini. Patsientidel, kellel on tuvastatud pankreasevastased antikehad, tuvastatakse HLAB15 antigeeni sagedamini.

Idiopaatiline krooniline pankreatiit

Kroonilise pankreatiidi etioloogilisi tegureid on võimalik kindlaks teha ainult 60–80%-l patsientidest. Ülejäänud juhtudel ei ole haiguse etioloogiat võimalik kindlaks teha. Sellisel juhul räägime idiopaatilisest kroonilisest pankreatiidist.

Kroonilise pankreatiidi diagnoosimine Marseille-Rooma klassifikatsiooni (1989) järgi nõuab kõhunäärme morfoloogilist uuringut ja endoskoopilist retrograadset kolangiopankreatograafiat, mis pole alati kättesaadav. Diagnoosi panemisel on võimalik näidata haiguse etioloogiat.