Krooniline pankreatiit

Krooniline pankreatiit on kõhunäärme püsiv põletik, mis põhjustab püsivaid struktuurikahjustusi koos fibroosi ja juha striktuuridega, millega kaasneb eksokriinse ja endokriinse funktsiooni langus. Kroonilise pankreatiidi põhjuseks võib olla krooniline alkoholi kuritarvitamine, kuid see võib olla ka idiopaatiline.

Loe ka: Äge pankreatiit täiskasvanutel

Kroonilise pankreatiidi esmaste sümptomite hulka kuuluvad korduvad valuhood. Hiljem tekivad mõnedel patsientidel glükoositalumatus ja imendumishäire. Diagnoos pannakse tavaliselt instrumentaalse uuringu - ERCP, ehhosonograafia ja kõhunäärme sekretoorse funktsiooni uuringute - abil. Kroonilise pankreatiidi ravi on sümptomaatiline ja hõlmab sobivat dieeti, valuvaigisteid ja ensüümide kasutamist. Mõnel juhul on näidustatud kirurgiline ravi.

RHK-10 kood

• K86.0 Alkohoolse etioloogiaga krooniline pankreatiit
• K86.1 Muu krooniline pankreatiit.

Mis põhjustab kroonilist pankreatiiti?

Ameerika Ühendriikides on 70–80% juhtudest põhjustatud alkoholismist ja 15–25% on idiopaatilised. Kroonilise pankreatiidi haruldaste põhjuste hulka kuuluvad pärilik pankreatiit, hüperparatüreoos ja stenoosist, kividest või vähist tingitud tavaline pankrease juha obstruktsioon. Indias, Indoneesias ja Nigeerias esineb idiopaatilist kaltsifikatsioonilist pankreatiiti lastel ja noortel täiskasvanutel ("troopiline pankreatiit").

Sarnaselt ägeda pankreatiidiga võib haiguse arengu mehhanism olla seotud valgukorkide tekitatud juha ummistusega. Valgukorgid võivad tuleneda glükoproteiin-2 liigsest sekretsioonist või litostatiini, pankrease mahla valgu, mis pärsib kaltsiumi sadestumist, puudusest. Kui obstruktsioon on krooniline, viib püsiv põletik fibroosini, dilatatsioonini ja fragmentaarsete juha striktuurideni koos järgneva kaltsiumisisalduse tekkega. Tekib neuronaalse kesta hüpertroofia ja perineuronaalne põletik, mis võivad kaasa aidata kroonilisele valule. Mõne aasta pärast viib progresseeruv fibroos eksokriinse ja endokriinse funktsiooni kadumiseni. Diabeet tekib 20–30%-l patsientidest 10–15 aasta jooksul pärast haiguse algust.

Kroonilise pankreatiidi sümptomid

Enamikul patsientidest esineb episoodilist kõhuvalu. Ligikaudu 10–15%-l puudub vasaku külje valu ja tekib imendumishäire. Valu on tugev, lokaliseerub epigastriumis ja võib kesta tunde või päevi. Valuhood kaovad tavaliselt iseenesest 6–10 aasta pärast pankrease seedeensüüme eritavate atsinaarrakkude progresseeruva hävimise tõttu. Kui lipaasi ja proteaasi sekretsioon väheneb alla 10% normaalsest, tekib patsiendil steatorröa, mis avaldub rasvase väljaheite või isegi rasvapiiskade ja kreatorröana. Sel ajal võivad ilmneda glükoositalumatuse tunnused.

Kroonilise pankreatiidi diagnoosimine

Diagnoosimine võib olla keeruline, kuna amülaasi ja lipaasi tase on kõhunäärme tugevalt vähenenud funktsiooni tõttu sageli normaalne. Patsientidel, kellel on tüüpiline alkoholi kuritarvitamise anamnees ja korduvad ägeda pankreatiidi episoodid, võib diagnoosi panemiseks piisata kõhunäärme kaltsifikatsioonide tuvastamisest kõhunäärme röntgenülesvõttel. Sellised kaltsifikatsioonid tekivad aga tavaliselt haiguse hilisemas staadiumis ja need tunnused esinevad vaid umbes 30% juhtudest. Patsientidel, kellel puudub tüüpiline anamnees, tuleks välistada kõhunäärme pahaloomuline kasvaja valu põhjusena: soovitatav on teha kõhunäärme kompuutertomograafia. Kompuutertomograafia võib näidata kaltsifikatsioone ja muid näärmete muutusi (nt pseudotsüstid või laienenud juhad), kuid need tunnused ei pruugi haiguse algstaadiumis esineda.

Normaalse kompuutertomograafiaga patsientide esialgne uuring hõlmab ERCP-d, endoskoopilist ehhosonograafiat ja pankrease sekretoorse funktsiooni uuringuid. Need testid on üsna tundlikud, kuid ERCP võib põhjustada ägedat pankreatiiti umbes 5%-l patsientidest. MRCP võib olla vastuvõetav alternatiiv.

Haiguse hilisemas käigus muutuvad eksokriinsed pankrease funktsiooni parameetrid ebanormaalseks. 72-tunnine väljaheite rasva test võib diagnoosida steatorröad, kuid see test ei ole spetsiifiline. Sekretiini test hõlmab pankrease eritiste kogumist analüüsimiseks kaksteistsõrmiksoole sondi kaudu, kuid seda tehakse vaid vähestes keskustes. Seerumi trüpsinogeeni ja kümotrüpsiini ning väljaheite elastaasi tase võib olla langenud. Bentiromiidi ja pankreolaurilli testid hõlmavad ainete suukaudset manustamist ja uriini analüüsi pankrease ensüümide põhjustatud lagunemisproduktide suhtes. Kõik need eksokriinsed testid on aga haiguse varajases diagnoosimises vähem tundlikud kui ERCP või endoskoopiline ultraheliuuring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kroonilise pankreatiidi ravi

Haiguse taastekke korral on vaja sarnast ravi nagu ägeda pankreatiidi korral, sh paastumine, intravenoosne vedeliku manustamine ja valuvaigistid. Pärast toitmise taasalustamist peaks patsient vältima alkoholi ja tarbima ainult madala rasvasisaldusega toite (<25 g/päevas) (kõhunäärme ensüümide sekretsiooni vähendamiseks). H2- _blokaatorid või prootonpumba inhibiitorid võivad vähendada happe poolt stimuleeritud sekretiini sekretsiooni ja seega vähendada pankrease sekretsiooni. Siiski ei suuda need meetmed sageli valu leevendada, mistõttu on vaja opioidide annuseid suurendada ja sellega kaasneb sõltuvusoht. Kroonilise pankreasevalu ravi on sageli ebarahuldav.

Pankrease ensüümide suukaudne manustamine võib vähendada kroonilist valu, pärssides koletsüstokiniini vabanemist ja seeläbi vähendades pankrease ensüümide sekretsiooni. See lähenemisviis on tõenäolisemalt edukas kerge idiopaatilise pankreatiidi kui alkohoolse pankreatiidi korral. Ensüüme kasutatakse ka steatorröa raviks. Erinevad preparaadid on efektiivsed ja tuleks kasutada annust, mis annab vähemalt 30 000 U lipaasi. Tuleks kasutada happekindlaid tablette ja võtta neid koos toiduga. Ensüümide happelise lagunemise vältimiseks tuleks manustada H2-blokaatoreid või prootonpumba inhibiitoreid.

Kasulike kliiniliste efektide hulka kuuluvad kehakaalu tõus, roojamise sageduse vähenemine, steatorröa kadumine või vähenemine ning üldise seisundi paranemine. Ravi kliinilist efekti saab dokumenteerida uuringutega, mis näitavad väljaheite rasva vähenemist pärast ensüümravi. Kui raske steatorröa püsib hoolimata kroonilise pankreatiidi ravist, võivad keskmise ahelaga triglütseriidid (need imenduvad ilma pankrease ensüümideta) olla rasvaallikaks, vähendades proportsionaalselt teiste toidurasvade hulka. Lisaks ravile tuleks määrata rasvlahustuvaid vitamiine (A, D, K), sealhulgas E-vitamiini, mis aitab vähendada põletikku.

Kroonilise pankreatiidi kirurgiline ravi võib olla valu leevendamisel efektiivne. Kroonilist valu põhjustav pankrease pseudotsüst võib drenaažida külgnevasse organisse (nt maosse) või tühisoole lahtiühendatud silmusesse (Roux-en-Y tsüstojejunostoomia abil). Kui pankrease peamine kanal on laienenud rohkem kui 5–8 mm, on lateraalne pankreatikojejunostoomia (Puestow protseduur) efektiivne ligikaudu 70–80% patsientidest. Kui kanal ei ole laienenud, on osaline resektsioon efektiivne; kasutatakse ka distaalset pankreatektoomiat (kõhunäärme saba olulise haaratuse korral) või Whipple'i protseduuri (kõhunäärme pea haaratuse korral). Kirurgilisi sekkumisi tuleks reserveerida patsientidele, kes on hoidunud alkoholist ja kes suudavad kontrollida sekundaarset diabeeti, mis võib olla seotud pankrease resektsiooniga.

Mõnda pseudotsüstid saab endoskoopiliselt drenaažida. Endoskoopiliselt on ultraheli kontrolli all võimalik päikesepõimiku denervatsioon alkoholi ja bupivakaiiniga ning seeläbi valu leevendada. Papilla või distaalse pankreasejuha raske striktuuri korral võib olla efektiivne ERCP koos sfinkterotoomia, stendi või dilatatsiooniga.

Suukaudsed diabeedivastased ravimid on kroonilise pankreatiidi põhjustatud diabeedi ravis harva efektiivsed. Insuliini tuleb kasutada ettevaatusega, kuna alfa-rakkude glükagooni sekretsiooni puudulikkuse ja selle sekretsiooni mõju puudumise tõttu insuliinist põhjustatud hüpoglükeemiale võib tekkida pikaajaline hüpoglükeemia.

Kroonilise pankreatiidiga patsientidel on suurenenud pankreasevähi risk. Kroonilise pankreatiidi sümptomite süvenemisel, eriti nendel, mis on seotud pankrease juha striktuuri tekkega, on vaja uurida pahaloomulisuse suhtes. See võib hõlmata striktuuri kraapimise tsütoloogilist analüüsi või seerumimarkerite (nt CA 19-9 kartsinoembrüonaalse antigeeni) määramist.