Ravimitest põhjustatud pankreatiit

Viimastel aastakümnetel on farmakoloogia märkimisväärse arengu ja väga aktiivsete ravimite üha laialdasema kasutamise tõttu kliinilises praktikas hakanud üha sagedamini ilmuma teateid nende kõrvaltoimetest, eriti mõnel juhul kõhunäärmele kahjulikust mõjust. Esimesed sellised teated hakkasid ilmuma 1950. aastatel ja seejärel nende arv suurenes. Vene kirjanduses juhtis ravimitest põhjustatud pankreatiidile tähelepanu V. M. Laschevker (1981), kes avaldas sellel teemal ulatusliku ülevaate.

Esimesed teated ravimite kõrvaltoimetest kõhunäärmele puudutasid kortikosteroide, mida määrati mitmesuguste, üsna raskete ja valulike haiguste korral: bronhiaalastma, reumatoidartriit, pemfigus, trombotsütopeeniline purpura, aplastiline aneemia jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ravimitest põhjustatud pankreatiidi põhjused

Kortikosteroide saavatel patsientidel tekkis "steroidne" pankreatiit, mis oli sageli raskekujuline ja avaldus pankrease nekroosina ning mõnel juhul lõppes surmaga. Mitmed esimesed surmaga lõppenud pankrease nekroosi kirjeldused pärinevad kortikosteroididega ravitud lastelt, kellel pankreatiit on väga haruldane.

Lisaks ägeda pankreatiidi juhtudele esines mõnel patsiendil kõhunäärme eksokriinse ja sagedamini endokriinse funktsiooni häireid ("steroidne" suhkurtõbi). Kõhunäärmekahjustuse patogenees nendel juhtudel ei ole piisavalt selge ja ilmselt on sellel erinevatel patsientidel erinev alus. Mõnedel patsientidel on ravimi manustamisele omane allergiline reaktsioon, teistel juhtudel - fokaalne koekahjustus, ravimi pikaajalisel kasutamisel täheldati interstitsiaalset põletikku ja fibroosi.

Teiste kõhunääret kahjustavate ravimite hulka kuuluvad AKTH, östrogeenid ja östrogeeni sisaldavad rasestumisvastased vahendid, diureetikumid (furosemiid, hüpotiasiid, uregit jne). Pärast diureetikumide ärajätmist leevenesid mõnedel patsientidel pankreatiidi sümptomid kiiresti. Arvatakse, et üks pankreatiidi põhjuseid diureetikumravi ajal on hüpokaleemia. P. Banks (1982) ei välista aga võimalust, et diureetikumravi ajal tekkiva pankreatiidi peamiseks põhjuseks võib olla nende põhjustatud hüpovoleemia.

Pankreatiit areneb ka kaltsiumi ja D-vitamiini sisaldavate ravimite üledoosi korral. Paratüreoidismi ja kõhunäärme patoloogia suhet uuris varem üksikasjalikult V. M. Lashchevker.

Ägeda pankreatiidi mõnel juhul põhjustanud antibakteriaalsete ravimite hulgas on mainitud rifampitsiini, tetratsükliini ja mõningaid sulfanilamiidravimeid. Kõhunäärme kahjustusi, sealhulgas ägedat pankreatiiti ja pankrease nekroosi, on kirjeldatud salitsülaatide, indometatsiini, paratsetamooli, immunosupressantide (asatiopriin jne), meprobamaadi, klonidiini ja paljude teiste ravimitega ravimisel.

Seega on paljudel ravimitel võime avaldada kõhunäärmele kahjulikku kõrvaltoimet. Kõige sagedamini esineb seda kõrvaltoimet aga neerupealise koore preparaatide ja nende analoogidega ravimisel, nii sageli, et see kõrvaltoime ("steroidne" pankreatiit, "steroidne" diabeet) on isegi tingimata märgitud nende ravimite infomaterjalides ja teatmikes [Mashkovsky MD, 1993 ja teised].

Kuid kahtluse alla seadmata ägeda ja kroonilise pankreatiidi võimalikkust kaasaegsete tõhusate ravimite kasutamisel mitmesuguste teiste haiguste korral, tuleks arvestada "eelneva taustaga" - kroonilise pankreatiidi või ägedate (või kroonilise ägenemise) episoodide esinemisega minevikus, kroonilise koletsüstiidi või sapikivitõve esinemisega, mis teadaolevalt esinevad sageli koos kõhunäärme põletikuliste haiguste, alkoholismi ja mõnede muude teguritega. Seega on igal konkreetsel juhul vaja mitte otseselt seostada võimalikke täiesti sõltumatuid nähtusi:

1. teatud ravimite võtmine ja kroonilise pankreatiidi teke muudel põhjustel;
2. ravimi poolt olemasoleva haiguse ägenemise provotseerimine;
3. ravimi mõju tervele kõhunäärmele, kas otseselt või allergilise reaktsiooni või individuaalse talumatuse tagajärjel, mille puhul teatud eksogeensete toksiliste tegurite kahjuliku mõju poolest on "nõrgim" organ just kõhunääre.

See võib olla tingitud teatud pärilikust eelsoodumusest, teatud rakuliste süsteemide geneetiliselt määratud defektist. Samuti tuleb meeles pidada, et mõned haigused, eriti reumaatiliste haiguste rühma kuuluvad haigused (reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus, reuma, periarteriit nodosa jne), mida kõige sagedamini ravitakse kortikosteroidhormoonidega, on juba süsteemse iseloomuga, kahjustades paljusid organeid, sealhulgas kõhunääret. Seetõttu on vaevalt õigustatud omistada kõiki ravimravi ajal tekkinud ägeda pankreatiidi juhtumeid nendele (ja paljudele teistele) haigustele ravimravi tagajärjel.

Immunosupressiivseid ravimeid saavatel patsientidel pärast neerusiirdamist on hemorraagilise pankreatiidi tekkemehhanisme raske hinnata: millistel juhtudel on pankrease nekroosi esinemine seotud selle väga raske operatsiooniga ja millistel juhtudel ravimitega?

Tuleb meeles pidada, et ravimid, eriti steroidhormoonid (ja mõned teised ravimid), mis varem olid hästi talutavad, võivad uuesti väljakirjutamisel ootamatult, sõna otseses mõttes mõne minuti jooksul, põhjustada rasket pankrease nekroosi [Baor H., Wolff D., 1957], sellisel ja sarnastel juhtudel on kahtlemata jälgitav pankrease kahjustuse allergiline teke. Tuleb märkida, et meditsiinikirjanduses kirjeldavad autorid reeglina ainult üksikuid ravimitest põhjustatud pankreatiidi vaatlusi, mille põhjal on raske teha üldistusi ravimitest põhjustatud pankreatiidi tekke konkreetsete mehhanismide kohta; see küsimus vajab oma olulisuse tõttu eriuuringuid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ravimitest põhjustatud pankreatiidi sümptomid ja diagnoosimine

Kliiniline pilt on kõige tüüpilisematel juhtudel üsna ilmekas: kohe pärast ravimi võtmist (või manustamist) tekivad teravad valud epigastimaalses piirkonnas ja vasakus hüpohondriumis. Sageli esineb ka muid ravimallergia ilminguid või teiste organite toksilis-allergilisi kahjustusi. Ravimitest põhjustatud subpankrease kahjustus avaldub nendel juhtudel tavaliselt ägeda nekrootilise (hemorraagilise) pankreatiidina. Paljud autorid osutavad kiiresti arenevale hüperfermenteemiale (kõhunäärme ensüümide taseme tõus seerumis) ja kõrgele amülaasi tasemele. Teistel juhtudel areneb patoloogiline protsess kõhunäärmes ravimite võtmise või manustamise tagajärjel järk-järgult ja sarnaneb oma kliiniliste ilmingute ja kulu poolest subakuutse või kroonilise pankreatiidiga.

Väga oluline märk, mis kinnitab ravimi poolt põhjustatud kõhunäärmekahjustusi, millele mõned autorid osutavad, on näärmekahjustuse tunnuste kiire taandumine ravimi ärajätmisel ja nende taasilmnemine pärast korduvat manustamist.

Ravi, ravimitest põhjustatud pankreatiidi ennetamine

Rasketel juhtudel on haiglaravi kohustuslik. Kui on kindel või isegi kahtlus, et kõhunäärmekahjustus on kuidagi seotud mõne ravimi võtmisega (või parenteraalse manustamisega), tuleb see koheselt lõpetada. Ravimitest põhjustatud kõhunäärmekahjustuse ravi toimub ägeda ja kroonilise pankreatiidi ravi üldpõhimõtete kohaselt (sõltuvalt protsessi raskusastmest); allergilise reaktsiooni korral - sobiv ravi.

Ravimitest põhjustatud pankrease kahjustuse ennetamisel on väga oluline hoolikalt kogutud allergoloogiline ja „ravimi” anamnees, ravimteraapia hoolikas järkjärguline jälgimine, selle efektiivsus ja võimalike kõrvaltoimete, eriti pankrease kahjustuse esimeste nähtude õigeaegne avastamine.