Äge pankreatiit täiskasvanutel

Äge pankreatiit on kõhunäärme (ja mõnikord ka ümbritsevate kudede) põletik, mis on põhjustatud aktiveeritud pankrease ensüümide vabanemisest. Haiguse peamised käivitajad on sapiteede haigused ja krooniline alkoholi kuritarvitamine.

Haiguse kulg varieerub mõõdukast (kõhuvalu ja oksendamine) kuni raskeni (kõhunäärme nekroos ja süsteemne põletik koos šoki ja mitme organi puudulikkusega). Ägeda pankreatiidi diagnoos põhineb kliinilistel sümptomitel, seerumi amülaasi ja lipaasi taseme määramisel. Ägeda pankreatiidi ravi on sümptomaatiline, sealhulgas intravenoosne vedeliku manustamine, valuvaigistid ja paastumine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mis põhjustab ägedat pankreatiiti?

Sapiteede haigused ja alkoholism moodustavad üle 80% ägeda pankreatiidi etioloogilistest teguritest. Ülejäänud 20% on mitmesuguste muude põhjuste tagajärg.

Pankreatiidi täpne mehhanism Oddi sulgurlihase ummistuse korral sapikivide või mikrolitiaasega (sludge) ei ole hästi teada, kuid on tõenäoliselt seotud suurenenud intraduktaalse rõhuga. Pikaajaline alkoholitarbimine (> 100 g/päevas > 3-5 aasta jooksul) võib põhjustada pankrease ensüümivalgu kiirenenud sadestumist väikeste pankrease kanalite valendikus. Kanalite ummistus nende valgukorkide poolt võib olla pankrease ensüümide varajase aktiveerimise põhjuseks. Alkoholi kuritarvitamine sellistel patsientidel võib olla ägeda pankreatiidi põhjuseks pankrease ensüümide aktiveerimise tõttu.

On tuvastatud palju mutatsioone, mis soodustavad pankreatiiti. Esimene on katioonse trüpsinogeeni geeni autosoom-dominantne mutatsioon, mis põhjustab pankreatiiti 80% juhtudest; esineb perekondlik anamnees. Teistel mutatsioonidel on väiksem penetrantsus ja need ei ole alati kliiniliselt tuvastatavad, välja arvatud geneetilise testimise abil. Geneetilised kõrvalekalded põhjustavad tsüstilise fibroosi, mis suurendab korduva ägeda pankreatiidi riski.

Olenemata etioloogiast aktiveeritakse pankrease ensüümid (sealhulgas trüpsiin, fosfolipaas A2 ja elastaas) otse näärmes. Ensüümid kahjustavad kude, aktiveerivad komplementi ja käivitavad põletikulise kaskaadi, tootes tsütokiine. See põhjustab põletikku, turset ja mõnikord nekroosi. Mõõduka pankreatiidi korral piirdub põletik kõhunäärmega; suremus on alla 5%. Raske pankreatiidi korral esineb märgatav põletik koos nekroosi ja hemorraagiaga näärmesse ning süsteemse põletikulise reaktsiooniga; suremus ulatub 10–50%. 5–7 päeva pärast võib kõhunäärmekoe nekroosiga liituda sooleinfektsioon.

Kõhukelmeõõnde vabanevad aktiveeritud ensüümid ja tsütokiinid põhjustavad keemilist peritoniiti ja vedeliku lekkimist kõhukelmeõõnde; süsteemsesse vereringesse sisenevad ensüümid põhjustavad süsteemse põletikulise reaktsiooni, mis võib viia ägeda respiratoorse distressi sündroomi ja neerupuudulikkuseni. Süsteemsed toimed tulenevad peamiselt kapillaaride läbilaskvuse suurenemisest ja veresoonte toonuse vähenemisest. Arvatakse, et fosfolipaas A2 kahjustab kopsu alveolaarseid membraane.

Ligikaudu 40%-l patsientidest moodustub kõhunäärmes ja selle ümber ensüümirikas kõhunäärmevedelik ja koefragmendid. Pooltel juhtudest taandub protsess iseenesest. Ülejäänud juhtudel nakatub see patoloogiline substraat või tekivad pseudotsüstid. Pseudotsüstidel on kiuline kapsel ilma epiteelikihita. Pseudotsüstidega võib kaasneda verejooks, rebend või infektsioon.

Surm esimestel päevadel on tavaliselt tingitud kardiovaskulaarsest puudulikkusest (raske šoki ja neerupuudulikkusega) või hingamispuudulikkusest (hüpokseemiaga ja mõnikord täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomiga). Mõnikord on surma põhjuseks sekundaarne südamepuudulikkus, mis on tingitud tuvastamata müokardi supressorfaktorist. Surm pärast nädalat kestnud haigust võib olla tingitud pankrease infektsioonist või pseudotsüsti rebendist.

Ägeda pankreatiidi sümptomid

Ägeda pankreatiidi sümptomiteks on püsiv, valutav valu ülakõhus, mis on tavaliselt piisavalt tugev, et vajada suuri parenteraalsete opiaatide annuseid. Umbes 50% juhtudest kiirgub valu selga; harva ilmneb valu esmalt alakõhus. Sapiteede pankreatiidi korral tekib valu vasakul küljel tavaliselt äkki; alkohoolse pankreatiidi korral tekib valu mitme päeva jooksul. Valusündroom püsib tavaliselt mitu päeva. Istumine ja keha ettepoole kallutamine võivad valu vähendada, kuid köhimine, aktiivsed liigutused ja sügav hingamine võivad seda süvendada. Iseloomulikud on iiveldus ja oksendamine.

Patsiendi seisund on tõsine, nahk on kaetud higiga. Pulss on tavaliselt 100–140 lööki minutis. Hingamine on kiire ja pealiskaudne. Vererõhk võib olla kõrgenenud või madal koos väljendunud posturaalse (ortostaatilise) hüpotensiooniga. Temperatuur võib olla normaalne või isegi alla normi, kuid võib mitme tunni jooksul tõusta 37,7–38,3 °C-ni. Teadvus võib olla segane, piirnedes unisusega. Mõnikord võib täheldada kõvakesta kollasust. Kopsude diafragma liikumine võib väheneda ja esineda atelektaasi tunnuseid.

Ligikaudu 20%-l patsientidest esineb ägeda pankreatiidi sümptomeid, näiteks: ülakõhu paisumine, mis on põhjustatud mao paisumisest või mao nihkumisest kõhunäärme põletikulise protsessi tagajärjel. Kõhunäärme juha hävimine võib põhjustada astsiiti (kõhunäärme astsiit). Palpatsioon on hell, kõige sagedamini ülakõhus. Alakõhus võib täheldada mõõdukat hellust, kuid digitaalsel uuringul on pärasool valutu ja väljaheide vereta. Ülakõhus võib tunda mõõdukat kuni tugevat lihaspinget, kuid alakõhus on pinget harva tunda. Mõnikord põhjustab tugev kõhukelme ärritus pinget ja lauataolist kõhtu. Peristaltika on vähenenud. Grey-Turneri ja Culleni tunnused on vastavalt kõhu külgpindadel ja nabapiirkonnas ekhümoosid, mis viitavad ekstravasaalsele hemorraagilisele eritisele.

Kõhunäärme või peripankreaatilise vedeliku infektsiooni teket näitavad üldise joobeseisundi nähtused koos temperatuuri tõusu ja punaste vereliblede taseme tõusuga või kui seisundi halvenemine toimub pärast haiguse kulgu esialgset stabiliseerumisperioodi.

Ägeda pankreatiidi diagnoosimine

Ägedat pankreatiiti tuleks kahtlustada tugeva kõhuvalu korral, eriti alkoholi kuritarvitavatel inimestel või patsientidel, kellel on teadaolevad sapikivid. Sarnaseid ägeda pankreatiidi sümptomeid võib täheldada perforeeritud mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandite, mesenteerilise infarkti, kägistava soolesulguse, dissekteeriva aordi aneurüsmi, sapiteede koolikute, pimesoolepõletiku, divertikuliidi, tagumise müokardiinfarkti, kõhuseina lihaste hematoomi ja põrnakahjustuse korral.

Diagnoos pannakse kliinilise läbivaatuse, seerumimarkerite (amülaas ja lipaas) ja muude sümptomite põhjuste puudumise põhjal. Lisaks tehakse lai valik uuringuid, sealhulgas tavaliselt täielik vereanalüüs, elektrolüütide, kaltsiumi, magneesiumi, glükoosi, vere uurea lämmastiku,kreatiniini, amülaasi ja lipaasi määramine. Muude rutiinsete uuringute hulka kuuluvad EKG ja korduvad kõhuõõne uuringud (rinnal, selili ja püsti kõhul). Uriini trüpsinogeen-2 tundlikkus ja spetsiifilisus ägeda pankreatiidi korral on üle 90%. Ultraheli ja kompuutertomograafia ei ole pankreatiidi diagnoosimisel üldiselt väga spetsiifilised, kuid neid kasutatakse sageli ägeda kõhuvalu hindamiseks ja need on näidustatud pankreatiidi diagnoosimise korral.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ägeda pankreatiidi laboratoorne diagnostika

Seerumi amülaasi ja lipaasi tase tõuseb ägeda pankreatiidi esimesel päeval ja normaliseerub 3–7 päeva jooksul. Lipaas on spetsiifilisem pankreatiidi suhtes, kuid mõlemad ensüümid võivad olla kõrgenenud neerupuudulikkuse ja teiste kõhuõõnehaiguste (nt perforeeritud haavand, mesenteerilise veresoonte oklusioon, soolesulgus) korral. Teised seerumi amülaasi kõrgenenud põhjused on süljenäärmete düsfunktsioon, makroamülaseemia ja amülaasi eritavad kasvajad. Amülaasi ja lipaasi tase võib jääda normaalseks, kui atsinaarkude on haiguse varasemate episoodide ajal hävinud, mille tulemuseks on ensüümide piisava sekretsiooni vähenemine. Hüpertriglütserideemiaga patsientide seerum võib sisaldada ringlevat inhibiitorit, mis vajab enne seerumi amülaasi taseme tõusu lahjendamist.

Amülaasi/kreatiniini kliirens ei ole pankreatiidi diagnoosimisel tundlik ega spetsiifiline. Seda kasutatakse tavaliselt makroamülaseemia diagnoosimiseks pankreatiidi puudumisel. Makroamülaseemia korral annab seerumi immunoglobuliiniga seotud amülaas valepositiivse tulemuse seerumi amülaasi kõrgenenud taseme tõttu.

Seerumi koguamülaasi fraktsioneerimine pankrease tüüpi (p-tüüpi) ja sülje tüüpi (s-tüüpi) isoamülaasiks suurendab seerumi amülaasi taseme diagnostilist väärtust. P-tüüpi tase suureneb aga ka neerupuudulikkuse korral, samuti teiste kõhuõõne organite raskete haiguste korral, mille korral amülaasi kliirens on muutunud.

Valgete vereliblede arv suureneb tavaliselt 12 000–20 000/μl-ni. Vedeliku leke kõhukelmeõõnde võib hematokriti oluliselt suurendada 50–55%-ni, mis viitab raskele põletikule. Võidakse täheldada hüperglükeemiat. Seerumi kaltsiumikontsentratsioon väheneb juba haiguse esimesel päeval Ca-seebi sekundaarse moodustumise tõttu, mis on tingitud vabade rasvhapete liigsest tootmisest, eriti pankrease lipaasi toimel. Seerumi bilirubiini tase suureneb 15–25%-l patsientidest pankrease turse ja ühise sapijuha kokkusurumise tõttu.

Ägeda pankreatiidi instrumentaalne diagnostika

Kõhuõõne röntgenülesvõte võib paljastada pankrease kanalite kaltsifikatsioone (mis viitavad varasemale põletikule ja seega kroonilisele pankreatiidile), kaltsifitseeritud sapikive või fokaalset soolesulgust vasakus ülakvadrandis ehk mesogastris (peensoole "laienenud silmus", laienenud ristisuunaline käärsool või kaksteistsõrmiksoole obstruktsioon). Rindkere röntgenülesvõte võib paljastada atelektaasi või pleuraefusiooni (tavaliselt vasakpoolne või kahepoolne, kuid harva piirdub parema pleuraõõnega).

Kui uuringud ei ole diagnostilised, tuleks teha ultraheli, et diagnoosida sapikivitõbi ehk ühise sapijuha laienemine (mis viitab sapiteede obstruktsioonile). Kõhunäärme turset võib küll visualiseerida, kuid soolestikus olev gaas varjab sageli kõhunääret.

Intravenoosse kontrastainega kompuutertomograafia (KT) võimaldab pankreatiidi diagnoosimisel tavaliselt tuvastada nekroosi, vedelikukogumeid või pseudotsüste. See uuring on eriti soovitatav raske pankreatiidi või tüsistuste (nt hüpotensioon või progresseeruv leukotsütoos ja palavik) tekkimise korral. Intravenoosne kontrastaine hõlbustab pankrease nekroosi tuvastamist, kuid see võib põhjustada pankrease nekroosi madala perfusiooniga piirkondades (st isheemia korral). Seetõttu tuleks kontrastainega KT teha alles pärast piisavat vedeliku manustamist ja dehüdratsiooni korrigeerimist.

Infektsiooni kahtluse korral on näidustatud tsüsti, vedeliku kogunemiskoha või nekroosi perkutaanne punktsioon kompuutertomograafia kontrolli all koos vedeliku aspiratsiooni, Grami värvimise ja bakterioloogilise külviga. Ägeda pankreatiidi diagnoosi kinnitavad positiivsed verekultuuri tulemused, eriti retroperitoneaalse pneumatisatsiooni olemasolu kõhuõõne kompuutertomograafial. MR-kolangiopankreatograafia (MRCP) praktikasse juurutamine lihtsustab kõhunäärme instrumentaalset uurimist.

Ägeda pankreatiidi ravi

Oluline on piisav infusioonravi; mõnikord on vaja kuni 6–8 liitrit päevas vedelikku, mis sisaldab vajalikke elektrolüüte. Ägeda pankreatiidi ebapiisav infusioonravi suurendab pankrease nekroosi tekkimise riski.

Söömise välistamine on näidustatud kuni põletikunähtude taandumiseni (st valu ja hellus palpeerimisel on kadunud, seerumi amülaasi tase on normaliseerunud, isu on taastunud ja subjektiivne paranemine on toimunud). Mõõduka pankreatiidi korral võib olla vajalik paastumine mitu päeva, rasketel juhtudel kuni mitu nädalat. Enteraalse toitmise puudumise kompenseerimiseks rasketel juhtudel tuleks patsiendid esimestel päevadel üle minna täielikule parenteraalsele toitmisele.

Ägeda pankreatiidi valu raviks on vaja parenteraalset opiaati, mida tuleb manustada piisavas annuses. Kuigi morfiin võib põhjustada Oddi sulgurlihase spasmi, on selle kliiniline tähtsus küsitav. Oksendamise leevendamiseks tuleb manustada antiemeetikume (nt proklorperasiini 5–10 mg IV iga 6 tunni järel). Kui tugev oksendamine või soolesulguse sümptomid püsivad, on vajalik nasogastriline intubatsioon.

Manustatakse parenteraalselt H2-blokaatoreid või prootonpumba inhibiitoreid _. Pankrease sekretsiooni vähendamise katsed ravimitega (nt antikolinergilised ained, glükagoon, somatostatiin, oktreotiid) ei ole tõestatud efektiivsust.

Raske ägeda pankreatiidiga patsiendid vajavad ravi intensiivravi osakonnas, eriti hüpotensiooni, oliguuria, Ransoni skoori 3, APACHE II 8 või pankrease nekroosi > 30% korral kompuutertomograafias. Intensiivravi osakonnas tuleb elutähtsaid näitajaid ja uriinieritust jälgida iga tunni tagant; metaboolseid parameetreid (hematokrit, glükoos ja elektrolüüdid) tuleb määrata iga 8 tunni järel; arteriaalse vere gaase tuleb määrata vastavalt vajadusele; ebastabiilse hemodünaamika korral või ülekantava vedeliku mahu määramiseks tuleb iga 6 tunni järel mõõta lineaarset tsentraalset venoosset rõhku või kasutada Swan-Ganzi kateetrit. Täielik vereanalüüs, trombotsüütide arv, hüübimisparameetrid, üldvalk ja albumiin, vere uurea lämmastik, kreatiniin, kaltsium ja magneesium tuleb määrata iga päev.

Ägeda pankreatiidi korral ravitakse hüpokseemiat niisutatud hapnikuga maski või ninatorude kaudu. Kui hüpokseemia püsib või tekib täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, on näidustatud abistav ventilatsioon. Kui glükoositase tõuseb üle 170–200 mg/dl (9,4–11,1 mmol/l), manustatakse insuliini ettevaatlikult naha alla või intravenoosselt hoolika jälgimise all. Hüpokaltseemia ei vaja ravi, välja arvatud juhul, kui tekib neuromuskulaarne ärrituvus; 4–6 tunni jooksul manustatakse 10–20 ml 10% kaltsiumglükonaati 1 liitris intravenoosses vedelikus. Kroonilised alkohoolikud ja teadaoleva hüpomagneseemiaga patsiendid peaksid saama magneesiumsulfaati 1 g/l ülekantud vedeliku kohta, kokku 2–4 g, kuni elektrolüütide tase normaliseerub. Neerupuudulikkuse korral tuleb seerumi magneesiumitaset hoolikalt jälgida ja intravenoosset magneesiumi manustada ettevaatlikult. Normaalse magneesiumitaseme taastumisel normaliseerub ka seerumi kaltsiumitase.

Prerenaalne asoteemia nõuab infusioonravi suurendamist. Neerupuudulikkuse tekkimisel on näidustatud dialüüs (tavaliselt peritoneaalne).

Imipeneemiga antibiootikumprofülaktika võib ennetada steriilse pankrease nekroosi nakatumist, kuigi selle mõju suremusele on ebaselge. Pankrease nekroosi nakatunud piirkonnad vajavad kirurgilist puhastamist, kuid pankrease ümbritsevaid nakatunud vedelikukogumeid võib perkutaanselt drenata. Pseudotsüstid, mis täituvad kiiresti, nakatuvad, veritsevad või millel on rebenemise oht, vajavad drenaaži. Drenaažimeetodi valik (perkutaanne, kirurgiline või endoskoopiline) sõltub pseudotsüsti asukohast ja haigla mahutavusest. Kõhukelme loputus aktiveeritud pankrease ensüümide ja põletikuliste mediaatorite eemaldamiseks ei ole tõestatud efektiivsust.
Ägeda pankreatiidi kirurgiline ravi esimestel päevadel on õigustatud raske nüri või penetreeriva trauma ja progresseeruva sapiteede patoloogia korral. Kuigi enam kui 80% biliaarse pankreatiidiga patsientidest väljutab kivi spontaanselt, on ERCP koos sfinkterotoomia ja kivi eemaldamisega näidustatud patsientidele, kelle seisund ei parane 24 tunni jooksul pärast ravi. Patsiendid, kes taanduvad spontaanselt, vajavad plaanilist laparoskoopilist koletsüstektoomiat. Plaaniline kolangiograafia on endiselt vastuoluline.

Milline on ägeda pankreatiidi prognoos?

Ödeemilisest ägedast pankreatiidist tingitud suremus on alla 5%. Nekrootilise ja hemorraagilise pankreatiidi korral ulatub suremus 10–50%-ni. Infektsiooni korral, ilma ulatusliku kirurgilise ravi või nakatunud piirkonna drenaažita, ulatub suremus tavaliselt 100%-ni.

KT leiud korreleeruvad prognoosiga. Kui KT on normaalne või näitab ainult mõõdukat pankrease turset (Balthazari klass A või B), on prognoos soodne. Patsientidel, kellel on peripankreaatiline põletik või vedeliku kogunemine ühes piirkonnas (klass C ja D), tekib abstsess 10–15% juhtudest; vedeliku kogunemise korral kahes või enamas piirkonnas (klass E) on abstsessi tekke risk üle 60%.

Ransoni prognostilised tunnused aitavad ennustada ägeda pankreatiidi kulgu. Vastuvõtul saab määrata viit Ransoni tunnust: vanus >55 aastat, seerumi glükoos >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), seerumi LDH >350 RÜ/l, ASAT >250 U ja leukotsüütide arv >16 000/μl. Ülejäänud parameetrid määratakse 48 tunni jooksul pärast vastuvõtmist: Hct langus >10%, BUN tõus >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), seerumi Ca <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), baasdefitsiit >4 mEq/l (>4 mmol/l) ja hinnanguline vedeliku sekvestratsioon >6 l. Ägeda pankreatiidi suremusrisk on muutuv ja suureneb positiivsete tunnuste arvuga: kui positiivseid tunnuseid on vähem kui kolm, on suremus alla 5%; kui positiivseid tunnuseid on kolm või neli, võib suremus olla 15–20%.

APACHE II skoorid, mis arvutati 2. päeval pärast haiglaravi, korreleeruvad samuti ägeda pankreatiidi prognoosiga.