Pankreasevalu: mida peate teadma

Valu, mida patsiendid kirjeldavad kui "kõhunäärmevalu", lokaliseerub kõige sagedamini epigastriumis, see tähendab lusika all ja kiirgub sageli selga. See lokaliseerimine üksi ei tähenda aga tingimata, et valu allikas on tegelikult kõhunäärmes. Epigastrilise valu diferentsiaaldiagnoos on lai ja seda võib seostada mitte ainult pankreatiidiga, vaid ka sapikivitõvega, peptilise haavandiga, südame isheemiaga, ägeda aordi sündroomiga ja muude seisunditega. [1]

Kui põhjus on tõepoolest pankrease päritolu, on kliinilise tähtsusega kaks peamist haigusrühma: äge pankreatiit ja krooniline pankreatiit. Äge pankreatiit avaldub tavaliselt tugeva, püsiva valu, iivelduse ja oksendamisega, samas kui krooniline pankreatiit põhjustab sagedamini korduvat või püsivat valu, mis aja jooksul võib olla seotud kaalulanguse, eksokriinse puudulikkuse ja diabeediga. [2]

Sapikivid ja alkohol on endiselt ägeda pankreatiidi kõige levinumad põhjused. Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži juhiste kohaselt moodustavad sapikivid ligikaudu 40–70% juhtudest, samas kui alkohol moodustab ligikaudu 25–35%. Mõnedel patsientidel on põhjuseks raske hüpertriglütserideemia, teistel jääb etioloogia pärast esmast hindamist ebaselgeks. [3]

Kroonilist pankreatiiti peetakse kõhunäärme fibroinflammatoorseks sündroomiks, mis tekib geneetiliste, toksiliste, metaboolsete või muude riskiteguritega inimestel. Peamine sümptom on kõhuvalu, kuid haiguse progresseerumisel muutuvad üha olulisemaks seedeprobleemid, rasvlahustuvate vitamiinide puudus, kaalulangus ja pankreatogeenne diabeet. [4]

Omaette kliiniline väljakutse on kõhunäärmekasvaja märkamata jätmine. Kõhunäärmevähil on varases staadiumis sageli vähe sümptomeid ja kui sümptomid ilmnevad, meenutavad need sageli pankreatiiti või muid ülakõhu haigusi: valu ülakõhus ja seljas, kollatõbi, tume uriin, hele väljaheide, kaalulangus ja väsimus. Krooniline pankreatiit ise on selle vähi riskitegur. [5]

Tabel 1. Pankrease projektsioonis esineva valu peamised põhjused

Põhjus	Tüüpiline pilt	Mis on eriti oluline
Äge pankreatiit	Tugev püsiv valu epigastriumis, sageli kiirgab selga, iiveldus, oksendamine	Võib kiiresti muutuda keeruliseks nekroosi ja elundipuudulikkuse tõttu.
Biliaarne pankreatiit	Valu koos kolestaasi või ikteruse tunnustega	Tuleb välistada ühise sapijuha kivid ja kolangiit.
Krooniline pankreatiit	Korduv või püsiv valu, kaalulangus, steatorröa	Eksokriinne puudulikkus ja diabeet tekivad sageli aja jooksul.
Autoimmuunne pankreatiit	Mõnikord on see valutu, võib see jäljendada kasvajat ja põhjustada kollatõbe.	Enne steroidide alustamist tuleb välistada vähk.
Eksokriinne puudulikkus	Puhitis, rasvane, ebameeldiva lõhnaga väljaheide, kaalulangus, korin, valu või ebamugavustunne	Sageli aladiagnoositud
Pankreasevähk	Valu ülakõhus ja seljas, kollatõbi, kaalulangus, nõrkus	Varajases staadiumis võib haigus olla peaaegu asümptomaatiline.
Miimilised valud	Sapiteede koolikud, haavand, müokardiinfarkt, äge aordi sündroom	Epigastriline valu ei ole alati pankrease päritolu

Tabeli allikad. [6]

Valu peamised põhjused ja mehhanismid

Ägeda pankreatiidi korral tekib valu ägeda põletiku, turse ja mõnikord ka pankreasekoe nekroosi tõttu. 2024. aasta juhised rõhutavad, et see valu on tavaliselt pidev, kiirgab sageli selga, rinda või külgedele ja on sageli väga tugev. Siiski ei võimalda valu tugevus ega selle täpne asukoht pankreatiidi raskusastet usaldusväärselt hinnata. [7]

Sapiteede pankreatiidi korral on valu seotud mitte ainult näärmepõletikuga, vaid ka kivi läbimisega läbi Vateri ampulla või ühise sapijuha ummistusega. Seetõttu esineb mõnedel patsientidel lisaks valule ka kollatõbi, tume uriin, hele väljaheide ja palavik. Kui sellises olukorras tekib tõusev kolangiit, muutub kliiniline olukord oluliselt ohtlikumaks ja nõuab teistsugust lähenemist. [8]

Kroonilise pankreatiidi korral on valu päritolu keerukam. See võib olla seotud suurenenud rõhuga pankrease juhas, kivide, striktuuride, püsiva põletiku, fibroosi ja neuropaatiliste mehhanismidega. Seetõttu on valu mõnel patsiendil paroksüsmaalne, teistel peaaegu pidev ja mõnel väheneb aja jooksul pankrease funktsiooni progresseeruva kaotuse tõttu, kuigi see ei näita haiguse üldist paranemist. [9]

Eksokriinne pankrease puudulikkus ei põhjusta tavaliselt ägeda pankreatiidi välkkiiret valu, kuid see võib avalduda kroonilise ebamugavustunde, korina, puhituse, krampide ja söögijärgse ebamugavustundena. Kõige iseloomulikumad sümptomid on rasvane, ebameeldiva lõhnaga väljaheide, kaalulangus, liigne gaas ja rasvlahustuvate vitamiinide puuduse tunnused. Kliiniku jaoks on see oluline signaal, et probleem nihkub põletikust ebapiisava seedimise suunas. [10]

Autoimmuunne pankreatiit ja pankreasevähk on eriti olulised, kuna mõlemad seisundid võivad maskeeruda "normaalseks" pankreasevaluks või alata pigem kollatõvega kui valuga. Autoimse pankreatiidi rahvusvahelised kriteeriumid tuginevad viiele põhitunnusele: parenhüümi ja juha visualiseerimine, seroloogia, teiste organite haaratus, histoloogia ja valikuliselt steroidreaktsioon. Kuid just seetõttu, et autoimmuunne pankreatiit võib kasvajat jäljendada, on steroidide alustamine enne vähi välistamist ohtlik. [11]

Tabel 2. Kuidas sümptomite põhjal valu põhjust ära arvata

Märk	Äge pankreatiit	Krooniline pankreatiit	Sapiteede obstruktsioon	Eksokriinne puudulikkus	Pankreasevähk
Alusta	Vürtsikas	Järkjärguline või korduv	Äge või subakuutne	Järkjärguline	Sagedamini subakuutne
Seljavalu	Sageli	Sageli	Võimalik	Võimalik, aga mitte juhtiv	Sageli
Iiveldus ja oksendamine	Väga iseloomulik	Võib olla	Võimalik	Tavaliselt mitte peamine sümptom	Võimalik
Kollatõbi	Võimalik	Mitte tüüpiline	Sageli	Mitte tüüpiline	Sageli koos pea kasvajaga
Rasvane väljaheide ja kaalulangus	Mitte alguses	Sageli hilisemates etappides	Mitte tüüpiline	Tüüpiline	Võimalik
Palavik	Võimalik	Tavaliselt mitte	Võimalik kolangiidi korral	Ei	Alguses mitte tüüpiline

Tabeli allikad. [12]

Punased lipud: kui on vaja kiiret abi

Tugev ja püsiv epigastriumivalu koos korduva oksendamise, väljendunud nõrkuse, dehüdratsiooni tunnuste või vererõhu langusega nõuab kiiret isiklikku hindamist. Sellisel juhul tuleks esmalt kaaluda ägedat pankreatiiti, millel on potentsiaal raskeks progresseerumiseks, eriti kui esineb süsteemne põletikuline reaktsioon, tahhükardia, hingamispuudulikkus või halvenev neerufunktsioon. [13]

Kollatõbi, millega kaasneb ülakõhuvalu, eriti kui sellega kaasneb tume uriin, hele väljaheide, palavik ja külmavärinad, peaks viitama ühise sapijuha kivistumisele ja tõusvale kolangiidile. Selliste patsientide puhul on edasilükkamine ohtlik, kuna on võimalik sepsis ja vajalik on sapijuhade varajane dekompressioon [14].

Kõrge iga, rasvumine, kõrgenenud vere uurea lämmastiku tase, kõrge hematokrit, pleuraefusioon, kopsuinfiltraadid ja süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi esinemine on raske ägeda pankreatiidi suurema riski tunnused. Äge pankreatiit on eriti ohtlik, kui hüpoperfusiooni, mitme organi düsfunktsiooni või püsiva süsteemse põletikulise reaktsiooni tunnused suurenevad esimese 24 tunni jooksul. [15]

Eriti murettekitav stsenaarium on esimene seletamatu pankreatiidi episood üle 40-aastasel inimesel, ilma ilmsete kivideta ja veenva alkoholitegurita. Sellistel juhtudel soovitavad Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži juhised kaaluda pankrease kasvajat võimaliku põhjusena ja viia läbi etioloogiline uuring lõpuni. [16]

Lõpuks on oluline meeles pidada, et selga kiirguv ülakõhuvalu ei ole ainuomane pankreatiidile. Kui valuga kaasneb kollaps, ebamugavustunne rinnus, õhupuudus, külm higi, sisemise verejooksu tunnused või äkiline „purskev“ iseloom, tuleks kahtlustada müokardiinfarkti, ägedat aordisündroomi ja perforeeritud haavandit. Neid seisundeid ei tohiks ilma edasise uurimiseta „kõhunäärmega“ seotud seisunditeks pidada. [17]

Tabel 3. Kiiret haiglaravi vajavad sümptomid

Sümptom või märk	Miks see ohtlik on?
Tugev pidev valu koos korduva oksendamisega	Äge pankreatiit raske kulguga on võimalik
Kollatõbi, tume uriin, hele väljaheide	Võimalik sapiteede obstruktsioon
Palavik ja külmavärinad koos valu ja kollatõvega	Tõusev kolangiit on võimalik
Vererõhu langus, segasus, äkiline nõrkus	Võimalik on šokk ja organipuudulikkus.
Suurenev valu üle 40-aastasel patsiendil, kellel on "ebaselge" pankreatiit	Pankrease kasvaja tuleb välistada.
Valu koos infarkti, aordi rebendi või haavandi perforatsiooni tunnustega	Valu ei pruugi olla pankrease päritolu.

Tabeli allikad. [18]

Diagnostika

Diagnoos pannakse kõigepealt kindlaks tegema, kas patsiendil on tõepoolest äge pankreatiit. Praegused kriteeriumid jäävad samaks: diagnoos pannakse kahe järgmise kolme tunnuse esinemise põhjal: tüüpiline valu, amülaasi ja eriti lipaasi tõus rohkem kui kolm korda üle normi ülempiiri või iseloomulikud muutused pildistamisel. Lipaasi peetakse amülaasist eelistatavamaks. [19]

Kompuutertomograafiat ei tohiks kõigile haiglasse vastuvõtmisel rutiinselt teha ainult raskusastme hindamiseks. 2024. aasta suunistes rõhutatakse, et varajane kompuutertomograafia on vajalik eelkõige siis, kui diagnoos on ebaselge või kui patsiendi seisund ei parane kliiniliselt esimese 48–72 tunni jooksul pärast haiglaravi ja vedelikravi. See on oluline, sest liiga varane pildistamine ei paranda tüüpilistel juhtudel esialgset diagnoosi. [20]

Kõigil ägeda pankreatiidiga patsientidel tuleks teha kõhu ultraheli, et hinnata sapiteede põhjust. Kui esialgne uuring ei ole lõplik, on soovitatav teha korduv ultraheli. Kui kive ei tuvastata ja oluline alkoholi tarvitamise anamnees puudub, mõõdetakse ka triglütseriidide taset ja hüpertriglütserideemiat peetakse võimalikuks põhjuseks, eriti kui väärtused ületavad 1000 milligrammi detsiliitri kohta.[21]

Kroonilise pankreatiidi korral on esmavaliku diagnoosimeetoditeks kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia. Endoskoopilist ultraheli kasutatakse siis, kui diagnoos jääb pärast ristlõikeuuringut ebaselgeks, ja sekretiiniga võimendatud magnetresonantskolangiopankreatograafiat kasutatakse siis, kui kliiniline kahtlus püsib suur. Näärmete funktsiooni testid on eksokriinse puudulikkuse diagnoosimisel abiks rohkem kui kroonilise pankreatiidi enda kinnitamisel. [22]

Fekaalset elastaasi kasutatakse laialdaselt eksokriinse puudulikkuse korral. Euroopa suunistes rõhutatakse, et mida madalam on väärtus, seda suurem on puudulikkuse tõenäosus, kuid universaalset lävendit ei ole; praktikas kasutatakse sageli võrdlusalusena 200 mikrogrammi grammi väljaheite kohta. See test on mugav ja ligipääsetav, kuid seda tuleb tõlgendada koos kliinilise pildi, toitumisseisundi ja pankrease haiguse andmetega. [23]

Tabel 4.

Samm	Mida teha	Milleks
1	Hinnake valu, oksendamise, kollatõve, palaviku ja šoki tunnuste iseloomu	Tuvastage ohtlikud olukorrad kiiresti
2	Määrake lipaas, täielik vereanalüüs, biokeemia, bilirubiin, maksaensüümid, kreatiniin	Kinnitage pankreatiit ja märkige kolestaas või elundi talitlushäired
3	Tehke kõhuõõne ultraheliuuring	Otsige sapiteede põhjust
4	Kui kive ega alkoholi ei ole, kontrollige triglütseriide ja kaltsiumi.	Otsige ainevahetuslikku põhjust
5	Ärge tehke kohe rutiinselt kompuutertomograafiat	Ebaselgetel juhtudel või kui paranemist ei toimu 48–72 tunni jooksul, jätke see vahele.
6	Kroonilise pankreatiidi kahtluse korral alustatakse KT-uuringu või MRI-uuringuga.	Need on esimese rea meetodid.
7	Steatorröa ja kaalulanguse korral hinnake eksokriinset puudulikkust	Vajalik on ensüümravi ja toitumise korrigeerimine.
8	Üle 40-aastasel patsiendil, kellel on seletamatu pankreatiit, tuleb välistada kasvaja.	Pankreasevähki ei saa mööda vaadata

Tabeli allikad. [24]

Äge pankreatiit: ravi ja esialgsed lahendused

Varajase ravi aluseks ei ole „nälgimine ja intravenoossed ravimid kõigile“, vaid kiire riski hindamine ja kontrollitud toetav ravi. Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži juhised eelistavad isotoonilisi kristalloide, kusjuures Ringeri laktaadilahust peetakse soolalahusele eelistatavamaks. Oluline on mõõdukalt aktiivne rehüdratsioon sagedase uuesti hindamisega, mitte hoolimatud, agressiivsed infusioonid, eriti eakate patsientide ja südame- või neeruhaigustega patsientide puhul. [25]

Pikaajalise „soolepuhkuse“ vana põhimõtet ei peeta enam optimaalseks. Varajane suukaudne toitmine on nüüdseks tunnistatud ohutuks ja kasulikuks, eeldusel, et puudub märkimisväärne iiveldus, oksendamine või soolesulgus. Lisaks on süstemaatilised ülevaated näidanud, et selgetelt vedelikelt tahkele toidule üleminekut pole vaja aeglaselt teha: sobivatel patsientidel saab normaalse või madala rasvasisaldusega dieediga alustada varem. [26]

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP) ei ole vajalik kõigile biliaarse pankreatiidiga patsientidele. Protseduuri rutiinne läbiviimine "igaks juhuks" ei ole soovitatav. See on näidustatud peamiselt kolangiidi või püsiva ühise sapijuha kivi suure tõenäosuse korral, näiteks bilirubiini tõusu ja progresseeruva kolestaasi korral. Keskmise tõenäosusega juhtudel on eelistatavad kinnitavad meetodid, nagu endoskoopiline ultraheli või magnetresonantskolangiopankreatograafia (MRI). [27]

Kui äge pankreatiit on seotud sapikividega ja on kerge, ei tohiks koletsüstektoomiat kuid edasi lükata. 2024. aasta juhised rõhutavad, et sapipõie eemaldamine sama haiglaravi ajal vähendab korduvate sapiteede tüsistuste riski; edasilükkamise korral suureneb nende esinemissagedus märkimisväärselt. Erandiks on keerukamad juhtumid, näiteks pankrease nekroos, mille puhul operatsiooni ajastus määratakse individuaalselt. [28]

Profülaktilised antibiootikumid ei ole steriilse nekroosi korral näidustatud. Kui tekib infitseerunud nekroos, muutuvad antibiootikumid ravi oluliseks osaks, kuid järkjärgulist, minimaalselt invasiivset strateegiat eelistatakse üha enam kohesele suurele operatsioonile. Selles valdkonnas on eriti olulised keskuse kogemused ja multidistsiplinaarne lähenemine. [29]

Tabel 5. Ägeda pankreatiidi varajane ravi praegune põhimõte

Komponent	Mis on soovitatav
Infusioonravi	Mõõdukalt aktiivne rehüdratsioon isotooniliste kristalloididega, eelistatavalt Ringeri laktaadilahusega
Varajane riskihindamine	Süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi, vere uurea lämmastiku, hematokriti ja organite funktsiooni jälgimine
Toitumine	Varajane suukaudne toitmine talutavuse korral
Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreograafia	Ainult kolangiidi või püsiva kivi suure tõenäosuse korral
Antibiootikumid	Ei ole steriilse nekroosi profülaktiline
Koletsüstektoomia kerge sapiteede pankreatiidi korral	Sama haiglaravi ajal

Tabeli allikad. [30]

Krooniline pankreatiit ja eksokriinne puudulikkus

Krooniline pankreatiit on enamat kui lihtsalt "pikka aega valutav pankreatiit". See on fibroinflammatoorselt kulgev haigus, mis järk-järgult muudab näärme struktuuri ja võib viia eksokriinse ja endokriinse puudulikkuseni. Valu jääb kõige levinumaks sümptomiks, kuid haiguse progresseerumisel muutuvad üha olulisemaks steatorröa, kaalulangus, sarkopeenia ja diabeet. [31]

Kroonilise pankreatiidi ravi alustalaks jääb endiselt alkoholi ja suitsetamise mahajätmine. Vaatamata piiratud randomiseeritud andmetele peavad juhised ravi nurgakiviks ranget alkoholi ja tubaka hoidumist. See on oluline mitte ainult valu leevendamiseks, vaid ka haiguse struktuurilise progresseerumise aeglustamiseks. [32]

Kroonilise pankreatiidi valu ravi on järkjärguline. Esmalt kasutatakse konservatiivset ravi ja elustiili muutmist. Seejärel, obstruktiivse kanalihaiguse korral, kaalutakse endoskoopilisi sekkumisi. Kui endoskoopiline ravi on ammendunud või ebaefektiivne, soovitavad juhised obstruktiivse kroonilise pankreatiidi pikaajaliseks valu leevendamiseks korduvate endoskoopiliste katsete asemel kirurgilist ravi. [33]

Pankrease ensüüme ei tohiks valu leevendamiseks välja kirjutada. Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži juhised ei soovita ensüümpreparaatide kasutamist kroonilise pankreatiidi valu leevendamiseks. Need samad ravimid on aga eluliselt tähtsad eksokriinse puudulikkuse korral, kui eesmärk ei ole enam valu leevendamine, vaid pigem rasvade ja valkude seedimise taastamine, kaalu stabiliseerimine ja toitumisvaeguste korrigeerimine. [34]

Täiskasvanute ensüümasendusravi tüüpiline algannus on 40 000–50 000 ühikut lipaasi põhitoidukorra kohta ja ligikaudu pool sellest annusest iga vahepala kohta. Kui toime on ebapiisav, tiitritakse annust väljaheite, kehakaalu ja kliinilise vastuse põhjal. Seda ravi tuleks võtta iga toidukorra ajal, mitte episoodiliselt, vastasel juhul soovitud efekti ei saavutata. [35]

Tabel 6. Kuidas ära tunda ja ravida eksokriinset pankrease puudulikkust

Märk või samm	Praktiline tähtsus
Rasvane, lahtine ja ebameeldiva lõhnaga väljaheide	Rasva seedimise klassikaline sümptom
Puhitis, krambid, liigne gaas	Sagedased, kuid mittespetsiifilised ilmingud
Kaalulangus	Oluline märk kroonilisest toitumisvaegusest
Fekaalne elastaas on umbes 200 mikrogrammi grammi kohta ja alla selle.	Sageli kasutatav diagnostiline orientiir
Ensüümid 40 000–50 000 lipaasi ühikut põhitoidukorra kohta	Tüüpiline algannus täiskasvanutel
Ensüümid 20 000–25 000 ühikut lipaasi suupiste kohta	Suupistete üldine juhend
Ensüümide väljakirjutamine valu leevendamiseks	Ei ole soovitatav
Ensüümide väljakirjutamine steatorröa ja kaalulanguse korral	Soovitatav

Tabeli allikad. [36]

Millal mõelda autoimmuunsele pankreatiidile, kasvajatele ja matkivatele seisunditele

Autoimmuunset pankreatiiti tuleks kahtlustada, kui kliiniline pilt ei vasta tüüpilisele alkohoolsele või biliaarsele pankreatiidile ning esineb valutu kollatõbi, näärme difuusne või fokaalne suurenemine, immunoglobuliin G4-ga seotud haiguse tunnused või ebatavaline juha visualiseerimine. Rahvusvahelised konsensuskriteeriumid eristavad kahte tüüpi haigust ja tuginevad pildistamise, seroloogia, teiste organite kaasatuse, histoloogia ja steroididele reageerimise kombinatsioonile. [37]

Kuid just autoimmuunse pankreatiidi korral on kiirustamine eriti ohtlik. Fokaalsed kahjustused võivad väga sarnaneda kõhunäärmevähiga. Seetõttu on steroidide "diagnostiline test" lubatud alles pärast pahaloomulise protsessi kõige põhjalikumat välistamist. Vastasel juhul võib ajutine kliiniline paranemine kasvaja diagnoosimist edasi lükata. [38]

Pankreasevähile tuleks mõelda, kui püsiva või süveneva valuga ülakõhus ja seljas kaasneb kaalulangus, isutus, nõrkus, kollatõbi, tume uriin ja hele väljaheide. Riiklik Vähiinstituut rõhutab, et varajases staadiumis on sageli vähe sümptomeid, seega väärib see sümptomite kombinatsioon pigem kiiret hindamist kui pikaajalist jälgimist "pillide peal". [39]

Eriti murettekitav stsenaarium on seletamatu äge pankreatiit üle 40-aastasel patsiendil. Sellisel juhul ei muuda kivide puudumine ja märkimisväärne alkoholisisaldus episoodi "idiopaatiliseks ja ohutuks". Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži juhised soovitavad selgesõnaliselt kaaluda kasvajat võimaliku põhjusena ja jätkata diagnostilisi uuringuid. [40]

Siiski ei ole kõik ülakõhu- ja seljavalud pankreasega seotud. Diferentsiaaldiagnoos hõlmab müokardiinfarkti, ägedat aordisündroomi, gastroösofageaalset reflukshaigust, ösofagiiti, peptilise haavandi haigust, gastriiti ja kaksteistsõrmiksoole haavandit. Seetõttu kinnitab hea arst kõigepealt valu pankrease päritolu, selle asemel et ravida seda ainult valu asukoha põhjal "pankreasega". [41]

Tabel 7. Kui valu põhjuse otsimine on pikaajaline

Olukord	Millele mõelda
Esimene "ebaselge" pankreatiit 40 aasta pärast	Pankrease kasvaja
Kollatõbi ilma tugeva valuta	Näärme pea kasvaja või autoimmuunne pankreatiit
Pankrease pseudotuumori moodustumine	Autoimmuunne pankreatiit või vähk
Steatorröa, kaalulangus, rasvane väljaheide	Eksokriinne puudulikkus
Epigastriline valu ilma lipaasi suurenemiseta	Tuleb otsida mitte-pankrease põhjuseid
Valu koos retrosternaalsete sümptomite või kollapsiga	Südame- või veresoonkonna õnnetus

Tabeli allikad. [42]

Korduma kippuvad küsimused

Kas ülakõhuvalu, mis kiirgub selga, viitab alati pankreatiidile?
Ei. Seda tüüpi valu on pankreatiidile tüüpiline, kuid mitte sellele spetsiifiline. Sarnane lokaliseerimine on võimalik müokardiinfarkti, ägeda aordi sündroomi, peptilise haavandi ja sapiteede patoloogia korral, seega ei saa diagnoosi panna ainult valu kirjelduse põhjal. [43]

Kas iga ägeda pankreatiidi kahtlusega patsiendi puhul on vajalik teha kompuutertomograafia?
Ei. Rutiinne varajane kompuutertomograafia ei ole tüüpiliste kliiniliste ilmingute ja lipaasi olulise tõusu korral vajalik. See on reserveeritud ebaselgetele juhtudele või patsientidele, kelle seisund ei parane 48–72 tunni jooksul. [44]

Kas ägeda pankreatiidi korral on võimalik süüa või on vajalik täielik paastumine?
Täielikku ja pikaajalist paastumist ei peeta enam standardiks. Kui seisund seda võimaldab ja olulist oksendamist ega sooleparalüüsi ei esine, peetakse varajast toitmist ohutuks ja kasulikuks. [45]

Kas kõik kroonilise pankreatiidiga patsiendid vajavad pankrease ensüüme?
Ei. Neid on vaja peamiselt eksokriinse puudulikkuse korral, näiteks steatorröa, kaalulanguse või kinnitatud seedimise häirete korral. Ensüümilisandeid ei soovitata kroonilise pankreatiidi valu leevendamiseks. [46]

Millal tuleks valu korral eriti aktiivselt kõhunäärmevähile mõelda?
Kui esineb kollatõbi, kaalulangus, isutus, püsiv valu ülakõhus ja seljas, samuti esimese seletamatu pankreatiidi episoodi ajal üle 40-aastasel patsiendil. [47]

Mis saab siis, kui valu kordub ja diagnoos on endiselt ebaselge?
Seda olukorda ei saa ilma uurimiseta „tavalise kroonilise probleemina“ kõrvale jätta. Põhjuse uuesti hindamine on vajalik, sealhulgas sapiteede patoloogia, triglütseriidide, struktuurimuutuste, eksokriinse puudulikkuse otsimine ja vajadusel põhjalik pildistamine, et välistada kasvaja või autoimmuunne pankreatiit. [48]

Ekspertide põhipunktid

1. Scott Tenner, MD, MPH, JD, Ameerika Gastroenteroloogiakolledži 2024. aasta ägeda pankreatiidi juhiste autor, ütleb: „Esimeste tundide jooksul on kiire kliiniline hindamine, diagnoosi kinnitamine 2/3 reegli abil ja sobiv toetav ravi olulisemad kui varajane kompuutertomograafia.“ [49]

2. Santhi Swarup Vije, MD, Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži 2024. aasta ägeda pankreatiidi suuniste kaasautor. Põhisõnum: biliaarset pankreatiiti ei saa automaatselt endoskoopiliselt ravida; endoskoopilist retrograadset kolangiopankreatograafiat on vaja peamiselt kolangiidi või püsiva obstruktsiooni korral, mitte aga rutiinselt kõigil patsientidel. [50]

3. Darwin L. Conwell, MD, MS, Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži 2024. aasta ägeda pankreatiidi ravijuhendi kaasautor. Põhisõnum: varajane toitumine ja kontrollitud vedelikravi on tänapäeval olulisemad kui vanemad pikaajalise paastumise ja hoolimatult agressiivsete vedelike režiimid. [51]

4. Timothy B. Gardner, MD, MS, Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži kroonilise pankreatiidi ravijuhendi autor. Põhisõnum: Kroonilist pankreatiiti ei saa diagnoosida ega välistada ühe sümptomi põhjal; esialgu on vaja kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat, endoskoopiline ultraheli on reserveeritud kahtlastele juhtudele. [52]

5. David S. Whitcomb, MD, PhD, FACG, on kroonilise pankreatiidi juhiste ja Ameerika Gastroenteroloogia Assotsiatsiooni eksokriinse puudulikkuse ekspertide ülevaate kaasautor. Põhisõnum: eksokriinset pankrease puudulikkust diagnoositakse sageli alahinnatult, seega on steatorröa, kaalulanguse ja kroonilise pankreatiidiga patsientidel oluline mitte ainult valu ravida, vaid ka aktiivselt otsida seedimise häireid ja toitumisvaegusi. [53]

6. Chris E. Forsmark, MD, FACG, kroonilise pankreatiidi juhiste ja eksokriinse puudulikkuse ekspertide ülevaate kaasautor. Põhisõnum: ensüümilisandid on seedimise häirete korral hädavajalikud, kuid neid ei tohiks kasutada kroonilise pankreatiidi valu leevendamiseks. [54]