Nägemisnärv

Nägemisnärv (n. opticus) on jäme närvitüvi, mis koosneb silmamuna võrkkesta ganglioni neuronite aksonitest.

Nägemisnärv on kraniaalne perifeerne närv, kuid oma päritolu, struktuuri ega funktsiooni poolest see ei ole. Nägemisnärv on aju valgeaine, rajad, mis ühendavad ja edastavad nägemisaistinguid võrkkestast ajukoorde.

Ganglioni neuronite aksonid kogunevad võrkkesta pimeala piirkonnas ja moodustavad ühtse kimbu - nägemisnärvi. See närv läbib soonkesta ja kõvakesta (närvi silmasisene osa). Pärast silmamunast lahkumist liigub nägemisnärv tagant ja veidi mediaalselt kiiluluu nägemiskanalisse. Seda nägemisnärvi osa nimetatakse silmakoogusiseseks osaks. Seda ümbritseb kuni silma valgekihini aju kõvakesta, ämblikuvõrgu membraani ja pia mater'i jätkumine. Need membraanid moodustavad nägemisnärvi kate (vagina nervi optici). Kui nägemisnärv väljub silmakoopast koljuõõnde, liigub selle kate kõvakest silmakoopa luuümbrisesse. Nägemisnärvi silmakoogusisese osa kulgemisel külgneb sellega tsentraalne võrkkesta arter (silmaarteri haru), mis tungib sügavale nägemisnärvi umbes 1 cm kaugusel silmamunast. Nägemisnärvi kõrval asuvad pikk ja lühike tagumine ripsarter. Nägemisnärvi ja silma külgmise sirglihase vahelises nurgas asub ripsganglion. Orbiidist väljumisel nägemisnärvi külgpinna lähedal asub oftalmiline arter.

Nägemisnärvi kanalisisene osa asub nägemiskanalis, selle pikkus on 0,5–0,7 cm. Kanalis läbib närv silmaarterit. Nägemiskanalist keskmise koljulõhesse suundununa paikneb närv (selle koljusisene osa) subarahnoidaalses ruumis turjakesta diafragma kohal. Siin lähenevad mõlemad nägemisnärvid – parem ja vasak – teineteisele ja moodustavad kiiluluu ristumiskoha soone kohale mittetäieliku nägemisnärvi kiasmi. Kiasmi tagant läbivad mõlemad nägemisnärvid vastavalt paremasse ja vasakusse nägemistrakti.

Nägemisnärvi patoloogilised protsessid on lähedased aju närvikoes arenevatele protsessidele, see on eriti selgelt väljendunud nägemisnärvi neoplasmide struktuurides.

Nägemisnärvi histoloogiline struktuur

1. Aferentsed kiud. Nägemisnärv sisaldab umbes 1,2 miljonit aferentset närvikiudu, mis algavad võrkkesta ganglionirakkudest. Enamik kiude sünapseerub lateraalses geniculate'i kehas, kuigi mõned sisenevad teistesse keskustesse, peamiselt keskaju pretektaalsetesse tuumadesse. Umbes kolmandik kiududest vastab viiele kesksele nägemisväljale. Pia mater'ist algavad kiulised vaheseinad jagavad nägemisnärvi kiud umbes 600 kimbuks (igaüks 2000 kiudu).
2. Oligodendrotsüüdid tagavad aksonite müeliniseerumise. Võrkkesta närvikiudude kaasasündinud müeliniseerumine on seletatav nende rakkude ebanormaalse silmasisese jaotumisega.
3. Mikroglia on immunokompetentsed fagotsüütilised rakud, mis võivad reguleerida võrkkesta ganglionirakkude apoptoosi (programmeeritud surma).
4. Astrotsüüdid vooderdavad aksonite ja teiste struktuuride vahelist ruumi. Kui aksonid nägemisnärvi atroofia tõttu hääbuvad, täidavad astrotsüüdid järelejäänud tühimikud.
5. Ümbritsevad kestad
   • pia mater - aju pehme (sisemine) membraan, mis sisaldab veresooni;
   • Subarahnoidaalne ruum on aju subarahnoidaalse ruumi jätk ja sisaldab tserebrospinaalvedelikku;
   • Välimine kate jaguneb ämblikkestaks ja kõvakestaks, viimane jätkub kõvakesta. Nägemisnärvi kirurgiline fenestreerimine hõlmab väliskatte sisselõikeid.

Aksoplasmaatiline transport

Aksoplasmaatiline transport on tsütoplasmaatiliste organellide liikumine neuronis rakukeha ja sünapsiterminali vahel. Ortograadne transport on liikumine rakukehast sünapsi ja retrograadne transport toimub vastassuunas. Kiire aksoplasmaatiline transport on aktiivne protsess, mis vajab hapnikku ja ATP energiat. Aksoplasmaatiline vool võib peatuda erinevatel põhjustel, sealhulgas hüpoksia ja toksiinide tõttu, mis mõjutavad ATP moodustumist. Vatilaigud võrkkestas tekivad organellide akumuleerumise tagajärjel, kui aksoplasmaatiline vool võrkkesta ganglionirakkude ja nende sünapsiterminalide vahel peatub. Stagnatiivne ketas tekib ka siis, kui aksoplasmaatiline vool peatub kriibriformplaadi tasandil.

Nägemisnärvi katavad kolm ajumembraani: dura mater, arahnoidaalkesta ja pia mater. Nägemisnärvi keskel, silmale kõige lähemal asuvas osas, asub võrkkesta tsentraalsete veresoonte veresoonte kimp. Närvi teljel on nähtav sidekoeline ahel, mis ümbritseb tsentraalset arterit ja veeni. Nägemisnärv ise ei saa ühtegi haru tsentraalset veresooni.

Nägemisnärv on nagu kaabel. See koosneb võrkkesta ääre ganglionirakkude aksiaalsetest jätketest. Nende arv ulatub umbes miljonini. Kõik nägemisnärvi kiud väljuvad silmast silmakoopa läbi kõvakesta kribriformplaadi ava. Väljumiskohas täidavad nad kõvakesta ava, moodustades nn nägemisnärvi papilla ehk nägemisnärvi ketta, sest normaalses olekus asub nägemisnärvi ketas võrkkestaga samal tasapinnal. Ainult ummistunud nägemisnärvi papilla ulatub võrkkesta tasemest kõrgemale, mis on patoloogiline seisund - märk suurenenud koljusisesest rõhust. Nägemisnärvi ketta keskel on nähtavad võrkkesta keskmiste veresoonte väljapääs ja harud. Ketta värvus on ümbritsevast taustast heledam (oftalmoskoopia ajal), kuna selles kohas puuduvad soonkesta ja pigmentepiteel. Ketta värvus on elav kahvaturoosa, ninapoolsel küljel roosam, kust sageli väljub veresoonte kimp. Nägemisnärvis, nagu kõigis organites, arenevad patoloogilised protsessid on tihedalt seotud selle struktuuriga:

1. Nägemisnärvi kimpe ümbritsevate vaheseinte kapillaaride rohkus ja selle eriline tundlikkus toksiinide suhtes loovad tingimused infektsiooni (näiteks gripi) ja mitmete mürgiste ainete (metüülalkohol, nikotiin, mõnikord plasmotsiid jne) mõjuks nägemisnärvi kiududele;
2. Kui silmasisene rõhk suureneb, on nõrgim koht nägemisnärvi ketas (see sulgeb nagu lahtine pistik tiheda kõvakesta augud), seetõttu glaukoomi korral nägemisnärvi ketas "sisse surutakse", moodustades augu.
3. nägemisnärvi ketta väljakaevamine koos selle atroofiaga rõhu tõttu;
4. Suurenenud koljusisene rõhk, vastupidi, viivitades vedeliku väljavoolu läbi membraanidevahelise ruumi, põhjustab nägemisnärvi kokkusurumist, vedeliku stagnatsiooni ja nägemisnärvi interstitsiaalse aine turset, mis annab pildi seisvast papillast.

Hemo- ja hüdrodünaamilised nihked mõjutavad negatiivselt ka nägemisnärvi ketast. Need põhjustavad silmasisese rõhu langust. Nägemisnärvi haiguste diagnostika põhineb silmapõhja oftalmoskoopia, perimeetria, fluorestsentsangiograafia ja elektroentsefalograafiliste uuringute andmetel.

Nägemisnärvi muutustega kaasneb paratamatult kesk- ja perifeerse nägemise häirumine, värvide nägemisvälja piiramine ja hämaruse nägemise vähenemine. Nägemisnärvi haigusi on väga palju ja erinevaid. Need on põletikulise, degeneratiivse ja allergilise iseloomuga. Samuti esineb nägemisnärvi arengus anomaaliaid ja kasvajaid.

Nägemisnärvi kahjustuse sümptomid

1. Sageli täheldatakse nägemisteravuse vähenemist lähedaste ja kaugete objektide fikseerimisel (võib esineda ka teiste haiguste korral).
2. Aferentne pupillide defekt.
3. Düskromatopsia (värvinägemise puudulikkus, peamiselt punase ja rohelise värvi nägemisel). Lihtne viis ühepoolse värvinägemise puudulikkuse avastamiseks on paluda patsiendil võrrelda iga silmaga nähtud punase objekti värvi. Täpsema hindamise jaoks on vaja kasutada Ishihara pseudoisokromaatilisi kaarte, City University testi või Farnsworth-Munscll 100-tooni testi.
4. Valgustundlikkuse langus, mis võib püsida ka pärast normaalse nägemisteravuse taastumist (nt pärast nägemisnärvipõletikku). Seda saab kõige paremini defineerida järgmiselt:
   • kaudse oftalmoskoobi valgus suunatakse esmalt tervele silmale ja seejärel silmale, millel kahtlustatakse nägemisnärvi kahjustust;
   • Patsiendilt küsitakse, kas valgus on mõlemas silmas sümmeetriliselt ere;
   • patsient teatab, et valgus tundub kahjustatud silmas vähem ere;
   • Patsiendil palutakse määrata haige silma poolt nähtava valguse suhteline heledus võrreldes terve silmaga.
5. Kontrasttundlikkuse vähenemist määratakse, paludes patsiendil tuvastada erinevate ruumiliste sagedustega järk-järgult suureneva kontrastsusega võrgustikke (Ardeni tabelid). See on väga tundlik, kuid mitte spetsiifiline nägemisnärvi patoloogia suhtes, nägemise vähenemise näitaja. Kontrasttundlikkust saab uurida ka Pelli-Robsoni tabelite abil, kus loetakse järk-järgult suureneva kontrastsusega tähti (kolmekaupa rühmitatud).
6. Nägemisvälja defektid, mis varieeruvad sõltuvalt haigusest, hõlmavad difuusset tsentraalset nägemisvälja depressiooni, tsentraalseid ja tsentrotsekaalseid skotoome, Hisi kimbu sääre defekti ja kõrgusdefekti.

Nägemisnärvi ketta muutused

Nägemisnärvi pea tüübi ja nägemisfunktsioonide vahel puudub otsene seos. Nägemisnärvi omandatud haiguste korral täheldatakse nelja peamist seisundit.

1. Normaalne ketta välimus on sageli iseloomulik retrobulbaarsele neuriidile, Leberi optilise neuropaatia algstaadiumile ja kokkusurumisele.
2. Ketta turse on eesmise isheemilise optilise neuropaatia, papilliiti ja ägeda Leberi optilise neuropaatia "kongestiivse ketashaiguse" tunnus. Ketta turse võib tekkida ka kompressioonkahjustustega enne nägemisnärvi atroofia tekkimist.
3. Optotsiliaarsed šundid on retinokoroidaalsed venoossed külgteed piki nägemisnärvi, mis tekivad kroonilise venoosse kokkusurumise kompenseeriva mehhanismina. Põhjuseks on sageli meningioom ja mõnikord nägemisnärvi glioom.
4. Nägemisnärvi atroofia on peaaegu kõigi ülalmainitud kliiniliste seisundite tagajärg.

Eriuuringud

1. Goldmanni manuaalne kineetiline perimeetria on kasulik neuro-oftalmoloogiliste haiguste diagnoosimisel, kuna see võimaldab määrata perifeerse nägemisvälja seisundit.
2. Automaatne perimeetria määrab võrkkesta lävitundlikkuse staatilise objekti suhtes. Kõige kasulikumad programmid on need, mis testivad keskset 30', kusjuures objektid ulatuvad vertikaalse meridiaani ulatuses (nt Humphrey 30-2).
3. MRI on nägemisnärvide visualiseerimiseks eelistatud meetod. Nägemisnärvi orbitaalne osa on T1-kaalutud tomogrammidel paremini nähtav, kui rasvkoest tulev ere signaal on elimineeritud. Intrakanalikulaarne ja intrakraniaalne osa on MRI-l paremini nähtavad kui kompuutertomograafial, kuna luuartefaktid puuduvad.
4. Visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid on võrkkesta stimulatsiooni põhjustatud nägemiskoore elektrilise aktiivsuse salvestused. Stimuliks on kas valgussähvatus (välgatus VEP) või ekraanil vahelduv mustvalge ruudumuster (VEP-muster). Saadakse mitu elektrilist vastust, mille arvuti keskmistab, ning hinnatakse nii VEP-i latentsust (suurenemine) kui ka amplituudi. Optilise neuropaatia korral muutuvad mõlemad parameetrid (latentsus suureneb, VEP-i amplituud väheneb).
5. Fluorestseiini angiograafia võib olla kasulik ketta ummistuse (kus toimub värvaine lekkimine kettasse) ja ketta druuside (kus on näha autofluorestsentsi) eristamisel.