Naha ja pehmete kudede infektsioonid

Struktuuri kirurgilise haiguste moodustavad 35-45% kirurgiliste infektsioonide - posttraumaatiline ja postoperatiivne haavad, ägeda ja kroonilise septiline haigused, arendada nosokomiaalne (haiglanakkuste) infektsioonid naha ja pehmete kudede.

[1], [2]

Naha ja pehmete kudede infektsiooni põhjused

Eraldage järgmised põhjused:

• pehmete kudede kirurgiline infektsioon (aeroobne, anaeroobne)
• pehmete kudede trauma, mis on komplitseeritud pankrease infektsiooni poolt;
• pehmete kudede pikaajalise purustamise sündroom
• pehmete kudede haiglainfektsioon.

Intensiivne ravi on näidustatud pikaajalise purustuse sündroomi ja pehmete kudede anaeroobse mitteklostriidiaalse nakkuse tekkega ulatusliku pehmete kudede infektsiooni korral.

Pikaajaline intensiivravi on seotud suure tõenäosusega haiglainfektsiooniga.

Haigla (nosokomiaalne) nakkus - nahainfektsiooni areng pärast diagnoosimist ja ravi. Hospitaalinfektsiooni võib seostada laparoskoopia bronhoskoopia, pikenenud mehhaanilist ventilatsiooni ja tracheostomy, mädane operatsioonijärgne komplikatsioonid, sealhulgas seoses kasutamise alloplastic materjalide (endoprosthesis) äravool kõhu või Rindkereõõs või muudel põhjustel. Nakkus naha ja pehmete kudede võib olla seotud ka eeskirjade rikkumiste suhtes aseptika täites meditsiinilise tegevuse (pärast süstimist abstsessid ja tselluliit, pehmete kudede mädanik koos tsentraalse venoosse kateeterdamisseadmed).

[3], [4], [5]

Kesk-veenide kateteriseerimisega seotud nakkus

Tsentraalse veenide kateteriseerimisega seotud nakkus on üks intensiivravi seotud tüsistustest (haiglainfektsioon). Tunnel põletikud - areng pehmete kudede infektsioonid 2 cm või kaugemal punktsioonikohas ja kateetri keskmist veeni.

Kliinilised sümptomid valdkonnas kateetri implantatsiooni - hüpereemia infiltratsiooni ja mädanik või nekroos pehmekoe hellust Kateetrilpõhinevad tüsistuste seostatakse rikkumisi eeskirjade aseptilise ja nakatunud biofilmile. Biofilm on moodustunud vereplasma kateetri pinnal olevatest hoiustest. Enamik mikroorganisme, eriti S. Aureus ja Candida albicans, omavad mitte-spetsiifilist mehhanismi kleeplindi, mille tulemusel moodustus mikroobse biokile.

Naha ja pehmete kudede infektsiooni kliinilised tunnused

[6], [7], [8], [9], [10]

Pehmete kudede seisund (põletik, infiltratsioon, eluvõimelisus)

Pehmete kudede ulatuslikud (rohkem kui 200 cm ² ) haavasid haavad on üks sagedasemaid kirurgilise infektsiooni tekkimise variante pärast ulatuslikke vigastusi ja operatsioonijärgseid komplikatsioone.

Haava pinnaala kindlaksmääramine. Mõõtmisvalem:

S = (L-4) x K-C,

Kus S - haava piirkond, L - haavade perimeeter (cm), mis on mõõdetud odomeetri K - koefitsient regressiooni (haavad lähendades kujult ruut = 1,013, haavade korrapäratute piirjooned = 0,62), C - konstant (võtta haju, mis lähenesid ruutu kujule, = 1,29, ebatasaste kontuuridega haavade korral = 1,016). Valdkonnas inimeste nahk on umbes 17.000 cm ².

Anatoomiliste struktuuride katkestamine

Anatoomiliste struktuuride kaasamine protsessis sõltub nakkuse põhjustest (traumad, operatsioonijärgsed komplikatsioonid, pikaajalise purustamise sündroom jne) ja patogeense mikrofloora tüübist. Aeroobne mikrofloor mõjutab nahka ja nahaalusi (kood ICD 10 - L 08 8).

Anaeroobse mitteklostridiaalse infektsiooni arenguga kaasneb sügavate anatoomiliste struktuuride kaotamine - nahaalune koe, fastigid ja kõõlused, lihaskoed. Nahakatted nakkusprotsessis ei ole olulisel määral seotud.

Purustada koe sündroom - tavalisem põhjus ägeda isheemia ja häirunud mikrotsirkulatsiooni, mis viib tõsiseid kahjustusi pehmete kudede, tavaliselt anaeroobne mitteklostriidi infektsioon.

Neclostridial flegmon

Optimaalsed arengu mitteklostriidi tselluliit - suletud sidekirmekudede sahtel lihaseid, vähene kontakt väliskeskkonnaga ja hapnikuga õhutus- puudujääki Tavaliselt naha üle kahjustatud piirkonda vähe muutunud.

Nakkusliku pehmete kudede kahjustuste kliinilised tunnused sõltuvad infektsiooni lokaliseerimisest:

• Tselluliit (ICD 10 - L08 8 kood) - nahaaluse rasvkoe anaeroobse mitteklostriidiaalse infektsioonihäirega.
• Fasciitis (kood ICD 10 - M72 5) - kõhukinnisuse nakkushaigus (nekroos).
• Müosiit (kood ICD 10 - M63 0) - lihaskoe nakkushaigus.

Eeldatakse pehmete kudede mikrofloora kombineeritud kahjustusi, mis ulatuvad kaugemale esmastest fookustest ("roojast" nakkusest). Suhteliselt väikesed muutused nahas ei peegelda infektsiooni ulatust ja ulatust pehmete kudede infektsiooniprotsessis.

Kliinilised sümptomid - naha turse, hüpertermia (38-39 ° C), leukotsütoos, aneemia, raske mürgitus, PON, teadvusekaotus.

Mikrofloora koostis (peamised patogeenid)

Mikrofloora identifitseerimise liik ja omaduste sagedus sõltub nakkuse põhjustest.

• Angiogeenne, kaasa arvatud kateetri-ga seotud koagulaasnegatiivsete stafülokokkide infektsioonid - 38,7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%
  • Candida albicans - 6,1% jne
• Operatsioonijärgsed pankreatilised komplikatsioonid
  • koagulaasnegatiivsed stafülokokid - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp. - 8,4% jne

[11], [12], [13], [14]

Anaeroobne nonclostridial pehmete kudede infektsioon

Neklostridiaalsed anaeroobid on normaalse inimese mikrofloora esindajad, neile viidatakse tinglikult patogeensete mikroorganismide puhul. Kuid vastavat kliinilise asjaolud (tõsiseid vigastusi, isheemia kudede arengut pehmete kudede infektsioonid operatsioonijärgsel jt.), Anaeroobne infektsioonide Nekla-stridialnaya põhjustab tugevat ja ulatusliku nakkusliku kahjustuse kudedes.

Mikroobiprofiil sisaldab mittekristalsete anaeroobide, aeroobsete ja fakultatiivsete anaeroobsete mikroorganismide seost.

Anaeroobse nonclostridial infektsiooni peamised põhjuslikud tegurid. Kliinilist tähtsust omavad järgmised kliinilised tüübid:

• gram-negatiivsed vardad - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• grampositiivsete kokid - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
• Gram-positiivsed mitte-eosid moodustavad batsillid - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.
• Gram-negatiivsed kookid - Veillonella spp.

Anaeroobse neklostridialnoy infektsiooni tekitajatena võivad olla grampositiivsed kookid - 72% ja Bacteroidesi perekonna bakterid - 53%, vähem grampositiivseid mitte-sporo-moodustavaid batsüüle - 19%.

Aeroobset mikrofloorat koos anaeroobse mitteklostridiaalse infektsiooniga esindavad E. Coli Enterobactenaceae perekonna gramnegatiivsed bakterid - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Haava nakatumise etappid

• 1. Faas on purpurne haav. Valitseb kudede põletikuline reaktsioon kahjustavatele teguritele (hüperemia, tursed, valu), mida iseloomustab haavne väljaheide, mis on seotud vastava mikrofloora tekkimisega haava pehmetes kudedes.
• 2. Faas - regenereerimisfaas. Mikroobne invasioon väheneb (vähem kui 10 ³ mikrooba 1 g koe kohta), noorte sidekoe rakkude arv suureneb. Haavides kiirendatakse reparatiivseid protsesse.

Pärastoperatiivsed tüsistused

Operatsioonijärgsete komplikatsioonide sagedus sõltub operatiivse sekkumise piirkonnast ja tingimustest:

• Planeeritud operatsioonid südame, aordi, arterite ja veenide (ilma põletikunähtudeta), pehmete kudede plastilise kirurgia, liigeste proteesid (nakkuslikud komplikatsioonid) - 5%.
• Seedetrakti, kuseteede, kopsude, günekoloogiliste operatsioonide toimed (aseptilised seisundid) - 7-10% nakkushaigustest.
• Operatsioonid (põletikulised-nakkuslikud haigusseisundid) seedetrakti, kuse- ja günekoloogiliste operatsioonide organites - 12 ... 20% -l koertelistest tüsistustest.
• Operatsioon praeguse nakkusprotsessi tingimustes kardiovaskulaarsüsteemi, geeniteraapia, suguelundite, luu-lihaskonna süsteemi, pehmete kudede organite - üle 20% komplikatsioonidest.

Naha ja pehmete kudede infektsiooni diagnoosimine

Ultraheliuuring - pehmete kudede seisundi kindlakstegemine (infiltratsioon) ja nakkusprotsessi levik (lõtvus).

CT ja MRI - patoloogiliselt muutunud, nakatunud kudede määratlus. Haavapinna kudede tsütoloogiline ja histoloogiline uurimine. See võimaldab kindlaks määrata haavaprotsessi faasi ja näidustusi haavapindade plastmassist sulgemiseks.

Bakterioloogiline uuring - bakterioskoopia, haavade mikrofloora külvamine. Uuringud viiakse läbi dünaamikaga, mis võimaldab kindlaks teha patogeense mikrofloora tüübi, antibakteriaalsete ravimite tundlikkust, korduvaid kirurgilisi sekkumisi ja plastilisi operatsioone.

[21], [22], [23]

Naha ja pehmete kudede infektsiooni ravi

Raskete nakkavate pehmete kudede kahjustustega patsientide intensiivravi tehakse radikaalse kirurgilise ravi taustal.

Pehmete kudede infektsiooni kirurgiline taktika seisneb kõigi mitteelujõuliste kudede radikaalses väljasuremises külgnevate pehmete kudede auditis. Anaeroobse infektsiooni ajal pehmed kuded on immutatud seroosse hägusega. Kirurgiline sekkumine toob kaasa ulatusliku operatsioonijärgse haava pinna ja vajaduse igapäevaste traumaatiliste anumatega anesteesiaks, kontrollides pehmete kudede seisundit.

Nakkuse hulgaliselt pehmete kudede (mitu anatoomilisi struktuure) kaasas ühised ilmingute HÄRRAS tulemusena verre kahjustatud koe bioaktiivsete ainete ja arengut sepsis. Kliinilised nähud - naha turse, hüpertermia (38-39 ° C), leukotsütoos, aneemia, kliinilised sümptomid raske sepsise (funktsioonihäire või siseorganite puudulikkust, raske astme mürgistus, teadvusehäirete).

Antibiootiline ravi

Anaeroobsete mitteklostridiaalsete pehmete kudede infektsioonide kliiniline diagnoos hõlmab aeroobse ja anaeroobse mikrofloora seostamist ning nõuab laias spektriga ainete kasutamist. Empiirilise antibakteriaalse ravi alustamiseks soovitatakse kasutada karbapeneemide rühma (imipeneem, meropeneem 3 g / päevas) või sulperasooni 2-3 g / päevas ravimeid.

[24], [25], [26],

Antibakteriaalse ravi korrigeerimine

Ravimi määramine tundlikuks - kulutage mikrofloora bakterioloogilise kultuuri 3-5 päevaks. Korduvate bakteriaalsete kultuuride kontrollimisel on ette nähtud (aeroobne mikrofloor):

• amoksitsilliin / klavulaanhape 1,2 g kolm korda päevas intravenoosselt
•   efalosporiin III-IV põlvkonna - tsefepime 1-2 g kaks korda päevas, intravenoosselt,
• tsefoperasoon 2 g kaks korda päevas, intravenoosselt,
• amikatsiin 500 mg 2-3 korda päevas

Võttes arvesse haavaprotsessi dünaamikat, on võimalik lülituda fluorokinoloonidele kombinatsioonis metronidasooliga (1,5 g) või klindamütsiini (900-1200 mg) päevas.

Antibakteriaalne ravi viiakse läbi koos seentevastaste ravimitega (ketokonasool või flukonasool). Seemne külvamine röga, verest - näidustus flukonasooli või amfoteritsiini B intravenoosseks infusiooniks.

Adekvaatsuse kontroll - korduvad bakteriaalsed kultuurid, mikrofloora kvalitatiivne ja kvantitatiivne määramine nakatunud pehmete kudede puhul.

Infusioonravi [50-70 ml / (kghsut)] on vajalik vee-elektrolüütide kadude korrigeerimiseks pehmete kudede infektsiooni ulatusliku nakatumise korral, samuti sõltub haava pinna pindala. Määrake kolloidse, kristalloidi, elektrolüüdi lahused.

Adekvaatsuse jälgimine - perifeerse hemodünaamika, CVP taseme, tunnise ja päeva diureesi näitajate näitajad.

Aneemia, hüpoproteineemia ja verehüübimishäirete häired (vastavalt näidustustele) - erütrotsüütide mass, albumiin, värskelt külmutatud ja supernatant-plasma.

Kontroll - kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid, koagulogramm. Detoksikatsioonravi viiakse läbi GF, UV, plasmapereesi (vastavalt näidustustele) meetoditele.

Piisavuse jälgimine - toksiliste metaboliitide kvalitatiivne ja kvantitatiivne määramine gaasivedelikkromatograafia ja massispektromeetria abil, neuroloogilise staatuse hindamine (Glasgow skaala).

Immunokorrektsioon (sekundaarne immuunpuudulikkus) - asendusravi immunoglobuliinidega.

Kontroll - määramine rakulise ja humoraalse immuunsuse näitajate dünaamikas.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enteraalne ja parenteraalne toitumine

Valguenergia kadude korrigeerimine on intensiivravi absoluutselt vajalik komponent pehmete kudede infektsioonide ulatuslikeks infektsioonideks. Näidatakse toitumisalase toetuse varajast alustamist.

Valkude-energia- ja vedeliku ja elektrolüütide kaotus ei sõltu ainult kataboolse faasides metabolismi, hüpertermia, suurenenud lämmastiku kadu neerude kaudu, vaid ka jooksvat kestust nakatumine ja mädaste haavade pindalast.

Haavaprotsessi esimese etapi ulatuslik haavapind põhjustab täiendava lämmastikukadu 0,3 g, st ligikaudu 2 g 100 cm ² valku .

Valguenergia kaotuse pikaajaline alahinnamine toob kaasa toitumisvajaduste ja haavade vähenemise.

Kirurgilise infektsiooniga patsientide toitaineläheduse areng

Nakkuse kestus, päeva	Keskmine toitainesisaldus (15% kehakaalu puudus)	Raske toitainevaegus (kehamassi puudujääk üle 20%)
Vähem kui 30 päeva (% patsientidest)	31%	6%
30-60 päeva (% patsientidest)	67%	17%
Üle 60 päeva (protsent patsientidest)	30%	58%

Terapeutilise toitumise efektiivsuse jälgimine - lämmastiku tasakaalu tase, koguvalgu ja albumiini kontsentratsioon plasmas, kehakaalu dünaamika.

Seega kompleksne naha ja pehmete kudede infektsioonid, eriti arengus anaeroobselt või mitteklostriidi infektsiooni nosokomiaalne (haiglas) nakkuse tõttu nõuavad mitmikkomponendina ja pikenenud intensiivravi.

[34], [35], [36], [37],