Nahalööve (nahalööve)

Eksanteem (lööve) on naha eraldiseisev patoloogiline moodustis, selle reaktsioon patogeeni toksiinide ja metaboliitide toimele. Nahareaktsioon avaldub mikrotsirkulatsiooni veresoonte ummistumises, suurenenud veresoonte läbilaskvuses koos tursete ja hemorraagia tekkega, epidermise ja naha sügavamate kihtide nekroosis, rakkude düstroofsetes muutustes (balloondüstroofia), seroosses, mädase ja seroos-hemorraagilises põletikus. Sõltuvalt nende protsesside levimusest ja raskusastmest tekib üks või teist tüüpi eksanteem. Lööbe olemasolu on oluline diagnoosi panemiseks ja mõnel juhul haiguse raskusastme ja prognoosi hindamiseks.

Naha- ja suguhaiguste diagnoosimisel on nahal ja limaskestadel esinevate nahalöövete morfoloogiliste elementide tundmine väga oluline.

Eristatakse primaarseid morfoloogilisi elemente, mis tekivad naha ja limaskestade patoloogilise protsessi otsese tagajärjel ning tekivad muutumatul taustal, ja sekundaarseid elemente, mis ilmnevad primaarsete elementide evolutsiooni tulemusena nende pinnal või tekivad pärast nende kadumist.

Primaarsete morfoloogiliste elementide hulka kuuluvad: laik, vill, sõlmeke, mügar, vesiikul, mull, pustul. Sekundaarsete morfoloogiliste elementide hulka kuuluvad: sekundaarne hüpo- ja hüperpigmentatsioon (sekundaarne düskroomia), ketendused, koorikud, praod, erosioonid, haavandid, armid, taimestik, lihhinatsioon, ekskoriatsioonid. Neid lööbe elemente võrreldakse tähestiku tähtedega, mis moodustavad sõnu ja fraase. A. I. Kartamõšev (1963) kirjutas: "Nii nagu ei saa pakkuda raamatut lugemiseks inimesele, kes tähti ei tunne, ei saa ka nõuda, et arst või üliõpilane diagnoosiks konkreetset nahalöövet, kui ta ei mõista lööbe komponente."

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Primaarsed morfoloogilised elemendid

Diagnostilisest seisukohast on kõige olulisemad primaarsed morfoloogilised elemendid, mille olemuse (värv, kuju, suurus, kontuur, konsistents jne) järgi on võimalik märkimisväärsel arvul juhtudel määrata dermatooside nosoloogiat.

Laik (makula) on piiratud nahapiirkond, mille värvus on muutunud, kuid mille reljeef ja konsistents ei muutu. Laik asub ümbritseva nahaga samal tasapinnal. Laigud võivad olla vaskulaarsed, pigmenteerunud ja kunstlikud. Laikude põhjusteks on hüpopigmentatsioon või depigmentatsioon (näiteks vitiligo) ja hüperpigmentatsioon - melaniini kogunemine (näiteks "café au lait" laik neurofibromatoosi korral, Mongoolia laik või hemosidiriin), naha veresoonte arengu kõrvalekalded (näiteks kapillaarne hemangioom) ja kapillaaride ajutine laienemine. Erüteem ehk hüpereemia on laik, mis on tekkinud kapillaaride ajutise laienemise tagajärjel. Laikude läbimõõt on 1–5 cm või rohkem. Kuni 1 cm läbimõõduga erüteemilist laikku nimetatakse roseooliks (näiteks süüfilise roseooli). Diaskoopia abil hüpereemia kaob. Laike, mis tekivad punaste vereliblede vabanemisel veresoontest kaugemale, nimetatakse hemorraagiliseks. Väikesi hemorraagilisi laike nimetatakse petehhiateks, suuri - ekhümoosideks. Kunstlikud laigud (tätoveering, püsimeik) tekivad lahustumatute värvainete ladestumise tagajärjel nahasse.

Papuul on primaarne mittetriibuline pindmine morfoloogiline element, mida iseloomustab naha värvuse, konsistentsi ja lahutusvõime muutus ilma armide moodustumiseta. Papuulid ulatuvad tavaliselt ümbritseva naha pinnast kõrgemale ja on palpeeritavad. Papuulid võivad tekkida eksogeensete ainete või ainevahetusproduktide ladestumise, rakkude infiltratsiooni või lokaalse hüperplaasia tagajärjel. Papuuli pind võib olla sile (nt lame lihhen) või kaetud soomustega (nt psoriaas). Sõlmed võivad olla põletikulised või mittepõletikulised. Keratinotsüütide või melanotsüütide proliferatsiooni tagajärjel tekkinud papuulid on ümbritsevast nahast selgelt eristunud. Sügavamatel, rakkude infiltratsiooni tagajärjel tekkinud papuulitel on hägused piirid. Mitmete dermatooside korral esineb papuulite perifeerset kasvu või nende sulandumist ja suuremate elementide - naastude - moodustumist (nt seenhaigus). Naast - lame moodustis, mis on nahapinnast kõrgemal ja hõlmab suhteliselt suurt ala. Reeglina on naastudel selged piirid.

Tuberkull (tuberculum) on primaarne triibuta moodustis, mis tekib granulomatoosse infiltraadi (granuloom) tekke tagajärjel dermises. Kliiniliselt on see üsna sarnane papulidega. Tuberkullil on selged piirid ja see tõuseb ümbritseva naha tasemest kõrgemale. Tuberkullite läbimõõt on 5 mm kuni 2-3 cm, värvus on roosakaspunasest kollakaspunaseni, vaskpunaseni, pronksini, tsüanootseni. Diaskoopia käigus võib tuberkullite värvus muutuda (tuberkuloossed tuberkullid). Tuberkullidel on tihe või tainas konsistents. Need esinevad piiratud nahapiirkondadel ja kipuvad rühmituma (nt süüfilis) või ühinema (nt tuberkuloos). Erinevalt sõlmedest jääb tuberkullite kohale arm (selle lagunemise korral - haavandi tekkega) või armi atroofia (tuberkuloosse infiltraadi resorptsiooniga). Tuberkulid koosnevad epitelioidsetest ja lümfoidsetest rakkudest, millele on lisatud hiiglaslikke rakke ehk tuberkuloidne struktuur, millel on suur tähtsus selliste haiguste nagu tuberkuloos, süüfilis, leepra jne diagnoosimisel.

Sõlm on primaarne, vöötmevaba, ümmargune või ovaalne infiltratiivne moodustis, mis asub sügavas dermises või nahaaluses koes. Sõlm erineb paapulist oma suurema suuruse (läbimõõduga 2–10 cm või rohkem) ja sügavuse poolest. Sõlmed võivad olla liikuvad või naha külge sulandunud ning tekkida piiratud mittespetsiifilise põletiku (nt nodoosne erüteem), spetsiifiliste põletikuliste reaktsioonide (nt naha tuberkuloos) või kasvajalise protsessi (nt dermatofibroom) tagajärjel. Sõlmedel on pehme või tihe konsistents. Histoloogilist sõlme võib kujutada ainevahetusproduktide ladestumine dermises või nahaaluses koes.

Vesiikul (vesikul) on primaarne õõnsusmoodustis, mis sisaldab seroosset või seroos-hemorraagilist vedelikku ja tõuseb nahapinnast kõrgemale poolkerakujulise või ümara kontuuriga 1,5–5 mm suuruse elemendi kujul. Vesiikulil on sein, õõnsus ja põhi. Vesiikuli seinad on nii õhukesed, et sisu – plasma, lümf, veri või rakuväline vedelik – paistab läbi tipu. Vesiikulid tekivad epidermise kihistumisel (intraepidermaalne õõnsus) või epidermise koorumisel pärisnahast (subepidermaalne õõnsus). Epidermise sarvkihi koorumine viib subkorneaalsete vesiikulite moodustumiseni. See esineb näiteks impetiigo ja subkorneaalse pustuloosse dermatoosi korral. Intraepidermaalsete õõnsuste tekke otsene põhjus on rakkudevaheline turse ehk spongioos. Spongioosi täheldatakse hilinenud tüüpi allergiliste reaktsioonide (näiteks allergiline kontaktdermatiit) ja düshidrootilise ekseemi korral. Villi sisu kuivab kiiresti, muutudes koorikuks. Kui villi sein on kahjustatud, tekib erosioon.

Vill (bull) on primaarne piiratud tsüstiline moodustis läbimõõduga 0,5–0,7 cm või rohkem, mis koosneb põhjast, korgist ja õõnsusest. Vill sisaldab vedelikku ja ulatub naha kohale; sellel on teravad ääred ja ümar või ovaalne kontuur. Sageli on villid ühekambrilised. Kui mitu villi või suured villid ühinevad (näiteks düshidroosi, bulloosse epidermofütoosi korral), võivad moodustuda mitmekambrilised villid. Villide sisu võib olla seroosne, verine või mädane. Kork võib olla tihe, pinges (näiteks herpetiformse dermatiidi korral) või lõtv (näiteks hariliku pemfiguse korral). Villid võivad paikneda põletikulisel alusel (näiteks Dühringi herpetiformse dermatiidi korral) või väliselt muutumatul nahal (näiteks hariliku pemfiguse korral). Villi õõnsus paikneb intraepidermaalselt (näiteks hariliku või lehtede pemfiguse, subkorneaalse pustuloosi korral) või subepidermaalselt (näiteks Leveri pemfigoidi, Dühringi herpetiformse dermatiidi korral). Villi katte hävimisel tekib erosioon, mille servades on villi katte fragmendid. Mõnikord kuivab villi sisu koorikuks, mille hülgamise järel jälgi ei jää. Subepidermaalselt paiknevad villid jätavad pärast taandumist armid (näiteks düstroofilise bulloosse epidermolüüsi, bulloosse porfüüria jne korral).

Pustul on primaarne ribakujuline morfoloogiline element, mis sisaldab mädast või mädane-hemorraagilist eritist. Mädane eritis võib olla valge, kollane või kollakasroheline. Pustul tekib karvanääpsu ümber (tavaliselt stafülokokk) või siledale nahale (tavaliselt streptokokk). Pustulite suurus ja kuju on varieeruvad. Karvanääpsu ümbritsevat pustulit nimetatakse follikuliidiks. Sellel on kooniline kuju ja tavaliselt on selle keskelt läbistatud karv. Pindmist pustulit, mille sisu kuivab kiiresti koorikuks, nimetatakse flükteiaks (näiteks impetiigo korral). Pindmised pustulid jätavad pärast paranemist ajutise de- või hüperpigmentatsiooni ja sügavad pustulid jätavad arme.

Vill (urtika) on primaarne triibuta morfoloogiline element (papul või naast), millel on lame pind, mis tekib dermise papillaarse kihi ülemiste osade turse korral. Villi patognoomiliseks tunnuseks on selle lühiajaline olemus: see püsib tavaliselt mitte kauem kui paar tundi ning sellega kaasneb sügelus ja põletustunne. Villid võivad olla sileda pinnaga, ümmargused, rõngakujulised või ebakorrapärase kujuga. Dermise turse liikumise tõttu muutuvad villide kuju ja suurus kiiresti. Elemendi värvus on kahvaturoosa.

Teisese morfoloogilised elemendid

Düskromia (dyschromia cutis) on pigmentatsioonihäire, mis tekib lööbe taandunud primaarsete või sekundaarsete morfoloogiliste elementide kohas, mis vastavad nende suurusele ja kontuurile. Eristatakse sekundaarset hüperpigmentatsiooni, de- ja hüpopigmentatsiooni. Hüperpigmentatsioon endiste primaarsete elementide kohas tekib melaniini (melasma korral) ja hemosideriini (hemorraagiliste laikude korral) ladestumise tagajärjel. Melaniini sisalduse vähenemine nahas põhjustab sekundaarsete hüpo- ja depigmenteerunud laikude teket (amelanootilise neevus, vitiligo korral). Sekundaarne hüper- ja hüpopigmentatsioon kaob jäljetult.

Kestad (squama) on epidermise sarvkihi lahti tulnud kooruv rakk. Basaalkihist pinnale liikudes kaotavad keratinotsüüdid oma tuumad ja teised rakulised organellid ning muutuvad sarvestunud aineks. Tavaliselt toimub tervel inimesel epidermise rakkude - keratinotsüütide - täielik asendamine iga 27 tunni järel. Kestade eraldumise protsess on märkamatu. Epidermise keratinotsüütide suurenenud proliferatsiooniga täheldatakse rakkude diferentseerumisprotsessi rikkumist ja selles leitakse tuumadega rakke (parakeratoos) ning naha pinnale ilmuvad ketendused. Kestad võivad olla suured (lamellaarne koorumine), keskmised või väikesed, tolmulaadsed (limaskesta koorumine). Neid on lihtne eraldada (näiteks psoriaasi korral). Raskesti eraldatavaid ketendusi tekivad näiteks keratodermia, iktüoosi ja päikesekeratoosi korral. Nahk muutub paksuks ja karedaks, nagu jäme liivapaber. Mõnikord immutavad ketendused eritisega ja tekivad ketendavad koorikud.

Koorikud (crusta) tekivad siis, kui vesiikulite, villide või eritise (mädase eritise, vere või plasma) sisu kuivab erosioonide ja haavandite pinnalt. Esineb seroosseid, mädaseid ja hemorraagilisi koorikuid. Kuivanud plasmast moodustunud koorikud on kollased, mädast moodustunud koorikud rohelised või kollakasrohelised ja verest moodustunud koorikud pruunid või tumepunased. Impetiigole on iseloomulikud õhukesed meekarva koorikud. Koorikud võivad olla õhukesed, haprad, kergesti murenevad või paksud, nahaga sulandunud. Kui eritis immutab kõiki epidermise kihte, tekivad raskesti eraldatavad paksud koorikud. Kui esineb aluskudede nekroos, nimetatakse seda elementi ektüümaks. Arvukaid massiivseid, koonilisi, mädaseid-hemorraagilisi koorikke nimetatakse ruupiateks.

Pragu (ragaadid, fissura) on lineaarne defekt (rebend), mis tekib naha üksikute piirkondade elastsuse kaotuse ja infiltratsiooni tõttu. Pragudega kaasneb sageli valu. Eristatakse pindmisi ja sügavaid pragusid. Pindmised praod tekivad epidermises ja esinevad sageli naha kseroosi, käte ja jalgade ekseemi, sõrmedevahelise jalaseene, suu nurkade nakkuslike ja pärmseente kahjustuste jms korral. Need epiteeliseeruvad kiiresti ja taanduvad jäljetult. Sügavad praod paiknevad epidermises ja dermises, sageli veritsevad hemorraagiliste koorikute moodustumisega, on valulikud, taanduvad armi moodustumisega (näiteks Robinson-Fournier' armid süüfilise korral).

Erosioon on epidermise pindmine defekt, samal ajal kui dermis jääb terveks. Erosioon tekib pärast tsüstiliste elementide - vesiikulite, villide ja pindmiste pustulite - avanemist. Erosioonidel on samad kontuurid ja suurused kui primaarsetel elementidel. Primaarsed võivad aga olla epidermise mehaanilise ärrituse tõttu kratsimise ajal (näiteks seniilse sügeluse korral), samuti epidermise kokkupuutuvate pindade leotamise ja hõõrdumise tõttu. Mõnikord tekivad erosioonid papulaarsetel löövetel, eriti limaskestadel lokaliseerudes (näiteks papulaarerosioonilised süüfiliidid). Erosiooni paranemisel armi ei jää, kuid võib täheldada ajutist hüpo- või depigmentatsiooni.

Haavand (ulcus) on sügav nahakahjustus, mille korral on kadunud epidermis ja pärisnaha papillaarne kiht. Sügavad haavandid hõlmavad kõiki pärisnaha ja nahaaluse koe kihte. Haavandid võivad tekkida tuberkulite, sõlmede või sügavate pustulite avanemisel; selle poolest erinevad nad haavast, mis on terve koe defekt. Haavanditel on põhi ja servad, mis võivad olla pehmed (nt tuberkuloosi korral) või tihedad (nt nahavähi korral). Haavandid paranevad alati, moodustades armi.

Arm (cicatrix) tekib haavandite, köbrukeste ja sõlmede paranemisel. Armi sees puuduvad nahamanused (karvanääpsud, rasu- ja higinäärmed), samuti veresooned ja elastsed kiud. Seetõttu puuduvad armi pinnal normaalsele epidermisele iseloomulikud sooned. Armide epidermis on sile, mõnikord näeb välja nagu siidpaber. Armid võivad tekkida ka ilma eelneva haavandumiseta, nn kuiv tee. Värsked armid on roosakaspunase värvusega, nende pind on läikiv. Vanemad armid võivad olla hüper- või depigmenteerunud. Kliiniliselt eristatakse lamedaid arme, mis asuvad normaalse nahaga samal tasapinnal, hüpertroofilisi, paksenenud, ümbritseva naha pinnast kõrgemale tõusvaid arme (keloidsed armid) ja atroofilisi arme, mille pind on õhenenud ja asub normaalse naha pinnast allpool. Armi atroofia tekib siis, kui sügaval asuv infiltraat resorbeerub ilma epidermise terviklikkust kahjustamata.

Taimestikku (vegetatsioone) iseloomustab nahapapillide vohamine, epidermise ogakihi paksenemine mitmesuguste patoloogiliste elementide pinnal: paapulid, põletikulised infiltraadid, erosioonid jne. Mõnikord võib taimestiku pind olla kaetud sarvkihiga. Sellised taimestikud on hallika värvusega, palpeerimisel kuivad ja tihedad (näiteks tüükadega). Näiteks vegetatiivse pemfiguse korral on taimestiku pind erosiooniline. Kliiniliselt avalduvad need pehmete, mahlaste, kergesti veritsevate, roosakaspunaste villjaste moodustistena, mis on kaetud seroosse või seroos-mädase eritisega. Kiiresti kasvavad taimestikud meenutavad välimuselt lillkapsast (näiteks teravatipuline kondüloom). Taimestik esineb sageli erosiooni-haavandiliste defektide all.

Lihheniseerumist (lichenoficatio) iseloomustab naha paksenemine ja tihenemine, papulaarse infiltratsiooni tõttu nahamustri suurenemine, mis kokkuvõttes meenutab šagreeni nahka. Lihheniseerumine tekib pideva kratsimise tagajärjel, kõige sagedamini allergiliste haiguste all kannatavatel inimestel. See esineb atoopilise dermatiidi, seenhaiguse ja Vidali lihhenise korral.

Marrastus ehk hõõrdumine (excoriatio) on naha terviklikkuse rikkumine mehaanilise kahjustuse tagajärjel. Sageli tekivad hõõrdumised intensiivse sügeluse ajal küünte või muude esemetega kratsimise tagajärjel (neurodermatiit, ekseem jne). Need on tavaliselt lineaarsed, ribakujulised või ümarad. Hõõrdumised võivad olla pealiskaudsed, mis rikuvad ainult epidermise ja papillaarse kihi terviklikkust (kaovad jäljetult), ja sügavad, tungides pärisnaha sügavamatesse osadesse (jättes armid).

Ekskoriatsioonid võivad hõlmata mis tahes primaarset elementi, kõige sagedamini vesiikulit, pustulit või sõlme. Sellistel juhtudel vastab marrastus ekskorieeritava elemendi suurusele. Näiteks sügeliste puhul vastavad ekskoriatsioonid vesiikulite kujule. Ekskoriatsioone võib põhjustada ka patoomimia.

Esmane mõju

Primaarne afekt on spetsiifiline nahakahjustus patogeeni penetratsioonikohas, sageli kaasneva piirkondliku lümfadeniidiga. See esineb nakkushaiguste korral, mille puhul patogeeni edasikandumismehhanism on transmissiivne või (harvemini) kontaktne. Primaarse afekti ilmnemine eelneb reeglina haiguse teistele sümptomitele ja on oluline diagnostiline sümptom.

Enanteem on limaskesta lokaalne diskreetne kahjustus, mis sarnaneb nahalööbega. Sellel on oluline kliiniline ja diagnostiline tähtsus.

Eksanteemide klassifitseerimise kriteeriumid

• lööbe elementide tüüp: roseool, makule, erüteem, papul, tuberkul, sõlmeke, urtikaaria, vesiikul, pustul, bulla, petehhiad, ekhümoos;
• suurused: väikesed - kuni 2, keskmised - kuni 5, suured - läbimõõduga üle 5 mm;
• vorm: õige, vale;
• lööbe elementide homogeensus: monomorfne (kõik elemendid kuuluvad samasse tüüpi ja on sama suurusega); polümorfne (lööbe elemendid erinevad järsult kuju, suuruse või erinevat tüüpi elementide poolest);
• elementide lokaliseerimine: sümmeetriline ja asümmeetriline, valdavalt ühes või teises nahapiirkonnas;
• lööbe rohkus: üksik (kuni 10 elementi), napp (elemente saab loendada) ja rikkalik (mitmekordne);
• lööbe metamorfoos: elemendi ilmumine, selle areng, sageli ühe tüüpi elemendi üleminekuga teisele ja lööbe pleekimine;
• ilmumise aeg: varajane - 1-2, keskmine - 3-4 ja hiline - pärast 5. haiguspäeva. Lööbe iseloomustamisel märkige naha taust (kahvatu, hüpereemiline).

[ 8 ]