Nebroblastoom

Nefroblastaam on neeru kaasasündinud embrüonaalne pahaloomuline tuumor.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemioloogia

Nefroblastiomi esinemissagedus. Võrreldes teiste lapsepõlves esinevate pahaloomuliste soliidtuumoritega, suhteliselt kõrge - 7-8 juhtu 1 miljonile alla 14-aastastele lastele aastas. Nefroblastia-miga kokkutõmbamise oht on 1-l 8000-10 000 lapsel. Kasvaja avastatakse peamiselt 1-6 aasta vanuses. Üle 6-aastased patsiendid moodustavad umbes 15%.

5-10% juhtudest diagnoositakse kahepoolset nefroblastioloogiat. Teise neeru katkestamine ei ole metastaaside tulemus, vaid esmase-kordse kasvaja manifestatsioon. Kahepoolsed nefroblastioonid avalduvad varem kui ühepoolsed: keskmine diagnoosiaeg on 15 kuud ja 3 aastat.

[9], [10], [11], [12], [13]

Põhjused nefroblastema

Nefroblastema ilmneb embrüogeneesi ajal järjestuste rikkumise ja neerukude eristamise tagajärjel. Umbes kolmandikule nefroblastioomi põdevatel patsientidel esinevad ka muud arenguhäired, mis on seotud teiste embrüogeneesi häiretega, samal ajal kui nefroblastema võib olla osa pärilike sündroomide lahutamatu osa. Nefro-blastoomi tekkimine ja arenguhäired on seotud ühe faktori, mille lootekud reageerivad erinevate haigustega, embrüogeneesi ajal.

Nefroblastaam ja pärilikud sündroomid

Kaasasündinud väärarendid registreeriti 12-15% juhtudest nefroblastoomi. Enamasti paljastada kõrvalekalletega nagu aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemanni sündroom, väärarenguid urogenitaalsüsteemi (WAGR-sündroom, Denys-Drash sündroom), väärarendid lihasluukonna, hamartoomidest (hemangioomide, multiple pigmendilaigus, "kohvi plekki" riigis naha) jne

Kaasasündinud aniridia on registreeritud 1 patsiendil 70-st nefroblastiaast. Sellisel juhul tekib kolmandik spontaanse aniridiaga lastel hiljem nefroblastia. Nefroblastiga võib avastada ka katariiki, kaasasündinud glaukoomi, mikrodefaaliat, psühhomotoorse hilistumise arengut, kraniofakiaalset düsmorfismi. Aurikulite anomaaliad, kasvu aeglustumine, krüptoorhidee, hüpospadiad, hobuseraua neerud. Sellistel juhtudel kromosomaalsed kõrvalekalded avalduvad kromosoomi 11 (Pr13) - WT-1 geeni lühikeses käes.

Kaasasündinud hemihypertrophy enamasti koos nefroblastoomi, kuid võib olla ka koos kasvajad neerupealse maksatuumoreid hamartoomidest, neurofibromatoosiga, Russell Silver sündroom (kääbuskasvu).

Beckwith-Wiedemanni sündroom avaldub loote hüperplastilistes vistseromegaliey neeru, neerupealise koore, kõhunääre, sugunäärmed ja maksa, macroglossia, väärarendid kõhu eesseina (omphalocele, nabasong, diastaas Recti) hemihypertrophy, mikrotsefaalia, psühhomotoorne pidurdus,  hüpoglükeemia, sünnitusjärgne somaatiline gigantism, aurikli väärarendid. Seda sündroomi Ühendatud mitte ainult nefroblastoomi, vaid ka teiste embrüo kasvajad: neuroblastoom, rhabdomyosarcoma, hepatoblastoom, teratoblastomoy. Umbes 20% patsientidest, kellel Beckwith-Wiedemanni sündroom arendada kahepoolset nefroblastoomi sünkroonse või metachronous kasvaja kasvu. Kasvukoha eest vastutav geen Beckwith-Wiedemanni sündroom, mis asub kromosoomis 11r5 (WT-2 geeni).

Laste eelsoodumus nefroblastoomi (kaasasündinud aniridia, kaasasündinud hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann sündroom), tuleb allutada sõelumine ultraheli iga 3 kuu kuni 6-aastaste.

Kõrvalekalded urogenitaalsüsteemi (hobuseraua neeru-, düsplaasia, hypospadias, cryptorchidism, kahekordistades neeru- kogumissüsteemi, tsüstiline neeruhaigus) on samuti seotud mutatsioonidega 11. Kromosoomil ja võib kombineerida nefroblastoomi.

WAGR-sündroom (nefroblastaam, aniridia, genitaalarengu väärarendid, hilinenud psühhomotoorne areng) seostatakse kromosoomi 11p13 (WT-1 geeni) kustutamisega. WAGR sündroomi tunnuseks on neerupuudulikkuse areng.

Denys-Drash'i sündroom (nefroblastioom, glomerulopaatia, genitaar-süsteemi väärarendid) seostatakse ka 11p13 lookuse (WT-1 geeni) punktmutatsiooniga.

3% -l patsientidest, kellel on nefroblastaam, avastatakse luu- ja lihaskonna väärarenguid (koerupuu, kaasasündinud puusa dislokatsioon, ribite kaasasündinud patoloogia jne).

Sündroomide Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - nn sündroom liigse kasvu, mis väljendub kiire Sünnieelse ja -järgse arengu macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Nende sündroomid võivad areneda nefroblastoomi ja nefroblastomatoz - püsivus loote neeru kude (blastema), sageli võttes kahepoolse iseloomu. Nefro-blastomatoosi esinemissagedus on ligikaudu 20-30 korda suurem kui nefroblastiomia esinemissagedus. Nefroblasmoos võib potentsiaalselt muutuda nefroblastimaks, on vaja dünaamilist ultraheliuuringut.

[14], [15], [16]

Sümptomid nefroblastema

Nefroblasti võib pikka aega peita. Kuude või aastate jooksul lapse arengus ei esine kõrvalekaldeid - sel perioodil kasvaja kasvab aeglaselt. Siis suureneb kasvaja progresseerumise määr - alates sellest hetkest algab nefroblastia kiire kasv. Juhtiv sümptom on palpeeruv moodustis kõhuõõnes.

Reeglina on lapse subjektiivne heaolu endiselt rahuldav. Kuna enne teatud suuruse saavutamist ei põhjusta nefroblastoom ebamugavust, ei pruugi laps tähelepanu pöörata kasvajale ega varjata seda vanematelt. Tavaliselt avastavad vanemad ise reeglina suplemise ja riiete vahetamise ajal lapse asümmeetria ja palpeeritav kasvaja. Kuid isegi suur kasvaja, kuni see põhjustab asümmeetriat ja kõhupiirkonna suurenemist, võib jääda märkamatuks.

Märkimisväärne joobesus märgitakse reeglina ainult tähelepanuta jäetud juhtudel. Mitte rohkem kui 25% patsientidest täheldatakse selliseid sümptomeid nagu neuroloomas sisalduva makrokustoonia ja hüperenneemiaga kaasnev hüpertensioon.

Nefroblastiooni iseloomustab hematogeenne ja lümfaatiline metastaas. Samas kui lümfogeenne metastaas on varajane. Lümfisõlmed on kahjustatud neerude väravas, para-aordi sõlmedes ja maksa väravate lümfisõlmedes. Nefro-blastoomi korral näete kasvaja trombi madalamas vena-kaavas.

Vormid

Histoloogiline struktuur ja histoloogiline klassifikatsioon

Nefroblastium pärineb primitiivsest metanefaalse blastema'st ja seda iseloomustab histoloogiline heterogeensus. Umbes 80% kõikidest nefroblastioomijuhtudest moodustavad kasvaja nn klassikalise või kolmefaasilise variandi, mis koosneb kolme tüüpi rakkudest: epiteel, blastema ja stroom. Samuti on peamine domineeriv epiteeli tüüp, peamiselt blastema ja valdavalt strooma sisaldav selle kasvaja tüüp, samas kui ühe komponendi sisaldus peab olema vähemalt 65%. Mõned kasvajad võivad olla kahefaasilised ja isegi monofaasised.

Smldr / Harmsi histoloogiline uurimine hõlmab haiguse prognoosimisel seostatud kolme neerukasvajate pahaloomulisust (tabel 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Kliiniline staadium

Praegu kasutavad SIOP (Europe) ja NWTS (Põhja-Ameerika) rühmad ühte süsteemi nefroblastia juhtimiseks.

• I etapp - tuumor lokaliseerub neeru piires, võimalusel täielik eemaldamine.
• II etapp - kasvaja levib üle neerude, võimaluse korral täielik eemaldamine;
  • neeru kapsli idanemine perikardiaalse tselluloosi ja / või neerude levikuga:
  • piirkondlike lümfisõlmede kaotamine (IIN + etapp);
  • neerupealiste laevaremus;
  • kuseteede sekkumine.
• III etapp - kasvaja levib üle neeru, võib-olla mittetäielik
  • kustutada:
  • lõualuu või aspireerimise biopsia korral;
  • enneaegne või intraoperatiivne rebenemine;
  • peritoneuma metastaasid:
  • intraabdominaalsete lümfisõlmede kahjustus, välja arvatud piirkondlik (III etapp N +):
  • kasvaja efusioon kõhuõõnde;
  • mitte radikaalne eemaldamine.
• IV etapp - kaugete metastaaside olemasolu.
• V staadium - kahepoolne nefroblastiom.

[21]

Diagnostika nefroblastema

Palpeerimist kõhu kui avastatakse kasvaja moodustumise tuleb teha ettevaatlikult, mis on tingitud ülemäärasest traumaatilised rebenemine võib esineda tekkega kasvajaliste pseudocapsule intraabdominaalseks veritsust ja kõigi kasvajarakud külvamist kõhuõõnde. Samal põhjusel peab nefroblastiga laps jälgima kaitserežiimi (puhkus, kukkumiste ja verevalumite vältimine).

Kõige tavalisem mask nefroblasgomiast - rahhiidid. Rahikitite ja nefroblastia müoksete sümptomiteks on kõhupiirkonna suurenemine ja rindkere alaava avanemine. Võimalik, et ka rahakahjurite nähud võivad eksitada kasvaja mürgistuse sümptomid (valulikkus, vaprus, halva isu, kaalukaotus).

Nagu ka kõigi teiste pahaloomuliste kasvajate, nefroblastoomi diagnostika toetuda morfoloogilised järeldust. Kuid seoses nefroblastoomi lubada erandeid eeskirjade biopsia enne keemiaravi. Ajal biopsia terviklikkuse rikkumine toimub pseudocapsule, ning ümbritsetud pseudocapsule kasvaja detritus millel püdela iseloomu hajutatud kõhu-, mis suurendab levimus kasvajad, kliinilise haiguse staadiumist muutusi (tõlgib etapis III) ja halvendab prognoosiga. Seetõttu patsientidel alla 16-aastastel diagnoositud nefroblastoomi komplekt konservatiivse uuring, va aspiratsiooni ja biopsia intsiznonnuyu. See on hõlbustanud juuresolekul diagnostika märke nefroblastoomi selge, et minimeerida vigade diagnoosimiseks tähtsusetu minimaalne.

Samal ajal, American NWTS protokollidega ette esialgne neeru eemaldamise kasvaja biopsia või teda, isegi kui kaheldav eemaldatavus äärtest. Vastavalt NWTS strateegia selline lähenemine väldib vigu konservatiivsed diagnoosi ja põhjalikult auditi kõhuõõne, kõrvaldades või leidmisega mõjutatud metastaseerunud lümfisõlmed ja kasvaja vastassuunas neeru (for NWTS andmetel 30% kahepoolsest nefroblastoomi kasvaja teise neerudele ei saa visualiseerida meetodid konservatiivne diagnoos).

Tuumori esmase sihtmärgi diagnoosimine põhineb nefroblastioma tüüpiliste tunnuste otsimisel ja teiste haiguste väljajätmisel. Erinevate diagnooside ring hõlmab neerude väärarenguid, hüdroonefroosi, neurogeenseid kasvajaid ja teisi retroperitonaalsete ruumide kasvajaid, maksa kasvajaid.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Kõhuõõne ultraheli. Kui tuvastatakse ultraheli, on neerust pärinev ebavõrdne teke tihedalt seotud hävitatud neeru jääkidega. Tuumori trombi alumine vena-kaava võib visualiseerida. Muude elundite tekitatud kasvajate korral segatakse neer, deformeerub. Kui ultraheli hüdroonefroos näitas neerukogumissüsteemi laienemist, parenhüümi hõrenemist.

Ekskretoorne urograafia näitab tuumori moodustumise varju, mis tõmbab soolestiku silmuseid välja. Järgnevatel piltidel tuvastatakse kas "vaikne" neer või deformeerumine, neerutopside ja vaagnapiirkonna nihutus ning kontrastaine eemaldamise viivitus. Kasvaja puhul, mis ei esine neerudest, on väljaheidetraktograafil "vaikne" neer

ärge avastage, kontrastainet ei ole tüüpiline kontrastsus, vaid tavaliselt neeru- ja kusejuha tsentrifuugi ja vaagna süsteemi segamine. Kui hüdronefroos tähele laienemine pyelocaliceal süsteemi ja "monetoobraznuyu" deformatsioon tassid, sageli koos megaureter ja Vesikoureteraalse refluksi.

Arvuti või magnetresonantstomograafia näitab neerust pärineva tuumori moodustumist ja annab lisateavet kasvaja levimuse ja seose kohta ümbritsevate organitega.

Angiograafia tehakse diagnoosi kahtluse korral. Angiogrammid paljastavad veresoonte patoloogilist võrku, mis näitab verevarustuse allikat - neeruarteri (peamise verevarustuse tüüpi).

Angiograafiliselt ja doppliini värvipoleeriga Doppler angioscanning'is võib visualiseeruda kasvaja trombi alumises vena-kaavas.

Neerude radioisotoopanalüüs - renostsintigraafia - võimaldab hinnata nii kogu neerufunktsiooni kui ka nende funktsioone eraldi.

Eriti oluline on diferentsiaaldiagnostika nefroblastia ja neuroblastoomi vahel. Kuna nende tuumorite kliiniline ja diagnostilist pilti võib mõnel juhul olla väga sarnane. Seetõttu uuritakse kõigis primaarse diagnoosiga patsientides müelogrammi, et välistada neuroblastoomi metastaasid luuüdisse, samuti uurida katehhoolamiinide eritumist uriiniga.

Leid võimalike metastaaside hulka rindkere röntgen (vajadusel - röntgenkiirte kompuutertomograafia (CT)], kõhu ultraheli ja retroperitoneum ühtlasi hinnata võimalikke metastaaside regionaalsetesse lümfisõlmedesse, maksa ja teiste organite ja kudede, samuti diagnostilisi eritist kõhuõõnde .

[22], [23], [24]

Kohustuslikud ja täiendavad uuringud kahtlustatava nefroblastia-miga patsientidel

Kohustuslikud uuringud

• Täielik eelarveuuring kohaliku staatuse hindamisega
• Kliiniline vereanalüüs
• Uriini kliiniline analüüs
• Verekeemia (elektrolüüdid, totaalse valgu, maksafunktsiooni testid kreatiniini, uurea, latdegidrogenaza, aluseline fosfaadid, kaltsiumi ja fosforit metabolismi) Kalgendus
• Kõhuõõne ja jäsemete ruumi UEI
• Kõhuõõne RCC (MRI) ja intravenoosse kontrastiga retroperitoneaalne ruum
• Rindküve röntgenograafia viies ettepoole (sirge, kaks külg, kaks kaldu)
• Luu punktsioon kahest punktist
• Uriini EKG katehhoolamiinide renostsintigraafia uuring
• EkoKG

Täiendavad diagnostilised testid

• Kui kahtlustatakse metastaase kopsudes ja tuumori prolaps läbi membraani - rinnaõõne PKT
• Kui te kahtlustate ajumetastaasi, samuti selgerakuline sarkoomi ja rabdoidtuumorite kasvajad neeru - EhoEG ja aju CT
• Ultraheli värvid dupleksne venoosne skaneerimine kõhuõõnes ja tagasihoidlikuks ruumiks
• Angiograafia
• Diferentsiaaldiagnostika raskused neurogeensete kasvajatega - MIBG-stsintigraafia.
• Selge neerupõletikuga sarkoom - skeleti sklerograafia

[25], [26]

Ravi nefroblastema

Nefroblastaam oli esimene laste tahke pahaloomuline tuumor, mille ravimine lastel onkoloogiliselt saavutati julgustavate tulemustega. Praegu kasutatakse nefroblastioomi kompleksset ravi. Raviplaan sisaldab kemoteraapiat, radikaalset toimet kasvaja neurolektroröktoomias ja kiiritusravis.

Kasvaja eemaldatakse mediaarsele laparotoomia juurdepääsule. Valides mõne muu ühendus - kogumassiga vea, sest ainult tsentraalset laparotoomiat annab piisava võimalused kõhu auditi tumornefroureterektomii ja kõrvaldades kahjustatud lümfisõlmede metastaase. Kui suured tuumorid, mis ulatuvad naaberorganitesse (diafragma, maks), vajavad torakofreenikoparotoomia. Kasvaja eemaldatakse ühe plokiga. Peame pöörama erilist tähelepanu kasvaja operatsioonijärgse rebenemise ennetamisele, neerurakkude varasele ligeerimisele. Kitseneb (õmblemine) ja läbib kusejuhte, kui see on võimalikult kaugele paigutatud. Selle kasvaja kahjustuse välistamiseks on vaja kontrollida kontralateraalset neerut. Kui suurenenud lümfisõlmede nähud on tagasihoidlikus ruumis, para-aordis, mesenteriaalses piirkonnas, maksa portaalis, silmakäelises sõlmes, peaksid nad olema biopsiaga.

Praegune lähenemisviise raviks nefroblastoomi tarkvara Euroopas ja Põhja-Ameerikas on sarnased nii tumornefroureterektomii ja kemoteraapiat ja kiiritusravi. Erinevused nende peituvad operatsioonieelne (neoadjuvant) keemiaravi (kombinatsioon põhi tsütotoksilised ravimid võetud kombinatsiooni vinkristiia ja daktinomütsiin. Preoperatsiooniline keemiaravi toimub vanemate patsientide vanusest kuud b).

USAs ja Kanadas on nefroblastia ravi traditsiooniliselt alustatud operatsiooniga, ilma eelneva operatiivse kemoteraapiata. Erandiks on represseeritav kasvaja ja kasvaja tromboos madalamas vena-kaavas. Sellistel juhtudel viiakse läbi sisselõige või aspiratsioon transcutaneous biopsia.

V faasi nefroblastia ravi

Traditsiooniliselt on kahepoolse nefro-blastoomi korral kirurgilise näidustuse võimalus kõige vähem kahjustatud neerude resektsiooniks. Kirurgiline ravi viiakse läbi kahes etapis. Esialgu viiakse resektsioon läbi kõige vähem kahjustatud neerukahjustusega kasvajaga ja mõne nädala pärast eemaldatakse teine, kõige enam mõjutatud neer. Kirurgilise ravi teise etapi läbiviimiseks vajalik tingimus on vähima kahjustatud neeru piisavate funktsioonide kinnitamine pärast resektsiooni.

Nefroblastia ravi kaugemate metastaasidega

Kõige tavalisemad on metastaasid kopsudes. Pärast kemoradioteraapiat resekteerivuse korral viiakse läbi sterno- või torakotoomia kopsu metastaaside eemaldamisega. Radioloogiliste ja RCT täheldatud kopsu metastaaside täieliku regressiooni tunnuste puhul viiakse operatsioon läbi kahtlaste kohtade korral kopsu biopsiaga.

Prognoos

Nefroblastiomia prognoos sõltub histoloogilisest variandist (eristavad soodsad ja ebasoodsad morfoloogilised vormid), vanus (noorem laps, parem prognoos) ja haiguse staadium. Soodsate histoloogiliste variantide korral elab I staadiumis kuni 95% patsientidest, II - kuni 90%, III - kuni 60%. IV - kuni 20%. Prognoos ebasoodsate histoloogiliste variantidega on palju halvem. Vastase etapi prognoos sõltub võimaliku kahjustatud neerude resektsioonist.

[27]