Nefroblastoom

Nefroblastoom on kaasasündinud embrüonaalne pahaloomuline neerukasvaja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloogia

Nefroblastoomi esinemissagedus on võrreldes teiste lapsepõlves esinevate pahaloomuliste tahkete kasvajatega suhteliselt kõrge – 7–8 juhtu miljoni alla 14-aastase lapse kohta aastas. Nefroblastoomi tekkerisk on 1 juhtum 8000–10 000 lapse kohta. Kasvaja avastatakse peamiselt 1–6-aastaselt. Üle 6-aastased patsiendid moodustavad umbes 15%.

5–10% juhtudest diagnoositakse kahepoolseid nefroblastoome. Teise neeru kahjustus ei ole metastaaside tagajärg, vaid primaarse hulgikasvaja ilming. Kahepoolsed nefroblastoomid avalduvad varem kui ühepoolsed: diagnoosimise keskmine vanus on vastavalt 15 kuud ja 3 aastat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Põhjused nefroblastoomid

Nefroblastoom tekib embrüogeneesi ajal neerukoe moodustumise ja diferentseerumise häirete tagajärjel. Kuni kolmandikul nefroblastoomiga patsientidest esineb ka arenguhäireid, mis on seotud teiste embrüogeneesi häiretega, ning nefroblastoom võib olla mõnede pärilike sündroomide komponent. Nefroblastoomi ja arenguhäirete esinemine on seotud ühe faktori toimega embrüogeneesi ajal, millele lootekoed reageerivad mitmesuguste häiretega.

Nefroblastoom ja pärilikud sündroomid

Kaasasündinud väärarenguid registreeritakse 12-15% nefroblastoomi juhtudest. Kõige sagedamini tuvastatud anomaaliateks on aniridia, hemihüpertroofia, Beckwith-Wiedemanni sündroom, urogenitaalsüsteemi väärarengud (WAGR sündroom, Denys-Drashi sündroom), lihasluukonna väärarengud, hamartoomid (hemangioomid, mitmed neevid, nahal olevad "kohviplekid") jne.

Kaasasündinud aniridia registreeritakse 1-l 70-st nefroblastoomiga patsiendist. Samal ajal areneb kolmandikul spontaanse aniridiaga lastest hiljem nefroblastoom. Nefroblastoomi korral võib tuvastada ka katarakti, kaasasündinud glaukoomi, mikrotsefaaliat, psühhomotoorse arengu aeglustumist, kraniofakiaalset düsmorfismi, aatriumide anomaaliaid, kasvupeetust, krüptorhidismi, hüpospadiat ja hobuserauakujulist neeru. Kromosomaalsed anomaaliad avalduvad sellistel juhtudel deletsioonina 11. kromosoomi (Pr13) lühikeses harus - WT-1 geenis.

Kaasasündinud hemihüpertroofia on kõige sagedamini seotud nefroblastoomiga, kuid võib olla seotud ka neerupealise koore kasvajate, maksakasvajate, hamartoomide, neurofibromatoosi ja Russell Silveri sündroomiga (kääbuskasvuga).

Beckwith-Wiedemanni sündroomi iseloomustab loote hüperplastiline vistseromegaalia neerudes, neerupealise koore, kõhunäärme, sugunäärmete ja maksa osas, makroglossia, kõhu eesmise seina väärarengud (nabasonga, nabasong, diastaas recti), hemihüpertroofia, mikrotsefaalia, hilinenud psühhomotoorne areng, hüpoglükeemia, postnataalne somaatiline gigantism, kõrvalesta väärarengud. See sündroom esineb lisaks nefroblastoomile ka teiste embrüonaalsete kasvajatega: neuroblastoom, rabdomüosarkoom, hepatoblastoom, teratoblastoom. 20%-l Beckwith-Wiedemanni sündroomiga inimestest tekib kahepoolne nefroblastoom sünkroonse või metakroonse kasvaja kasvuga. Beckwith-Wiedemanni sündroomi eest vastutav geenilookus asub kromosoomis 11p5 (WT-2 geen).

Nefroblastoomi eelsoodumusega lapsed (kaasasündinud aniridia, kaasasündinud hemihüpertroofia, Beckwtth-Wiedetnanni sündroom) peaksid läbima sõeluuringu ultraheliga iga 3 kuu tagant kuni 6-aastaseks saamiseni.

Kuseteede süsteemi arenguanomaaliad (hobuserauakujuline neer, neerude düsplaasia, hüpospadia, krüptorhidism, neerude kogumissüsteemi duplikatsioon, tsüstiline neeruhaigus) on samuti seotud 11. kromosoomi mutatsiooniga ja neid saab kombineerida nefroblastoomiga.

WAGR-i sündroom (nefroblastoom, aniridia, urogenitaaltrakti väärarengud, psühhomotoorne mahajäämus) on seotud 11p13 kromosoomi (WT-1 geen) deletsiooniga. WAGR-i sündroomi eripäraks on neerupuudulikkuse teke.

Denys-Drashi sündroom (nefroblastoom, glomerulopaatia, urogenitaaltrakti väärarengud) on seotud ka punktmutatsiooniga 11p13 lookuses (WT-1 geen).

Lihas-skeleti süsteemi arenguhäired (jalgsus, kaasasündinud puusaliigese nihestus, kaasasündinud ribide patoloogia jne) avastatakse 3% -l nefroblastoomiga patsientidest.

Ferlmanni, Sotose ja Stimpson-Golaby-Behemeli sündroomid - nn liigse kasvu sündroomid, avalduvad kiirenenud sünnieelse ja sünnijärgse arengu näol makroglossia, nefromegaalia ja makrosomia kujul. Nende sündroomide korral võivad tekkida nii nefroblastoom kui ka nefroblastomatoos - embrüonaalse neerukoe (blasteemi) püsivus, millel on sageli kahepoolne iseloom. Nefroblastoomi esinemissagedus on ligikaudu 20-30 korda suurem kui nefroblastoomi esinemissagedus. Nefroblastomatoos võib potentsiaalselt areneda nefroblastoomiks, vajalik on dünaamiline ultraheliuuring.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sümptomid nefroblastoomid

Nefroblastoom võib pikka aega olla latentne. Lapsel ei tuvastata kuude ega aastate jooksul mingeid arenguhäireid - sel perioodil kasvab kasvaja aeglaselt. Seejärel suureneb kasvaja progresseerumise kiirus - sellest hetkest alates algab nefroblastoomi kiire kasv. Sellisel juhul on juhtivaks sümptomiks palpeeritava moodustise olemasolu kõhuõõnes.

Reeglina jääb lapse subjektiivne heaolu rahuldavaks. Kuna nefroblastoom ei tekita ebamugavust enne teatud suuruse saavutamist, ei pruugi laps kasvajale tähelepanu pöörata ega seda vanemate eest varjata. Tavaliselt avastavad vanemad ise lapsel kõhu asümmeetria ja palpeeritava kasvaja reeglina pesemisel ja riiete vahetamisel. Kuid isegi suur kasvaja, kui see ei põhjusta asümmeetriat ja kõhu suurenemist, võib jääda märkamatuks.

Raske joove tekib tavaliselt ainult kaugelearenenud juhtudel. Mitte rohkem kui 25% patsientidest kogevad selliseid sümptomeid nagu nefroblastoomi subkapsulaarsest rebendist tingitud makrohematuuria ja hüperrenineemiaga seotud arteriaalne hüpertensioon.

Nefroblastoomile on iseloomulikud hematogeensed ja lümfogeensed metastaasid. Lümfogeenne metastaas on varajane. Mõjutatud on neerupealise lümfisõlmed, paraaortaalsed sõlmed ja maksapealise lümfisõlmed. Nefroblastoomi korral võib alumises õõnesveenis leida kasvaja trombi.

Vormid

Histoloogiline struktuur ja histoloogiline klassifikatsioon

Nefroblastoom pärineb primitiivsest metanefrilisest blasteemist ja seda iseloomustab histoloogiline heterogeensus. Ligikaudu 80% kõigist nefroblastoomi juhtudest on kasvaja nn klassikaline ehk kolmefaasiline variant, mis koosneb kolme tüüpi rakkudest: epiteeli-, blasteemi- ja stroomarakkudest. Samuti on sellel kasvajal valdavalt epiteeli-, valdavalt blasteemi- ja valdavalt stroomatüübid, kusjuures ühe komponendi sisaldus on vähemalt 65%. Mõned kasvajad võivad olla kahe- ja isegi ühefaasilised.

Smldr/Harmsi histoloogiline staadium võimaldab lastel neerukasvajate kolme pahaloomulisuse astme tuvastamist, mis on seotud haiguse prognoosiga (tabel 66-1).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kliiniline staadium

Praegu kasutavad SIOP (Euroopa) ja NWTS (Põhja-Ameerika) rühmad nefroblastoomi puhul ühte staadiumisüsteemi.

• I etapp - kasvaja lokaliseerub neeru sees, täielik eemaldamine on võimalik.
• II etapp - kasvaja levib neerust kaugemale, täielik eemaldamine on võimalik;
  • neerukapsli idanemine koos levikuga neerupeenra koesse ja/või neeruhilumisse:
  • piirkondlike lümfisõlmede kahjustus (IIN+ staadium);
  • neeruvälised veresoonte kahjustused;
  • kusejuha kahjustus.
• III etapp - kasvaja levib neerust kaugemale, võib-olla mittetäielik
  • eemaldamine:
  • intsisiooni- või aspiratsioonibiopsia korral;
  • preoperatiivne või intraoperatiivne rebend;
  • kõhukelme metastaasid:
  • kõhuõõne siseste lümfisõlmede kahjustus, välja arvatud piirkondlikud (III staadium N+):
  • kasvaja efusioon kõhuõõnde;
  • Mitteradikaalne eemaldamine.
• IV etapp - kaugete metastaaside olemasolu.
• V etapp - kahepoolne nefroblastoom.

[ 21 ]

Diagnostika nefroblastoomid

Kasvajalaadse moodustise tuvastamisel kõhu palpeerimist tuleks teha ettevaatlikult, kuna liigne trauma võib põhjustada kasvaja pseudokapsli rebenemist koos kõhuõõnesisese verejooksu ja kõhuõõne täieliku täitumisega kasvajarakkudega. Samal põhjusel peab nefroblastoomiga laps järgima kaitserežiimi (puhkus, kukkumiste ja verevalumite vältimine).

Nefroblastoomi kõige levinum mask on rahhiit. Rahhiidi ja nefroblastoomi tavalisteks sümptomiteks on kõhu suurenemine ja rindkere alumise ava laienemine. Kasvaja mürgistuse sümptomeid (kahvatus, tujukus, isutus, kaalulangus) võib samuti ekslikult pidada rahhiidi tunnusteks.

Nagu kõigi teiste pahaloomuliste kasvajate puhul, põhineb nefroblastoomi diagnostika morfoloogilisel järeldusel. Nefroblastoomi puhul on aga lubatud erand reeglist, mille kohaselt tuleb enne keemiaravi ja kiiritusravi alustamist teha biopsia. Biopsia käigus rikutakse pseudokapsli terviklikkust ja pseudokapslisse suletud kasvaja detriit, millel on pudruseline iseloom, on hajutatud kogu kõhuõõnde, mis suurendab kasvaja levimust, muudab haiguse kliinilist staadiumi (see läheb automaatselt üle III staadiumisse) ja halvendab haiguse prognoosi. Seetõttu pannakse alla 16-aastastel patsientidel nefroblastoomi diagnoos konservatiivse uuringu käigus, välistades aspiratsiooni- ja intsisioonibiopsia. Seda soodustab nefroblastoomi selgete diagnostiliste tunnuste olemasolu, mis vähendab diagnostilisi vigu ebaolulise miinimumini.

Samal ajal soovitavad Ameerika NWTS-i protokollid neeru esmast eemaldamist koos kasvajaga või selle biopsia tegemist, isegi kui kasvaja resekteeritavus on küsitav. NWTS-i strateegia kohaselt võimaldab see lähenemisviis vältida konservatiivse diagnostika vigu ja läbi viia kõhuõõne organite põhjaliku revisiooni, välistades või tuvastades metastaasidega mõjutatud lümfisõlmed ja kasvaja vastasneerus (NWTS-i andmetel ei ole 30% kahepoolse nefroblastoomi juhtudest teise neeru kasvajat konservatiivsete diagnostiliste meetoditega võimalik visualiseerida).

Primaarse kasvajakolde diagnoosimine põhineb nefroblastoomi tüüpiliste tunnuste otsimisel ja teiste haiguste välistamisel. Diferentsiaaldiagnooside hulka kuuluvad neerude väärarengud, hüdronefroos, neurogeensed kasvajad ja muud retroperitoneaalse ruumi kasvajad, maksakasvajad.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Kõhuõõne ultraheli. Ultraheli abil ilmneb neerust lähtuv heterogeenne moodustis, mis on tihedalt seotud hävinud neeru jäänustega. Alumises õõnesveenis võib visualiseerida kasvaja trombi. Teistest organitest pärinevate kasvajate korral on neer nihkunud ja deformeerunud. Hüdronefroosi korral ilmneb ultraheli abil neerude kogumissüsteemi laienemine ja parenhüümi hõrenemine.

Ekskretoorne urograafia paljastab ülevaatepildil kasvajalise moodustise varju, mis nihutab sooleseinu. Järgnevad pildid näitavad kas „vaikivat“ neeru või deformatsiooni, neeruvaagna ja tupplehtede süsteemi nihkumist ning kontrastaine hilinenud evakueerumist. Kui kasvaja ei pärine neerust, paljastab ekskretoorne urograafia „vaikse“ neeru.

Neid ei avastata, kontrastaine viivitus ei ole tüüpiline, kuid neeruvaagna ja kusejuha segunemine on tüüpiline. Hüdronefroosi korral on neeruvaagna ja kusejuhasüsteem laienenud ning tuperõngad on mündikujuliselt deformeerunud, sageli kombineerituna megaureteri ja vesikoureteraalse refluksiga.

Kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia näitab neerust lähtuva kasvaja olemasolu ja annab lisateavet kasvaja leviku ja seose kohta ümbritsevate organitega.

Angiograafiat tehakse diagnoosi kahtluse korral. Angiogrammid paljastavad patoloogilise veresoonte võrgustiku, tuvastavad verevarustuse allika - neeruarteri (koos peamise verevarustuse tüübiga).

Angiograafiliselt ja värvilise dupleks-Doppler-angioskaneerimisega on võimalik visualiseerida kasvaja trombi alumises õõnesveenis.

Neerude radioisotoopne uuring - renoskintigraafia - võimaldab hinnata nii neerude üldist funktsiooni kui ka iga neeru eraldi funktsiooni.

Eriti oluline on nefroblastoomi ja neuroblastoomi diferentsiaaldiagnoos, kuna nende kasvajate kliiniline ja diagnostiline pilt võib mõnel juhul olla väga sarnane. Seetõttu tehakse kõigil patsientidel esmase diagnoosi ajal müelogramm, et välistada neuroblastoomi metastaasid luuüdis, ning uuritakse ka katehhoolamiinide eritumist uriinis.

Võimalike metastaaside diagnoosimiseks tehakse rindkere röntgenülesvõte (vajadusel röntgen-kompuutertomograafia (KT)), kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi ultraheli, et hinnata võimalikke metastaase piirkondlikes lümfisõlmedes, maksas, teistes organites ja kudedes ning diagnoosida kõhuõõne efusiooni.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kohustuslikud ja täiendavad uuringud nefroblastoomi kahtlusega patsientidel

Kohustuslik uurimistöö

• Täielik finantsaudit koos kohaliku staatuse hindamisega
• Kliiniline vereanalüüs
• Kliiniline uriinianalüüs
• Biokeemiline vereanalüüs (elektrolüüdid, üldvalk, maksafunktsiooni testid, kreatiniin, uurea, laktaatdehüdrogenaas, aluseline fosfaat, fosfori-kaltsiumi metabolism) Koagulogramm
• Kõhuõõne organite ja retroperitoneaalse ruumi UEI
• Kõhuõõne organite ja retroperitoneaalse ruumi kompuutertomograafia (KT) kontrastaine intravenoosse manustamisega
• Rindkere organite röntgenülesvõte viies projektsioonis (sirge, kaks külgmist, kaks kaldus)
• Luuüdi punktsioon kahest punktist
• Neeru stsintigraafia, uriini katehhoolamiini uuring, EKG
• EchoCG

Täiendavad diagnostilised testid

• Kui kahtlustatakse kopsude metastaase ja kasvaja prolapsi läbi diafragma - rindkere organite kompuutertomograafia
• Aju metastaaside kahtluse korral, samuti neeru selgerakulise sarkoomi ja rabdoidse kasvaja korral - aju ehhoEG ja kompuutertomograafia
• Kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi ultraheli värviline dupleksveenide skaneerimine
• Angiograafia
• Neurogeensete kasvajate diferentsiaaldiagnoosi raskuste korral - MIBG stsintigraafia.
• Neeru selgerakulise sarkoomi korral – skeleti stsingiograafia

[ 25 ], [ 26 ]

Ravi nefroblastoomid

Nefroblastoom oli esimene lastel esinev tahke pahaloomuline kasvaja, mille ravi laste onkoloogias andis julgustavaid tulemusi. Praegu kasutatakse nefroblastoomi kompleksset ravi. Raviplaan hõlmab keemiaravi, radikaalset kirurgiat kasvaja nefroureterektoomia ulatuses ja kiiritusravi.

Kasvaja eemaldatakse keskjoonelise laparotoomia abil. Mis tahes muu lähenemisviisi valimine on ränk viga, kuna ainult keskjooneline laparotoomia annab piisavalt võimalusi kõhuõõne revisiooniks, kasvaja nefroureterektoomiaks ja metastaasidest mõjutatud lümfisõlmede eemaldamiseks. Suure kasvaja korral, mis kasvab külgnevatesse organitesse (diafragma, maks), on vajalik torakofrenikolaparotoomia. Kasvaja eemaldatakse ühe blokina. Erilist tähelepanu tuleb pöörata kasvaja intraoperatiivse rebendi vältimisele ja neeruveresoonte õigeaegsele ligeerimisele. Kusejuha ligeerimine (õmblemine) ja ristumine tuleks läbi viia pärast selle mobiliseerimist võimalikult distaalselt. Kasvaja kahjustuse välistamiseks on vaja revideerida ka kontralateraalset neeru. Kui retroperitoneaalses ruumis, paraaortaalses, mesenteerilises, porta hepatis'es ja niudeluusõlmedes on suurenenud lümfisõlmede tunnuseid, tuleb need biopsia teha.

Nefroblastoomi programmilise ravi tänapäevased lähenemisviisid Euroopas ja Põhja-Ameerikas on kasvaja nefroureterektoomia ning adjuvantse keemiaravi ja kiiritusravi osas sarnased. Erinevused nende vahel seisnevad preoperatiivse (neoadjuvantse) keemiaravi rakendamises (tsütostaatiliste ravimite põhikombinatsioon on vinkristiini ja daktinomütsiini kombinatsioon. Preoperatiivset keemiaravi tehakse üle 6 kuu vanustele patsientidele).

Ameerika Ühendriikides ja Kanadas alustatakse nefroblastoomi ravi traditsiooniliselt operatsiooniga, ilma preoperatiivse keemiaravita. Erandiks on opereerimatud kasvajad ja kasvaja trombid alumises õõnesveenis. Nendel juhtudel tehakse intsisiooni- või aspiratsioonitranskutaanne biopsia.

V staadiumi nefroblastoomi ravi

Traditsiooniliselt peetakse kahepoolse nefroblastoomi korral kirurgilise ravi näidustuseks kõige vähem kahjustatud neeru resektsiooni võimalust. Kirurgiline ravi viiakse läbi kahes etapis. Algselt tehakse resektsioon kõige vähem kahjustatud neeru tervetes kudedes koos kasvajaga ja mõne nädala pärast eemaldatakse teine, enim kahjustatud neer. Kirurgilise ravi teise etapi läbiviimise vajalik tingimus on kõige vähem kahjustatud neeru piisavate funktsioonide kinnitamine pärast resektsiooni.

Nefroblastoomi ravi kaugete metastaasidega

Kõige sagedamini avastatakse metastaase kopsudes. Kui need on pärast keemiaravi ja kiiritusravi eemaldatavad, tehakse sterno- või torakotoomia koos kopsumetastaaside eemaldamisega. Sellisel juhul, kui kopsumetastaasid radioloogilistes ja kompuutertomograafias täielikult taanduvad, tehakse operatsioon koos kopsubiopsiaga kahtlastes kohtades.

Prognoos

Nefroblastoomi prognoos sõltub histoloogilisest variandist (on olemas soodsad ja ebasoodsad morfoloogilised vormid), vanusest (mida noorem laps, seda parem prognoos) ja haiguse staadiumist. Soodsate histoloogiliste variantide korral jääb I staadiumis ellu kuni 95%, II staadiumis kuni 90%, III staadiumis kuni 60% ja IV staadiumis kuni 20% patsientidest. Ebasoodsate histoloogiliste variantide prognoos on oluliselt halvem. V staadiumi prognoos sõltub ühe kahjustatud neeru resektsiooni võimalusest.

[ 27 ]