Neerupealiste adenoom

Neerupealiste adenoom on healoomuline kasvaja, mis areneb neerupeade kohal asuvate paaridega organites.

Neerupealised, mis asuvad neerude kohal, toodavad hormoone. Need koosnevad nii medullaarsest kui ka kortikaalsest koest. Neerupealiste medullaarne kude, mis moodustab umbes 15% neerupealiste massist, reageerib tsirkuleerivale dopamiinile stressirohketes olukordades, tekitades ja vabastades katehhoolamiinid osana stressile sümpaatilisest reageeringust.. Iga tsoon vastutab teatud hormoonide, nimelt mineralokortikoidide, glükokortikoidide ja androgeenide tootmise eest.

Androgeeni tootvad adenoomid on äärmiselt haruldased ja neid kombineeritakse sagedamini adrenokortikaalse kartsinoomiga. [2],. Süsteemsete sümptomitega seotud kortisooli toodavad adenoomid peetakse Cushingi sündroomi tüüpilisteks ilminguteks. Teisest küljest nimetatakse adenoome, mis toodavad kortisooli väiksemates kogustes, ilma ilmsete hüperkortisolismi tunnusteta, kergete autonoomsete kortisooli sekretsiooni kasvajateks (MAC).

Siin on lisateavet põhjuste, sümptomite, diagnoosimise, ravi ja prognoosi kohta eraldi:

Põhjused:

• Neerupealiste adenoomide põhjused võivad varieeruda, kuid täpsed põhjused jäävad sageli teadmata. Mõnel juhul võivad neerupealiste adenoomid olla seotud geneetiliste mutatsioonide või pärilike teguritega.
• Oluline on märkida, et mõnel juhul võib neerupealise adenoom olla funktsionaalne, mis tähendab, et see tekitab liigseid hormoone, mis põhjustab seotud sümptomite ja haiguste tekkimist.

Sümptomid:

• Neerupealise adenoomi sümptomid võivad sõltuda tekitatavate hormoonide tüübist ja hormoone liigsest kogusest. Näiteks võivad sümptomiteks olla kõrge vererõhk (hüpertensioon), liigne kaal, lihasnõrkus, vähenenud luumass (osteoporoos), naiste menstruatsioonide ebakorrapärasused, suurenenud näo- ja kehakarva (Hirsutism) ja teised.

Diagnoosimine:

• Neerupealiste adenoomi diagnoosimine võib hõlmata mitmesuguseid meetodeid, näiteks kompuutertomograafia (CT) skaneeringud, magnetresonantstomograafia (MRI) ja vereanalüüsid hormoonide taseme määramiseks.
• Täpne diagnoos määrab kasvaja tüübi ja selle funktsionaalse aktiivsuse.

Ravi:

• Neerupealiste adenoomide ravi võib hõlmata kasvaja (adenomektoomia) kirurgilist eemaldamist, eriti kui kasvaja on suur, funktsionaalne või põhjustades raskeid sümptomeid. Operatsiooni võib teha laparoskoopiliste tehnikate abil, mis võimaldab tavaliselt lühemat taastumisperioodi.
• Mõnel juhul, kui kasvaja on mittefunktsionaalne ega kujuta tõsist ohtu, võib arst otsustada seda lihtsalt jälgida.

Ennustus:

• Prognoos sõltub paljudest teguritest, sealhulgas kasvaja suurus ja tüüp, sümptomite olemasolu, operatsiooni edu ja muud tegurid. Enamikul juhtudel, kui neerupealiste adenoom tuvastatakse varakult ja eemaldatakse edukalt, on prognoos tavaliselt soodne.
• Siiski on oluline jälgida oma seisundit pärast ravi ja registreeruda regulaarselt arstiga, et otsida kordumisi või muid probleeme.

Epidemioloogia

Komputeeritud tomograafia (CT) kasvav kasutamine on põhjustanud neerupealiste adenoomi esinemissageduse suurenemise. Neerupealiste juhuslik esinemissagedus varieerub sõltuvalt kasutatavatest kriteeriumidest. CT-skaneeringute põhjal on uuringud teatanud neerupealiste juhuslikust esinemisest vahemikus 0,35% kuni 1,9%. Kuid lahkamiste seeria näitas pisut suuremat levimust 2,3%. [4]

Neerupealiste adenoomid moodustavad umbes 54–75% neerupealiste juhuslikest. [5] Kuigi enamik uuringuid näitavad neerupealiste adenoomi suuremat levimust naistel kui meestel, [6],..

Ligikaudu 15% -l neerupealiste juhuslikest juhtudest on hormoonide ülituskindel. Teatatud hüperkortismi levimus on vahemikus 1% kuni 29%, hüperaldosteronism 1,5% -lt 3,3% -ni ja feokromotsütoom 1,5% -lt 11% -ni. [9]

Põhjused neerupealiste adenoomid

Neerupealiste adenoomi põhjused võivad varieeruda ja hõlmata järgmist:

1. Geneetiline eelsoodumus: teatud geneetilised mutatsioonid on seotud nii hormonaalselt aktiivse kui ka hormonaalselt passiivsete neerupealiste adenoomidega. Nende patogeneesi aluseks olevad täpsed mehhanismid jäävad siiski ebaselgeks.. Näiteks võivad pärilikud neerupealiste hüperplaasia sündroomid nagu Mendelsoni sündroom suurendada adenoomi tekkimise riski. [11]

CTNNB1 geeni mutatsioonid, mis annavad juhiseid beeta-kateniini tootmiseks (WNT/beeta-kateniini rada), on seotud neerupealise koore suuremate, mitteseotud adenoomide väljatöötamisega. [12]

Kortisooli tootvate makronodulaarsete neerupealiste sõlmedega seotud mutatsioonid hõlmavad PRKACA-d (seotud kortisooli tootva adenoomiga) [13], [14] GNAS1 (seostatud McCune-Albrighti sündroomiga), ( ( [17]

Aldosterooni tootvate neerupealiste adenoomidega seotud mutatsioonide hulka kuuluvad KCNJ5, mis moodustab umbes 40% sellistest juhtudest. [18] Lisaks on selle haigusega seotud ka ATP1A1, ATP2B3, CacNA1D ja CTNNB1 mutatsioonid.[19]

1. Juhuslikud mutatsioonid: harvadel juhtudel võivad neerupealise adenoomid tekkida juhuslike mutatsioonide tõttu neerupealiste rakkudes.
2. Suurenenud hormoonide sekretsioon: teatud hormoonide suurenenud tootmine neerupealiste poolt võib aidata kaasa adenoomi arengule. Näiteks toodavad neerupealised hormoonid nagu kortisool, aldosteroon ja adrenaliin ning nende hormoonide suurenenud vabanemine võib seada aluse kasvaja arenguks.
3. Hormoonravimite kontrollimatu kasutamine: teatud hormoonravimite, näiteks glükokortikosteroidide pikaajaline ja kontrollimatu kasutamine võib suurendada neerupealise adenoomi riski.
4. Idiopaatiline adenoom: mõnel juhul jääb adenoomi arengu põhjus teadmata ja seda nimetatakse "idiopaatiliseks".

Sümptomid neerupealiste adenoomid

Neerupealiste adenoomi sümptomid võivad varieeruda sõltuvalt selle suurusest, funktsionaalsest aktiivsusest ja muudest teguritest. Siin on mõned võimalikud sümptomid:

1. Hüpertensioon (kõrge vererõhk): selliste hormoonide nagu aldosterooni või katehhoolamiinide liigse vabanemise tõttu võib neerupealise adenoom põhjustada kõrget vererõhku.
2. Kaalutõus: mõned kasvajad võivad põhjustada vedeliku liigset kogunemist ja kaalutõusu.
3. Naha hüperpigmentatsioon: ACTH (adrenokortikotroopse hormooni) liigse tootmise tõttu neerupealiste poolt võib tekkida naha pigmentatsioon, eriti limaskestade membraanidel ja keha vooderdatud aladel.
4. Glükoos ja metaboolsed häired: hormoonide liigne tootmine neerupealiste poolt võib mõjutada ainevahetust ning põhjustada glükoosi ja insuliiniresistentsust.
5. Hormonaalsed häired: sümptomiteks võivad olla hormoonide tase nagu kortisool (kortikosteroidid), mis võib põhjustada Icenko-Cushingi sündroomi või androgeenid (meessoost suguhormoonid), mis võib põhjustada sümptomeid, mis on seotud naiste hüperandrogenismiga.
6. Kõhu- või seljavalu: mõnel juhul võib neerupealise adenoom põhjustada ebamugavusi või valu kõhu- või tagapiirkonnas.

Tüsistused ja tagajärjed

Cushingi sündroom, mis tuleneb kortisooli tootvast neerupealiste adenoomist, on seotud paljude komplikatsioonidega, mille hulgas on eriti tähelepanuväärsed metaboolsed ja kardiovaskulaarsed häired... [22],. [24] Sama toimemehhanism vastutab ka nende patsientide kasvuhormoonide tootmise vähenemise eest. [25]

Aldosterooni tootvate adenoomidega seotud kõige tavalisem komplikatsioon on kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon. Ilma nõuetekohase diagnoosimise ja ravita võib primaarne hüperaldosteronism põhjustada naatriumi ja vee säilitamist nefroni tasemel, põhjustades komplikatsioone nagu vedeliku ülekoormus, südamepuudulikkus, kodade virvendus ja müokardiinfarkt. [26]

Harvadel juhtudel võivad mittefunktsionaalsed neerupealised adenoomid põhjustada massilisi mõjusid. Siiski on oluline märkida, et enamik kahjustusi massimõjude põhjustamiseks on tavaliselt pahaloomulised.

Diagnostika neerupealiste adenoomid

Neerupealiste adenoomi diagnoosimine hõlmab erinevaid meetodeid ja teste, mis aitavad tuvastada kasvaja olemasolu, selle suuruse, olemuse ja asukoha määramist. Siin on mõned peamised neerupealiste adenoomi diagnoosimise meetodid:

1. Kliiniline läbivaatus ja ajaloo võtmine: arst läbib patsiendi üldist uurimist ja küsib küsimusi sümptomite kohta, mis võivad olla seotud neerupealiste adenoomiga, näiteks hüpertensioon (kõrge vererõhk), hüperpigmentatsioon (suurenenud naha pigmentatsioon), liigsed juuksed ja teised.
2. Vereanalüüsid:
   • Neerupealiste hormoonide taseme, näiteks kortisooli, aldosterooni ja dehüdroepiandrosterooni (DHEA) määramine.
   • Adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) taseme määramine veres.
3. Immunodiagnoosimine: 17-hüdroksüprogesterooni uriini ja/või vere taseme mõõtmine, mis võib olla neerupealiste adenoomide teatud vormis.
4. Haridusmeetodid:
   • Kõhu ja neerupealiste arvutatud tomograafia (CT) ja/või magnetresonantstomograafia (MRI) kasvaja kuvamiseks ja kasvaja iseloomustamiseks.
   • Kõhu ja neerupealiste ultraheli.
5. Biopsia: mõnikord on selle olemuse määramiseks (nt pahaloomuline või healoomuline) vajalik neerupealise adenoomi biopsia. Biopsia võib teha punktsiooni kaudu läbi naha või laparoskoopia.
6. Funktsionaalsed testid: mõnel juhul võib teha spetsiaalseid teste, näiteks neerupealise hormooni sekretsioonitestid, et teha kindlaks, kuidas kasvaja mõjutab kehas hormoonide taset.

Neerupealiste kasvajate hindamine keskendub peamiselt kahele peamisele eesmärgile: esimene eesmärk on eristada healoomulisi ja pahaloomulisi masse, samal ajal kui teine eesmärk on kindlaks teha, kas kasvajad on hormonaalselt aktiivsed või mittefunktsionaalsed. [27]

Kui neerupealiste mass on tuvastatud, on neerupealiste adenoomide hindamiseks eelistatud kujutise modaalsus CT või magnetresonantstomograafia (MRI). [28] Neerupealiste kasvajal, mis on suurem kui 4,0 cm, on neerupealiste kartsinoomi suhtes kõrge tundlikkus. [29] Lisaks viitavad neerupealiste kahjustused, mis näitavad vähem kui 10 Hounsfieldi ühikut (HU) mittekontrastivaba CT kohta, tungivalt healoomulist adenoomi. [30] Mõnel healoomulisel adenoomil võivad olla väärtused üle 10 hu. Sellistel juhtudel võib hilinenud kontrastsusega suurendatud CT aidata eristada pahaloomulistest kahjustustest. [31], [32]

On teatatud, et absoluutne kontrastaine pesemine on enam kui 60% ja üle 40% hilinenud CT-piltidega võrreldes adenoomidega patsientide diagnoosimisel väga tundlik ja spetsiifiline, võrreldes kartsinoomi, feokromotsütoomi või metastaaside patsientidega. [33],. [35] MRI-d saab kasutada neerupealiste neoplasmide hindamiseks alternatiivina CT-le. Keemilise nihkega kuvamisega MRI on näidanud neerupealiste adenoomide diagnoosimisel suurt tundlikkust ja spetsiifilisust.

Diferentseeritud diagnoos

Neerupealiste adenoomi diferentsiaaldiagnostika hõlmab selle seisundi tuvastamist ja eristamist muudest haigustest või haigusseisunditest, mis võivad jäljendada neerupealiste adenoomi sümptomeid. Oluline on arvestada, et neerupealiste adenoomid võivad olla funktsionaalsed (toodavad liigseid hormoone) ja mittefunktsionaalseid (mitte liigsete hormoonide tootmist), mis mõjutab ka diferentsiaaldiagnostika protsessi. Siin on mõned võimalikud diagnoosid ja testid, mis võivad sisaldada neerupealiste adenoomi diferentsiaaldiagnoosi:

1. Glükokortikosteroidid: kõrge kortisooli tase võib olla seotud neerupealiste adenoomi või Icenko-Cushingi sündroomiga. Võrdlus teiste kõrgendatud kortisooli põhjustega, näiteks Addisoni sündroom (neerupealise ajukoore kahjustus), endogeense depressiooni, steroidravimite jms.
2. Aldosteroon: kõrgendatud aldosteroon võib olla seotud neerupealiste adenoomi või primaarse hüperaldosteronismiga (CONNi sündroom). Diferentsiaaldiagnostikaks võib läbi viia vere reniini ja aldosterooni taset ning spetsialiseeritud teste.
3. Adrenaliin ja noradrenaliin: feokromotsütoom, neerupealiste kasvaja, mis toodab liigset kogust adrenaliini ja noradrenaliini, võib jäljendada adenoomi. Diferentsiaaldiagnostikaks võib kasutada metanefriini ja katehhoolamiini profiile uriinis või veres.
4. Neuroendokriinsed kasvajad: Mõningaid neuroendokriinseid kasvajaid võib lokaliseerida lähedalasuvates kudedes ja võivad jäljendada neerupealiste adenoomi sümptomeid. Kasvajate tuvastamiseks ja lokaliseerimiseks saab kasutada selliseid uuringuid nagu kompuutertomograafia (CT) või magnetresonantstomograafia (MRI).
5. Metastaasid: harvadel juhtudel võib neerupealise adenoom olla teiste elundite metastaaseerumise vähktõve tagajärg. Uuringud, näiteks biopsia või positronemissiooni tomograafia (PET-CT), võivad aidata kindlaks teha kasvaja päritolu.

Ravi neerupealiste adenoomid

Neerupealiste adenoomi ravi sõltub mitmest tegurist, sealhulgas kasvaja suurus, kasvaja omadused ja funktsionaalne aktiivsus. Teie konkreetse juhtumi parima raviplaani kindlaksmääramiseks on oluline konsulteerida arstiga. Tavaline neerupealiste adenoomiravi võib siiski sisaldada järgmisi samme:

1. Diagnoosimine: oluline on täpselt diagnoosida neerupealiste adenoomi. See võib hõlmata arvutatud tomograafia (CT) või magnetresonantstomograafia (MRI) uurimist ja vereanalüüse, et mõõta hormoonide taset nagu kortisool ja aldosteroon.
2. Jälgimine: kui neerupealiste adenoom ei tekita liigseid hormoone ega põhjusta sümptomeid, võib see vajada ainult arstiga regulaarset jälgimist selle kasvu ja aktiivsuse jälgimiseks.
3. Kirurgiline eemaldamine (adrenalektoomia): kui neerupealise adenoom toodab aktiivselt liigseid hormoone või on jõudnud suure suurusega, võib olla vajalik operatsioon. Kirurg eemaldab ühe või mõlemad neerupealised. See võib olla avatud operatsioon või laparoskoopiline operatsioon, sõltuvalt juhtumi keerukusest.

Ühepoolne adrenalektoomia on valitud ravi adenoomide jaoks, mis on suuremad kui 4 cm, mida kahtlustatakse pahaloomulistena või mis tahes hormonaalselt aktiivsete adenoomidena, millel on Cushingi sündroomi biokeemilised tunnused või primaarne hüperaldosteronism. Ehkki Adrenalektoomia ei ole MACS-i juhtudel olnud meditsiinilisest ravist parem, on juhtivad neerupealiste eksperdid väitnud, et adrenalektoomiat tuleks kaaluda Nooremate patsientide puhul, kellel on suhkurtõbi, hüpertensioon või osteoporoos..

Hormoonide sekreteerivate adenoomide meditsiiniline ravi on tavaliselt ette nähtud patsientidele, kes ei sobi operatsioonile kaugelearenenud vanuse, tõsiste kaasuvate haiguste või patsientide kirurgilise korrektsiooni tõttu. Sellistel juhtudel on peamine eesmärk leevendada sümptomeid ja blokeerida hormooniretseptoreid. Glükokortikoidi retseptori antagonisti mifepristooni saab kasutada liigseks kortisooli sekretsiooniks. Ketokonasool võib olla ka potentsiaalne variant, kuna selle otsene mõju neerupealistele..

Hormonaalselt passiivseid adenoome ravitakse algselt korduva pildistamise teel 3-6 kuu pärast, millele järgneb iga-aastane pildistamine 1-2 aastat. Lisaks tuleks korduvaid hormonaalseid hinnanguid teha igal aastal 5 aastat. Kui mass ületab 1 cm või muutub hormonaalselt aktiivseks, on soovitatav adrenalektoomia. [38]

1. Ravimravi: mõnel juhul, eriti kui operatsioon pole võimalik või enne operatsiooni, võib ravimeid kasutada hormoonide taseme alandamiseks või kasvaja suuruse vähendamiseks.
2. Regulaarne järelkontroll: Pärast edukat ravi on oluline jätkata regulaarset meditsiinilist jälgimist, et jälgida hormoonide taset ja jälgida võimalikku kordumist.
3. Dieet ja elustiil: mõnel juhul võivad dieedi ja elustiili muutused aidata sümptomeid kontrollida ja hoida neerupealiste tervist.

Operatsioonijärgne ja rehabilitatsioonihooldus

Kirurgilise paranduse otsus tehakse pärast patsiendi ja osaleva arsti vahelist ulatuslikku arutelu, võttes arvesse haiguse võimalikke komplikatsioone ja operatsiooniga seotud riske. Juhtudel, kui põhjalik uuring kinnitab, et adenoom ei tekita hormoone, pole kirurgiline korrektsioon vajalik. Hormonaalse aktiivsusega ühepoolsete adenoomide korral peetakse adrenalektoomiat ravi kuldstandardiks. [39], [40]

Cushingi sündroomi ja MAC-i liigse tootmise tõttu on patsientidel hüpofüüsi-hüpofüüsi-neerupealiste (HPA) telje krooniline supressioon. Pärast adrenalektoomiat vajavad patsiendid HPA telje taastumise ajal eksogeensete glükokortikoidide lisamist, mis võib võtta mitu kuud. Endokriinse Seltsi juhiste kohaselt on soovitatav alustada hüdrokortisooni esimesel päeval pärast operatsiooni, alustades annusest 10–12 mg/m 2 päevas, jagatud kogu päeva jooksul 2-3 annuseks....

Prognoos

Neerupealiste adenoomidega patsientide pikaajaline prognoos on tavaliselt soodne. Mittefunktsionaalsed neerupealiste adenoomid ei vaja sageli ravi. Neerupealiste neerupealiste adenoomidel ilma liigse hormooni tootmiseta on oht muutuda hormonaalselt aktiivseks, hinnanguliselt 1, 2 või 5 aasta jooksul on hinnanguliselt 17%, 29%ja 47%. [44] Kuid neerupealiste adenoomi muundamine adrenokortikaalseks kartsinoomiks on äärmiselt haruldane.

Neerupealiste adenoomi uurimisega seotud autoriteetsete raamatute ja uuringute loetelu

Raamatud:

1. "Neerupealise koore" (1991) - autor Shlomo Melmed.
2. "Cushingi sündroom" (2010) - autor Lynnette Nieman.
3. "Neerupealiste häired" (2001) - autorid Bruno Allolio ja Wiebke Arlt.
4. "Neerupealiste kasvajad" (2008) - Henning Dralle ja Orlo H. Clark.

Uuringud ja artiklid:

1. "Adrenokortikaalne kartsinoom: hiljutised edusammud põhi- ja kliiniliste uuringute alal" (2018) - autorid Wengen Chen jt. Artikkel avaldati endokrinoloogias Frontiers.
2. "Adrenokortikaalse kartsinoomi kliiniline ja molekulaarne geneetika" (2020) - autor Tobias Else et al. Artikkel avaldati ajakirjas Molecular ja Cellular Endocrinology.
3. "Cushingi sündroom: patofüsioloogia, diagnoosimine ja ravi" (2015) - autor Andre Lacroix. Artikkel avaldati tuumameditsiini ajakirja seminarides.

Kirjandus

Dedov, I. I. Endokrinoloogia: riiklik giid / toim. Autor I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2. toim. Moskva: geotar-meedia, 2021.