Neerupealiste adenoom

Neerupealiste adenoom on healoomuline kasvaja, mis areneb neerupealistes, paariselundites, mis asuvad neerude kohal.

Neerude kohal asuvad neerupealised toodavad hormoone. Need koosnevad nii medullaarsest kui ka kortikaalsest koest. Neerupealiste medullakude, mis moodustab ligikaudu 15% neerupealiste massist, reageerib stressiolukordades ringlevale dopamiinile, tekitades ja vabastades katehhoolamiine osana sümpaatilisest reaktsioonist stressile. [1]Neerupealiste koore võib jagada eraldiseisvateks piirkondadeks, mida tuntakse medullaarseks tsooniks, kimbude tsooniks ja retikulaarseks tsooniks. Iga tsoon vastutab teatud hormoonide, nimelt vastavalt mineralokortikoidide, glükokortikoidide ja androgeenide tootmise eest.

Androgeene tootvad adenoomid on äärmiselt haruldased ja neid kombineeritakse sagedamini neerupealise koore kartsinoomiga. [2], [3]Kortisooli liigset tootmist saab liigitada toodetud hormooni koguse ja sellega seotud sümptomite järgi. Süsteemsete sümptomitega seotud kortisooli tootvaid adenoome peetakse Cushingi sündroomi tüüpilisteks ilminguteks. Teisest küljest nimetatakse adenoome, mis toodavad kortisooli väiksemates kogustes ilma hüperkortisolismi ilmsete tunnusteta, kergeteks autonoomse kortisooli sekretsiooni kasvajaks (MACS).

Siin on lisateavet põhjuste, sümptomite, diagnoosi, ravi ja prognoosi kohta eraldi:

Põhjused:

• Neerupealiste adenoomide põhjused võivad olla erinevad, kuid täpsed põhjused jäävad sageli teadmata. Mõnel juhul võivad neerupealiste adenoomid olla seotud geneetiliste mutatsioonide või pärilike teguritega.
• Oluline on märkida, et mõnel juhul võib neerupealiste adenoom olla funktsionaalne, mis tähendab, et see toodab liigseid hormoone, mis põhjustab sellega seotud sümptomite ja haiguste arengut.

Sümptomid:

• Neerupealiste adenoomi sümptomid võivad sõltuda selle toodetavate hormoonide tüübist ja hormoonide liigsest kogusest. Näiteks võivad sümptomiteks olla kõrge vererõhk (hüpertensioon), liigne kehakaal, lihasnõrkus, luumassi vähenemine (osteoporoos), menstruaaltsükli häired naistel, näo- ja kehakarvade suurenemine (hirsutism) ja teised.

Diagnoos:

• Neerupealiste adenoomi diagnoosimine võib hõlmata erinevaid meetodeid, nagu kompuutertomograafia (CT) skaneeringud, magnetresonantstomograafia (MRI) ja vereanalüüsid hormoonide taseme määramiseks.
• Täpne diagnoos määrab kasvaja tüübi ja selle funktsionaalse aktiivsuse.

Ravi:

• Neerupealiste adenoomide ravi võib hõlmata kasvaja kirurgilist eemaldamist (adenomektoomiat), eriti kui kasvaja on suur, funktsionaalne või põhjustab tõsiseid sümptomeid. Operatsiooni võib läbi viia laparoskoopiliste tehnikate abil, mis tavaliselt võimaldab lühemat taastumisperioodi.
• Mõnel juhul, kui kasvaja ei tööta ega kujuta endast tõsist ohtu, võib arst otsustada seda lihtsalt jälgida.

Ennustus:

• Prognoos sõltub paljudest teguritest, sealhulgas kasvaja suurusest ja tüübist, sümptomite olemasolust, operatsiooni edukusest ja muudest teguritest. Enamikul juhtudel, kui neerupealiste adenoom avastatakse varakult ja edukalt eemaldatakse, on prognoos tavaliselt soodne.
• Siiski on oluline pärast ravi oma seisundit jälgida ja regulaarselt arstiga konsulteerida, et otsida kordusi või muid probleeme.

Epidemioloogia

Kompuutertomograafia (CT) suurenev kasutamine on suurendanud teatatud neerupealiste adenoomi esinemissagedust. Neerupealiste juhtude teatatud esinemissagedus varieerub sõltuvalt kasutatud kriteeriumidest. CT-skaneeringute põhjal on uuringud teatanud, et neerupealiste juhtude esinemissagedus on vahemikus 0,35% kuni 1,9%. Kuid mitmed lahkamised näitasid veidi kõrgemat levimust, 2, 3%. [4]

Neerupealiste adenoomid moodustavad ligikaudu 54–75% neerupealiste juhtudest. [5]Kuigi enamik uuringuid näitavad neerupealiste adenoomi suuremat levimust naistel kui meestel, [6], [7]on paar meeste domineerivat juhtumit, eriti suures Korea uuringus. [8]Diagnoosimise keskmine vanus on 57 aastat, teatatud juhtumid hõlmavad laia vanusevahemikku 16–83 aastat.

Ligikaudu 15% neerupealiste juhtudest on hormoonide hüpersekretsioon. Teatatud hüperkortikismi levimus on vahemikus 1% kuni 29%, hüperaldosteronism 1,5% kuni 3,3% ja feokromotsütoomi 1,5% kuni 11%. [9]

Põhjused neerupealiste adenoomid

Neerupealiste adenoomi põhjused võivad olla erinevad ja võivad hõlmata:

1. Geneetiline eelsoodumus: teatud geneetilised mutatsioonid on seotud nii hormonaalselt aktiivsete kui ka hormonaalselt mitteaktiivsete neerupealiste adenoomidega. Nende patogeneesi aluseks olevad täpsed mehhanismid jäävad siiski ebaselgeks. [10]Mõningaid neerupealiste adenoomi juhtumeid võib seostada pärilike geneetiliste mutatsioonide või haiguse perekonna anamneesis esinemisega. Näiteks võivad pärilikud neerupealiste hüperplaasia sündroomid, nagu Mendelsoni sündroom, suurendada adenoomi tekke riski. [11]

Mutatsioonid geenis CTNNB1, mis annab juhiseid beeta-kateniini tootmiseks (Wnt/beeta-kateniini rada), on seotud neerupealiste koore suuremate, mittesekreteerivate adenoomide tekkega. [12]

Kortisooli tootvate makronodulaarsete neerupealiste sõlmedega seotud mutatsioonide hulka kuuluvad PRKACA (seotud kortisooli tootva adenoomiga), [13], [14]GNAS1 (seotud McCune-Albrighti sündroomiga), [15]MENIN (seotud 1. tüüpi hulgi endokriinse neoplaasiaga). , ARMC5 (seotud primaarse kahepoolse makronodulaarse neerupealiste hüperplaasiaga), APC (seotud primaarse kahepoolse makronodulaarse neerupealiste hüperplaasiaga) ja FH (seotud primaarse kahepoolse makronodulaarse neerupealiste hüperplaasiaga). [16]Kortisooli tootvat mikronodulaarset neerupealiste hüperplaasiat põhjustavad PRKAR1A (seotud primaarse neerupealiste pigmendi nodulaarse haigusega, mis on tingitud muutunud Carney kompleksist), PDE11A (seotud isoleeritud mikronodulaarse neerupealise haigusega) ja PDE8B (seotud ka isoleeritud mikronodulaarse neerupealise haigusega). [17]

Aldosterooni tootvate neerupealiste adenoomidega seotud mutatsioonide hulka kuulub KCNJ5, mis moodustab ligikaudu 40% sellistest juhtudest. [18]Lisaks on selle haigusega seotud ka ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D ja CTNNB1 mutatsioonid. [19]

1. Juhuslikud mutatsioonid: Harvadel juhtudel võivad neerupealiste adenoomid tekkida juhuslike mutatsioonide tõttu neerupealise rakkudes.
2. Suurenenud hormoonide sekretsioon: teatud hormoonide suurenenud tootmine neerupealiste poolt võib kaasa aidata adenoomi tekkele. Näiteks toodavad neerupealised hormoone, nagu kortisool, aldosteroon ja adrenaliin, ning nende hormoonide suurenenud vabanemine võib panna aluse kasvaja arengule.
3. Hormoonravimite kontrollimatu kasutamine: teatud hormoonravimite, näiteks glükokortikosteroidide, pikaajaline ja kontrollimatu kasutamine võib suurendada neerupealiste adenoomi riski.
4. Idiopaatiline adenoom: mõnel juhul jääb adenoomi arengu põhjus teadmata ja seda nimetatakse "idiopaatiliseks".

Sümptomid neerupealiste adenoomid

Neerupealiste adenoomi sümptomid võivad varieeruda sõltuvalt selle suurusest, funktsionaalsest aktiivsusest ja muudest teguritest. Siin on mõned võimalikud sümptomid:

1. Hüpertensioon (kõrge vererõhk): hormoonide, näiteks aldosterooni või katehhoolamiinide liigse vabanemise tõttu võib neerupealiste adenoom põhjustada kõrget vererõhku.
2. Kaalutõus: mõned kasvajad võivad põhjustada liigse vedeliku kogunemist ja kaalutõusu.
3. Naha hüperpigmentatsioon: ACTH (adrenokortikotroopse hormooni) liigse tootmise tõttu neerupealiste poolt võib tekkida naha pigmentatsioon, eriti limaskestadel ja vooderdatud kehapiirkondades.
4. Glükoos ja ainevahetushäired: Neerupealiste liigne hormoonide tootmine võib mõjutada ainevahetust ning põhjustada glükoosi- ja insuliiniresistentsust.
5. Hormonaalsed häired: sümptomiteks võivad olla hormoonide, nagu kortisool (kortikosteroidid), tase, mis võib põhjustada Icenko-Cushingi sündroomi, või androgeenid (meessuguhormoonid), mis võivad naistel põhjustada hüperandrogenismiga seotud sümptomeid.
6. Kõhu- või seljavalu: mõnel juhul võib neerupealiste adenoom põhjustada ebamugavustunnet või valu kõhu- või seljapiirkonnas.

Tüsistused ja tagajärjed

Kortisooli tootvast neerupealiste adenoomist põhjustatud Cushingi sündroom on seotud paljude tüsistustega, mille hulgas on eriti tähelepanuväärsed metaboolsed ja kardiovaskulaarsed häired. [20]Kõrvaltoimed on peamiselt tingitud hüperkortikismist põhjustatud suurenenud insuliiniresistentsuse mehhanismist, mis põhjustab järgnevat kõhupiirkonna rasvumise suurenemist. [21]Viimastel aastatel on neid tüsistusi täheldatud ka MACS-iga neerupealiste adenoomide puhul. [22], [23]Lisaks pärsib kortisooli ületootmine hüpotalamuse-hüpofüüsi-kilpnäärme telge ja stimuleerib somatostatiini, mis vähendab T3/T4 hormooni taset. [24]Sama toimemehhanism põhjustab ka nende patsientide kasvuhormooni tootmise vähenemist. [25]

Kõige sagedasem aldosterooni tootvate adenoomidega seotud tüsistus on kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon. Ilma õige diagnoosi ja ravita võib primaarne hüperaldosteronism põhjustada naatriumi ja veepeetust nefroni tasemel, mille tagajärjeks on tüsistused, nagu vedeliku ülekoormus, südamepuudulikkus, kodade virvendus ja müokardiinfarkt. [26]

Harvadel juhtudel võivad mittetoimivad neerupealiste adenoomid põhjustada massimõjusid. Siiski on oluline märkida, et enamik kahjustusi, mis on piisavalt suured, et tekitada massilisi mõjusid, on tavaliselt pahaloomulised.

Diagnostika neerupealiste adenoomid

Neerupealiste adenoomi diagnoosimine hõlmab erinevaid meetodeid ja teste, mis aitavad tuvastada kasvaja olemasolu, määrata selle suurust, olemust ja asukohta. Siin on mõned peamised meetodid neerupealiste adenoomi diagnoosimiseks:

1. Kliiniline läbivaatus ja anamneesi kogumine: arst viib läbi patsiendi üldise läbivaatuse ja küsib küsimusi sümptomite kohta, mis võivad olla seotud neerupealiste adenoomiga, nagu hüpertensioon (kõrge vererõhk), hüperpigmentatsioon (naha pigmentatsiooni suurenemine), liigne karv ja muud.
2. Vereanalüüsid:
   • Neerupealiste hormoonide, nagu kortisool, aldosteroon ja dehüdroepiandrosteroon (DHEA) taseme määramine.
   • Adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) taseme määramine veres.
3. Immunodiagnoos: 17-hüdroksüprogesterooni taseme mõõtmine uriinis ja/või veres, mis võib teatud neerupealiste adenoomide vormide korral tõusta.
4. Õppemeetodid:
   • Kõhu ja neerupealiste kompuutertomograafia (CT) ja/või magnetresonantstomograafia (MRI) kasvaja kuvamiseks ja kasvaja iseloomustamiseks.
   • Kõhuõõne ja neerupealiste ultraheliuuring.
5. Biopsia: mõnikord on selle olemuse (nt pahaloomuline või healoomuline) määramiseks vaja neerupealise adenoomi biopsiat. Biopsia võib teha läbi naha punktsiooni või laparoskoopia abil.
6. Funktsionaalsed testid: mõnel juhul võidakse teha spetsiaalseid teste, näiteks neerupealiste hormoonide sekretsiooni teste, et teha kindlaks, kuidas kasvaja mõjutab hormoonide taset organismis.

Neerupealiste kasvajate hindamine keskendub peamiselt kahele peamisele eesmärgile: esimene eesmärk on teha vahet healoomuliste ja pahaloomuliste masside vahel, teine ​​​​eesmärk on teha kindlaks, kas kasvajad on hormonaalselt aktiivsed või mittefunktsionaalsed. [27]

Kui neerupealiste mass on tuvastatud, on CT või magnetresonantstomograafia (MRI) eelistatud pildistamisviis neerupealiste adenoomide hindamiseks. [28]Neerupealise kasvaja, mis on suurem kui 4,0 cm, on neerupealiste kartsinoomi suhtes väga tundlik. [29]Lisaks viitavad neerupealiste kahjustused, mis näitavad mittekontrastlikul CT-l alla 10 Hounsfieldi ühiku (HU), tugevalt healoomulisele adenoomile. [30]Mõnede healoomuliste adenoomide väärtused võivad olla üle 10 HU. Sellistel juhtudel võib viivitatud kontrastainega CT eristada healoomulisi kahjustusi pahaloomulistest. [31], [32]

On teatatud, et üle 60% absoluutse kontrastsuse ja üle 40% suhtelise väljapesemise hilinenud CT-piltidel on adenoomidega patsientide diagnoosimisel väga tundlikud ja spetsiifilised võrreldes kartsinoomide, feokromotsütoomide või metastaasidega patsientidega. [33], [34]Hiljutine uuring näitas aga, et kontrastaine väljapesemisel on madalam tundlikkus ja spetsiifilisus healoomuliste adenoomide täpseks äratundmiseks. [35]MRI-d saab kasutada neerupealiste kasvajate hindamiseks alternatiivina CT-le. MRI koos keemilise nihke kujutisega on näidanud neerupealiste adenoomide diagnoosimisel suurt tundlikkust ja spetsiifilisust.

Diferentseeritud diagnoos

Neerupealiste adenoomi diferentsiaaldiagnostika hõlmab selle seisundi tuvastamist ja eristamist muudest võimalikest haigustest või seisunditest, mis võivad jäljendada neerupealise adenoomi sümptomeid. Oluline on arvestada, et neerupealiste adenoomid võivad olla funktsionaalsed (toodavad liigseid hormoone) ja mittefunktsionaalsed (ei tooda liigseid hormoone), mis mõjutab ka diferentsiaaldiagnostika protsessi. Siin on mõned võimalikud diagnoosid ja testid, mida võib kaasata neerupealiste adenoomi diferentsiaaldiagnostikas:

1. Glükokortikosteroidid: Kõrge kortisooli tase võib olla seotud neerupealiste adenoomi või Icenko-Cushingi sündroomiga. Diferentsiaaldiagnoosimiseks võib teha võrdluse teiste kõrgenenud kortisooli põhjustega, nagu Addisoni sündroom (neerupealise koore kahjustus), endogeenne depressioon, steroidravimid jne.
2. Aldosteroon: aldosterooni taseme tõus võib olla seotud neerupealiste adenoomi või primaarse hüperaldosteronismiga (Conni sündroom). Diferentsiaaldiagnostika jaoks võib teha vere reniini ja aldosterooni tasemeid ning teha spetsiaalseid teste.
3. Adrenaliin ja noradrenaliin: Feokromotsütoom, neerupealiste kasvaja, mis toodab liiga palju adrenaliini ja noradrenaliini, võib jäljendada adenoomi. Diferentsiaaldiagnostikaks võib kasutada metanefriini ja katehhoolamiini profiile uriinis või veres.
4. Neuroendokriinsed kasvajad: mõned neuroendokriinsed kasvajad võivad paikneda lähedalasuvates kudedes ja jäljendada neerupealiste adenoomi sümptomeid. Kasvajate tuvastamiseks ja lokaliseerimiseks saab kasutada selliseid uuringuid nagu kompuutertomograafia (CT) või magnetresonantstomograafia (MRI).
5. Metastaasid: Harvadel juhtudel võib neerupealiste adenoom olla teistest elunditest metastaseerunud vähi tagajärg. Uuringud, nagu biopsia või positronemissioontomograafia (PET-CT), võivad aidata kindlaks teha kasvaja päritolu.

Ravi neerupealiste adenoomid

[42]Patsientide ja nende tervishoiuteenuste osutajate vahelised arutelud ja jagatud otsuste tegemine on kõige sobivama raviviisi kindlaksmääramisel hädavajalikud.

Hormoone sekreteerivate adenoomide meditsiiniline ravi on tavaliselt ette nähtud patsientidele, kes kõrge vanuse, tõsiste kaasuvate haiguste tõttu ei sobi operatsioonile või patsientidele, kes keelduvad kirurgilisest korrigeerimisest. Sellistel juhtudel on esmane eesmärk leevendada sümptomeid ja blokeerida hormoonretseptoreid. Kortisooli liigse sekretsiooni korral võib kasutada glükokortikoidi retseptori antagonisti mifepristooni. Ketokonasool võib olla ka potentsiaalne valik, kuna sellel on otsene mõju neerupealistele. [43]Hüperaldosteronismiga patsiente tuleb ravida mineralokortikoidi retseptori antagonistidega, nagu spironolaktoon või eplerenoon.

Hormonaalselt inaktiivseid adenoome ravitakse algselt 3-6 kuu pärast korduva pildistamise teel, millele järgneb iga-aastane pildistamine 1-2 aasta jooksul. Lisaks tuleks korduv hormonaalne hindamine läbi viia igal aastal 5 aasta jooksul. Kui mass ületab 1 cm või muutub hormonaalselt aktiivseks, on soovitatav adrenalektoomia. [37]

1. Narkootikumide ravi: mõnel juhul, eriti kui operatsioon ei ole võimalik või enne operatsiooni, võib hormoonide taseme alandamiseks või kasvaja suuruse vähendamiseks kasutada ravimeid.
2. Regulaarne jälgimine: pärast edukat ravi on oluline jätkata regulaarset meditsiinilist jälgimist, et jälgida hormoonide taset ja jälgida võimalikke kordusi.
3. Dieet ja elustiil: mõnel juhul võivad dieedi ja elustiili muutused aidata kontrollida sümptomeid ja säilitada neerupealiste tervist.

Operatsioonijärgne ja taastusravi

Otsus kirurgilise korrigeerimise kohta tehakse pärast põhjalikku arutelu patsiendi ja raviarsti vahel, võttes arvesse haiguse võimalikke tüsistusi ja operatsiooniga kaasnevaid riske. Juhtudel, kui põhjalik uurimine kinnitab, et adenoom ei tooda mingeid hormoone, ei ole kirurgiline korrigeerimine vajalik. Hormonaalse aktiivsusega ühepoolsete adenoomide puhul peetakse aga adrenalektoomiat ravi kullastandardiks.[38], [ 40]

Kortisooli liigse tootmise tõttu Cushingi sündroomi ja MACS-i korral kogevad patsiendid hüpofüüsi-hüpofüüsi-neerupealise (HPA) telje kroonilist allasurumist. Pärast adrenalektoomiat vajavad patsiendid eksogeensete glükokortikoidide lisamist HPA telje taastumise ajal, mis võib kesta mitu kuud. Endokriinsüsteemi juhiste kohaselt soovitatakse hüdrokortisooniga alustada esimesel päeval pärast operatsiooni, alustades annusega 10-12 mg/m 2 ööpäevas, jagatuna 2-3 annuseks kogu päeva jooksul. [39]Kuigi glükokortikoidide kaks korda päevas manustamine on glükokortikoidide asendusravi tavapärane lähenemisviis, on hiljutised uuringud näidanud, et glükokortikoidi manustamine 3 korda päevas võib aidata vähendada hüperkortisoleemiat hommikul ja hüpokortisoleemiat õhtul. [40]Juhtudel, kui patsiendid ei talu mitut ööpäevast annust, on alternatiivseks võimaluseks kasutada prednisolooni ööpäevases annuses 3–5 mg. [41]Siiski tuleb märkida, et isegi pärast operatsioonijärgset glükokortikoidi asendusravi võivad paljudel patsientidel tekkida neerupealiste puudulikkuse sümptomid.

Prognoos

Neerupealiste adenoomidega patsientide pikaajaline prognoos on tavaliselt soodne. Mittetoimivad neerupealiste adenoomid ei vaja sageli ravi. Neerupealiste neerupealiste adenoomidel ilma liigse hormooni tootmiseta on risk hormonaalselt aktiivseks muutuda, hinnanguliselt 17%, 29% ja 47% vastavalt 1, 2 või 5 aasta jooksul. [44]Neerupealiste adenoomi muundumine neerupealiste kartsinoomiks on aga äärmiselt haruldane.

Nimekiri autoriteetsetest raamatutest ja uuringutest, mis on seotud neerupealiste adenoomi uurimisega

Raamatud:

1. "Neerupealiste koor" (1991) - Shlomo Melmed.
2. "Cushingi sündroom" (2010) - Lynnette Nieman.
3. "Neerupealiste häired" (2001) - autorid Bruno Allolio ja Wiebke Arlt.
4. "Neerupealiste kasvajad" (2008) – Henning Dralle ja Orlo H. Clark.

Uurimused ja artiklid:

1. "Neerupealiste kartsinoom: hiljutised edusammud põhi- ja kliinilistes uuringutes" (2018) – Wengen Chen et al. Artikkel ilmus ajakirjas Frontiers in Endocrinology.
2. "Neerupealiste kartsinoomi kliiniline ja molekulaarne geneetika" (2020) - Tobias Else et al. Artikkel avaldati ajakirjas Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushingi sündroom: patofüsioloogia, diagnoosimine ja ravi" (2015) - Andre Lacroix. Artikkel avaldati ajakirjas Seminars in Nuclear Medicine.

Kirjandus

Dedov, I. I. Endokrinoloogia : riiklik juhend / toim. autor I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnitšenko. - 2. väljaanne Moskva: GEOTAR-Media, 2021.