Metastaasidega neeruvähi ravi kopsudes

Ukrainas on neeruvähk meeste onkoloogilise haigestumuse struktuuris 8. ja naiste seas 12. kohal. Olukorda raskendab asjaolu, et esmase ravi ajal on 32–34%-l patsientidest kauged metastaasid (Ml) ja 30–40%-l radikaalselt opereeritud patsientidest tekivad need hiljem. Seega seisab enam kui pool neeruvähiga patsientidest silmitsi kaugete metastaaside probleemiga.

Kõige sagedamini esinevad neeruvähi kauged metastaasid kopsudes. Selle patoloogiaga patsiendid võib jagada kahte rühma:

• patsiendid, kellel esmase konsultatsiooni käigus avastati kopsumetastaase (Ml);
• patsiendid, kellele tehti radikaalne nefrektoomia ja kellel tekkisid kopsumetastaasid hiljem (MO).

Ajalooliselt on metastaatilise neeruvähi ravi läbinud mitu etappi: esimene etapp hõlmas ainult metastaaside kirurgilist eemaldamist; teine etapp, mis algas 1970. aastate keskpaigast, hõlmas kombineeritud ravi, mis hõlmas kirurgiat ja järgnevat immunoteraapiat; kolmas etapp, alates 2006. aastast, hõlmab kombineeritud ravi, mis sageli hõlmab kirurgiat ja sihipärast ravi (TT).

Sihipärase ravi kasutamine on näidanud piisavat efektiivsust, mis on pannud mõned spetsialistid kahtlema kirurgiliste sekkumiste otstarbekuses selle patsientide rühma puhul. Enamik teadlasi usub aga endiselt, et kirurgilise ravi ja sihipärase ravi kombinatsioon annab parimaid tulemusi.

Donetski oblasti kasvajavastase keskuse kliinikus opereeriti neeruvähi tõttu 16 patsienti, kellel eemaldati kirurgiliselt ka kopsumetastaasid. Neist 6-l avastati kopsumetastaasid diagnoosi panemise ajal (Ml) ja 10-l (MO) ilmnesid kopsumetastaasid mõni aeg pärast radikaalset ravi.

M1 kopsumetastaaside kirurgiline ravi

6 Ml 5 patsiendist teostati palliatiivne nefrektoomia koos kopsu resektsiooniga (lobektoomia, kasvaja eemaldamine, atüüpiline resektsioon) ja 1 patsiendil ainult kopsu resektsioon (lobektoomia) ilma palliatiivse nefrektoomiata. Üks selle grupi patsient, kellele tehti palliatiivne nefrektoomia, suri pärast lobektoomiat postoperatiivsel perioodil kopsuemboolia tõttu. Kaks patsienti surid kasvaja progresseerumise tõttu palju hiljem, elades keskmiselt 19,9 kuud. Kaks patsienti, kellele tehti nefrektoomia ja kopsu resektsioon, on elus tänaseni ning elasid vastavalt 2,0 ja 44,5 kuud.

Eraldi tuleks mainida kahe primaarse metastaatilise neeruvähiga (Ml) patsiendi ravi.

Patsiendil A., sündinud 1946. aastal, diagnoositi 2003. aastal parema neeru kaltsinoom T3N0M1 (kopsuvähk). Tehti palliatiivne nefrektoomia. Histoloogiline järeldus: halvasti diferentseerunud neerurakkude kartsinoom, lümfoidkoe hüperplaasia lümfisõlmedes. Seejärel läbis patsient 2 immunoteraapia kuuri reaferoniga annuses 6 miljonit ühikut. Immunoteraapia taustal täheldati aga negatiivset dünaamikat ja järgmise 5 aasta jooksul tehti talle 5 operatsiooni metastaaside eemaldamiseks mõlemast kopsust (4 atüüpilist resektsiooni ja 1 lobektoomia). Praegu on patsient elus ja haiguse jätkumise märke ei ole.

Tuleb märkida, et metastaaside korral mõlemas kopsus ei peeta mitme operatsiooni (tsütoreduktiivne nefrektoomia ja järjestikused torakotoomiad erinevatelt pooltelt koos metastaaside eemaldamisega kopsudes) tegemist põhjuseta pikaks ja valulikuks protsessiks. Torakoskoopiliste operatsioonide tuleku ja arenguga on laialdaselt kasutusele võetud üheetapilised kahepoolsed torakoskoopilised metastasektoomiad. Samal ajal näitab meie kogemus, et hoolika visuaalse ja palpatoorse intraoperatiivse revisiooniga on mõnikord võimalik tuvastada oluliselt suurem arv väikeseid metastaase kui kompuutertomograafiaga. Selliste metastaaside tuvastamine tundub keeruline ka videotorakoskoopiaga.

Kopsumetastaaside kirurgiline ravi M0-s

Kümnele neeruvähiga (NK) patsiendile tehti kliinikus kopsu resektsioon (tuumori enukleatsioon, atüüpiline resektsioon, lobektoomia, pleuropulmonektoomia) metastaaside tõttu, mis ilmnesid mõnda aega pärast radikaalset ravi, vahemikus 6 kuni 242 kuud (20,2 aastat). Keskmiselt avastati metastaasid 88,8 kuu (7,4 aasta) pärast.

Selle rühma 10 patsiendist on 8 elus ja 2 surid kasvaja progresseerumise tõttu. Kahe surnu keskmine eluiga on 34,2 kuud diagnoosi saamisest ja 11 kuud pärast kopsu resektsiooni.

Kaheksal praegu elaval patsiendil oli kopsu resektsiooni järgne aeg 12 päevast kuni 993 päevani (32,7 kuud), keskmiselt 17,7 kuud.

Viiele patsiendile tehti kopsuresektsioon 2 ja 3 korda 1–5-kuulise intervalliga. Neist kolm on elus ja elasid pärast esimest kopsuresektsiooni keskmiselt 24,3 kuud (2,0 aastat).

Neeruvähiga (RC) diagnoositud patsientide keskmine elulemus, kes said radikaalset ravi ja kellel hiljem tekkisid kopsumetastaasid, kuid kellele ei tehtud kopsu resektsiooni, oli pärast nefrektoomiat 18,4 kuud (9 patsienti suri kasvaja progresseerumise tõttu).

Eriti tähelepanuväärne on patsiendi K juhtum, kellele tehti radikaalne nefrektoomia parema neeru kartsinoomi T3N0M0 tõttu. Kolm aastat hiljem leiti metastaasid mõlemas kopsus. Mõlemast kopsust eemaldati ükshaaval mitu metastaasi. Aasta hiljem eemaldati ka ülalõualuu siinuse metastaas. Praegu saab ta sihipärast ravi; haiguse jätkumise kohta andmed puuduvad.

Lisaks kirurgilisele ravile said kõik patsiendid immunoteraapiat, peamiselt intron-A-d annustes 6–9 miljonit ühikut ülepäeviti, kuuri annus oli 30–60 miljonit ühikut. Kuure oli 3–5. Kolm patsienti said Nexavariga sihipärast ravi. Immunoteraapia ja sihipärase ravi kasutamisega seotud tõsiseid tüsistusi ei täheldatud. Samal ajal on konservatiivse ravi oluliseks puuduseks selle efektiivsuse prognostiliste tegurite puudumine.

Ravi ja pikaajalise jälgimise tulemusena saab teha järgmised järeldused.

Neeruvähi kopsumetastaaside (Ml) esinemisel võib palliatiivne nefrektoomia ja kopsumetastaaside kirurgiline eemaldamine mitte ainult pikendada patsientide eluiga, vaid ka mõnda neist ravida.

Kui neeruvähk metastaseerub kopsudesse, on õigustatud mitu operatsiooni.

Mõlema kopsu metastaaside esinemise korral vähendab üheetapiliste kahepoolsete torakoskoopiliste operatsioonide tegemine operatsioonide arvu ja parandab patsientide elukvaliteeti.

Sihipärase ravi ja kui see pole võimalik, immunoteraapia kasutamine võib parandada kirurgilise ravi tulemusi.

Dots. AG Kudrjašov, prof. A. Yu. Popovitš, meditsiinidoktor Yu. V. Ostapenko, RS. Tšistjakov. Neeruvähi ravi kopsumetastaasidega // Rahvusvaheline meditsiiniajakiri - nr 4 - 2012