Neeruvähk

Neeruvähk on pahaloomuliste kasvajate seas kümnes levinuim ja kasvukiiruselt teisel kohal ainult eesnäärmevähi järel. Neerurakkude vähi esinemissagedus on haripunktis 70-aastaselt. Mehed põevad seda haigust kaks korda sagedamini kui naised.

[ 1 ]

Epidemioloogia

Neeruvähk on neerukoe kõige levinum onkoloogiline haigus. Neeruvaagna kasvajad ja sarkoomid (Wilmsi kasvajad) on haruldased. Viimased mõjutavad ainult lapsi, kusjuures kuni 90% Wilmsi kasvajatest diagnoositakse alla 5-aastastel patsientidel.

Igal aastal registreeritakse maailmas 189,1 tuhat uut selle haiguse juhtu (2,2% pahaloomuliste kasvajate hulgas meestel ja 1,5% naistel) ja 91,1 tuhat surmajuhtumit. Nakatunute keskmine vanus on 61,4 aastat ja surnute keskmine vanus 66 aastat.

Varem eeldati, et neeruvähk pärineb neerupealistest, seega nimetati seda neoplasmade kategooriat hüpernefroomideks. Praegu on tavaks eristada mitut tüüpi neeruvähki. Kõige levinum (70–80% neeruvähi juhtudest) on selgerakuline (mittepapillaarne) kasvaja tüüp (selgerakuline RCC). Eeldatakse, et selgerakuline neeruvähk pärineb neerutuubulite proksimaalsetest osadest.

Teine tüüpiline neeruvähi tüüp (10–15% juhtudest) on papillaarne neerukartsinoom; paljudele neeruvähi papillaarsetele vormidele on iseloomulik suhteliselt soodne kulg. Kromofoobsed kasvajad moodustavad 5% neeruvähkidest ja neile on iseloomulik ka hea prognoos. Neerutuubulite kogumisosa kartsinoomid on üsna haruldased (vähem kui 1% neeruvähist) ja esindavad selle lokalisatsiooni puhul kõige agressiivsemat kasvaja tüüpi.

Neerurakuline kartsinoom moodustab ligikaudu 3% kõigist täiskasvanute vähijuhtudest. Neeruvähi esinemissagedus suureneb ligikaudu 2,5% aastas. Individuaalne neeruvähi risk on 0,8–1,4%, olenevalt soost ja riskitegurite olemasolust. Neeruvähi esinemissageduse suurenemine on vähemalt osaliselt tingitud mahuliste uurimismeetodite (ultraheli diagnostika, kompuutertomograafia, tuumamagnetresonants) laialdasest kasutuselevõtust, mis võimaldavad avastada väikeseid, asümptomaatilisi kasvajaid. Samas jätkab ka neeruvähi kaugelearenenud vormide esinemissageduse suurenemist, mis viitab esinemissageduse „tõelise“ suurenemise olemasolule.

Neeruvähi esinemissagedus on kõrgeim Põhja-Ameerikas ja Skandinaavias. Neeruvähi haruldane esinemine on tüüpiline Lõuna-Ameerikale, Aasiale ja Aafrikale. Mehed põevad neeruvähki umbes kaks korda sagedamini kui naised. Esinemissageduse tipp on 50–70-aastaselt; päriliku patogeneesi tõttu võib neeruvähk tekkida palju varem, sageli alla 40-aastastel inimestel.

Neeruvähi esinemissagedus kõigub kogu maailmas ligikaudu 2,0 ja 12,0 vahel 100 000 inimese kohta. Kõrged määrad on tüüpilised arenenud riikidele Ameerikas ja Euroopas ning madalad määrad Aasiale, sealhulgas Jaapanile, Indiale ja Hiinale.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused neeruvähk

Neeruvähile on pühendatud suur hulk uuringuid, kuid seda tüüpi kasvaja etioloogia on endiselt ebaselge. On kindlaks tehtud mitu riskitegurite rühma, mis aitavad kaasa selle kasvaja arengule.

Teadaolevad riskifaktorid suudavad neeruvähi esinemissageduse kõikumisi vaid osaliselt selgitada. Kõige täpsemad andmed on saadud suitsetamise kohta: eeldatakse, et see harjumus suurendab haiguse tekkimise tõenäosust ligikaudu 2 korda, kusjuures suurimas riskis on "rasked" suitsetajad. Neeruvähki seostatakse ka ülekaaluga . Neeruvähi esinemissageduse suurenemist täheldatakse loomset päritolu toidu kuritarvitamise korral, samas kui taimetoitlastele kalduvad inimesed põevad neeruvähki harvemini. Haiguse risk suureneb mõnevõrra östrogeenide kasutamise korral. Kokkupuude erinevate kemikaalidega, eriti tööl, võib samuti neeruvähi tekkele kaasa aidata.

On tõendeid seosest arteriaalse hüpertensiooni esinemise ja kasvaja tekke suurenenud tõenäosuse vahel. Neeruvähi risk suureneb järsult neerupuudulikkuse lõppstaadiumis;hemodialüüsi areng on muutnud vastavad kliinilised olukorrad eluga ühilduvaks, mis on viinud uue etioloogilise neeruvähi kategooria tekkimiseni.

Sugu ja vanus

Neeruvähi esinemissagedus sõltub vanusest ja saavutab oma maksimumi 70-aastaselt. Mehed kannatavad selle patoloogia all kaks korda sagedamini kui naised.

[ 7 ], [ 8 ]

Suitsetamine

Nüüdseks on tõestatud, et tubakasuitsetamine on üks olulisemaid riskitegureid mitmesuguste pahaloomuliste kasvajate, sealhulgas neeruvähi tekkeks. Neeruvähi risk mõlema soo suitsetajatel suureneb 30–60% võrreldes mittesuitsetava elanikkonnaga.

Lisaks, mida rohkem sigarette päevas suitsetatakse ja mida kauem suitsetatakse, seda suurem on neeruvähi tekke tõenäosus. Suitsetamisest loobumisel väheneb haiguse tekkimise tõenäosus.

Rasvumine ja ülekaalulisus

Enamik uuringuid on kinnitanud liigse kehakaalu kahjulikku mõju neeruvähi tekke tõenäosusele. Rasvumine suurendab neeruvähi esinemissagedust 20%. See võib olla tingitud endogeensete östrogeenide kontsentratsiooni suurenemisest ja insuliinilaadsete kasvufaktorite bioloogilisest aktiivsusest.

Arteriaalne hüpertensioon

Arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, kellel on anamnees olnud 5 aastat või rohkem, on neeruvähi tekke riski suurenemine täheldatud 20%. Uuritakse antihüpertensiivsete ravimite mõju pahaloomulise protsessi arengule.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ravimid

Paljud autorid seostavad neeruvähi esinemist diureetikumide kasutamisega. Selle patoloogia tekkerisk patsientidel, kes said diureetikume erinevate näidustuste tõttu, on üle 30%.

Arvestades rasvumise rolli riskitegurina, hinnati kaalulangetusravimite mõju neeruvähi riskile. Leiti, et amfetamiini sisaldavad ravimid suurendasid oluliselt neeruvähi riski.

Fenatsetiini sisaldavad valuvaigistid aitavad kaasa ka pahaloomulise protsessi arengule neeruparenhüümis.

Suhkurtõbi

Kirjanduses on tõendeid neeruvähi suurenenud esinemissageduse kohta suhkurtõvega patsientidel. Suhkurtõve, rasvumise ja hüpertensiooni vaheline tihe seos raskendab iga haiguse tegeliku mõju hindamist neeruvähi esinemissagedusele.

Reproduktiivsed ja hormonaalsed tegurid

Hormonaalsete tegurite potentsiaalne patogeneetiline tähtsus neeruvähi tekkes on loomkatsetes tõestatud. Suguhormoonide retseptoreid on tuvastatud nii loomade tervetes kui ka pahaloomulistes neerukudedes. Siiski puuduvad selged tõendid östrogeenide kahjuliku mõju kohta neeruvähi riskile inimestel.

Dieet

Epidemioloogilised uuringud on näidanud seost neeruvähi esinemissageduse ja liha, taimsete saaduste, samuti margariini ja või tarbimise vahel. Siiski pole kindlaks tehtud konkreetsete toiduainete usaldusväärset mõju neeruvähi esinemissagedusele. On võimalik, et patogeneetiline tähtsus ei seisne mitte algsetes toodetes endis, vaid küpsetamisprotsessi käigus tekkivates ainetes. Liha kuumtöötlemisel tekkivatel heterotsüklilistel amiinidel on tõestatud kantserogeenne toime. Enamiku autorite sõnul aitab köögiviljade ja puuviljade tarbimine vähendada neeruvähi riski.

Elukutse

Neeruvähk ei ole kutsehaigus. Siiski on avaldatud andmeid selle patoloogia suurenenud riski kohta inimestel, kes töötavad kudumise, kummi ja paberi tootmise alal ning puutuvad kokku tööstuslike värvainete, pestitsiidide ja raskmetallide sooladega.

Pärilik neeruvähk

Neeruvähiga seoses on kirjeldatud mitmeid pärilike patoloogiate vorme.

Kõige tuntum on von Hippel-Lindau sündroom. See sündroom põhineb VHL-geeni iduliini mutatsioonil, mida eespool mainiti. VHL-alleeli päriliku kahjustusega patsientide neerude patoloogiline uuring võimaldab meil tuvastada sadu ja mõnikord isegi tuhandeid pahaloomulise transformatsiooni lookusi. Lisaks neeruvähile võivad mutantse geeni kandjatel esineda ka kõhunäärme, neerupealiste, aju jne kasvajad. Hoolimata asjaolust, et von Hippel-Lindau sündroom esindab enamikku pärilikest neeruvähi vormidest, on selle esinemissagedus populatsioonis suhteliselt madal ja ulatub 1-ni 40 000 inimese kohta.

Huvitaval kombel avastatakse paljudel päriliku neeruvähi vormiga patsientidel isegi tavapärase tsütogeneetilise testimise käigus kaasasündinud 3p kromosoomi translokatsioon. Sellised patsiendid liigitatakse eraldi rühma, kuna nende VHL-geen säilitab puutumata struktuuri ja von Hippel-Lindau sündroomi "ekstrarenaalseid" ilminguid ei esine.

Pärilik papillaarne neerurakkude kartsinoom on haruldane perekondlike vähivormide kategooria, mille põhjustab onkogeeni iduliini aktiveeriv mutatsioon. Sündroomi põhjustab MET onkogeeni mikromutatsioon, mis kodeerib retseptor-türosiinkinaasi. Aktiveeritud MET alleeli kandjatel on neerudes kuni 3400 mikrokartsinoomi.

Birt-Hogg-Dube sündroomi iseloomustab lisaks kromofoobse neeruvähi ja onkotsütoomide ilmnemisele ka mitmete karvanääpsu kasvajate ja bronhopulmonaalsete tsüstide esinemine, millega sageli kaasneb pneumotooraks. Selle sündroomiga seotud BHD geen asub 17. kromosoomi lühikesel harul. BHD geeni funktsioonid on tänaseni teadmata.

Teine haruldane päriliku haiguse tüüp on kombineeritud eelsoodumus leiomüoomide ja neerukartsinoomide tekkeks. See sündroom on seotud fumaraathüdrataasi geeni mutatsioonidega, mis kodeerib Krebsi tsükli ensüümi.

Pathogenesis

Neeruvähi molekulaarse portree eripäraks on võime tuvastada peamine geneetiline sündmus selle haiguse ühe või teise vormi patogeneesis.

Selgerakulise neeruvähi puhul on kõige iseloomulikumaks sündmuseks VHL-geeni inaktiveerimine (von Hippeli-Lindau sündroom). VHL-geen on mõnevõrra ainulaadne: sellel pole inimese genoomis homolooge. Suhteliselt hiljuti on kindlaks tehtud, et VHL-geen osaleb raku biokeemilise kohanemise reguleerimises hüpoksilistele tingimustele. Eelkõige interakteerub VHL-valk nn hüpoksiast indutseeritavate faktorite (HIFI, HIF2) alfa-alamühikutega, mis reguleerivad paljude geenide transkriptsiooni, mis osalevad raku hapnikuga varustamise protsessides. Kui VHL on inaktiveeritud, käivitab rakk hüpoksiaga kohanemisreaktsioone isegi siis, kui kudede hapnikuga varustatus jääb normaalsele tasemele. Selle tulemusena täheldatakse paljude kasvufaktorite ebanormaalset tootmist, sealhulgas molekule, mis soodustavad angiogeneesi suurenemist.

Papillaarse neerurakulise kartsinoomi korral on sageli täheldatud türosiinkinaasi MET mutatsioonilist aktivatsiooni. MET on membraaniretseptor; üks teadaolevatest MET ligandidest on hepatotsüütide kasvufaktor. MET osaleb proliferatiivsete signaaliülekande kaskaadide algatamises.

Neeruvähi puhul on kirjeldatud püsivaid tsütogeneetilisi kõrvalekaldeid. Kõige tüüpilisem on 3. kromosoomi lühikese haru kaotus. Selle nähtuse patogeneetiline tähtsus on vähemalt osaliselt seotud 3p25 kromosoomis paikneva VHL-geeni inaktiveerimisega. Eeldatakse, et neeruvähi patogeneesis võivad osaleda ka teised samas kromosoomi lookuses paiknevad geenid. Lisaks 3p deletsioonile täheldatakse neeruvähi puhul ka mõningaid teisi kromosoomikahjustusi. Selliste tsütogeneetiliste tunnuste tuvastamine võib olla oluline neeruvähi histoloogiliste tüüpide diferentsiaaldiagnostikas. Näiteks papillaarset neeruvähki iseloomustab 7., 16. ja 17. kromosoomi trisoomia, samuti Y-kromosoomi kaotus; kromofoobse neeruvähi korral täheldatakse kõige sagedamini 1., 2., 6. ja 10. kromosoomi monosoomiaid.

[ 17 ], [ 18 ]

Sümptomid neeruvähk

Varem kirjeldatud neeruvähi sümptomid (valu, makrohematuuria ja palpeeritav kasvaja) esinevad 15%-l patsientidest, mis on praegu haruldased. Varikotseele esineb 3,3%-l patsientidest, arteriaalset hüpertensiooni 15%-l, alaõõnesveeni kompressioonisündroomi ( jalgade turse, varikotseele, kõhu nahaaluste veenide laienemine, alajäsemete süvaveenide tromboos, proteinuuria ), mis on põhjustatud kasvaja tromboosist, ja suurenenud lümfisõlmi 50%-l patsientidest. Neeruvähki iseloomustab lai valik paraneoplastilisi sümptomeid, sealhulgas arteriaalne hüpertensioon, erütrotsütoos, hüperkaltseemia, hüpertermia, amüloidoos, maksapuudulikkuse teke metastaatilise kahjustuse puudumisel (Stafferi sündroom). Vistseraalsete metastaaside ilmnemine põhjustab vastavate sümptomite teket. Hilise staadiumi tunnusteks on aneemia, kõrge ESR, isutus, kaalulangus ja nõrkus.

[ 19 ], [ 20 ]

Vormid

Neerurakkude kasvajad:

• selgerakuline neerurakkude kartsinoom;
• multilokulaarne selgerakuline neerurakkude kartsinoom;
• papillaarne neerurakkude kartsinoom;
• kromofoobne neerurakkude kartsinoom;
• Bellini kogumiskanalite vähk;
• medullaarne neerurakkude kartsinoom;
• vähk Xp 11 translokatsiooniga;
• neuroblastoomiga seotud vähk;
• mütsiinne tubulaarne ja spindlirakuline kartsinoom;
• neeruvähk (klassifitseerimata);
• papillaarne adenoom;
• onkotsütoom.

Metanefrogeensed kasvajad.

Nefroblastilised kasvajad.

Mesenhümaalsed kasvajad:

• segatüüpi mesenhümaalsed ja epiteeli kasvajad;
• neuroendokriinsed kasvajad;
• hematopoeetilised ja lümfoidsed kasvajad;
• sugurakkude kasvajad.

Metastaatiline neeruvähk.

Neeruvähi kliiniline klassifikatsioon TNM-i järgi (IPRS, 2003)

Praegu kasutavad paljud riigid Rahvusvahelise Vähivastase Liidu (IUCN) pakutud klassifikatsiooni (6. väljaanne), mis käsitleb ravitaktika määramiseks üksikasjalikult kasvajaprotsessi ulatust. TNM-klassifikatsiooni kasutamisel on diagnoosi histoloogiline kinnitus kohustuslik.

T - primaarne kasvaja:

Tx - primaarse kasvaja hindamiseks pole piisavalt andmeid;

T0 - primaarset kasvajat ei ole määratud;

T1 - kasvaja, mille suurim läbimõõt on kuni 7 cm, piirdub neeruga;

• T1a - kasvaja läbimõõt 4 cm või vähem;
• T1b - kasvaja läbimõõt on üle 4 cm, kuid alla 7 cm;

T2 - kasvaja läbimõõt on üle 7 cm, piirdub neeruga;

T3 - kasvaja ulatub suurtesse veenidesse või neerupealiste või neerupealiste kudedesse, kuid ei ulatu Gerota fastsiast kaugemale;

• T3a - neerupealise või parareenkoe kasvaja invasioon Gerota fastsias;
• T3b - kasvaja ulatub neeruveeni või alumisse õõnesveeni;
• T3c - kasvaja ulatub diafragma kohal asuvasse alumisse õõnesveeni;

T4 - kasvaja ulatub Gerota fastsiast kaugemale.

N - piirkondlikud lümfisõlmed:

• Nx - piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnata;
• N0 - metastaase piirkondlikes lümfisõlmedes ei ole; N1 - metastaasid ühes lümfisõlmes;
• N2 - metastaasid rohkem kui ühes piirkondlikus lümfisõlmes.

M - kauged metastaasid:

• Mx - kaugeid metastaase ei saa hinnata;
• M0 - kauged metastaasid puuduvad;
• M1 - kauged metastaasid.

G - histoloogiline gradatsioon:

• Gx - diferentseerumise astet ei saa hinnata;
• G1 - väga diferentseerunud kasvaja;
• G2 - mõõdukalt diferentseerunud kasvaja;
• G3-4 - halvasti diferentseerunud/diferentseerumata kasvaja.

Staadiumide kaupa rühmitamine: I etapp T1 N0 M0 11. etapp T2 N0 M0 11. etapp T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 IV etapp T4 N0, N1 M0 Mistahes T N2 M0 Mistahes T Mistahes N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika neeruvähk

Kõige sagedamini avastatakse neerukasvaja ultraheli abil. Vaatamata ultraheli kõrgele diagnostilisele väärtusele tuleks viimast alati täiendada kompuutertomograafiaga (KT), mis on peamine meetod neerude mahuliste kahjustuste diagnoosimiseks. MRI-d tehakse patsientidele, kellel on allergia joodi sisaldavate kontrastainete suhtes, krooniline neerupuudulikkus, alumise õõnesveeni kasvaja tromboos ja luumetastaaside kinnitamiseks. Neeruparenhüümi kasvajatega patsientide uurimisel on kõhuõõne organite, retroperitoneaalse ruumi ja kopsude KT kohustuslik diagnostiline protseduur, mille eesmärk on tuvastada piirkondlikke ja kaugemetastaase. Luude skaneerimist on soovitatav patsientidele, kellel on vastavad kaebused ja/või alkaalse fosfataasi aktiivsuse suurenemine vereseerumis. Aju KT on näidustatud neuroloogiliste sümptomitega patsientidele.

[ 24 ]

Ravi neeruvähk

Radikaalne nefrektoomia jääb lokaliseeritud ja lokaalselt levinud neeruvähi (T1a-T4N0/+M0) ravi kuldstandardiks. See sekkumine hõlmab neeru eemaldamist koos neerupealise ja paraneefriumiga Gerota fastsiast koos regionaalse lümfadenektoomiaga. Kasvaja veenitromboos on trombektoomia näidustus, mille tehnika määratakse trombi pikkuse ja selle fikseerimise astme järgi veresoone intimale ning paremasse südamepoolkerasse levinud kasvaja korral endokardile.

Laparoskoopiline radikaalne nefrektoomia on saanud T1a-T2 kategooriaga patsientide ravi standardiks, mis võimaldab järgida kõiki onkoloogilisi põhimõtteid, kuid on seotud väiksema traumaga võrreldes avatud operatsiooniga.

Väikeste kasvajate korral kasutatakse elundi säilitavaid operatsioone. Neeru resektsiooni kohustuslikeks näidustusteks on eritusfunktsiooni oluline langus/puudumine, kontralateraalse neeru hüpoplaasia/aplaasia või kahepoolne kasvaja; suhtelisteks näidustusteks peetakse kontralateraalse neeru funktsiooni langust, suurt postoperatiivse ägeda neerupuudulikkuse riski, kahepoolse neeruvähi kaasasündinud vorme, millel on suur tõenäosus metakroonsete kasvajate esinemiseks kontralateraalses neerus. Elundi säilitava sekkumise valikuline näidustus on T1a staadiumis neeruvähk muutumatul kujul oleva kontralateraalse neeruga.

Nefrektoomia patsientidel, kelle kasvaja on väiksem kui 4 cm, võib tagada retsidiivivaba ja pikaajalise elulemuse, mis on võrreldav radikaalse nefrektoomia tulemustega. Tib staadiumis nefrektoomia adekvaatsuse üle 4–7 cm suuruste kasvajate puhul vaieldakse. Kui kasvaja eemaldatakse täielikult, ei ole kirurgilise serva suurus (kasvajast üle 1 mm kaugusel) seotud lokaalse retsidiivi suurema tõenäosusega.

Laparoskoopiline osaline nefrektoomia võib piiratud arvul patsientidel olla avatud osalise nefrektoomia alternatiiviks ning seda peaks läbi viima selliste operatsioonide kogemusega kirurg. Seda tüüpi sekkumise optimaalsed näidustused on väikesed kasvajad, mis paiknevad valdavalt ekstraparenhümaatiliselt.

Laparoskoopilise ligipääsu kasutamine on seotud väiksema trauma ja hea kosmeetilise efektiga, kuid viib isheemiaaja pikenemiseni ja kirurgiliste tüsistuste sageduse suurenemiseni. Nende sekkumiste onkoloogiline radikaalsus vastab avatud resektsioonidele, pikaajalise jälgimise abil saadud kaugemaid tulemusi uuritakse.

Neeruvähi minimaalselt invasiivsed ravimeetodid (raadiosageduslik ablatsioon, krüoablatsioon, mikrolaineablatsioon, ablatsioon suure intensiivsusega fokuseeritud ultrahelilainega) võivad hoolikalt valitud patsientidel olla alternatiiviks kirurgilisele ravile. Ablatsiooni võib soovitada patsientidele, kellel on väikesed kasvajad, mis paiknevad neeruparenhüümi ajukoores ja kellel on kirurgilisele ravile vastunäidustused, samuti patsientidele, kellel on mitu ja/või kahepoolset kasvajat. Ablatiivsete tehnikate tulemusi uuritakse.

Neeruvähi kirurgilise ravi järgselt ei ole kliiniliste protokollide raamistikust väljaspool näidustusi adjuvantraviks. Uuritakse adjuvantravi efektiivsust sihipäraste ravimite abil, mis võivad potentsiaalselt parandada retsidiivivaba elulemust, eriti T3-kategooria patsientidel. Adjuvantravi tsütokiinidega (interferoon a, interleukiin-2) ei mõjuta elulemust pärast radikaalset nefrektoomiat.

Neeruvähi ravi: dissemineerunud neeruvähk (M+)

Määratletud on immunoteraapiat saavate dissemineerunud neeruvähiga patsientide kirurgilise ravi näidustused. Nefrektoomia on näidustatud kõigile M+ kategooria ja rahuldava somaatilise seisundiga patsientidele. Mitmete metastaasidega patsientidel on nefrektoomia palliatiivne. Kahe randomiseeritud uuringu metaanalüüs, milles võrreldi nefrektoomiat kombinatsioonis immunoteraapiaga ja ainult immunoteraapiaga, näitas opereeritud patsientide elulemuse eelist. Palliatiivse nefrektoomia teostamise otstarbekust sihipärast ravi saavatel patsientidel ei ole tõestatud ja seda praegu uuritakse.

Üksikute või üksikute metastaaside korral võimaldab nende kirurgiline eemaldamine patsienti ravida. Kõigi metastaatiliste kollete täielik eemaldamine parandab dissemineerunud neeruvähi kliinilist prognoosi. Metastaaside eemaldamine on soovitatav patsientidele, kellel on piiratud arv kasvajakolleid, võimalus nende radikaalseks kirurgiliseks eemaldamiseks ja hea somaatiline seisund. Metastaaside eemaldamine tuleks läbi viia ka patsientidel, kellel on jääkkasvaja ja eemaldamiseks ligipääsetavad kolded, mis reageerisid varasemale immunoteraapiale.

Vaatamata neeruvähi heteroresistentsele iseloomule saab kiiritusravi kasutada aju metastaaside ja luukahjustuste raviks, kuna see võib oluliselt vähendada sümptomaatilisi ilminguid eespool nimetatud kohtades.

Neerurakkude adenokartsinoomi iseloomustab mitme ravimiresistentsuse geeni hüperekspressioon, mille produkt vastutab toksiliste ainete, sealhulgas tsütostaatikumide, eemaldamise eest rakust. Sellega seoses on neeruvähk kemoresistentne.

Neeruvähiga patsientide perifeerses veres spontaanselt taandarengu ja tsütotoksiliste T-lümfotsüütide tuvastamise kliinilised vaatlused, samuti kasvajasse infiltreeruvate mononukleaarsete rakkude populatsioon, olid teoreetiliseks aluseks neerurakkude kartsinoomi käsitlemisel immunogeense kasvajana, mille ravi võib põhineda immuunmodulatsioonil. Kuni viimase ajani mängis immunoteraapia neeruvähi levinud vormide ravis juhtivat rolli. Ravi standardiks oli interferoon-2a ja interleukiin-2 kasutamine.

Interferoon-a immunoteraapia üldine ravivastus on vahemikus 10 kuni 20%. Keskmiselt on see 15% ja täielik - 2%. Remissiooni kestus enamikul patsientidest on lühike ja 6-10 kuud, kuid 5-7%-l patsientidest, kellel on täielik ravivastus, on võimalik saavutada pikaajaline remissioon. Vaatamata piisavale kogemusele interferoon-a kasutamisel dissemineerunud neeruvähi korral, ei ole optimaalseid annuseid ja manustamisskeeme kindlaks määratud. Interferoon-a ühekordsete annuste kasutamine alla 3 miljoni RÜ vähendab efektiivsust. Ja selle tsütokiini ühekordse annuse suurendamine üle 10 miljoni RÜ ei anna mingeid eeliseid. Interferoon-a ravi kõige levinum raviskeem on 6 miljonit RÜ subkutaanselt 3 korda nädalas pikka aega.

Interleukiin-2 üldine efektiivsus on 15%, täieliku ja osalise remissiooni määr on vastavalt 7% ja 8%. Interleukiin-2 optimaalsed annused ei ole teada; kõige levinum raviskeem on 125–250 RÜ/kg subkutaanselt 3 korda nädalas pikka aega. Ravimi suurim efektiivsus on täheldatud intravenoosse manustamise korral, kuid sellega kaasneb selle toksilisusega seotud raskete tüsistuste ja isegi suremuse suur esinemissagedus.

Dissemineerunud neeruvähi puhul on ebasoodsa prognoosi tegurid, mille hulka kuuluvad somaatiline seisund (Karnofsky indeks <80%), kõrge LDH aktiivsus (1,5 korda normist), hüperkaltseemia (korrigeeritud kaltsiumisisaldus üle 10 mg/l), aneemia (Hb alla 13 g/l) ja aeg esmasest diagnoosist süsteemse ravi alguseni, mis on alla aasta. Saadud tulemuste põhjal töötati välja MSKCC prognostiline mudel, mis eristab halva (rohkem kui kolm riskitegurit, keskmine elulemus on 6 kuud), mõõduka (1-2 riskitegurit, keskmine elulemus on 14 kuud) ja soodsa prognoosiga rühma (riskitegurid puuduvad, keskmine elulemus on 30 kuud). Standardne tsütokiinravi on hea prognoosiga rühmas väga efektiivne. See on ebaefektiivne mõõduka ja halva prognoosiga patsientidel.

Tsütokiinide (interferoon a ja interleukiin-2) ja tsütostaatiliste ravimite ( fluorouratsiil, vinblastiin, tsüklofosfamiid, doksorubitsiin) ja retinoidide kombinatsiooni kasutamine ei suurenda ravi efektiivsust.

Kasvaja immunoloogia parem mõistmine on viinud põhimõtteliselt uue vaktsiinide põlvkonna loomiseni, kasutades dendriitrakke. Viimased on kõige võimsamad antigeeni esitlevad rakud, mis esitlevad kasvaja antigeeni kompleksis I klassi peamise histosobivuskompleksi valkudega tsütotoksilistele lümfotsüütidele ja aktiveerivad viimaseid. Neeruvähile spetsiifilise kasvajaga seotud antigeeni G250 avastamine, mida esineb 85% kasvajas täheldatud juhtudest, ja tsütotoksiliste T-lümfotsüütide poolt äratuntava seotud peptiidi eraldamine andis uue tõuke C250-peptiidvaktsiinide loomisele, mida aktiivselt uuritakse.

^{Põhimõtteliselt uus lähenemisviis on radioaktiivse 151J} - ga märgistatud G250-vastaste monoklonaalsete antikehade kasutamine, mis akumuleeruvad aktiivselt neerukasvajates ja mida saab kasutada nii diagnostilistel kui ka terapeutilistel eesmärkidel. Kasvajavastaste vaktsiinide geneetiline modifitseerimine võimaldab suurendada nende efektiivsust. Teatud polünukleotiidjärjestuste ex vivo sisestamine kasvajarakkude genoomi võimaldab neil omandada võime toota erinevaid tsütokiine, mis suurendab nende immunogeensust. Märgitakse, et vaktsiinid, mis stimuleerivad granulotsüütide-makrofaagide kolooniat stimuleeriva faktori tootmist, kutsuvad esile immuunvastuse tekke nõrgalt immunogeensete kasvajate vastu.

Üks paljulubavamaid immunoteraapia valdkondi teist tüüpi ravi suhtes resistentsete tahkete kasvajate ravis on allogeensete tüvirakkude siirdamine, mis põhjustab transplantaadi-peremehe reaktsiooni. Kasutatakse mittemüeloablatiivseid tehnikaid, mis pakuvad allogeenseks siirdamiseks piisavat immunosupressiivset toimet, ilma et see pärssiks retsipiendi enda vereloomet. Sellise ravi kliiniliselt väljendunud toime sagedus dissemineerunud neeruvähiga patsientidel ulatub 53%-ni. Peamine piirav tegur on kõrge toksilisus, mis põhjustab suremust 12–30% juhtudest.

Tõhusate sihipäraste ravimite teke sunnib meid järk-järgult ümber hindama dissemineerunud neeruvähi ravimeetodeid. Neerurakkude vähki iseloomustavad VHL (Van Hippel-Lindau) geeni mutatsioonid, mis viivad kasvaja patogeneesi aktiveerumiseni endoteeli kasvufaktori raja kaudu. Sellega seoses viivad angiogeneesi blokeerivad ravimid neeru adenokartsinoomi korral kasvaja kasvu aeglustumisele.

Prognoos

Neeruvähi prognoos on üsna halb: 5-aastast elulemust täheldatakse vaid 40%-l neerukasvajatega patsientidest, samas kui teiste uroloogiliste kasvajate (eesnäärme-, põiekasvajad) puhul on see näitaja umbes 20%. Selline statistika on tingitud asjaolust, et neeruvähi ainus efektiivne ravimeetod on kirurgiline ravi. Neeruvähk on praktiliselt tundetu nii traditsioonilise keemiaravi kui ka kiiritusravi suhtes. Mõnikord säilitab neeruvähk teatud immunogeensuse, mis selgitab haiguse spontaansete remissioonide ja isegi regressioonide olemasolu ning mõnel juhul võimaldab meil jälgida interleukiin-2 (IL-2) suurte annustega ravi muljetavaldavat efektiivsust.

Kõigi staadiumite neeruvähiga patsientide viie- ja kümneaastane elulemus on vastavalt 61,5% ja 46,6%. Ellujäämise ennustamisel on kõige olulisemad tegurid kategooriad T, N, M, histoloogiline variant ja kasvaja anaplaasia aste, DNA ploidsus ja mitootiline indeks, samuti mitmed molekulaarsed tegurid.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]