Neeruvähk

Närviline vähk on pahaloomuliste kasvajate seas kümnendal kohal, ja selle kasvutempo on ainult eesnäärmevähi esinemissagedus. Neerurakkude kartsinoom esineb maksimaalselt 70 aasta jooksul. Naised kannatavad selle nosoosi 2 korda sagedamini kui naised. 

[1],

Epidemioloogia

Närviline vähk on kõige levinum onkoloogiline neeru kude haigus. Vahetevahel on neerude vaagna ja sarkoomi kasvajad (Wilmsi tuumor, Wilmsi kasvajad). Viimased mõjutavad ainult lapsi ja kuni 90% Wilmsi kasvajatest diagnoositakse noorematel kui 5-aastastel patsientidel.

Igal aastal on maailmas registreeritud 189100 uut haigusjuhtumit (2,2% meeste pahaloomulisest kasvajast ja 1,5% naisest) ja 91,1 000 surmajuhtumit. Haiguse keskmine vanus on 61,4 aastat, surnud - 66 aastat.

Varem eeldati, et neeruvähk pärineb neerupealistest, mistõttu seda neoplasmide kategooriat nimetatakse hüperfunktsioonideks. Praegu on tavaline mitmete neeruvähi tüüpide valik. Kõige sagedamini (70-80% neeruvähi juhtudest) esineb selge rakulise kasvaja tüüpi (selge rakuline RCC). Eeldatakse, et light-cell neeruvähk pärineb neerutuubulite proksimaalsest osast.

Teine tüüpiline neeruvähi tüüp (10-15% juhtudest) on papillaarne neerukartsinoom; Paljud papillaarsete neeruvähi vormid eristuvad suhteliselt ohutu vooluga. Kromofoobsed kasvajad moodustavad 5% neeruvähist ja neid iseloomustab ka hea prognoos. Neeru tubulaaride kogumisosakondade kartsinoomid on üsna haruldased (vähem kui 1% neeruvähist) ja esindavad selle lokaliseerimise kõige agressiivsemaid erinevaid kasvajaid.

Neerukartsinoomid moodustavad ligikaudu 3% kõigist vähivormidest täiskasvanutel. Neeruvähijuht suureneb umbes 2,5% võrra aastas. Neeruvähi individuaalne risk on 0,8-1,4%, olenevalt soost ja riskifaktorite olemasolust. Neeruvähi Gain vähemalt osaliselt seotud laialdane kasutuselevõtt lahtiselt tehnikaid (ultrahelidiagnostikaseadmete kompuutertomograafia, tuuma magnetresonants) võimaldab tuvastada väikeste asümptomaatiline kasvajad. Siiski suureneb jätkuvalt ka neeruvähi täiustatud vormide esinemissagedus, mis näitab haigestumuse tõelise kasvu olemasolu.

Kõrgeim neeruvähki esineb sagedamini Põhja-Ameerikas ja Skandinaavias. Harvaesinev neeruvähki esineb Lõuna-Ameerika, Aasia ja Aafrika riikides. Mehed on haige neeru vähiga umbes kaks korda sagedamini kui naised. Kõrguse esinemissagedus langeb vanuses 50-70 aastat; mille neeruvähi patogeneesi pärilik olemus võib esineda palju varem, sageli noorematel kui 40-aastastel inimestel.

Maailmas on neeruvähi esinemissagedus ligikaudu 2,0 kuni 12,0 100 000 inimese kohta. Kõrged näitajad on iseloomulikud arenenud riikidele Ameerika ja Euroopas ning madalad Aasiale, sealhulgas Jaapanile, Indiale ja Hiinale.

[2], [3], [4], [5], [6]

Põhjused neeruvähk

Neeruvähki on pühendatud suurtele uuringutele, kuid selle tüüpi kasvajate etioloogia pole veel selge. Selle uue kasvu arengus osalevad mitmed riskitegurite rühmad.

Tuntud riskifaktorid võivad osaliselt seletada neeruvähi esinemissageduse erinevust. Suitsetamise osas saadakse kõige reprodutseeritavad andmed: eeldatakse, et see harjumus suurendab haiguse esinemise tõenäosust ligikaudu 2 korda ja kõige ohtlikumad on "tagasihoidlikud" suitsetajad. Neeruvähk on seotud ka ülekaaluga. Loomse päritoluga toidu kuritarvitamisel on täheldatud neeruvähi suurenenud esinemissagedust, samas kui taimetoitlusega kalduvatel inimestel esineb tõenäoliselt neeruvähki. Östrogeenide kasutamisel suureneb haiguse risk mõnevõrra. Kokkupuude mitmesuguste kemikaalidega, eriti töökohal, võib samuti kaasa aidata neeruvähi esinemisele.

On andmeid suhte kohta arteriaalse hüpertensiooni esinemise   ja tuumori tekkimise suurema tõenäosuse vahel. Neeruvähi risk suureneb järsult neerupuudulikkuse lõppfaasis; hemodialüüsi edukus muutis vastava kliinilise olukorraga elu ühilduvaks, mis viis uue neti vähi etioloogilise kategooria tekkimiseni.

Sugu ja vanus

Neeruvähi esinemissagedus sõltub vanusest ja jõuab maksimaalselt 70 aastani. Mehed kannatavad selle patoloogia tõttu kaks korda sagedamini kui naised.

[7], [8],

Suitsetamine

Nüüd on tõestatud, et suitsetamistubakas on üks olulisemaid riskitegureid erinevate pahaloomuliste kasvajate arenguks, sealhulgas neeruvähk. Mõlema soolise rühma suitsetajate seas esineb neeruvähi risk 30-60% võrra võrreldes mittesuitsetajatega.

Samal ajal, mida rohkem suitsetatakse iga päev ja mida pikem suitsetamine, seda tõenäolisemalt on neeruvähi areng. Kui suitsetamisest loobute, väheneb haiguse tekkimise tõenäosus.

Rasvumine ja ülekaalulisus

Enamikus uuringutes on kinnitatud ülemäärase kehakaalu kahjulikku mõju neeruvähi tekkimise tõenäosusele. Rasvumine  põhjustab neeruvähi esinemissageduse suurenemist 20% võrra. Võib-olla on see tingitud endogeensete östrogeenide kontsentratsiooni suurenemisest ja insuliinitaoliste kasvufaktorite bioloogilisest aktiivsusest.

Arteriaalne hüpertensioon

Arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel esines neeruvähi tekkimise riski suurenemine 20% -l, kui anamneesis oli 5 aastat või rohkem. Uuritakse antihüpertensiivsete ravimite mõju pahaloomulise protsessi arengule.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Ravimid

Paljud autorid seostavad neeruvähi ilmnemist diureetikumide kasutamisega. Selle patoloogia kujunemise risk patsientidel, kes said diureetikume erinevate näidustuste jaoks, on üle 30%.

Riskifaktorina rasvumise rolli arvesse võtmisel hinnati neeruvähi tekkimise tõenäosuse vähendamiseks kasutatavate ravimite mõju. Leiti, et amfetamiini sisaldavad ravimid suurendavad märkimisväärselt neeruvähi tekkimise ohtu.

Fenatsetiini sisaldavad analgeetikumid aitavad kaasa ka pahaloomulise protsessi arengule neeru parenüühimas.

Suhkurtõbi. Kirjanduses on andmeid suhkruhaigusega patsientidel esineva neeruvähi esinemissageduse suurenemise kohta. Diabeedi, rasvumuse ja hüpertensiooni tihe seos muudab raskeks hinnata iga nende haiguste tegelikku mõju neeruvähi esinemisele.

Reproduktiivsed ja hormonaalsed tegurid

Loomkatsetes on tõestatud, et hormonaalsete tegurite potentsiaalne patogeneetiline tähtsus neeruvähi kujunemisel on tõestatud. Loomade neerude tervetel ja pahaloomulistel kudedel on kindlaks tehtud suguhormoonide retseptorid. Kuid ühemõttelisi tõendeid östrogeenide kahjuliku mõju kohta neeruvähi tekkimise ohule inimestel ei ole saavutatud.

Toitumine

Epidemioloogilistes uuringutes täheldati neeruvähi esinemise korrelatsiooni liha, taimsete saaduste, margariini ja õli tarbimisega. Siiski ei ole konkreetsete toiduainete usaldusväärne mõju neeruvähi esinemisele. Võibolla patogeneetiline väärtus ei ole tooraine ise, vaid aines tekkinud toidu valmistamise ajal. Liha kuumtöötluse käigus tekkinud heterotsüklilised amiinid on tõestatud kantserogeense toimega. Enamiku autorite arvates aitab puu-ja köögiviljade kasutamine vähendada neeruvähi tekkimise ohtu.

Elukutse

Neeruvähk ei ole kutsehaigus. Kuid avaldatud andmed selle patoloogia suurenenud ohu kohta kangas, kummi-kummi, paberi tootmises osalevatel isikutel, kes puutuvad kokku tööstuslike värvainete, pestitsiidide ja raskmetallide sooladega.

Pärilik neeruvähk

Neeruvähi puhul on kirjeldatud mitmeid pärilike patoloogiate vorme.

Kõige kuulsam on  sündroom von Hippel - Lindau  (von HippelLindau). Selle aluseks sündroom on mutatsioon Iduliini VHL geeni, mida mainiti eespool. Patoloogiline neeru- uuringus päriliku kahju ühele VHL alleelide näitab sadu ja mõnikord isegi tuhandeid loci pahaloomulise muutuse. Lisaks neeruvähi kandjatel mutantgeeni ka võib täheldada kasvaja kõhunäärmes, neerupealised, aju jne Hoolimata asjaolust, et sündroomi von Hippel - .. Lindau esindab enamust pärilike vormide neeruvähi selle esinemissagedus populatsioonis on suhteliselt väike ja on 1 40 000 inimest.

Huvitav on see, et paljudel patsientidel, kellel on pärilik neeruvähi vorm, leidub kromosoomi 3p kaasasündinud translokatsiooni isegi rutiinsetes tsütogeneetilistes uuringutes. Sarnased patsiendid on isoleeritud eraldi rühmas, kuna nende VHL-geen säilitab tervikliku struktuuri ja von Hippel-Lindau sündroomi ei esine "out of the child".

Pärilik papillaarne neerukartsinoom kuulub haruldase perekondlike vähivormide kategooriasse, mis on põhjustatud embrüonaalse aktiveeriva mutatsiooniga onkogeensis. Selle sündroomi põhjus on onkogeeni MET-i mikromatuur, mis kodeerib retseptori türosiini kinaasi. Aktiveeritud MET-i alleelide kandjad neerudes tuvastatakse kuni 3400 mikrokartsinoomi.

Sündroom Birt-Hogg-Dube iseloomustab mitte ainult välimus kromofoobset RCC ja oncocytoma, kuid esinemine mitme kasvajate karvanääpsude samuti bronhopulmonaarset tsüst, kaasneb sageli pneumotooraks. Selle sündroomiga seotud BHD geen paikneb 17. Kromosoomi lühikesel käel. BHD geeni funktsioone ei ole seni teada.

Teine haruldane pärilik haigus on leiomüoomide ja neerukartsinoomide kombineeritud eelsoodumus. Seda sündroomi seostatakse mutatsioonidega geenfumaraathüdraasias, mis kodeerib Krebsi tsükli ensüümi.

Pathogenesis

Neeruvähi molekulaarse portree eripära on võime identifitseerida haiguse konkreetse vormi patogeneesi peamine geneetiline sündmus.

Kerge raku neeruvähi puhul on kõige iseloomulikum sündmus VHL geeni inaktiveerimine (von Hippel-Lindau sündroom). VHL geen on teataval määral ainulaadne: sellel ei ole inimese genoomis homolooge. Suhteliselt hiljuti leiti, et VHL geen osaleb rakkude biokeemilise kohandamise regulatsioonis hüpoksia tingimustes. Eelkõige suhtleb VHL-proteiin niinimetatud alfa-alamühikutega. Hüpoksia indutseeritavad tegurid (HIFI, HIF2), mis reguleerivad raku hapnikuga töötlemise protsessides osalevate mitmete geenide transkriptsiooni. Kui VHL-i inaktiveeritakse, käivitab rakk hüpoksia kohanemisreaktsioone, isegi kui koe hapnikuga varustamine püsib normaalsel tasemel. Selle tulemusena täheldatakse mitmete kasvufaktorite anomaalset tootmist, sealhulgas molekule, mis soodustavad suurenenud angiogeneesi.

Papillaarne neeruvähk võib täheldada türosiini kinaasi MET-i mutatsioonilist aktiveerimist. MET on membraani retseptor; Üks MET-i teadaolevatest ligandidest on hepatotsüütide kasvufaktor. MET osaleb proliferatiivsete signaali kaskaadi algatamisel.

Neeruvähi korral kirjeldatakse stabiilseid tsütogeneetilisi kõrvalekaldeid. Kõige sagedasem on kromosoomi 3 lühikese käe kaotus. Selle nähtuse patogeneetiline tähendus on vähemalt osaliselt tingitud kromosoomist Sp25 paikneva VHL geeni inaktiveerimisest. Eeldatakse, et teised geenid, mis asuvad samas kromosomaalses lookuses, võivad osaleda neeruvähi patogeneesis. Lisaks 3p deletsioonile on neeruvähist täheldatud ka teisi kromosomaalseid kahjustusi. Selliste tsütogeneetiliste tunnuste tuvastamine võib olla oluline histoloogiliste neeruvähi tüüpide diferentsiaaldiagnostikas. Näiteks papillaarne neeruvähk iseloomustab kromosoomide 7,16 ja 17 trisoomia, samuti kromosoomi Y kadu; kromofoobse neeruvähiga, kõige sagedamini esinevad kromosoomide monosoomid 1, 2, 6 ja 10.

[17], [18]

Sümptomid neeruvähk

Sümptomid neeruvähi, varem kirjeldatud, leidub 15% patsientidest (valu, hematuuria ja kombatav kasvaja), on nüüd haruldane. Välimus varicocele täheldati 3,3% patsientidest, kellel arteriaalse hüpertensiooni - 15%, sündroom kokkusurumine õõnesveeni (jalgade turse, varicocele, laienemine alajäseme veenides kõhu-, süvaveeni tromboos alajäsemete, proteinuuria), mis on tingitud kasvaja tromboos ja suurenenud lümfisõlmed - 50% patsientidest. Neeruvähi iseloomustab mitmesuguseid paraneoplastiline sümptomid, mis hõlmavad hüpertensiooni, polütsüteemia,  hüperkaltseemia, hüpertermia, amüloidoosi arengut maksapuudulikkuse puudumisel selle metastaatilised kahjustused (Shtaffera sündroom). Vistseraalsete metastaaside ilmnemine põhjustab vastavate sümptomite tekkimise. Märgid hilisstaadiumides - aneemia, kõrge erütrotsüütide settereaktsiooni, isutus, kaalulangus, nõrkus.

[19], [20]

Vormid

Neerude rakulised kasvajad:

• light-cell neeruvähk;
• multilokulaarne kergete neeruvähk;
• papillaarne neeruvähk;
• kromofoobne neeruvähk;
• Bellini kogumisjuhtmete vähk;
• medullaarne neeruvähk;
• vähk translokatsiooniga Xp 11;
• neuroblastoomiga seotud vähk;
• limaskesta tubulaarne ja spindlirakuline kartsinoom;
• neeruvähk (klassifitseerimata);
• papillaarne adenoom;
• onkotsütoom.

Metanepreeni kasvajad.

Neuroblastilised kasvajad.

Mesenhümaatilised kasvajad:

• segatud mesenhümaatilised ja epiteeli kasvajad;
• neuroendokriinsed kasvajad;
• hematopoeetilised ja lümfoidsed kasvajad;
• germinogenno-rakulised kasvajad.

Metastaatiline neeruvähk.

Neeru vähi kliiniline klassifikatsioon vastavalt TNM-le (IUCN, 2003)

Praegu kasutavad paljudes riikides rahvusvahelise vähivastase liidu pakutud klassifikatsioon (6. Väljaanne), milles on üksikasjalikult kirjeldatud kasvajaprotsessi levikut, et määrata kindlaks ravimeetodid. TNM-i klassifikatsiooni kasutamisel on diagnoosi histoloogiline kinnitus kohustuslik.

T - primaarne kasvaja:

Tx - primaarse kasvaja hindamiseks ebapiisavad andmed;

T0 - esmane kasvaja ei ole tuvastatud;

T1 - kasvaja suurima mõõtmega kuni 7 cm, neerudega piiratud;

• T1a - kasvaja 4 cm või vähem;
• T1b - kasvaja pikkus on üle 4 cm, kuid alla 7 cm;

T2 - suurim mõõde, mis on piiratud neerudega, suurem kui 7 cm suurune kasvaja;

TK - kasvaja laieneb suurtele veenidele või üle-neerudele või perimees kudedele, kuid ei ulatu kaugemale herotafastikast;

• MAL - kasvaja invasioon neerupealisse või paranephric fibre Herota fastsiassa;
• ТЗb - kasvaja ulatub neerude või madalama vena cava;
• CTMi - kasvaja ulatub diafragma kohal alumisse venakaavasse;

T4 - kasvaja ulatub väljapoole Herota karkassi.

N - piirkondlikud lümfisõlmed:

• Nx - piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnata;
• N0 - piirkondlikel lümfisõlmedel ei esine metastaase; N1 - ühe lümfisõlme metastaasid;
• N2 - metastaasid rohkem kui ühes piirkondlikus lümfisõlmes.

M - kauged metastaasid:

• Mx - kaugemaid metastaase ei saa hinnata;
• M0 - kauged metastaasid puuduvad;
• M1 - kauged metastaasid.

G - histoloogiline klassifikatsioon:

• Gx - diferentseerituse taset ei saa hinnata;
• G1 on väga diferentseeritud kasvaja;
• G2 - mõõdukalt diferentseeritud kasvaja;
• G3-4 on madala kvaliteediga / diferentseerunud kasvaja.

Rühmitamine etapid: I etapp T1 N0 M0 lade 11 T2 N0 M0 lade 111 TK N0 M0 Tl, T2, TK N1 M0 IV etapi T4 N0, N1 M0 Igasugune T N2 M0 Igasugune T iga N M1.

[21], [22], [23]

Diagnostika neeruvähk

Kõige sagedamini tuvastatakse neeruvähk  ultraheliuuringuga. Hoolimata ultraheli kõrgest diagnoosimisväärtusest, tuleb viimast alati täiendada CT-skaneerimisega peamise meetodi abil, et diagnoosida mahumaterjali neeru moodustumist. MRI teostatakse patsientidel allergia joodi sisaldavate kontrastaine, krooniline neerupuudulikkus, kasvaja tromboos õõnesveeni ja kinnitamiseks luudes metastaaside. Uuringus patsientide kasvajad Neeruparenhüümiga CT kõhuõõne, retroperitoneaalruum ja kerge kohustuslikud diagnostiline protseduur, mille eesmärgiks on tuvastada regionaalsete ja Kaugmetastaaside. Luu skaneeritakse patsientidel, kellel on asjakohased kaebused ja / või seerumi aluseline fosfataasi aktiivsus. Neuroloogiliste sümptomitega patsientidel on näidustatud aju CT scan.

[24]

Ravi neeruvähk

Radikaalne nefrektoomia jääb lokaalse ja lokaalse arenenud neeruhaiguse (T1a-T4N0 / + M0) kullastandardiks. See sekkumine tähendab neerude eemaldamist ühekordse neerupealiste ja paranefriini plokkidega Gerota fastsias koos piirkondliku lümfadenektoomiaga. Kasvaja venoosne tromboos - näidustus Trombi, tehnika määratakse pikkuse trombi ja raskuse millega ta intimasse laeva ja juhtudel levib kasvaja parema südame endokardi.

Laparoskoopiline radikaalne nefrektoomia on muutunud standard ravi patsientidel on T1-kategooriate T2, mis võimaldab jälgida kõiki põhimõtteid vähk, aga oli seotud vähem traumaatiline kui avatud kirurgia.

Väikeste kasvajate korral kasutatakse organi säilitavaid operatsioone. Kohustuslikud näpunäited neerupuudulikkuse märkimisväärseks vähendamiseks / eritumisfunktsiooni puudumine, kontralateraalse neeru hüpoplaasia / aplaasia või kahepoolse tuumori kahjustuse korral; Suhteline tähiste kaaluda kontralateraalse neerutalitluse langus, kõrge riskiga operatsioonijärgsel äge neerupuudulikkus, kaasasündinud kahepoolsete neerurakkude kartsinoom kõrge esinemise tõenäosus metachronous kasvajate Vastaspoolkeral neerudes. Orga säilitava sekkumise valikuks on neeruvähk T1a staadiumis muutmata kontralateraalse neeruga.

Neeru resektsioon patsientidel kasvaja alla 4 cm ja on võimeline andma haigusvaba elulemuse eemalt võrreldavad tulemused radikaali nefrektoomia. Arutatud piisavust neeru resektsioon koos Tib etapis kasvaja suuruse 4-7 cm. Kui kasvaja on täielikult eemaldada, siis väärtus kirurgilise marginaal (kui väljumata kasvaja suurus ületab 1 mm) ei ole seotud suurema esinemise tõenäosus lokaalse retsidiivi.

Neeru laparoskoopiline resektsioon võib olla piiratud arvul patsientidel alternatiiviks avatud resektsioonile ja seda peaks tegema kirurg, kellel on selliste operatsioonide kogemus. Selle tüübi sekkumiste optimaalsed näidustused on väikesed tuumorid, mis on peamiselt ekstraparensüümilised.

Laparoskoopilise juurdepääsu kasutamine seostub vähem trauma ja hea kosmeetilise efektiga, kuid viib isheemia aja suurenemiseni ja kirurgiliste komplikatsioonide sagenemise suurenemiseni. Nende sekkumiste onkoloogiline radikaal vastab avatud resektsioonile, uuringu staadiumis on pikaajalised tulemused.

Väheinvasiivsete raviks neeruvähi (raadiosageduse ablatsioon, külmatingimustel ablatsioon, mikrolaine ablatsioon, ablatsioon kõrge intensiivsusega keskendunud ultrahelilainetele) võib alternatiivina toimida kirurgilise meetodi hoolikalt valitud patsientidel. Ablatsioon võib soovitada patsientidel väikesed kasvajad ulatudes neerupealisekoore parenhüümi koos vastunäidustusi kirurgiline, ja patsientidele, kellel on mitu ja / või kahepoolsete kasvajad. Kallutavate tehnikate tulemusi uuritakse.

Induvatsioon adjuvantravi kohta pärast neeruvähi operatiivset ravi väljaspool kliinilisi protokolle. Adjuvant-kasvaja vaktsineerimise efektiivsust uuritakse, kasutades selleks sihtotstarbelisi ravimeid, mis võivad haigusvaba elulemust parandada, eriti T3-kategooria patsientidel. Adjuvantravi tsütokiinidega (interferoon a, interleukiin-2) ei mõjuta ellujäämist pärast radikaalselt läbi viidud nefrektoomiaoperatsiooni.

Neeruhaiguste ravi: levinud neeruhaigus (M +)

Määrati immuunteraapiat läbinud dissemineerunud neeruvähiga patsientide kirurgilise ravi näidustused. Kõik M + kategooria patsientidel, kellel on rahuldav somaatiline seisund, ilmneb nefrektoomia. Paljude metastaasidega patsientidel on nefrektoomia palliatiivne. Kahe randomiseeritud uuringu, milles võrreldi nefrektoomiat ja immunoteraapiat ja ainult immunoteraapiat, metaanalüüsi, täheldati operatiivsete patsientide ellujäämise kasulikkust. Palliatiivse nefrektoomia teostatavus sihtravi saavatel patsientidel ei ole tõestatud ja seda uuritakse praegu.

Ühekordsete või üksikute metastaaside korral võimaldab nende kiire eemaldamine patsiendil ravida. Kõigi metastaatiliste fookuste täielik eemaldamine parandab levinud neeruvähi kliinilist prognoosi. Metastaaside eemaldamine on soovitatav patsientidele, kellel on piiratud arv kasvajakohti, nende radikaalse kiire eemaldamise võimalus ja hea somaatiline seisund. Metastaaside eemaldamist peaksid teostama ka jääkkasvajaga ja eemaldatavate fookustega patsiendid, kes reageerisid eelmisele immunoteraapiale.

Vaatamata resistentsuse puudumisele neeruvähi korral võib  kiiritusravi  kasutada aju ja luu kahjustuste metastaaside korral. Kuna see suudab märkimisväärselt vähendada eespool nimetatud lokalisatsioonide sümptomaatilisi ilminguid.

Neeru rakkude adenokartsinoomi iseloomustab mitmete ravimiresistentsuse geeni üleekspressioon, mille produkt põhjustab toksiliste ainete eemaldamist rakust, sealhulgas tsütostaatikumid. Sellega seoses on neeruvähk keemiliselt vastupidav.

Kliinilised vaatlused spontaanse regressiooni ja avastamine neeru- kartsinoom perifeerses veres tsütotoksilised T-lümfotsüüdid, samuti rahvastiku mononukleaarrakkude infiltreeruvad kasvaja kätte teoreetilise alusena tõlgendama neeruvähi nimetamist immunogeensete kasvaja ravi, mis võib põhineda immuunmoduleerivas. Kuni viimase ajani mängis immuunteraapia juhtivat rolli neeruvähi tavaliste vormide ravis. Ravi standard oli interferoon-2a ja interleukiin-2 kasutamine.

Interferooni a immunoteraapia üldine reaktsioon varieerub 10-20% -ni. Mis moodustab keskmiselt 15%, täisväärtusena 2%. Remissiooni kestus enamikul patsientidest on väike ja kestab 6-10 kuud, kuid 5-7% -l patsientidest, kellel on ravi täielik ravivastus, on võimalik saavutada pikaajaline remissioon. Hoolimata piisavast interferooni kasutamise kogemusest levinud neeru vähkas, ei ole optimaalset annust ja raviskeemi selle manustamiseks määratud. Interferooni ühekordsete annuste kasutamine alla 3 miljoni RÜ vähendab efektiivsust. Ja selle tsütokiini ühekordse annuse suurendamine üle 10 miljoni ME ei anna mingeid eeliseid. Interferoonravi kõige levinum režiim on 6 miljonit ME subkutaanselt. 3 korda nädalas, pikk.

Interleukiin-2 üldine efektiivsus on 15% ja kogu ja osaline remissioonikiirus vastavalt 7% ja 8%. Interleukiin-2 optimaalsed annused pole teada; kõige tavalisem režiim on subkutaanselt 125-250 RÜ / kg. 3 korda nädalas, pikk. Ravimi suurimat efektiivsust täheldatakse intravenoosse manustamise järgselt, kuid see on seotud raskete komplikatsioonide ja isegi toksilisusega seotud surmajuhtumite sagedusega.

Eristatakse dissemineerunud neeruvähi ebasoodsa prognoosi tegureid, mis hõlmavad somaatilist seisundit (Karnovsky indeks <80%). Kõrge LDH aktiivsus (1,5 korda rohkem kui norm), hüperkaltseemia (korrigeeritud kaltsiumi rohkem kui 10 mg / l), aneemia (hemoglobiinisisaldus alla 13 g / l) ja kellaaja esmane diagnoos enne Süsteemse ravi vähem kui üks aasta. Saadud tulemuste põhjal töötati välja MSKCC prognostiline mudel, mis tuvastab halbade rühmade (rohkem kui kolm riskifaktorit, keskmine elulemus 6 kuud). Mõõdukas (1-2 riskifaktorit, keskmine elulemus - 14 kuud) ja soodsa prognoosiga (ilma riskitegurita, keskmine elulemus - 30 kuud). Tavaline tsütokiinravi on hea prognoosi rühm väga tõhus. On ebaefektiivne patsientidel, kellel on mõõdukas ja ebaefektiivne halva prognoosiga patsientidel.

Kombinatsiooni kasutamine tsütokiinide (interferoon-a ja interleukiin-2) ja tsütostaatilised ravimid (fluorouratsiili, vinblastiini, tsüklofosfamiid, doksorubitsiin) ja retinoidiga ei suurenda ravi efektiivsuse.

Tumorite immunoloogia parem mõistmine on viinud dendriitrakkude kasutamisele fundamentaalselt uue põlvkonna vaktsiini loomisega. Viimast on kõige tugevam antigeeni esitlevad rakud esitlevate tuumorantigeenist kompleksis valkudega koesobivusantigeeniga I klassi tsütotoksiliste lümfotsüütide ja aktiveeritud viimasena. Kasvajaga seotud antigeeni G250 avastamine. Ehituskohaspetsiifilised, esinevad 85% juhtudest kasvajad neeruvähi ja valiku seotud peptiidid äratuntav tsütotoksilised T-lümfotsüüdid, on andnud uue hoo registreeri C250-peptiidi vaktsiinid, mis aktiivselt uuritud.

Täiesti uus lähenemisviis on G250 monokloonsete antikehade kasutamine. Mis on märgistatud radioaktiivse  ¹⁵¹ J-ga, mis akumuleeruvad aktiivselt neeru kasvajates ja mida saab kasutada nii diagnostilistel kui ka terapeutilistel eesmärkidel. Kasvajavastaste vaktsiinide geneetiline modifitseerimine võimaldab suurendada nende efektiivsust. Teatud polünukleotiidjärjestuste tuumorirakkude genoomi sisseviimine ex vivo võimaldab neil omandada võimet toota mitmesuguseid tsütokiine, mis põhjustab nende immunogeensuse suurenemise. On märgitud, et granulotsüütide ja makrofaagide kolooniat stimuleeriva faktori tootmist stimuleerivad vaktsiinid kutsuvad esile immuunvastuse tekkimise antikoagulandi kasvajate vastu.

Teiste ravimitüüpide suhtes resistentsete tahkete kasvajate imoteraapia kõige paljutõotavamateks valdkondadeks on allogeensete tüvirakkude siirdamine, mis põhjustab transplantaat-peremehe-reaktsiooni. Sellisel juhul kasutatakse mitte-müeloablatiivseid meetodeid, mis võimaldavad tagada allogeense siirdamise läbiviimiseks piisava immunosupressiivse toimemehhanismi, takistamata retsipiendi enda hematopoeesi. Sellise ravi kliiniliselt väljendunud toime sagedus levinud neeru vähiga patsientidel ulatub 53% -ni. Peamine piiravaks faktoriks on kõrge toksilisus, mis põhjustab 12-30% vaatlustest surmavust.

Tõhusate sihitud ravimite tekkimine põhjustab leukeevatud neeru vähktõve ravi lähenemisviiside järkjärgulist läbivaatamist. Neerurakk- kartsinoomi iseloomustab VHL mutatsioonid (Van HippelLindau) geeni, mis viib aktiveerimist kasvaja patogeneesis teel endoteeli kasvufaktor. Sellega seoses põhjustavad angiogeneesi blokeerivad ravimid neerude adenokartsinoomi kasvaja kasvu aeglustumist.

Prognoos

Neeruvähi iseloomustab pigem halva prognoosiga: 5 aasta elulemus täheldati ainult 40% patsientidest, kellel neeru kasvajad, kuna teistel uroloogiliste kasvajate (kasvajad eesnäärme, põie), see arv on umbes 20%. Selline statistika on seotud asjaoluga, et ainus efektiivne meetod neeruvähi raviks on kirurgiline. Neeru vähk ei ole traditsioonilise kemoteraapia või kiiritusravi suhtes praktiliselt tundlik. Mõnikord neeruvähi säilinud teatavaid immunogeensus, mis seletab olemasolu spontaanse leevenemistega ja isegi haiguse taandumise ja mõningatel juhtudel on võimalik jälgida pall ravi efektiivsust suurtes annustes interleukiin-2 (IL-2).

Patsientide viie- ja kümneaastane ellujäämine neeruvähi kõigis etappides on vastavalt 61,5 ja 46,6%. Kõige olulisemad ellujäämisprognoosi tegurid on T, N, M kategooria, histoloogiline variant ja kasvaja anaplasia tase, DNA ploidsus ja mitootiline indeks, samuti mitmed molekulaarsed tegurid.

[25], [26], [27], [28]