Vähi kiiritusravi

Vähi kiiritusravi on ravimeetod, mis kasutab ioniseerivat kiirgust. Praegu vajab seda tüüpi ravi umbes 2/3 vähihaigetest.

Vähi kiiritusravi määratakse ainult diagnoosi morfoloogilise kinnitamisega, seda saab kasutada iseseisva või kombineeritud meetodina, samuti kombinatsioonis keemiaravi ravimitega. Sõltuvalt kasvajaprotsessi staadiumist, neoplasmi radiosensitiivsusest ja patsiendi üldisest seisundist võib ravi olla radikaalne või palliatiivne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis on vähi kiiritusravi?

Ioniseeriva kiirguse kasutamine pahaloomuliste kasvajate ravis põhineb kahjustaval mõjul rakkudele ja kudedele, mis viib nende surmani sobivate annuste saamisel.

Kiiritusrakkude surm on peamiselt seotud DNA tuuma, deoksünukleoproteiinide ja DNA membraanikompleksi kahjustusega, valkude, tsütoplasma ja ensüümide omaduste ränkade häiretega. Seega esinevad kiiritatud vähirakkudes häired kõigis ainevahetusprotsesside lülides. Morfoloogiliselt saab pahaloomuliste kasvajate muutusi esindada kolme järjestikuse etapina:

1. neoplasmi kahjustus;
2. selle hävimine (nekroos);
3. surnud koe asendamine.

Kasvajarakkude surm ja nende resorptsioon ei toimu kohe. Seetõttu hinnatakse ravi efektiivsust täpsemalt alles pärast mõne aja möödumist selle lõppemisest.

Kiirgustundlikkus on pahaloomuliste rakkude sisemine omadus. Kõik inimese organid ja koed on ioniseeriva kiirguse suhtes tundlikud, kuid nende tundlikkus ei ole ühesugune, see muutub sõltuvalt keha seisundist ja välistegurite toimest. Kõige tundlikumad kiirguse suhtes on vereloomekude, soole näärmeaparaat, sugunäärmete epiteel, nahk ja silma läätsekott. Kiirgustundlikkuse poolest on edasi endoteel, sidekude, siseorganite parenhüüm, kõhrkude, lihased ja närvikude. Mõned kasvajad on loetletud kiirgustundlikkuse kahanemise järjekorras:

• seminoom;
• lümfotsüütiline lümfoom;
• muud lümfoomid, leukeemia, müeloom;
• mõned embrüonaalsed sarkoomid, väikerakuline kopsuvähk, kooriokartsinoom;
• Ewingi sarkoom;
• lamerakk-kartsinoom: väga diferentseerunud, mõõdukalt diferentseerunud;
• piimanäärme ja pärasoole adenokartsinoom;
• üleminekurakuline kartsinoom;
• hepatoom;
• melanoom;
• glioom, muud sarkoomid.

Mis tahes pahaloomulise kasvaja kiirgustundlikkus sõltub selle koostisosakeste spetsiifilistest omadustest, samuti koe, millest kasvaja pärineb, radiotundlikkusest. Histoloogiline struktuur on radiotundlikkuse ennustamise näitaja. Radiotundlikkust mõjutavad kasvu iseloom, suurus ja olemasolu kestus. Rakkude radiotundlikkus rakutsükli eri etappides ei ole sama. Mitoosi faasis olevatel rakkudel on kõrgeim tundlikkus. Suurim resistentsus on sünteesi faasis. Kõige radiotundlikumad kasvajad pärinevad koest, mida iseloomustab kiire rakkude jagunemise kiirus, madal rakkude diferentseerumisaste, eksofüütiline kasv ja hea hapnikuga rikastatud kude. Kõrgelt diferentseerunud, suured, pikka aega eksisteerinud kasvajad, milles on palju kiirgusele resistentseid anoksilisi rakke, on ioniseeriva toime suhtes resistentsemad.

Neeldunud energia hulga määramiseks võeti kasutusele kiirgusdoosi mõiste. Doosi all mõistetakse kiiritatud aine massiühiku kohta neeldunud energia hulka. Praegu mõõdetakse neeldunud doosi rahvusvahelise ühikusüsteemi (SI) kohaselt graydes (Gy). Ühekordne doos on ühe kiirituse ajal neeldunud energia hulk. Tolerantne (talutav) doosi tase ehk tolerantne doos on doos, mille puhul hiliste tüsistuste sagedus ei ületa 5%. Tolerantne (kogu)doos sõltub kiiritusviisist ja kiiritatud koe mahust. Sidekoe puhul võetakse selleks väärtuseks 60 Gy kiiritusalaga 100 cm2 ^ja päevase kiiritusega 2 Gy. Kiirguse bioloogilist efekti määrab lisaks kogudoosi väärtusele ka aeg, mille jooksul see neeldub.

Kuidas tehakse vähiravi kiiritusravi?

Vähi kiiritusravi jaguneb kahte põhirühma: välised kiiritusmeetodid ja kontaktkiiritusmeetodid.

1. Väline kiiritusravi vähi raviks:
   • staatiline - läbi avatud väljade, läbi pliivõre, läbi pliikiilfiltri, läbi pliisõelumisplokkide;
   • liikuv - pöörlev, pendel, tangentsiaalne, pöörlevalt koonduv, kontrollitud kiirusega pöörlev.
2. Kontaktne kiiritusravi vähi korral:
   • õõnesisene;
   • interstitsiaalne;
   • radiokirurgiline;
   • taotlus;
   • lähifookusega röntgenteraapia;
   • Isotoopide selektiivse akumuleerimise meetod kudedes.
3. Vähi kombineeritud kiiritusravi on ühe välise ja kontaktkiirguse meetodi kombinatsioon.
4. Pahaloomuliste kasvajate kombineeritud ravimeetodid:
   • kiiritusravi vähi ja kirurgia korral;
   • kiiritusravi vähi ja keemiaravi korral, hormoonravi.

Vähi kiiritusravi ja selle efektiivsust saab suurendada kasvaja radiosensitiivsuse suurendamise ja normaalsete kudede reaktsioonide nõrgestamise teel. Kasvajate ja normaalsete kudede radiosensitiivsuse erinevusi nimetatakse radioterapeutiliseks intervalliks (mida pikem on terapeutiline intervall, seda suurem on kiirgusdoos, mida saab kasvajale manustada). Viimase suurendamiseks on mitu võimalust kudede radiosensitiivsust selektiivselt hallata.

• Kiiritusdoosi, rütmi ja ajastuse variatsioonid.
• Hapniku radiomodifitseeriva toime kasutamine - neoplasmi radiosensitiivsuse selektiivne suurendamine selle hapnikuga rikastamise teel ja normaalsete kudede radiosensitiivsuse vähendamine, tekitades neis lühiajalist hüpoksiat.
• Kasvajate radiosensibiliseerimine teatud keemiaravi ravimitega.

Paljud kasvajavastased ravimid toimivad jagunevatele rakkudele rakutsükli teatud faasis. Lisaks otsesele toksilisele toimele DNA-le aeglustavad nad reparatsiooniprotsesse ja lükkavad edasi raku läbimist teatud faasist. Mitoosi faasis, mis on kiirguse suhtes kõige tundlikum, aeglustavad rakku vinka alkaloidid ja taksaanid. Hüdroksüuurea pärsib tsüklit G1 faasis, mis on seda tüüpi ravi suhtes tundlikum võrreldes sünteesifaasiga, ja 5-fluorouratsiil pärsib S faasi. Selle tulemusena siseneb mitoosi faasi korraga suurem arv rakke ja tänu sellele suureneb radioaktiivse kiirguse kahjulik mõju. Ravimid, näiteks plaatina, pärsivad ioniseeriva kiirgusega kombineerituna pahaloomuliste rakkude kahjustuste taastumise protsesse.

• Kasvaja selektiivne lokaalne hüpertermia põhjustab kiiritusjärgsete taastumisprotsesside häireid. Radioaktiivse kiiritamise ja hüpertermia kombinatsioon parandab ravitulemusi võrreldes iga meetodi iseseisva mõjuga kasvajale. Seda kombinatsiooni kasutatakse melanoomi, pärasoolevähi, rinnavähi, pea- ja kaelapiirkonna kasvajate, luu- ja pehmete kudede sarkoomide ravis.
• Lühiajalise kunstliku hüperglükeemia tekitamine. Kasvajarakkude pH langus viib nende radiosensitiivsuse suurenemiseni, kuna happelises keskkonnas on häiritud kiiritusjärgsed taastumisprotsessid. Seetõttu põhjustab hüperglükeemia ioniseeriva kiirguse kasvajavastase toime olulist suurenemist.

Mitteioniseeriva kiirguse (laserkiirgus, ultraheli, magnet- ja elektriväljad) kasutamine mängib olulist rolli sellise ravimeetodi efektiivsuse suurendamisel nagu vähi kiiritusravi.

Onkoloogias kasutatakse vähi kiiritusravi mitte ainult iseseisva radikaalse, palliatiivse ravi meetodina, vaid ka palju sagedamini kombineeritud ja kompleksse ravi komponendina (erinevad kombinatsioonid keemiaravi, immunoteraapia, kirurgilise ja hormonaalse raviga).

Vähi kiiritusravi, üksi või kombinatsioonis keemiaraviga, kasutatakse kõige sagedamini vähi korral järgmistes kohtades:

• emakakael;
• nahk;
• kõri;
• ülemine söögitoru;
• suuõõne ja neelu pahaloomulised kasvajad;
• mitte-Hodgkini lümfoomid ja lümfogranulomatoos;
• opereerimatu kopsuvähk;
• Ewingi sarkoom ja retikulosarkoom.

Sõltuvalt ioniseeriva kiirguse ja kirurgiliste sekkumiste rakendamise järjestusest eristatakse pre-, post- ja intraoperatiivseid ravimeetodeid.

Preoperatiivne kiiritusravi vähi korral

Sõltuvalt eesmärgist, milleks see on ette nähtud, on kolm peamist vormi:

• pahaloomuliste kasvajate opereeritavate vormide kiiritamine;
• opereerimatute või kahtlaselt opereeritavate kasvajate kiiritamine;
• kiiritus hilinenud selektiivse kirurgiaga.

Kliinilise ja subkliinilise kasvaja leviku tsoonide kiiritamisel enne operatsiooni saavutatakse surmav kahjustus peamiselt kõige pahaloomulisemalt vohavatele rakkudele, millest enamik paikneb kasvaja hästi hapnikuga rikastatud perifeersetes piirkondades, selle kasvutsoonides nii primaarses fookuses kui ka metastaasides. Surmava ja subletaalse kahjustuse saavad ka vähirakkude mittepaljunevad kompleksid, mille tõttu väheneb nende võime haava, vere ja lümfisoontesse tungimise korral pookimiseks. Kasvajarakkude surm ioniseeriva kiirguse tagajärjel viib kasvaja suuruse vähenemiseni, selle piiritlemiseni ümbritsevatest normaalsetest kudedest sidekoe elementide vohamise tõttu.

Näidatud muutused kasvajates realiseeruvad ainult siis, kui preoperatiivsel perioodil kasutatakse optimaalset fokaalset kiirgusdoosi:

• annus peab olema piisav, et põhjustada enamiku kasvajarakkude surma;
• ei tohiks põhjustada normaalsetes kudedes märgatavaid muutusi, mis põhjustavad operatsioonijärgsete haavade paranemisprotsesside häireid ja operatsioonijärgse suremuse suurenemist.

Praegu kasutatakse kõige sagedamini kahte preoperatiivset välise kiirguse kiiritusmeetodit:

• primaarse kasvaja ja piirkondlike piirkondade igapäevane kiiritus annuses 2 Gy kuni kogu fokaalse annuseni 40–45 Gy 4–4,5 nädala jooksul;
• sarnaste mahtude kiiritamine annuses 4-5 Gy 4-5 päeva jooksul kuni kogufokaaldoosini 20-25 Gy.

Esimese meetodi puhul tehakse operatsioon tavaliselt 2-3 nädalat pärast kiiritusravi lõppu ja teise meetodi puhul 1-3 päeva hiljem. Viimast meetodit saab soovitada ainult opereeritavate pahaloomuliste kasvajatega patsientide raviks.

Vähi postoperatiivne kiiritusravi

See on ette nähtud järgmistel eesmärkidel:

• Kirurgilise välja "steriliseerimine" pahaloomulistest rakkudest ja nende kompleksidest, mis on kirurgilise sekkumise käigus hajutatud;
• pärast kasvaja ja metastaaside mittetäielikku eemaldamist allesjäänud pahaloomulise koe täielik eemaldamine.

Vähi operatsioonijärgset kiiritusravi kasutatakse tavaliselt rinna-, söögitoru-, kilpnäärme-, emaka-, munajuhade-, häbeme-, munasarja-, neeru-, põie-, naha- ja huulevähi ning sagedasemate pea- ja kaelavähi, süljenäärmekasvajate, kolorektaalse vähi ja endokriinsete kasvajate korral. Kuigi paljud neist kasvajatest ei ole radiosensitiivsed, saab seda tüüpi ravi pärast operatsiooni hävitada kõik allesjäänud kasvajad. Elundeid säilitavat kirurgiat kasutatakse üha enam, eriti rinna-, süljenäärme- ja pärasoolevähi korral, mis vajavad radikaalset operatsioonijärgset ioniseerivat ravi.

Ravi on soovitatav alustada mitte varem kui 2-3 nädalat pärast operatsiooni, st pärast haava paranemist ja normaalsete kudede põletikuliste muutuste taandumist.

Terapeutilise efekti saavutamiseks on vaja manustada suuri annuseid - vähemalt 50–60 Gy, ning soovitav on suurendada eemaldamata kasvaja või metastaaside piirkonda langevat fokaalset annust 65–70 Gy-ni.

Operatsioonijärgsel perioodil on vaja kiiritada piirkondlike kasvaja metastaaside piirkondi, kus operatsiooni ei teostatud (näiteks rinnavähi supraklavikulaarsed ja parasternaalsed lümfisõlmed, emakavähi niude- ja paraaortilised sõlmed, munandi seminoomi paraaortilised sõlmed). Kiirgusdoosid võivad olla vahemikus 45-50 Gy. Normaalsete kudede säilitamiseks tuleks pärast operatsiooni kiiritada klassikalise annuse fraktsioneerimise meetodi abil - 2 Gy päevas või keskmise fraktsioonina (3,0-3,5 Gy), lisades päevase annuse 2-3 fraktsioonina, mille vaheline intervall on 4-5 tundi.

Intraoperatiivne kiiritusravi vähi korral

Viimastel aastatel on taas suurenenud huvi kasvaja või selle voodi kaug-megavoltatsiooni ja koesisese kiiritamise vastu. Selle kiiritusvõimaluse eeliste hulka kuulub võime visualiseerida kasvajat ja kiiritusvälja, eemaldada kiiritustsoonist normaalsed koed ning rakendada kiirete elektronide füüsikalise jaotumise tunnuseid kudedes.

Seda vähiravi kiiritusravi kasutatakse järgmistel eesmärkidel:

• kasvaja kiiritamine enne selle eemaldamist;
• kasvajakoe kiiritamine pärast radikaalset operatsiooni või jääkkasvajakoe kiiritamine pärast mitteradikaalset operatsiooni;
• opereerimatu kasvaja kiiritamine.

Kasvajavoodi või kirurgilise haava ühekordne kiirgusdoos on 15-20 Gy (doos 13 + 1 Gy on samaväärne 40 Gy doosiga, mida manustatakse 5 korda nädalas 2 Gy annusega), mis ei mõjuta postoperatiivse perioodi kulgu ja põhjustab enamiku subkliiniliste metastaaside ja radiosensitiivsete kasvajarakkude surma, mis võivad operatsiooni ajal levida.

Radikaalse ravi peamine eesmärk on kasvaja täielik hävitamine ja haiguse ravimine. Vähi radikaalne kiiritusravi seisneb terapeutilises ioniseerivas toimes kasvaja kliinilise leviku tsoonile ja võimalike subkliiniliste kahjustuste tsoonide profülaktilises kiiritamises. Vähi kiiritusravi, mida viiakse läbi peamiselt radikaalsel eesmärgil, kasutatakse järgmistel juhtudel:

• rinnavähk;
• suuõõne ja huulte, neelu, kõri vähk;
• naiste suguelundite vähk;
• nahavähk;
• lümfoomid;
• primaarsed ajukasvajad;
• eesnäärmevähk;
• opereerimatud sarkoomid.

Kasvaja täielik eemaldamine on kõige sagedamini võimalik haiguse algstaadiumis, väikese kasvaja suuruse ja kõrge radiosensitiivsusega, ilma metastaasideta või üksikute metastaasidega lähimates piirkondlikes lümfisõlmedes.

Vähi palliatiivset kiiritusravi kasutatakse bioloogilise aktiivsuse maksimaalseks vähendamiseks, kasvu pärssimiseks ja kasvaja suuruse vähendamiseks.

Vähi kiiritusravi, mida tehakse peamiselt palliatiivsetel eesmärkidel, kasutatakse järgmistel juhtudel:

• metastaasid luudesse ja ajusse;
• krooniline verejooks;
• söögitoruvähk;
• kopsuvähk;
• suurenenud koljusisese rõhu vähendamiseks.

Samal ajal vähenevad rasked kliinilised sümptomid.

1. Valu (rinna-, bronhi- või eesnäärmevähi metastaasidest tingitud luuvalu allub hästi lühikestele kuuridele).
2. Obstruktsioon (söögitoru stenoosi, kopsu atelektaasi või ülemise õõnesveeni kokkusurumise, kopsuvähi, kusejuha kokkusurumise korral emakakaela- või põievähi korral on palliatiivsel kiiritusravi sageli positiivne mõju).
3. Verejooks (tekitab suurt muret ja seda täheldatakse tavaliselt emakakaela ja emaka keha, põie, neelu, bronhide ja suuõõne kaugelearenenud vähi korral).
4. Haavandumine (kiiritusravi võib vähendada haavandeid rindkere seinal rinnavähi korral, perineumil pärasoolevähi korral, kõrvaldada ebameeldiva lõhna ja seeläbi parandada elukvaliteeti).
5. Patoloogiline luumurd (Ewingi sarkoomi ja müeloomi korral tugiluude suurte fookuste kiiritamine, nii metastaatilised kui ka primaarsed, võib luumurdu ära hoida; luumurru olemasolul peaks ravile eelnema kahjustatud luu fikseerimine).
6. Neuroloogiliste häirete leevendamine (rinnavähi metastaasid retrobulbaarsesse koesse või võrkkesta taanduvad seda tüüpi ravi mõjul, mis tavaliselt säilitab ka nägemise).
7. Süsteemsete sümptomite leevendamine (tüümuse kasvajast tingitud müasteenia gravis reageerib hästi näärme kiiritamisele).

Millal on kiiritusravi vähi korral vastunäidustatud?

Vähi kiiritusravi ei teostata patsiendi raske üldseisundi, aneemia (hemoglobiin alla 40%), leukopeenia (alla 3–109/l), trombotsütopeenia (alla 109/l), kahheksia ja palavikuga kaasnevate haiguste korral. Vähi kiiritusravi on vastunäidustatud aktiivse kopsutuberkuloosi, ägeda müokardiinfarkti, ägeda ja kroonilise maksa- ja neerupuudulikkuse, raseduse ning raskete reaktsioonide korral. Verejooksu või perforatsiooni ohu tõttu ei teostata seda tüüpi ravi lagunevate kasvajate korral; seda ei ole ette nähtud mitmete metastaaside, seroossete efusioonide ja raskete põletikuliste reaktsioonide korral.

Vähi kiiritusraviga võivad kaasneda nii sunnitud, vältimatud või vastuvõetavad kui ka vastuvõetamatud ootamatud muutused tervetes organites ja kudedes. Need muutused põhinevad rakkude, organite, kudede ja kehasüsteemide kahjustusel, mille ulatus sõltub peamiselt doosist.

Sõltuvalt ravikuuri raskusastmest ja taastumiseks kuluvast ajast jagunevad vigastused reaktsioonideks ja tüsistusteks.

Reaktsioonid on muutused, mis tekivad elundites ja kudedes ravikuuri lõpus ning kaovad iseenesest või sobiva ravi mõjul. Need võivad olla lokaalsed ja üldised.

Tüsistused on püsivad, raskesti kõrvaldatavad või püsivad häired, mis on põhjustatud koenekroosist ja selle asendamisest sidekoega, ei kao iseenesest ja vajavad pikaajalist ravi.