Proteinuuria

Proteinuuria on uriiniga valkude eritumine, mis ületab normaalseid väärtusi (30-50 mg päevas), mis on tavaliselt neeru kahjustuse tunnuseks.

[1], [2], [3], [4]

Põhjused proteinuuria

Kohalolekul avaldunud leukocyturia eriti hematuuriani kvalitatiivsed positiivset reaktsiooni  valk uriinis  põhjustatud lagunemise rakukomponentide pikemaajalisel seismisel, uriin; Selles olukorras loetakse patoloogilist proteinuuria, mis ületab 0,3 g päevas.

Settekiht valguproovides saades valepositiivseid tulemusi juuresolekul uriinis Jodeeritud kontrastained, suur hulk antibiootikume (penitsilliinid või tsefalosporiinid), sulfoonamiidid metaboliidid.

Enamiku nefropaatia tekkimise varajastes staadiumides tungivad madala molekulaarse plasmavalkudega (albumiin, ceruloplasiin, transferiin jne) uriiniga. Siiski on võimalik tuvastada kõrge molekulaarse valgu (alfa2-makroglobuliin, y-globuliin), mis on tüüpilisem raske neeruhaiguse korral suure "proteinuuriaga.

Selektiivne tähendab proteinuuria, mida esindavad valgud madala molekulmassiga mitte üle 65 000 kD, peamiselt albumiini. Mitte-selektiivsed proteinuuria iseloomustab suurenenud kliirens keskmise ja kõrge valgusisaldusega: valku uriinis kompositsioon domineerib ₂ makroglobuliini, beeta-lipoproteiini, y-globuliini. Lisaks plasmavalkudele uriinis määratakse neerude päritolu proteiinid - trombotsüütide Tamm-Horsfall, mis eritub keerdunud torupillide epiteelist.

Glomerulaarne (proteiini glomerulaarne) proteinuuria on põhjustatud plasmavalkude filtreerimise suurenemisest glomerulaarsete kapillaaride kaudu. See sõltub glomerulaarsete kapillaaride seina struktuurilisest ja funktsionaalsest seisundist, valgu molekulide omadustest, rõhust ja verevoolu kiirusest, mis määravad GFR-i. Glomerulaarne proteinuuria on hädavajalik märk enamiku neeruhaiguste kohta.

GLOMEERULITE kapillaaride seina sisaldada endoteelirakkude (ümarate avadega nendevahelise), kolmekihiline basaalmembraani - hüdrateeritud geeli ja epiteelirakke (podocytes) põimitud nozhkovyh protsesse. Tulenevalt keeruline struktuur glomerulaarfiltratsiooni kapillaaride seina võib "sõeluda" plasma molekulide kapillaaride skleroosi kapsli, mille ülesanne on "molekulaarsõelte" sõltub suuresti rõhul ja verevoolu kiiruse kapillaarides.

Patoloogilistes tingimustes suureneb "pooride" suurused, immuunkomplekside hoiused põhjustavad kapillaarseina lokaalseid muutusi, suurendavad makromolekulide läbilaskvust. Peale glomerulaarsete "pooride" suuruse on olulised ka elektrostaatilised tegurid. Glomerulaarne basaalmembraan on negatiivselt laetud; Negatiivset laengut kannavad podotsüütide jalgpallid. Tavalistes tingimustes blokeerib glomerulaarfiltri negatiivne laeng anioone - negatiivselt laetud molekule (sh albumiini molekule). Laengu muutmine aitab kaasa albumiini filtreerimisele. Eeldatakse, et jalgade ühendamine on vastutuse muutuse morfoloogiline ekvivalent.

Torukujulise (torukujulise) proteinuuria on tingitud võimetusest proksimaaltorukeste kuni reabsorb plasma madala molekulmassiga valke, filtreeritud normaalses glomeruli. Proteinuuria harva ületab 2 g / päevas, eritub valgud albumiin, ja veelgi enam fraktsioonid väikese molekulmassiga (lüsosüüm, beeta ₂ mikroglobuliini ribonukleeasi-free immunoglobuliini kerge ahel), puuduvad tervetel indiviididel ja glomerulaarfiltratsiooni proteinuuria seoses 100 % tagasiimendumise epiteeli keerdunud torukesed. Iseloomulik torukujulise proteinuuria - ülekaal beta ₂ mikroglobuliini albumiini, samuti puudumisel kõrgmolekulaarsed valke. Torukujulise proteinuuria täheldatakse kahjustuste neerutuubulitesse ja terstiitsiumisse: tubulointerstitsiaalne nefriit, püelonefriit, kaliypenicheskoy neeru, äge tubulaarnekroos, kroonilise neerupuudulikkuse äratõukereaktsiooni. Tubular proteinuuria on omane ka paljud kaasasündinud ja omandatud tubulopaatiat, eriti  Fancon'i sündroom.

Proteinuuria "ülevool" areneb madala molekulaarse valgu (immunoglobuliinide kergete ahelate, hemoglobiini, müoglobiini) kontsentratsiooni suurenemisega vereplasmas. Samal ajal filtreeritakse need valgud muutumatute glomerulidega koguses, mis ületab tubulaaride võimsuse taastamiseks. See on müeloomi proteinuuria mehhanism (Bens-Jones valguinuria) ja muu plasma-rakkude düskraasia, samuti müoglobinuuria.

Nn funktsionaalne proteinuuria eraldatakse. Enamiku selle variantide arengumehhanismid ja kliiniline tähtsus pole teada.

• Ortostaatiline proteinuuria tekib pikema seisva või kõndimisega ("proteinuria en marche"), mis on kiiresti kadunud horisontaalses asendis. Valkude ja uriini eritumine ei ületa 1 g päevas. Ortostaatiline proteinuuria on glomerulaarne ja mitteselektiivne ning pikaajaliste uuringute kohaselt on see alati healoomuline. Iseseisva olemuse tõttu pole muid neerukahjustusi (muutused kuseteede setetes, vererõhu tõus). Nooremas eas (13-20 aastat) sagedamini täheldatakse pooled inimesed 5-10 aasta jooksul pärast esinemist. Iseloomulikud omadused valgu puudumisel uriiniproovides, mis võeti kohe pärast patsiendi viibimist horisontaalses asendis (kaasa arvatud hommikul enne voodist tõusmist).
• Peale intensiivse füüsilise koormuse tuvastamist vähemalt 20% -l tervislikel inimestel, kaasa arvatud sportlastel, ilmneb selgelt ka healoomuline stressi proteinuuria. Selle päritolu mehhanismi järgi peetakse tubulaarseks, mis on tingitud intrarenaalse verevoolu ümberjaotamisest ja proksimaalsete tuubulite suhtelise isheemiatõvest.
• Palavikuga, mille kehatemperatuur on 39-41 ° C, eriti lastel ja eakatel ning vanuritel, on leitud nn febriilne proteinuuria. See on glomerulaarne, selle arengu mehhanismid ei ole teada. Proteinuuria esinemine palavikuga patsiendil näitab mõnikord neerukahjustuse järgimist; selle kasuks on tõestuseks samaaegsed muutused kuseteede setites (leukotsütturia, hematuria), suured, eriti nefrootilised väärtused uriini valgu eritumisest ja hüpertensioon.

Proteinuuria, mis ületab 3 g päevas, on nefrootilise sündroomi peamine sümptom  .

Proteinuuria ja krooniliste nefropaatiate progresseerumine

Väärtust proteinuuria markerina progresseerumist neerukahjustusi on suuresti tingitud toksiliste toimemehhanismid üksikute komponentide valgu ultrafiltrate kohta proksimaaltorukeste epiteelirakkudes ja muud struktuurid neeru- tubulointerstiitsiumis.

Valgu ultrafiltraadi komponendid, millel on nefrotoksiline toime

Valk	Toimemehhanism
Albumiin	Pro-põletikuliste kemokiinide ekspressioon (monotsüüdi kemoatraktandi proteiin tüüp 1, RANTES *) Toksiline mõju proksimaalsete torupillide epiteelirakkudele (lüsosoomide ülekoormus ja purunemine tsütotoksiliste ensüümide vabanemisega) Vasokonstriktsiooni molekulide sünteesi indutseerimine, tubulointerstitsiaalsete struktuuride hüpoksia raskendamine Proksimaalsete tuubupuuppepiteootsüütide apoptoosi aktiveerimine
Transferrin	Komplekskomponentide sünteesi indutseerimine proksimaalsete torupillide epiteelirakkude poolt Pro-põletikuliste kemokiinide ekspressioon Reaktsioonivõimeliste hapniku radikaalide moodustumine
Komplekti komponendid	Tsütotoksilise MAA ** moodustumine (C5b-C9)

• * RANTES (reguleeritud aktiveerimisel, normaalne T-lümfotsüüt ekspresseeritud ja sekreteeritud) on aktiivsete ainete poolt ekspresseeritud ja sekreteeritud tavaliste T-lümfotsüütide poolt.
• ** MAC - membraan-rünnaku kompleks.

Paljud mesangiootsüüdid ja silelihasrakud muutuvad samamoodi, st makrofaagide põhiomaduste omandamine. Neerude tubulointerstitiumis sirutavad vereringest aktiivsed monotsüüdid ka makrofaagidesse. Plasma proteiinid indutseerivad tubulointerstitsiaalse põletiku ja fibroosi protsesse, mida nimetatakse proteinuuriaks ümberkujundamiseks tubulointerstitiumiks.

Proteinuurse remodelleeruva tubulointerstittia raskusaste on üks peamisi tegureid, mis määravad neerupuudulikkuse progresseerumise määra kroonilistes nefropaatiates. Sõltuvuse kontsentratsiooni tõus seerumi kreatiniinisisalduse ja proteinuuria koguste hulgas levik tubulointerstitsiaalse fibroosi korduvalt tõestatud erinevates vormides  kroonilise glomerulonefriit  ja neerude amüloidoosis.

[5], [6], [7], [8], [9]

Sümptomid proteinuuria

Proteiinuria on reeglina neeruhaiguse märk  . Kõrge ("suur") proteinuuria vaadeldakse ka neerukahjustuse raskusastme ja aktiivsuse markerina.

Vormid

Vastavalt teatud valkude sisaldusele plasmas ja uriinis on tavapäraselt eristatud järgmised proteinuuria tüübid:

• selektiivne;
• mitteselektiivne.

Lokaliseerimise teel:

• glomerulaarne;
• torukujuline.

Etioloogia järgi:

• "ülevoolu" proteinuuria;
• funktsionaalne proteinuuria:
  • ortostaatiline;
  • idiopaatiline;
  • pinge proteinuuria;
  • palavikuline proteinuuria.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostika proteinuuria

Proteinuuria laboratoorne diagnostika

Erinevate valkude eritumisel uriiniga väärtuste piires, mis ei ületa 1 g päevas, on pürogallooli meetodil eelised tundlikumaks enamlevinud sulfosalitsüülide suhtes.

Proteinuuria tüübid diferentseeritakse individuaalsete valgufraktsioonide määramisega uriinis biokeemiliste ja immunohistokeemiliste meetoditega.

Ortostaatiline proteinuuria kinnitas spetsiaalseid teste: kogutud uriinis hommikul enne püsti, siis pärast viibimist püstiasendis (eelistatavalt pärast jalgsi koos hyperlordosis) 1-2 tundi suurenenud eritumine valgu uriiniga ainult teise osa kinnitab ortostaatiline proteinuuria ..

[16], [17], [18], [19]

Diferentseeritud diagnoos

Eritumist valku uriinis jõuab olulisi väärtusi (rohkem kui 3 g / päevas) kroonilises ja harva ägeda glomerulonefriit, glomerulonefriidiks süsteemsed haigused (süsteemne erütematoosluupus, purpur Johann Lukas Schönleini-Henoch), neerukahjustuste subakuutsetes nakkusliku endokardiit ja paraproteinemiaks (hulgimüeloom, segatüüpi krüoglobulineemia), tromboos, neerupuudulikkuse veenid, samuti diabeetilise nefropaatia.

Mõõdukas, sealhulgas "jälgi" (alla 1 g / päevas) proteinuuria tuvastasime mitte ainult patsientidel, kellel on krooniline glomerulonefriit, Bright või süsteemsed haigused, aga ka siis, vaskulaarse nefropaatiate, sealhulgas neerukahjustuste temperatuuril essentsialnoi hüpertensioon, nodoosne polüartriit ja aterosklerootiliste neeruarteristenoosi (isheemilise neeruhaigus).

Olulised samaaegsed proteinuuria muutused uriini setetes ja neerufunktsioonides. Kõige kroonilisemate nefropaatiate korral kombineeritakse proteinuuria reeglina erütrotsüütidega. Proteinuuria isoleeritud olemus, sageli nefrootiline, on seotud neerude veenide tromboosiga ja eriti neerude amüloidoosiga. Neerude amüloidoos ja ka diabeetilise nefropaatia puhul on iseloomulik, et proteiini märkimisväärne eritumine uriinis on püsiva või kiiresti muutuva neerufunktsiooni kahjustusega.

Mikroalbuminuuria esinemine esmase arteriaalse hüpertensiooniga 1. Ja 2. Tüüpi diabeediga patsientidel näitab usaldusväärselt neerukahjustuse tekkimist.

[20], [21], [22], [23]

Ravi proteinuuria

Proteinuuria ravi põhineb tõsidusest nefroprotektiivset toime enamikel ravimitel (AKE inhibiitorid, angiotensiin II retseptori blokaatorid, statiinid, kaltsiumikanali blokaatorid), mis on tingitud just nende antiproteinuursed efekti.

Mõju proteinuuria remodelleerumisele tubulointsidendis on üks kõige tõhusamaid viise, mis pärsivad kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumist ("nefroprotektiivne strateegia").

Prognoos

Patogeneetiliste ravimite määramisel on oluline valkude eritumise dünaamika uriiniga. Proteinuuria suhteliselt kiire vähenemine on soodsalt prognostiline märk.

Proteinuuria õigeaegne diagnoosimine ja ravi võib enamasti ennetada või vähemalt vähendada krooniliste nefropaatiate progresseerumise määra.

Mikroalbuminuuria peetakse marker üldistatud endoteeli düsfunktsioon, mis on märkimisväärne vähenemine mitte ainult neeru- prognoosiga, vaid ka suurenenud risk kardiovaskulaarsete tüsistuste, sealhulgas inimestel, kes ei põe süsivesikute ainevahetushäiretega (vt. " Kliiniline läbivaatus uriini ") .

[24], [25], [26], [27], [28]