Proteinuuria

Proteinuuria on valkude eritumine uriiniga, mis ületab normaalse väärtuse (30–50 mg/päevas), mis on tavaliselt neerukahjustuse märk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused proteinuuria

Väljendunud leukotsütuuria ja eriti hematuuria korral on uriinis valgu suhtes positiivne kvalitatiivne reaktsioon tingitud rakuliste elementide lagunemisest uriini pikaajalise seismise ajal; sellises olukorras peetakse patoloogiliseks proteinuuriat, mis ületab 0,3 g päevas.

Sadevalgu testid annavad valepositiivseid tulemusi joodi sisaldavate kontrastainete, suures koguses antibiootikumide (penitsilliinide või tsefalosporiinide) ja sulfoonamiidi metaboliitide juuresolekul uriinis.

Enamiku nefropaatiate arengu algstaadiumis tungivad uriini peamiselt madalmolekulaarsed plasmavalgud (albumiin, tseruloplasmiin, transferriin jne). Siiski on võimalik tuvastada kõrgmolekulaarseid valke (alfa2-makroglobuliin, γ-globuliin), mis on tüüpilisemad raske neerukahjustuse korral koos "suure" proteinuuriaga.

Selektiivne proteinuuria hõlmab väikese molekulmassiga (mitte üle 65 000 kDa) valke, peamiselt albumiini. Mitteselektiivset proteinuuriat iseloomustab keskmise ja suure molekulmassiga valkude kliirensi suurenemine: uriinivalkude koostises domineerivad _α2 -makroglobuliin, beeta-lipoproteiinid ja γ-globuliin. Lisaks plasmavalkudele määratakse uriinis ka neerupäritoluga valke - Tamm-Horsfalli uroproteiini, mida eritab keerdunud tuubulite epiteel.

Glomerulaarne proteinuuria on põhjustatud plasmavalkude suurenenud filtreerimisest läbi glomerulaarsete kapillaaride. See sõltub glomerulaarse kapillaaride seina struktuurilisest ja funktsionaalsest seisundist, valgumolekulide omadustest, rõhust ja verevoolu kiirusest, mis määravad SCF-i. Glomerulaarne proteinuuria on enamiku neeruhaiguste kohustuslik tunnus.

Glomerulaarsete kapillaaride sein koosneb endoteelirakkudest (mille vahel on ümarad avad), kolmekihilisest basaalmembraanist - hüdreeritud geelist - ja epiteelirakkudest (podotsüütidest), millel on hargnenud jätkete põimik. Oma keeruka struktuuri tõttu suudab glomerulaarse kapillaari sein plasmamolekule kapillaaridest glomerulaarkapsli ruumi "sõeluda" ja see "molekulaarsõela" funktsioon sõltub suuresti kapillaaride verevoolu rõhust ja kiirusest.

Patoloogilistes tingimustes suureneb "pooride" suurus, immuunkomplekside ladestumine põhjustab kapillaarseinas lokaalseid muutusi, suurendades selle läbilaskvust makromolekulide jaoks. Lisaks glomerulaarsete "pooride" suurusele on olulised ka elektrostaatilised tegurid. Glomerulaarne basaalmembraan on negatiivselt laetud; podotsüütide jalaga jätked kannavad samuti negatiivset laengut. Normaalsetes tingimustes tõrjub glomerulaarfiltri negatiivne laeng anioone - negatiivselt laetud molekule (sealhulgas albumiini molekule). Laengu muutus soodustab albumiini filtreerimist. Eeldatakse, et jalaga jätkete sulandumine on laengu muutuse morfoloogiline ekvivalent.

Tubulaarne proteinuuria on tingitud proksimaalsete tuubulite võimetusest reabsorbeerida normaalsetes glomerulites filtreeritud madalmolekulaarseid plasmavalke. Proteinuuria ületab harva 2 g/päevas, eritunud valke esindab albumiin, aga ka veelgi madalama molekulmassiga fraktsioonid (lüsosüüm, beeta2 mikroglobuliin, ribonukleaas, immunoglobuliinide vabad kerged ahelad), mis puuduvad tervetel inimestel ja glomerulaarse proteinuuria korral, kuna need imenduvad 100% ulatuses tagasi keerdunud tuubulite epiteelis. Tubulaarse proteinuuria iseloomulikuks tunnuseks on beeta2-mikroglobuliini domineerimine _albumiini suhtes, samuti kõrgmolekulaarsete valkude puudumine. Tubulaarset proteinuuriat täheldatakse neerutuubulite ja interstitsiaali kahjustuse korral: tubulointerstitsiaalne nefriit, püelonefriit, kaaliumpeenne neer, äge tubulaarne nekroos, neerusiirdamise krooniline äratõukereaktsioon. Tubulaarne proteinuuria on iseloomulik ka paljudele kaasasündinud ja omandatud tubulopaatiatele, eriti Fanconi sündroomile.

„Ülevoolu“ proteinuuria tekib madalmolekulaarsete valkude (immunoglobuliini kerged ahelad, hemoglobiin, müoglobiin) kontsentratsiooni suurenemisega vereplasmas. Sellisel juhul filtreeritakse need valgud muutumatul kujul glomerulite poolt kogustes, mis ületavad tuubulite reabsorptsioonivõimet. See on proteinuuria mehhanism hulgimüeloomi (Bence-Jonesi proteinuuria) ja teiste plasmarakkude düskraasiate, samuti müoglobinuuria korral.

Eristatakse nn funktsionaalset proteinuuriat. Enamiku selle variantide arengumehhanismid ja kliiniline tähtsus on teadmata.

• Ortostaatiline proteinuuria tekib pikaajalisel seismisel või kõndimisel ("proteinuuria en marche") ja kaob horisontaalasendis kiiresti. Uriiniga erituva valgu hulk ei ületa 1 g/päevas. Ortostaatiline proteinuuria on glomerulaarne ja mitteselektiivne ning pikaajaliste prospektiivsete uuringute kohaselt alati healoomuline. Isoleeritud kujul ei ole muid neerukahjustuse tunnuseid (uriini sette muutused, vererõhu tõus). Seda täheldatakse kõige sagedamini noorukieas (13-20 aastat) ja kaob pooltel inimestest 5-10 aastat pärast selle ilmnemist. Iseloomulik on see, et vahetult pärast patsiendi horisontaalasendis olemist (sh hommikul enne voodist tõusmist) võetud uriinianalüüsides valku ei ole.
• Pingeproteinuuria, mida esineb pärast intensiivset füüsilist koormust vähemalt 20%-l tervetest inimestest, sealhulgas sportlastest, on ilmselt samuti healoomuline. Tekkimismehhanismi järgi peetakse seda tubulaarseks, mis on põhjustatud neerupealise verevoolu ümberjaotumisest ja proksimaalsete tubulite suhtelisest isheemiast.
• Palaviku korral, mille kehatemperatuur on 39–41 °C, eriti lastel, eakatel ja seniilsetel inimestel, tuvastatakse nn febriilne proteinuuria. See on glomerulaarne, selle tekkemehhanismid on teadmata. Proteinuuria esinemine palavikuga patsiendil viitab mõnikord neerukahjustuse lisandumisele; seda tõendavad samaaegselt esinevad muutused uriinisettes (leukotsütuuria, hematuuria), suured, eriti nefrootilised valguerituse väärtused uriinis, samuti arteriaalne hüpertensioon.

Proteinuuria üle 3 g päevas on nefrootilise sündroomi peamine sümptom.

Proteinuuria ja kroonilise nefropaatia progresseerumine

Proteinuuria tähtsus neerukahjustuse progresseerumise markerina sõltub suuresti valgu ultrafiltraadi üksikute komponentide toksilise toime mehhanismidest proksimaalsete tuubulite epiteelirakkudele ja teistele neerutuubulointerstitsiumi struktuuridele.

Valgu ultrafiltraadi komponendid, millel on nefrotoksiline toime

Valk	Toimemehhanism
Albumiin	Põletikuliste kemokiinide (monotsüütide kemoatraktantvalgu tüüp 1, RANTES*) suurenenud ekspressioon Toksiline toime proksimaalsetele tubulaarsetele epiteelirakkudele (lüsosoomide ülekoormus ja rebenemine koos tsütotoksiliste ensüümide vabanemisega) Vasokonstriktsioonimolekulide sünteesi indutseerimine, süvendades tubulointerstitsiaalsete struktuuride hüpoksiat Proksimaalsete tubulaarsete epiteelirakkude apoptoosi aktiveerimine
Transferriin	Komplemendi komponendi sünteesi indutseerimine proksimaalsete tubulaarsete epiteelirakkude poolt Põletikuliste kemokiinide suurenenud ekspressioon Reaktiivsete hapnikuradikaalide moodustumine
Komplemendi komponendid	Tsütotoksilise MAC** (C5b-C9) moodustumine

• * RANTES (reguleerub aktiveerimisel, normaalne T-lümfotsüüt ekspresseerub ja sekreteerub) - aktiveeritud aine, mida ekspresseerivad ja sekreteerivad normaalsed T-lümfotsüüdid.
• **MAC – membraanirünnaku kompleks.**

Paljud mesangiotsüüdid ja veresoonte silelihasrakud läbivad sarnaseid muutusi, mis näitab makrofaagide peamiste omaduste omandamist. Verest pärinevad monotsüüdid migreeruvad aktiivselt neerutuubulointerstitsiumi, muutudes samuti makrofaagideks. Plasmavalgud indutseerivad tubulointerstitsiaalse põletiku ja fibroosi protsesse, mida nimetatakse tubulointerstitsiumi proteinuuriliseks remodelleerumiseks.

Tubulointerstitsiumi proteinuurilise remodelleerimise raskusaste on üks peamisi tegureid, mis määrab neerupuudulikkuse progresseerumise kiiruse kroonilise nefropaatia korral. Seerumi kreatiniini kontsentratsiooni suurenemise sõltuvust proteinuuria ulatusest ja tubulointerstitsiaalse fibroosi levimusest on korduvalt tõestatud kroonilise glomerulonefriidi ja neeruamüloidoosi erinevate vormide korral.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sümptomid proteinuuria

Proteinuuria on tavaliselt neeruhaiguse märk. Kõrget ("suurt") proteinuuriat peetakse ka neerukahjustuse raskusastme ja aktiivsuse markeriks.

Vormid

Teatud valkude sisalduse põhjal plasmas ja uriinis eristatakse tavapäraselt järgmisi proteinuuria tüüpe:

• valikuline;
• mitteselektiivne.

Lokaliseerimise järgi:

• glomerulaarne;
• kanalikujuline.

Etioloogia järgi:

• "ülevoolu" proteinuuria;
• funktsionaalne proteinuuria:
  • ortostaatiline;
  • idiopaatiline;
  • pingeproteinuuria;
  • febriilne proteinuuria.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika proteinuuria

Proteinuuria laboratoorne diagnostika

Uriini valgu eritumise kiiruse kvantitatiivsel määramisel väärtusvahemikus, mis ei ületa 1 g/päevas, on pürogallooli meetodil tundlikkuse eelised levinuma sulfosalitsüülmeetodi ees.

Proteinuuria tüüpe eristatakse, määrates uriinis üksikud valgufraktsioonid biokeemiliste ja immunohistokeemiliste meetodite abil.

Ortostaatilist proteinuuriat kinnitavad spetsiaalse testi tulemused: uriin kogutakse hommikul enne voodist tõusmist, seejärel pärast 1-2 tundi vertikaalses asendis olemist (eelistatavalt pärast hüperlordoosiga kõndimist). Valkude eritumise suurenemine uriiniga ainult teises osas kinnitab ortostaatilist proteinuuriat.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferentseeritud diagnoos

Valkude eritumine uriiniga saavutab märkimisväärsed väärtused (üle 3 g/päevas) kroonilise ja harvemini ägeda glomerulonefriidi, süsteemsete haiguste (süsteemne erütematoosne luupus, Henoch-Schönleini purpura) korral esineva glomerulonefriidi, subakuutse infektsioosse endokardiidi ja paraproteineemia (hulgimüeloom, segatüüpi krüoglobulineemia), neeruveenide tromboosi ja ka diabeetilise nefropaatia korral.

Mõõdukat, sh „jälgedes“ (alla 1 g/päevas) proteinuuriat ei leita mitte ainult kroonilise glomerulonefriidi, Brighti tõvega patsientidel või süsteemsete haiguste kontekstis, vaid ka vaskulaarsete nefropaatiate korral, sh neerukahjustuse korral essentsiaalse arteriaalse hüpertensiooni, nodulaarse polüarteriidi ja neeruarterite aterosklerootilise stenoosi (isheemiline neeruhaigus) korral.

Olulised on proteinuuriaga kaasnevad muutused uriinisettes ja neerufunktsioonis. Enamiku krooniliste nefropaatiate korral kaasneb proteinuuria tavaliselt erütrotsütuuriaga. Isoleeritud proteinuuria, sageli nefrootiline, on iseloomulik neeruveenide tromboosile ja eriti neeruamüloidoosile. Neeruamüloidoosile, samuti diabeetilisele nefropaatiale, on iseloomulik valkude märkimisväärse eritumise säilimine uriinis koos neerufunktsiooni püsiva või kiiresti süveneva halvenemisega.

Mikroalbuminuuria esinemine 1. ja 2. tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kellel on essentsiaalne arteriaalne hüpertensioon, näitab usaldusväärselt neerukahjustuse teket.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ravi proteinuuria

Proteinuuria ravi põhineb enamiku ravimite (AKE inhibiitorid, angiotensiin II retseptori blokaatorid, statiinid, kaltsiumikanali blokaatorid) nefroprotektiivse toime raskusastmel, mis on tingitud nende antiproteinuurilisest toimest.

Mõju tubulointerstitsiumi proteinuurilisele remodelleerimisele on üks tõhusamaid viise kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise aeglustamiseks („nefroprotektiivne strateegia“).

Prognoos

Patogeneetilise ravi määramisel on oluline valgu eritumise dünaamika uriiniga. Proteinuuria suhteliselt kiiret vähenemist peetakse soodsaks prognostiliseks märgiks.

Proteinuuria õigeaegne diagnoosimine ja ravi enamikul juhtudel võimaldab meil ennetada või vähemalt vähendada enamiku krooniliste nefropaatiate progresseerumise kiirust.

Mikroalbuminuuriat peetakse üldise endoteeli düsfunktsiooni markeriks, mis näitab olulist halvenemist mitte ainult neeruprognoosis, vaid ka suurenenud kardiovaskulaarsete tüsistuste riski, sealhulgas isikutel, kes ei kannata süsivesikute ainevahetushäirete all (vt " Uriini kliiniline uuring ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]