Krooniline glomerulonefriit lastel

Laste krooniline glomerulonefriit on neeruhaiguste rühm, mille puhul on valdavalt kahjustatud glomerulid, millel on erinev etioloogia, patogenees, kliinilised ja morfoloogilised ilmingud, kulg ja tulemus.

Glomerulonefriidi peamised kliinilised tüübid (äge, krooniline ja kiiresti progresseeruv) on iseseisvad nosoloogilised vormid, kuid nende iseloomulikke tunnuseid võib leida ka paljudes süsteemsetes haigustes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Glomerulonefriidi esinemissagedus on keskmiselt 33 juhtu 10 000 lapse kohta. Igal aastal diagnoositakse Ameerika Ühendriikides 2 uut primaarse nefrootilise sündroomiga patsienti 100 000 lapse kohta. Viimastel aastatel on täheldatud suundumust steroidiresistentse nefrootilise sündroomi (SRNS) esinemissageduse suurenemisele nii lastel kui ka täiskasvanutel, peamiselt fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi (FSGS) tõttu.

Nefrootilise sündroomiga lastel esineb FSGS 7–10%-l kõigist proteinuuria tõttu tehtud neerubiopsiatest. Nefrootiline sündroom on Aasias sagedasem kui Euroopas.

Membranoosne nefropaatia on üks levinumaid kroonilise glomerulonefriidi variante täiskasvanud patsientidel ja moodustab keskmiselt 20–40% kõigist glomerulonefriidi juhtudest. Lastel esineb nefrootilise sündroomiga membraanne nefropaatia vähem kui 1% juhtudest.

MPGN on lastel üsna haruldane, esinedes vaid 1-3%-l kõigist biopsiatest.

Kõige sagedamini avastatakse lastel glomerulonefriiti 5–16-aastaselt. Idiopaatilise nefrootilise sündroomi avaldumine toimub enamasti 2–7-aastaselt. Haigus esineb poistel 2 korda sagedamini kui tüdrukutel.

IgA nefropaatia on üks levinumaid primaarsete glomerulopaatiate vorme maailmas: selle levimus varieerub 10–15%-st USA-s kuni 50%-ni Aasias. IgA nefropaatiat diagnoositakse sagedamini meestel suhtega 2:1 (Jaapanis) ja 6:1 (Põhja-Euroopas ja USA-s). Perekondlikke juhtumeid täheldatakse 10–50%-l patsientidest, olenevalt elukohast.

RPGN-i esinemissagedust ei ole veel kindlaks tehtud, mis on tingitud patoloogia haruldusest, eriti lastel. Enamik RPGN-i uuringuid on kirjeldava iseloomuga ja viidi läbi väikestes patsientide rühmades.

Põhjused krooniline glomerulonefriit

Kroonilise glomerulonefriidi põhjused lastel on suures osas ebaselged; etioloogilist tegurit saab kindlaks teha ainult 5–10% juhtudest.

Mõnikord leitakse viiruste (B- ja C-hepatiit, herpes, Epsteini-Barri viirus) püsivust. Protsessi ägenemist võivad põhjustada kaasnevad haigused (ARI, tonsilliidi ägenemine, lasteinfektsioonid). Kroonilise protsessi kujunemisel mängib aga olulist rolli antud indiviidi geneetiliselt määratud immuunvastus antigeeni toimele.

Glomerulonefriidi progresseerumist iseloomustab rakkude proliferatsioon, rakuvälise maatriksi akumuleerumine koos järgneva skleroosi ja neerude kahanemisega. Juhtivat rolli mängivad mitteimmuunsed mehhanismid, nagu süsteemne ja intraglomerulaarne arteriaalne hüpertensioon, pikaajaline proteinuuria, hüperlipideemia. Need tegurid stimuleerivad angiotensiin II (AT II) hulga süsteemset ja lokaalset suurenemist, mis on võimas stiimul mesangiaalrakkude proliferatsiooniks koos järgneva fibroosi ja skleroosi tekkega.

Morfoloogia järgi eristatakse järgmisi vorme:

• proliferatiivne GN: mesangioproliferatiivne GN (MsPGN), mesangiokapillaarne või membranoproliferatiivne GN (MPGN), ekstrakapillaarne poolkuudega (ECC);
• mitteproliferatiivne GN: minimaalsed muutused (NCM), membraanne GN, fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos (FSGS).

Mis põhjustab kroonilist glomerulonefriiti?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sümptomid krooniline glomerulonefriit

Krooniline glomerulonefriit on reeglina progresseeruva kuluga haigus, mis viib enamiku morfoloogiliste variantide korral kroonilise glomerulonefriidi tekkeni juba lapsepõlves. Laste nefroloogias on krooniline glomerulonefriit kroonilise neerupuudulikkuse põhjuste struktuuris 2. kohal pärast kaasasündinud ja pärilike nefropaatiate rühma.

Kroonilise glomerulonefriidi kulg lastel võib olla korduv, püsiv ja progresseeruv. Korduvat kulgu iseloomustavad erineva kestusega ravimitest põhjustatud või spontaansed remissioonid. Püsivat varianti iseloomustab protsessi pidev aktiivsus koos neerufunktsiooni säilimisega algstaadiumis. Kuid mõne aasta pärast ilmneb krooniline neerupuudulikkus. Progressiivse kulgu korral täheldatakse lastel kroonilise glomerulonefriidi kiiremat arengut - 2-5 aastat pärast haiguse algust. Kroonilise glomerulonefriidi prognoos sõltub kliinilisest ja morfoloogilisest variandist ning õigeaegsest piisavast ravist.

Kroonilise glomerulonefriidi või idiopaatilise nefrootilise sündroomi nefrootiline vorm.

3–7-aastased lapsed haigestuvad, kui neil on olnud eelnev äge esmane episood. Järgnevad ägenemised patsientide nõuetekohase jälgimise korral kaasnevad harva märkimisväärse tursega. Protsessi ägenemine tekib tavaliselt (60–70%) pärast kaasuvaid haigusi (ARI, lapsepõlveinfektsioonid) või täieliku tervise taustal (30–40%). Vanemad märgivad silmalaugude kerget pastoosi. Uriinianalüüs näitab valgusisalduse suurenemist. Harvadel juhtudel, halva jälgimise korral, tekib tugev turse. Laboratoorsed uuringud näitavad kõiki NS-ile iseloomulikke kõrvalekaldeid.

Kõige levinum (85–90%) morfoloogiline variant on minimaalsete muutuste haigus (MCD). See termin on seotud asjaoluga, et glomerulid ei muutu valgusmikroskoopia abil. Elektronmikroskoopia näitab väikeste podotsüütide jalgade "sulamist". Enamikul selle rühma patsientidest on glükokortikoidravi suhtes kõrge tundlikkus. Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos (FSGS) on harvem esinev (10–15%). Valgusmikroskoopia abil paistavad glomerulid muutumatuna või näitavad mesangiaalrakkude kerget proliferatsiooni. Elektronmikroskoopia näitab podotsüütide paksenemist, kuid iseloomulikuks tunnuseks on segmentaalse mesangiaalskleroosi esinemine mõnedes glomerulites. Samuti on täheldatud tubulaarse epiteeli atroofiat, interstitsiumi infiltratsiooni ja fibroosi.

FSGS-i haiguse kliinilist pilti iseloomustab hüpertensiooni ja hematuuria lisandumine nefrootilisele sündroomile, samuti hormoonresistentsuse teke. Sellisel juhul on vaja teha neerubiopsia, et selgitada haiguse morfoloogilist pilti ja otsustada edasise ravi taktika üle.

Kroonilise glomerulonefriidi ja nefriitilise sündroomi kulgu on mitu:

• sageli korduv kursus (vähemalt 4 ägenemist aastas või kaks ägenemist 6 kuu jooksul);
• harva retsidiveeruv kulg (vähem kui kaks ägenemist 6 kuu jooksul). Enamiku NSMI-ga patsientide prognoos on soodne.

NS-i ägenemised harvenevad 5 aasta möödudes haiguse algusest. NSMI-ga põhirühmas haigus ei progresseeru, neerufunktsioon ei ole häiritud. Väikeses rühmas võivad ägenemiste ägenemised jätkuda, mis avalduvad tavaliselt ainult proteinuuriana. Kui NS-i esindab morfoloogiline variant - FSGS, on prognoos ebasoodne. Enamik patsiente on ravi suhtes resistentsed, neil esineb neerufunktsiooni järkjärguline langus, hüpertensiooni progresseerumine ja kroonilise neerupuudulikkuse teke 1-20 aasta jooksul.

Kroonilise glomerulonefriidi hematuuriline vorm lastel

Kroonilise glomerulonefriidi hematuurilist vormi iseloomustab korduv isoleeritud (ilma tursete ja hüpertensioonita) makro- või mikrohematuuria koos proteinuuriaga alla 1 g/päevas või ilma selleta, mis tekib 2-5 päeva pärast ägedat hingamisteede haigust. Enamasti põhineb haigus spetsiifilisel GN vormil, mida nimetatakse Bergeri tõveks ehk IgA nefropaatiaks. Praegu peetakse Bergeri tõbe paljudes maailma riikides üheks levinumaks hematuuriliseks glomerulopaatiaks. Peaaegu pooltel hematuurilise glomerulonefriidi vormiga lastest on Bergeri tõbi. Haigus on sagedasem poistel ja üle 10-aastastel lastel.

Etioloogia on seotud ülemiste hingamisteede viirus- või bakteriaalse infektsiooniga, samuti HB5 antigeeni kandlusega. Kuid sagedamini jääb põhjus teadmata.

Hematuurilise vormi patogeneesis mängivad peamist rolli immuunkompleksmehhanismid. Kui IC sisaldab IgA-d, siis nimetatakse seda varianti IgA nefropaatiaks või Bergeri tõveks.

Morfoloogiliselt on see mesangioproliferatiivne glomerulonefriit, mida iseloomustab mesangiaalrakkude proliferatsioon, mesangiaalmaatriksi laienemine ja IC ladestumine mesangiumis ja subendoteelis.

Kliiniliselt eristatakse järgmisi kursuse variante:

• korduv makrohematuuria, mida provotseerivad ägedad hingamisteede viirusnakkused. Makrohematuuria episoodide kestus võib varieeruda mitmest nädalast mitme aastani. Episoodide vahel võivad uriinianalüüsid jääda normaalseks;
• Ühekordne makrohematuuria episood, millele järgneb püsiv mikrohematuuria.

Haiguse kulg on korduv või püsiv, aeglase progresseerumisega. Prognoos halveneb arteriaalse hüpertensiooni ja nefrootilise sündroomi lisandumisel.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kroonilise glomerulonefriidi segatud vorm

Lastel suhteliselt haruldane haigus, sagedamini noorukitel. Haiguse algus on seotud varasema viirusinfektsiooniga, B-hepatiidi viiruse püsimisega. Enamikul juhtudel jääb aga esinemise ja ägenemiste põhjus teadmata.

Kõige levinum morfoloogiline variant on membraanproliferatiivne (mesangiokapillaarne) glomerulonefriit. Morfoloogilist pilti iseloomustab difuusne mesangiaalproliferatsioon ja mesangiaalmaatriksi suurenemine selle paiknemisega glomerulaarse basaalmembraani ja endoteelirakkude vahel, mis viib basaalmembraanide paksenemiseni ja kahekordse kontuuriga moodustumiseni.

Kroonilise glomerulonefriidi sümptomid lastel avalduvad nefrootilise sündroomi kombinatsioonina hematuuria ja/või arteriaalse hüpertensiooniga. Diagnoosi kinnitab neerubiopsia.

Haiguse kulg on progresseeruv püsiva hüpertensiooni, raske püsiva proteinuuria ja varajase neerufunktsiooni häirega, millega kaasneb kroonilise neerupuudulikkuse teke 10 aasta jooksul alates haiguse algusest. Mõnel juhul on võimalik saavutada kliiniline remissioon. Haiguse retsidiiv võib tekkida isegi siirdatud neeru korral.

Vormid

Praegu ei ole välja töötatud glomerulonefriidi ühtset kliinilist klassifikatsiooni, mis peegeldaks haiguse käsitlemist ühtse kliinilise ja morfoloogilise nosoloogilise üksusena. Kroonilise glomerulonefriidi kõige levinum kodumaine klassifikatsioon põhineb kliinilistel ja laboratoorsetel sündroomidel.

• Kroonilise glomerulonefriidi vorm.
  • Nefrootiline.
  • Segatud.
  • Hematuuriline.
• Neeruprotsessi aktiivsus.
  • Ägenemise periood.
  • Osalise remissiooni periood.
  • Täieliku kliinilise ja laboratoorse remissiooni periood.
• Neerufunktsiooni seisund.
  • Rikkumist ei ole.
  • Rikkumisega.
  • Krooniline neerupuudulikkus.

Praegu kasutatakse laialdaselt kroonilise glomerulonefriidi morfoloogilist klassifikatsiooni, mis eristab 7 peamist morfoloogilist varianti:

• • minimaalsed muutused;
  • membraanne glomerulonefriit;
  • membranoproliferatiivne glomerulonefriit (MPGN);
  • mesangioproliferatiivne glomerulonefriit (MPGN);
  • fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos (FSGS);
  • fibroplastiline glomerulonefriit;
  • kiiresti progresseeruv glomerulonefriit (ekstrakapillaarne poolkuudega) (RPGN).

Eraldi käsitletakse IgA nefropaatiat - MsPGN varianti, mida iseloomustab püsiv mikro- ja/või makrohematuuria, kus IgA on valdavalt fikseeritud mesangiumis.

Sõltuvalt arengu patogeneetilistest mehhanismidest eristatakse järgmisi glomerulonefriite:

• Mitteimmuunsed glomerulopaatiad:
  • minimaalsed muutused;
  • FSGS;
  • membraanne nefropaatia;
• Immuunpõletikuline proliferatiivne glomerulonefriit:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • difuusne ekstrakapillaarne glomerulonefriit (koos poolkuudega);
  • fokaalne glomerulonefriit.

Kroonilise glomerulonefriidi kulgu iseloomustavad järgmised vormid:

• korduv (spontaansed või ravimite poolt esile kutsutud remissioonid esinevad perioodiliselt);
• püsiv (glomerulonefriidi püsiv aktiivsus täheldatakse normaalse neerufunktsiooni pikaajalise säilimisega);
• progressiivne (glomerulonefriidi aktiivsus on konstantne, kuid SCF järkjärgulise vähenemise ja kroonilise neerupuudulikkuse tekkega);
• kiiresti progresseeruv (kroonilise neerupuudulikkuse teke toimub mitme kuu jooksul).

Püsiva kulgu variandina saab eristada latentset (torpidset) kulgu - kroonilise glomerulonefriidi madala aktiivsuse ja väheste sümptomitega ilmingutega. Sõltuvalt glükokortikoidide tundlikkusest eristatakse järgmisi nefrootilise sündroomi variante.

• Steroiditundlikku nefrootilist sündroomi (SSNS) iseloomustab haiguse täieliku kliinilise ja laboratoorse remissiooni teke prednisolooni suukaudse manustamise taustal annuses 2 mg/kg päevas (60 mg/päevas) 6-8 nädala jooksul.
• SRNS - proteinuuria püsib pärast suukaudse prednisolooni kuuri annuses 2 mg/kg päevas (<60 mg/päevas) 6-8 nädala jooksul ja järgnevat metüülprednisolooni 3 intravenoosset manustamist annuses 20-30 mg/kg, kuid mitte rohkem kui 1 g manustamise kohta.
• Sageli retsidiveeruvat nefrootilist sündroomi (FRNS) iseloomustab haiguse ägenemiste esinemine sagedamini kui 4 korda aastas või rohkem kui 2 korda 6 kuu jooksul (sõltuvalt glükokortikoidravi käigust, kasutades soovitatavaid annuseid ja raviperioode).
• Steroidsõltuv nefrootiline sündroom (SDNS) on iseloomulik haiguse ägenemiste tekkele prednisolooni annuse vähendamisel või 2 nädala jooksul pärast selle ärajätmist (eeldusel, et manustatakse soovitatavat glükokortikoidravi).

ICD-10 kohaselt võib kroonilise glomerulonefriidi liigitada järgmistesse osadesse, olenevalt haiguse kliinilistest ilmingutest ja morfoloogilisest käigust.

Kroonilise glomerulonefriidi erinevate kliiniliste ja morfoloogiliste variantide klassifikatsioon vastavalt RHK-10-le

Sündroom	Patoloogiline märk	RHK-10 kood
Korduv ja püsiv hematuuria	Korduv ja püsiv hematuuria	N02
	Väiksemad glomerulaarsed häired	N02.0
	Fokaalsed ja segmentaalsed glomerulaarsed kahjustused	N02.1
	Difuusne membraanne glomerulonefriit	N02.2
	Difuusne mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit	N02.3
	Difuusne endokapillaarne proliferatiivne glomerulonefriit	N02.4
	Difuusne mesangiokapillaarne glomerulonefriit	N02.5
Krooniline nefriitiline sündroom	Krooniline nefriitiline sündroom	N03
	Väiksemad glomerulaarsed häired	N03.0
	Fokaalsed ja segmentaalsed glomerulaarsed kahjustused	N03.1
	Difuusne membraanne glomerulonefriit	N03.2
	Difuusne mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit	N03.3
	Difuusne endokapillaarne proliferatiivne glomerulonefriit	N03.4
	Difuusne mesangiohepaatiline glomerulonefriit	N03.5
	Muud muudatused	N03.8
	Määramata muudatus	N03.9
Nefrootiline sündroom	Nefrootiline sündroom	N04
	Väiksemad glomerulaarsed häired	N04.0
	Fokaalsed ja segmentaalsed glomerulaarsed kahjustused	N04.1
	Difuusne membraanne glomerulonefriit	N04.2
	Difuusne mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit	N04.3
	Difuusne endokapillaarne proliferatiivne glomerulonefriit	N04.4
	Difuusne mesangiokapillaarne glomerulonefriit	N04.5
Isoleeritud proteinuuria koos täpsustatud morfoloogilise kahjustusega	Isoleeritud proteinuuria koos täpsustatud morfoloogilise kahjustusega	N06
	Väiksemad glomerulaarsed häired	N06.0
	Fokaalsed ja segmentaalsed glomerulaarsed kahjustused	N06.1
	Difuusne membraanne glomerulonefriit	N06.2
	Difuusne mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit	N06.3
	Difuusne endokapillaarne proliferatiivne glomerulonefriit	N06.4
	Difuusne mesangiokapillaarne glomerulonefriit	N06.5

[ 13 ]

Diagnostika krooniline glomerulonefriit

Kliiniline diagnoos põhineb tüüpilisel kliinilisel pildil (nefrootiline sündroom, proteinuuria, hematuuria, arteriaalne hüpertensioon), laboratoorsete uuringute andmetel, mis võimaldavad kindlaks teha glomerulonefriidi aktiivsust ja hinnata neerude funktsionaalset seisundit. Ainult neerukoe histoloogiline uuring võimaldab kindlaks teha glomerulonefriidi morfoloogilist varianti. Sellisel juhul on vaja hinnata neerubiopsia näidustuste olemasolu, mille tulemused võivad määrata edasise ravimeetodi valiku ja haiguse prognoosi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ravi krooniline glomerulonefriit

Kroonilise glomerulonefriidi terapeutiline taktika lastel hõlmab patogeneetilist ravi glükokortikosteroidide ja vajadusel immunosupressantide abil, samuti sümptomaatilist ravi diureetikumide, antihüpertensiivsete ravimite ja haiguse tüsistuste korrigeerimise abil.

Ärahoidmine

Kroonilise glomerulonefriidi ennetamise aluseks lastel on organismis infektsioonikollete õigeaegne avastamine ja kõrvaldamine, uriinisette regulaarne uurimine pärast vahepealseid haigusi, mis võimaldab õigeaegselt avastada ja ravida varjatud, latentselt esinevaid kroonilise glomerulonefriidi vorme.

Lapse keha tugevdamine: karastamine, kehaline kasvatus ja hügieenimeetmete järgimine on samuti olulised ennetavad meetmed.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoos

Kroonilise glomerulonefriidiga lastel sõltub prognoos haiguse kliinilisest vormist, patoloogia morfoloogilisest variandist, neerude funktsionaalsest seisundist ja patogeneetilise ravi efektiivsusest. Kroonilise glomerulonefriidiga lastel, kellel esineb isoleeritud hematuuria MsPGN kujul või SRNS-iga ilma neerufunktsiooni häireta ja ilma arteriaalse hüpertensioonita, on prognoos soodne. Kroonilist glomerulonefriiti SRNS-iga iseloomustab haiguse progresseeruv kulg, mille käigus tekib enam kui pooltel patsientidest krooniline puudulikkus 5-10 aasta jooksul.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]