Klassiline hemodialüüs

Eksperimentaalsetes tingimustes demonstreeris Abel esmakordselt 1913. aastal kehavälise vere puhastamise võimalust hemodialüüsi abil. Kuid alles 30 aastat hiljem konstrueeris W. J. Kolff seadme, mis sobis kliinilisteks tingimusteks. Sellest ajast alates on see protseduur kindlalt kliinilisse praktikasse kandunud kroonilise ureemiaga patsientide programmiliseks raviks. Klassikalise hemodialüüs all tuleks mõista vahelduvat (mitte rohkem kui 3-4 tundi kestvat) ravi sagedusega 3 korda nädalas, kasutades suurt verevoolu kiirust (250-300 ml/min), dialüsaati (kuni 30 l/h) ja dialüüsi "annust" (Kt/V, vähemalt rohkem kui 1).

Hemodünaamiline ebastabiilsus standardse hemodialüüsi ajal intensiivravi patsientidel on põhjustatud ultrafiltratsiooni kiirusest ja mahust ning plasma osmolaarsuse vähenemisest. Selline ebastabiilsus tekib vahelduva dialüüsi seansi alguses intravaskulaarse mahu muutuste ja hüpovoleemia tekke tõttu. Ägeda neerupuudulikkuse klassikalisel juhul tekib konflikt organismi vedeliku ülekoormuse (koeödeemi, astsiidi, pleura- ja kõhuõõne efusiooni kujul) ja intravaskulaarse hüpovoleemia vahel. See aitab kaasa hüpotensioonile kiire ja volumetrilise ultrafiltratsiooni ajal. Filtratsioonimahtu piiravaks teguriks on vedeliku transpordi kiirus ekstra- ja intravaskulaarse ruumi vahel. Paljudel patsientidel mõjutavad seda kiirust põletikust tingitud kapillaaride läbilaskvuse muutused, samuti plasma kolloidse osmootse rõhu häired vastusena hüpoalbumineemiale ja/või elektrolüütide tasakaaluhäirele.

Klassikalist hemodialüüsi iseloomustab osmootselt aktiivsete ainete difusioonülekanne verest dialüsaati kontsentratsioonigradiendi tõttu. Kuna veetransport on aktiivsem, väheneb plasma osmolaarsus tavapärase hemodialüüsi ajal. See põhjustab rakku voolava rakuvälise vedeliku mahu veelgi suurema vähenemise. Hemodialüüsi kestuse pikendamine ja sellest tulenev ultrafiltratsiooni kiiruse ja mahu vähenemine, samuti võime reguleerida naatriumi kontsentratsiooni dialüsaadis, aitab vältida dialüütilise hüpotensiooni teket.

Hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerumine sõltub dialüüsi- ja asenduslahuste temperatuurist. Jahedate lahuste kasutamine hoiab ära mõõduka vasokonstriktsiooni ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse suurenemise tõttu tekkiva arteriaalse hüpotensiooni. Raske vasokonstriktsioon halvendab aga kudede perfusiooni ja südamefunktsiooni.

Bioühilduvate membraanide kasutamise küsimus sellise protseduuri nagu klassikaline hemodialüüs käigus on oluline. Uuringute tulemuste kohaselt viib tselluloosmembraanide kasutamine komplemendisüsteemi, leukotsüütide ja teiste humoraalsete ja rakuliste mehhanismide aktiveerumiseni, mis põhjustavad hüübimishäireid, allergiaid, põletikulisi ja immuunkahjustusi. Seetõttu optimeerib sünteetiliste, bioühilduvate membraanide (näiteks polüsulfoon, AN-69) kasutamine protseduuri kulgu oluliselt.

Vahelduva hemodialüüsi kasutamine ägeda neerupuudulikkusega patsientidel, mis nõuab ureemiliste toksiinide kiiret ja efektiivset filtreerimist, vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse tasakaalu korrigeerimist, on õigustatud. Kui madalmolekulaarseid aineid, sealhulgas kreatiniini, uureat ja kaaliumi, saab tõhusalt eemaldada erinevate verepuhastusmeetodite abil, siis metaboolse atsidoosi kiire korrigeerimine ilma hüpernatreemia ja vee tasakaalu häirete tekkeriskita on palju lihtsam saavutada bikarbonaatdialüüsi protseduuri abil.

Teisest küljest on klassikaline hemodialüüs ägeda neerupuudulikkuse ravis intensiivravi osakonna kriitilises seisundis patsientidel sügavalt "mittefüsioloogiline", kuna see hõlmab agressiivset lühiajalist ravi, protseduuride vahel pikkade intervallidega (rohkem kui päev). See tehnika omadus põhjustab hemodünaamilise ebastabiilsuse teket ja ureemilise mürgistuse, vee-elektrolüütide, happe-aluse ja kaltsiumi-fosfori tasakaalu ebapiisavat kontrolli. Lisaks ei võimalda "klassikalise" hemodialüüsi tehnika kasutamine intensiivravi osakondades piisavat toitumisalast tuge, kuna vedeliku ülekoormus ja kopsuturse teke dialüüsidevaheliste intervallide ajal on võimalik. Selle intensiivse dialüüsi tehnika tüsistuste hulka kuulub lahustunud ainete (osmootselt aktiivse naatriumi ja uurea) kontsentratsiooni kiire vähenemine, mis viib ajukoe veesisalduse oluliste muutusteni ja koljusisese rõhu suurenemiseni patsientidel, kellel on risk ajuturse tekkeks või kellel see juba on tekkinud.

Seega ei ole klassikaline hemodialüüs parim meetod ägeda neerupuudulikkuse raviks intensiivravi osakonnas. Traditsioonilisel kujul ei suuda see neeruasendusravi meetod tagada kriitilises seisundis patsientidel ei ohutust ega ravi nõuetekohast efektiivsust. Viimastel aastatel täheldatud tüsistuste suur esinemissagedus on viinud uute neeruasendusravi meetodite ja tehnikate väljatöötamiseni ja rakendamiseni, millel on suurem hemodünaamiline stabiilsus, neuroloogilised tüsistused puuduvad, parem vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu kontroll ning mis võimaldavad pakkuda intensiivravi osakonnas viibivatele patsientidele piisavat toitumisalast tuge.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]