Varicocele: ülevaade teabest

Varicocele esimest korda kirjutas Celsiuse 1. Sajandil AD "vormitud ja viletsad veenid munandi kohal, mis on vähem kui vastupidi." Aastal 1889 diagnoositi WH Bennet seost munandite muutuste ja funktsionaalse munandimishäire vahel. Ta andis varikocele määratluse kui "seemnerakkude veeni pahaloomuline seisund, mis enamasti esineb funktsionaalse testikulaarse rünnaku tõttu või koos sellega". See on munandite funktsionaalse järjepidevuse kriteerium ja määrab selle uroloogilise haiguse arstide huvi. See on tingitud demograafilisest olukorrast enamikus arenenud riikides. Vähemalt 40% viljatuslikest abieludest tuleneb meeste viljatusest. Sellega seoses muutub üha kiiremaks probleemiks varikocele, mis mõjutab kuni 30% meestest 40-80% juhtudest viljakuse vähenemise põhjust.

Olemasolevate lähenemisviiside ja tõlgenduste ebamäärasus ja vastuolu on juba märgitud haiguse terminoloogilise määratluse staadiumis. Varicocele - veenilaiendite (aatsinuserakkude), veenilaiendid pampiniform (põimiku pampiniformis) põimikuid seemnekäikudes pael kaasas vahelduv või püsiva venoosse tagasijooksu.

Epidemioloogia

Varicocele on üks meeste hulgas kõige tavalisemaid haigusi, mille sagedus erineb erinevate autorite andmetel 2,3 kuni 30%. Arengu kaasasündinud eeldused ei ole erinevate vanuserühmade puhul ühesugused.

Eelkoolieas ei ületa see 0,12% ja suureneb koos kasvu ja küpsemisega. Kõige sagedasem varikokseel täheldatakse 15-30 aasta vanuselt, samuti sportlaste ja tööliste hulgas.

Põhjused varicoceles

Aastal 1918 O. Ivanissevicha varicocele tähistatakse tähega "anatoomiliste ja kliiniline sündroom avaldub anatoomiliselt veenilaiendid sees munandikott ja kliiniliselt - venoosne tagasijooksu näiteks tingitud klapistenoos puudulikkuse tõttu." Ta nägi varikocele omavahelist koosmõju munandite veenide ventiilide rikete suhtes, mille tagajärjel tekkis verevool tagasi. Hiljem kinnitati seda seoses vaskulaarsete uuringute kasutuselevõtmisega kliinilisse praktikasse, mis võimaldas visuaalselt hinnata sisemise spermatoote veeni kogu selle pikkuse ulatuses. Määratlemine täna usuvad mõiste, mis ravib varicocele mitte iseseisva haigusega, kuid kui sümptom kõrvalekalde või haigus õõnesveeni või neeru- veenid.

Äärmisest varieeruvus struktuuri nii venoosse süsteemi üldiselt nii vasakule ja paremale neeruveeni - tagajärg vähendamisele rikkumisi põhi- ja subcardinal veenides. Retrograadne verevarustust jälgiti kaasasündinud (primaarne) puudumisel Munandiveen ventiilid, samuti geneetiliselt ettemääratud nõrkus venoosse seina tingitud mahajäämus lihaste kiht, sidekoest düsplaasia viib esmase klapistenoos ebaõnnestumist. Teisene klapi puudulikkuse põhjuseks hüpertensiooni valitsusasutuste süsteemi õõnesveeni ja neerude veenides. Sellistel juhtudel varicocele pidada bypass neerusid caval anastomooside (läbi sisemise ja välimise seemne ühist niude veeni) kompenseerides vennuyu neeru- hüpertensioon. Arvestades anatoomiaomaduste, mis seisneb selles, et vasak testieular Viin voolab neeruveeni ja õigus enamasti otse õõnesveeni ja ainult 10% õiges neeruveeni, struktuuri ülekaalus haigestumuse leftside varicocele - 80-86% RHD - 7-15%, kahepoolne - 1-6% juhtudest.

Kõik ebanormaalsed olekus munandeid, kubeme kanal, kõhu (songa), neeru- ja õõnesveeni, mis viib kokkusurumine seemnekäikudes pael suurenenud kõhu, rõhk allosas õõnsa ja neerude veenid, mis takistab väljavool veenides spermatic nööri kaaluge põhjus reflyuksiruyuschego verevool ja areng varikoceel.

Peamised põhjused alaliselt suurendada hüdrodünaamilist rõhu süsteemis neeruveenist ja Renault-munandivähk tagasijooksu stenoosiprotsent neeruveeni, retroaortalnoe asukohast vasak neeruveeni, neeru- rõngakujuline Viin, arteriovenoosne fistul. Sellistel juhtudel on varikotseel defineeritud kui orto- ja klenostaas, see eksisteerib lapsepõlvest ja progresseerumisest. Erilist tähelepanu pööratakse vahelduva iseloomuga refluksi, on sageli täheldatud aorto mesenteersete pintsetid, mida peetakse üheks põhjuseks ortostaatiline varikotseele. Mõnikord uroloogiliste haiguste areneb kasvajad vasak neer, kõhuõõs, pressides peamine venoosse reservuaarid trend jõudsalt kasvaja kasvu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pathogenesis

Spermatogeneesi häireid põhjustavate patogeensete tegurite roll varikoceelis ei ole täielikult kindlaks tehtud. Nende hulka kuuluvad:

• kohalik hüpertermia;
• hüpoksia;
• hematoteemide barjääri rikkumine, kaasa arvatud kontralateraalne külg, mille tagajärjel tekib verevool, mis põhjustab antispermide antikehade arengut;
• hüdrokortisooni ülemäärane tootmine neerupealiste venoosse hüpertensiooniga;
• retseptori aparatuuri häired ja steroidogenees;
• mük-hüpofüüsi-hüpotalamuse vastastikuste suhete häirimine.

Praegu uuritakse kohaliku ja üldise, suhtelise ja absoluutse androgeeni defitsiidi ja teiste hormonaalsete häirete rolli. Hiljuti on uuritud varieeruvat spermatogeneesi kahjustavaid geneetilisi tegureid. Otsene seos aste varikotseele ja aste häirete spermatogeneesi puudub küsimus mõju ekstrafunikulyarnogo varicocele kohta spermatogeneesi uuritud. Võttes arvesse anatoomiliste ja füsioloogiliste omaduste struktuuri cremasteric veenide ja pindmise venoosse süsteemi munandite puudub üksmeel patogeneetilised tähtsus gametogeneesile reflyuksiruyuschego tüüpi vere, mõnikord täheldatud määr veresoonkonnale.

[6], [7], [8]

Sümptomid varicoceles

Sümptomid varikocele voolu märkamatult. Mõnikord märgivad patsiendid munandite vasakpoolses osas raskust ja valu, mis tuleb eristada skrootiliste elundite põletikulistest haigustest.

Vormid

Sõltuvalt lehe-testikulaarse suhte laadist identifitseerib Coolsaet kolme hemodünaamilist tagasijooksu tüüpi:

• Reno-testikulaarne:
• ileo-testikulaarne;
• segatud

Raskusastme järgi on suur hulk varikocele klassifikatsioone.

[9], [10], [11]

Maailma Tervishoiuorganisatsiooni kraadid varikoceel (1997)

• I astme varikoceel - laienenud veenid ulatuvad läbi munandite naha, on selgelt nähtavad. Müeloom on väiksema suurusega, on munandikontsentratsioon.
• II astme varikoceel - laienenud veenid ei ole nähtavad, kuid on hästi palpeeritud.
• III astme varikoceel - dilateeritud veenid määratakse ainult Valsalva testiga.

Asümptomaatiline varikokseel määratakse kõhukatse abil või skrootilise doppleromeetriaga Valsalva testi abil.

Kodumajapidamise praktikas on Yu.F. Isakova (1977), mis põhineb haiguse ilmingute vastupidisel gradatsioonil, erinevalt WHO klassifikatsioonist.

• I astme varikoceel on nähtav vaid ortostaasis Valsalva (tensing).
• II aste - varikoceel on hästi määratletud palpatsioon ja visuaalselt. Mükoosi ei ole muudetud.
• III tasandi häälestatud pleegituspulsi veenide laienemine. Müeloom on väiksema suurusega, on munandikontsentratsioon.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika varicoceles

Varicocele'i diagnoos põhineb palpatsioonil, ultraheli ja Doppleri uuringul. Mitte-invasiivsete meetodite puhul on suurim tundlikkus ultraheli ja neerude veresoonte ja munandivina dopplerograafilise kaardistamise vahel. Uuring viiakse läbi orto- ja klinostaze kohustuslikele hindamise milline muutus (gradient) verevooluga (neeru- venoosse voolukiirus, kiiruse ja kestuse munandivähk keemistemperatuuril) koos Valsalva manöövri ja translatsiooni patsiendile ortostaatiline asendis. Tavaliselt on munandi läbimõõt munandite tasemel mitte üle 2 mm, verevoolu kiirus ei ületa 10 cm / s, tagasijooksutemperatuuri ei määrata. Subkliinilise varikocele suureneb munandiveni läbimõõt 3-4 millimeetrini, määratakse Valsalva testiga lühike (kuni 3 sekundit) tagasijooksutemperatuur.

Püstjahuti parameetrite edasine tõus vastab patoloogilise protsessi veelgi selgematele etappidele. Tehakse uurimus meetodi enamasti tüübist eeldatakse hemodünaamiline varicocele paljastada märke hüpertensiooni ja neerupuudulikkuse valitsusväliste selgitada subkliinilise haiguse vorm on raske diagnoosida kompimise teel, mida peetakse subjektiivse hindamise meetod seisundi seemnekäikudes lahti ja selle osi. Uriini uuritakse enne ja pärast füüsilist koormust. Positiivsed märtsil proovi (välimus mikroskoopilist hematuuria, proteinuuria) näitab neerude hüpertensiooni valitsusasutuste negatiivsed - ei välista viimase kohalolek, nagu neerusid caval sundi verevoolu süsteemi Munandiveen piisab seda kompenseerima. Sellistel juhtudel märtsil Proov võib muutuda positiivseks sidumisest leikkautumista või embolization Munandiveen süvenemisest tingitud neerupuudulikkuse valitsusväliste hüpertensioon.

Ultraheli meetod on väga tundlik ja lugeda esmaseks diagnostika varikotseele, invasiivsed radioloogilised uuringud on samuti asjakohased ja on suurim selguse ja informatiivne. Flebotestikulografiyu antegrade ja retrograadne neeru- venograafiaga ja retrograadne flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey kasutatakse ebaselge juhtudel ja diagnoosimisel korduvad haiguse vormi. Neerude funktsionaalse seisundi määramiseks tehakse mõnikord dünaamilist nefroskintigraafiat. Sõltuvalt uuringu tulemustest valitakse kirurgilise sekkumise tüüp.

Diagnostikal varikoceelil on järgmised ülesanded:

• varikoceiili hemodünaamilise tüübi määramine;
• neeru venoosse hüpertensiooni raskusastme hindamine, venoosse refluksi iseloom ja raskusaste;
• esialgse hormonaalse seisundi ja spermatogeneesi uuring.

Nõutav semioloogiliste uuringus MAR-test uuringu hormonaalsed profiil (testosterooni kontsentratsioon, östradiool, prolaktiini, folliikuleid stimuleeriv hormoon (FSH), lyuteiniziruyushego hormooni (LH), enamus patsiente semioloogiliste uuringus diagnoositi pathospermia erineva raskusega, mis seisneb kontsentratsiooni alandamine aktiivse mobiilse vormid spermatosoidid ja patoloogiliste vormide arvu suurenemine. 60% -l patsientidest täheldati oligospermiat.

Diagnostika sõnastus varikoceel

Ortostaatiline vasakpoolne varikoceel, II staadium, I-hemodünaamiline tüüp, oligoastenoosospermia, viljatuslik abielu.

Aortomezenterialny pintsettide vahelduva neeru- venoosne hüpertensioon, vasakpoolne ortostaatiline varicocele, III etapp, I hemodünaamiline tüüpi astenoteratozoospermiya steriilseid abielu.

[16], [17], [18], [19], [20]

Ravi varicoceles

Mitteravimiravim varikoceel

Konservatiivne ravi varikocele pole olemas.

Narkootikumide ravi varikoceel

Meditsiiniline ravi varikotseel, mida kasutatakse spermatogeneesi stimuleerimiseks pärast operatsiooni. See sisaldab vitamiine, dieettoidulisandites (sisaldab tsinki ja seleeni) ja hormoonid (androgeenide, kooriongonadotropiini) määratud kursused range laboris range kontrolli all.

[21], [22], [23]

Varikotseli kirurgia

Tänaseks kasutatakse varikocele ligikaudu 120 tüüpi toiminguid. Mõnel neist on vaid ajalooline tähendus. Praegu rakendatavad käsiraamatud on jagatud kahte rühma.

Ma grupeerin - neerutransplantaadi säilitamine. Nende hulka kuuluvad manööverdamine: proksimaalsed testikool-ja proksimaalsed testikoolofreenia vaskulaarsed anastomoosid. Kahesuunaliste anastomooside rakendamine pole soovitatav.

II rühm - siirdamisjuhtme mitte säilitamine.

• Suprainamiline mitte-selektiivne.
  • Operatsioon A. Palomo (1949) - sisemine spermaavia on riivitud koos kõigi sellega kaasnevate veresoonte struktuuridega.
  • Operatsioon A.P. Erohina (1979) ligeerimine sisemise spermatic ja -arteri säilitades lümfivedelikuni, paremaks eristamiseks kasutavad kasutusele valmistamine indigokarmiin alusel tunica albuginea munandis.
  • Operatsioon Bernardi, Kondakova ja muud hüved.
• Supraingivalanne selektiivne.
  • Operatsioon O. Ivanisevich (1918).
  • Munandite veeni kõrge ligeerimine.
  • Operatsioon Speriongano (1999) - intravenoosse värviga Doppleri sonograafia kontrolli all olev sisenemisvalu kanüüli sisenemine.
• Subinguaalne selektiivne.
  • Munandivili subinguline ligeerimine (mikrokirurgiline meetod).

Rekonstrueerivate vaskulaarsete ja selektiivsete supra- ja subgenualsete sekkumiste eelistamiseks on soovitatav kasutada optilist suurendust ja täppistehnikat. Performing kirurgia abil microsurgical tehnikaid võimaldab ühelt poolt vähendada ägenemiste arvu, suurendades tõhusust sekkumise ja teiselt - arvu vähendada seotud tüsistuste hingeldus diferentseerumise elemendid seemnekäikudes juhe ja vaskulaarsete struktuuride, mis kaasnevad sisemise spermatic veeni.

Kõige tavalisem operatsioon on vastavalt Ivanissevichile. Vasaku munandiveni ligeerimine ja ristumine katkestab neeruveni vastupidavast verevarustuse kubemesksest plexust, mille tõttu veenilaiendid elimineeritakse.

Kuid selles operatsioonis kõrvaldatakse varikoceel, mis muudab venoosse renokaalia anastomoosi, kompenseerivat arengut seoses neerude venoosse väljavooluga. Võttes arvesse põhjust varikotseel mitte ainult tagasijooksu munandite veeni, vaid ka suurendada arteriaalse verevoolu munandikut piki munandite arteri. A. Palomo (1949) tegi ettepaneku veeni ja arteri ühendamiseks. Selles operatsioonis on munandiviin riivitud koos sellega kaasas oleva õhukese kihiseva kerega, millel on munasarjade arter. On tõestatud, et Munandiarter ligeerimine ei põhjusta verehaiguste munandite atroofia ja arvestades säilimise verevoolu see väliste spermatic arteri ja seemnejuha arteri. On kindlaks tehtud, et spermatogeneesi taastatakse aeglasemalt, kui munandit ligeeritakse.

Sissejuhatus Preoperatsiooniliselt 0,5 ml 0,4% Indigokarmiinlahus alusel tunica albuginea munandis lahtrisse hästi nähtav operatsiooni ajal lastel proksimaalne lümfi path veresoonte kimpu jäänud munand ja vältida selle juhusliku ligeerimine arteri ja veeni.

Varicocele kordub kui õhukese venoosset pagasiruumi, mis jääb operatsiooni ajal alles, mis on kaasas peamise üksi. Sellesse veeni läbiv vastupidine verevool muudab selle kiireks laialdaseks pagasiks. Pärast operatsiooni ilmnenud munandikarpide tilk (7% juhtudest) areneb munandist lümfi väljavoolu ploki tulemusena.

Mütsiinide laparoskoopiline lõikamine

Laparoskoopilist varikoktoomiat peetakse minimaalselt invasiivseks avatud supra-inglise sekkumise endoskoopiliseks analoogiks. Vastunäidustus - mitmed kirurgilised sekkumised anamneesis kõhuorganitele. Üks olulisi eeliseid on ka veenide laparoskoopiline lõikamine kahepoolsetes kahjustustes. Haigla viibimise tingimused - 1-3 päeva.

Lümfisõlmede tuvastamiseks munandite munandite all on vaja sisse viia metüültioniumkloriid ja hoolikalt eraldada arter ja lümfisooned, mida peetakse ennetavaks tagasilangemõõtmeks.

Vastavalt I.V. Podzubnogo et al., Munandiviiruste laparoskoopilise oklusiooni eeliseks võrreldes angioemboliseerimisega on palju paljutõotav ja majanduslikult kasulikum.

Metsikarja laparoskoopilise oklusiooni tehnika. Operatsioon viiakse läbi endotrahheaalne anesteesia. Pärast karboksüperitoneumi rakendamist punktis 1 sisestatakse naba nurga all 5 mm trokaar ja teostatakse kõhuõõne läbivaatus 5 mm laparoskoopiga. Sageli on operatsioonis leitud sigmoidist käärsoole naelu, mis on eraldatud. Tuvastage munandite ained. Naeltega näitavad munandid vasakule vähem selgelt kui paremal. Viige läbi Valsalva test (käsitsi munandiga pigistamine - arst lükkab munandit, kes ei osale operatsioonis), pärast mida ilmnevad anumad selgemalt. Kõhutute ruumis manustatakse 5-8 ml 0,5% prokaiini lahust. 1,5-3,0 cm pikkuste anumate korral tehakse ristikujuline sisselõige. Veenide kaudu eraldatakse arter, mille järel need lõigatakse ja ristuvad. Laparoskoobi suurendamine võimaldab teil näha lümfisõlmede ja jätta need puutumatuks. Kontrollige ettevaatlikult, kas kõik veenid on ristuvad, kuna mõnikord on näha arteri lähedal asuvat veeni, mida on raske eristada.

Seetõttu uurige hoolikalt ja hoolikalt arterit läbitud veenide tasemel. Verejooksu puudumise kinnitamiseks korrigeerige Valsalva testi. Pärast kõhuõõne parandamist viiakse desulfrateerimine läbi ja eemaldatakse 5 mm trokoarid. Õmble ainult nahk. Eelnevad eelised, kui teostada laparoskoopilist operatsiooni munandivientide lõikamisega võrreldes avatud kirurgiaga.

Eespool öeldut silmas pidades tuleb järeldada, et koos varikoceleeravi pakutavate erinevate kirurgiliste hüvede valikuga loetakse väärarengu alternatiiviks rangelt esitatud näidustuste kohaselt tehtav laparoskoopiline operatsioon.

Evdovaskulaarne floboskleroos

Juhi samaaegselt venograafiaga ja flebotonometriey näidatud identifitseerimiseks 1. Hemodünaamiline tüüpi varicocele puudumine orgaanilise haiguse tagajärjel (stenoos retroaortalnoe asukoha neeruveeni) -governmental ja neerude hüpertensioon.

Metsitravi venitamine on alternatiiv kirurgilisele ravile lastel ja täiskasvanutel. Endovaskulaarse oklusiooni puhul kasutatakse erinevaid materjale: spiraalembolot. Kleeplint, traadi katusorganisatsioonid, silindrite eraldamine, skleropreparaadid jms. Retendeeritud veeni kateteriseerimine vastavalt Seldingerile. Pärast munandivene superselektiivset tuvastamist süstitakse ühte trombootilist preparaati (8-15 ml), mis langeb 5-8 cm ulatuses munandivene suust. Müelliiniviiruse kontrasti puudumine niudestikuraku tasemel 30 minutit pärast skleroseeriva preparaadi manustamist viitab anuma tromboosile.

Tromboosiga aine otsene kokkupuude patsiendi verega on esmatähtis. Tromboos tekib piiri tromboosi preparaadis - veres. Mõned autorid soovitavad anda tihedalt suhteliselt fikseeritud piiri tromboosi preparaadi ja veri vahel 2-3 minuti jooksul ja mitte kogu tüviveeni täidisega trombenseeritud preparaadi lahusega. Tromboos keskmiselt lõpeb 20-25 minutiga.

See meetod on vastunäidustatud lahtiste veenide tüübist. Meetodi puudused: rekanaliseerumise võimalus ja skleroseerivate ainete sisenemine üldisesse vereringesse, põselihaste flebiit. Viimase tüsistuse välistamiseks on tromboospreparaadi süstimise ajal soovitatav pinguldada kõhujuhe kapslite sissepääsu külge.

Absoluutsed vastunäidustused endovaskulaarse oklusiooni korral lastel:

• Suurte munandite õõnsuste diagnoosimine munandite ja munandite kolu ralal, mille kohaselt skleroseeriv ravim paikneb tsentraalsetes veenides, mis viib selle sisenemiseni süsteemsesse vereringesse;
• munandite kere oklusiooni puudumine nendele tagatistele distaalsed;
• flebograficheskih mingeid märke munandivähk neeru- tagasijooksu, milleks võib olla tingitud kas puuduvad varicocele või ebanormaalne ühinemiskohta lahkus Munandiveen meie õõnesveeni, nimme veenid jne.;
• munandite veeni ühe varre diagnoos, millega kaasnevad märkimisväärsed neeru- veenilise hüpertensiooni, hematuria ja protenuuriat märked koos ühe nurga koos õige neeru ageneesiga.

Vasaku munandiviiruse endovaskulaarse perkutaanse transfemoral-skleroteraapia meetodi eelised:

• manipuleerimine toimub kohaliku anesteesia all;
• hospitaliseerimise tähtaega vähendatakse 2-3 päevani;
• meetod võimaldab vältida kirurgilist sekkumist;
• skleroseeriv ravim põhjustab mitte ainult 1 munandivina tüve, vaid ka väikeste anastomooside tromboosi;
• Emboliseerumine aitab vältida lümfostaati ja hüdrotseeli;
• Rebenemise esinemisel on võimalik uuesti embooliseerida.

Teisel rühma loetletud meetoditel on oma eelised ja puudused ning nende rakendamine on suures osas motiveeritud uroloogi individuaalsete eelistustega. Esimese ja teise rühma sekkumiste valikut peetakse põhimõtteks.

Varikotsele 1. Hemodünaamiline tüüpi orgaanilise ahenemine neeruveeni, neeru- püsiva või vahelduva kõrge valitsusasutuste ortostaatiline hüpertensiooni või funktsionaalsed (Valsalva manöövrit) rõhkude ja teisi parameetreid renotestikulyarnogo tagasijooksu - märge sooritada šuntimisoperatsioonid 1 grupis.

Seega peetakse domineerivat varikocele kuuluvat hemodünaamilist tüüpi renoteetsütaarse refluksiga, kirurgiline ravi on selle haiguse raviks ainus meetod. Tegevuskasu tüüp määratakse varikocele hemodünaamilise tüübi järgi, neerufunktsiooni venoosse hüpertensiooni olemasolu ja flebiotoki refluksi iseloomu. Haiguse tuvastamisel tuleb rakendada operatiivset sekkumist.

[24], [25]

Ärahoidmine

Spetsiifiline vältimine varikocele pole olemas. Füüsilise tegevuse piiramist ei saa käsitleda ratsionaalse ja piisava ennetusmeetmena.

[26], [27], [28]

Prognoos

Erinevate autorite sõnul on haiguse taastumine 2 ... 30% juhtudest täheldatav. Keskmiselt esineb 10% operatsioonis olevatest patsientidest retsidiive ja neid ei seostata mitte ainult operatsiooniseadmete defektidega, vaid ka varikocele hemodünaamilise tüübi vale määramisega. 90% -l patsientidest täheldatakse spermatogeneesi paranemist, kuid ainult 45% näitajatest läheneb normile. Mida kauem haigus ja vanemad patsiendi vanuserühmad, seda madalam on see indeks ja pikem taastumisperiood (kuni 5-10 tsüklit).

[29], [30], [31]