Neerurakuvähk

Neeruparenhüümi pahaloomuliste kasvajate hulgas on valdav enamus (85–90%) neerurakkude kartsinoom, mis areneb tubulaarsest epiteelist. Grawitzi hüpotees vistseraalse embrüogeneesi rikkumise kohta, kes kirjeldas 1883. aastal nn hüpernefroidvähki (tema arvates saavad neerukoesse paisatud neerupealiserakud kasvajaprotsessi allikaks), on praegu ümber lükatud ning terminitel "Grawitzi kasvaja", "hüpernefroom" ja "hüpernefroidvähk" on ainult ajalooline tähtsus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Sarkoom ja muud neeru sidekoe pahaloomulised kasvajad on äärmiselt haruldased. Neeru parenhüümi healoomuliste kasvajate esinemissagedus on 6–9%, muudel juhtudel esineb reeglina neerurakkude kartsinoom.

Neerurakkude kartsinoomi esinemissagedus sõltub vanusest ja saavutab oma maksimumi 70. eluaastaks, mehed põevad seda kaks korda sagedamini kui naised. Kui lastel avastatakse neerukasvaja, tuleks kõigepealt kahtlustada Wilmsi kasvajat (nefroblastoomi), mis täiskasvanutel on vastupidi äärmiselt haruldane - 0,5-1% juhtudest. Teiste neerukasvajaliste kahjustuste esinemissagedus lapsepõlves on äärmiselt madal.

Neerurakk-kartsinoom on inimestel esinevate pahaloomuliste kasvajate seas kümnes levinum, moodustades umbes 3% kõigist kasvajatest. Aastatel 1992–1998 suurenes neerurakk-kartsinoomi esinemissagedus Venemaal 6,6-lt 9,0-le 100 000 inimese kohta. Mõnede andmete kohaselt on see viimase 10 aasta jooksul peaaegu kahekordistunud. Venemaal onkoloogiliste haiguste suremuse struktuuris on neerurakk-kartsinoomi esinemissagedus meeste seas 2,7% ja naiste seas 2,1%. 1998. aastal diagnoositi USA-s 30 000 neerurakk-kartsinoomi juhtu, mis põhjustas 12 000 inimese surma. Esinemissageduse suurenemine ei pruugi olla mitte ainult tegelik, vaid ka tingitud selle haiguse varajase avastamise võimaluste olulisest paranemisest, neerude ultraheliuuringute, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia laialdasest kasutuselevõtust.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused neerurakuvähk

Vaatamata neeruvähi uuringute ulatuslikule hulgale on neerurakkude kartsinoomi põhjus endiselt ebaselge.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskitegurid

On kindlaks tehtud mitu riskitegurite rühma, mis aitavad kaasa selle haiguse arengule. Praeguseks on tõestatud, et tubakasuitsetamine on üks olulisemaid riskitegureid mitmesuguste pahaloomuliste kasvajate tekkeks. Neerurakkude kartsinoomi risk suitsetajatel – nii meestel kui naistel – suureneb 30%-lt 60%-le võrreldes mittesuitsetajatega. Suitsetamisest loobumisel väheneb haiguse tekkimise tõenäosus; 25 aasta jooksul pärast suitsetamisest loobumist väheneb neerurakkude kartsinoomi risk 15%. Neerurakkude kartsinoom ei ole kutsehaigus, kuigi on tõendeid suurenenud riski kohta inimestel, kes töötavad kudumise, kummi ja paberi tootmise valdkonnas ning kellel on pidev kokkupuude tööstuslike värvainete, nitrosoühendite, õli ja selle derivaatide, tsükliliste süsivesinike, asbesti, tööstuslike pestitsiidide ja raskmetallide sooladega.

Enamik uuringuid on kinnitanud lipiidide ainevahetushäirete ja liigse kehakaalu kahjulikku mõju neeruvähi tõenäosusele. Ülekaalulisus suurendab selle esinemissagedust 20%. Arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel on neerurakkude kartsinoomi risk 20% suurem. Võrdlevad uuringud on näidanud, et vererõhu alandamine ravi ajal ei vähenda kasvaja tekke riski. Siiski tuleb meeles pidada, et neerukasvaja ise aitab kaasa arteriaalse hüpertensiooni tekkele ja progresseerumisele kui ühele neerupealisele sümptomile. Nefroskleroosi põhjustavad haigused (arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, neerukivitõbi, krooniline püelonefriit jne) võivad olla neeruvähi riskitegurid. Suhkurtõve, kõrge vererõhu ja rasvumise tihe seos raskendab iga teguri mõju hindamist. Neerurakkude kartsinoomi suurenenud riski on täheldatud terminaalse kroonilise neerupuudulikkuse korral, eriti pikaajalise hemodialüüsi kontekstis. Neerutraumat peetakse usaldusväärseks riskiteguriks neerukasvaja tekkeks. Uuringuid tehakse vähi tekke riski kindlakstegemiseks polütsüstiliste, hobuserauakujuliste neerude ja pärilike glomerulopaatiate korral.

On täheldatud seost neeruvähi esinemissageduse ja liigse lihatarbimise vahel. Hüdrolüütilistel komponentidel, eriti heterotsüklilistel amiinidel, mis tekivad liha kuumtöötlemisel, on tõestatud kantserogeenne toime. Geneetilised uuringud on näidanud 3. ja 11. kromosoomi translokatsiooni võimalikkust neeruvähiga patsientidel.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Neerurakkudes on eristatavad selgerakulised (kõige levinum), granulaarrakulised, näärmerakulised (adenokartsinoom) ja sarkoomilaadsed (spindlirakulised ja polümorfsed rakud) neeruvähid. Kui need kombineeritakse ühes preparaadis, nimetatakse neid segarakuliseks vähiks.

Invasiivse kasvu korral võib kasvaja suruda kõhuõõne organeid (maks, magu, põrn, sooled, kõhunääre) ja kasvada neisse. Lisaks külgnevate organite kasvule, hematogeensele ja lümfogeensele metastaasile on neeruvähi üks peamisi patomorfoloogilisi tunnuseid võime levida omamoodi kasvaja trombi kujul neerupealiste veenide kaudu neeruveeni peamisse tüvesse ja seejärel alumisse õõnesveeni kuni parema kojani.

Hematogeensed metastaasid esinevad kopsudes, maksas, kolju luudes, selgroos, vaagnas, torukujuliste luude diafüüsis, vastasneerus, neerupealistes ja ajus.

• Hematogeense metastaasi korral on 4% patsientidest kasvaja ilmingud põhjustatud primaarsest metastaasist.
• Lümfogeenset metastaasi täheldatakse neerupedikuli veresoontes paraaortaalsetes, aortokavaalsetes ja parakavaalsetes lümfisõlmedes ning tagumises mediastiinumis. Neerudes võivad esineda kasvajad, mis on teise primaarse lokalisatsiooniga vähi metastaasid: neerupealisevähk, bronhogeenne kopsuvähk, mao-, piimanäärme- ja kilpnäärmevähk.

5%-l patsientidest täheldatakse kahepoolset neerurakkude kartsinoomi. Kahepoolset neeruvähki nimetatakse sünkroonseks, kui kasvajad diagnoositakse samaaegselt mõlemal pool või mitte hiljem kui 6 kuu jooksul pärast primaarse kasvaja avastamist. Asünkroonse kahepoolse vähi korral diagnoositakse vastasneeru kasvaja mitte varem kui 6 kuud pärast primaarse kasvaja avastamist.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Sümptomid neerurakuvähk

Neerurakulise kartsinoomi kliiniliste sümptomite hulgas on tavaks eristada klassikalist triaadi (hematuuria, valu ja palpeeritav kasvaja) ja neerurakulise kartsinoomi nn ekstrarenaalseid sümptomeid. Hematuuria võib olla nii makro- kui ka mikroskoopiline. Makrohematuuria, tavaliselt täielik, tekib äkki, on algselt valutu, sellega võivad kaasneda ussitaolised või vormitud verehüübed ja see peatub äkki. Hüüvete ilmnemisel võib kahjustatud poolel täheldada kusejuha sulgumist, millega kaasneb neerukoolikuid meenutav valu. Kasvajat iseloomustab täielik makrohematuuria, seejärel hüüvete ilmumine uriinis ja alles seejärel valuhoog, erinevalt neerukivitõvest, kui esialgu tekib valuhoog, mille taandumise ajal või taustal ilmub uriinis nähtav veresegu; hüübed on haruldased. Makrohematuuria põhjuseks neerurakulise kartsinoomi korral on kasvaja kasv neeruvaagnas, kasvaja veresoonte hävimine, ägedad vereringehäired kasvajas, samuti venoosne staas mitte ainult kasvajas, vaid ka kogu kahjustatud neerus.

Mõjutatud poolel esinev äge valu, mis meenutab neerukoolikuid, võib esineda kusejuha ummistuse korral verehüübe, kasvajakoe verejooksu ja ka kasvaja kahjustamata osa infarkti tekke korral. Pidev tuim valu võib olla tingitud uriini väljavoolu halvenemisest neeruvaagna kokkusurumisel kasvava kasvaja poolt, kasvaja kasvust neerukapslisse, paranefrilisse koesse, neerupeeliku sidekoesse, külgnevatesse organitesse ja lihastesse, samuti neeruveresoonte pingest kasvaja põhjustatud sekundaarse nefroptoosi korral.

Kõhu ja nimmepiirkonna palpeerimisel ei ole neerukasvajale iseloomulikke tunnuseid (tihe, tükiline, valutu moodustis) alati võimalik kindlaks teha. Palpeeritav moodustis võib olla kasvaja ise, kui see paikneb neeru alumises segmendis, või muutumatu alumine segment, kui kasvaja paikneb organi ülemistes osades. Sellisel juhul muutub nefroptoosi kohta käiv väide ja kasvaja edasisest diagnoosimisest keeldumine tõsiseks veaks. Kui kasvaja on väga suur, võib see laskuda vaagnasse, hõivates vastava poole kõhust. Kasvaja kasvu korral lihastesse ja külgnevatesse organitesse, neerupedikli infiltratsiooni korral kaotab palpeeritav moodustis hingamisliikuvuse ja võime liikuda kahe käega palpeerimise ajal (ballotingi sümptom).

Neerurakkude kartsinoomi ekstrarenaalsed sümptomid on äärmiselt mitmekesised. NA Mukhin jt (1995) tuvastavad neerukasvajate korral järgmised paraneoplastilised reaktsioonid:

• neerurakkude kartsinoomi üldised sümptomid (anoreksia, kaalulangus, kahheksia), mis mõnikord ei ole pikka aega seotud joobega;
• palavikuline;
• hematoloogiline;
• düsproteineemia;
• endokrinopaatiline;
• neuroloogiline (neuromüopaatia);
• nahk (dermatoos);
• liigeshaigused (osteoartropaatiad);
• nefrootiline.

Praegu võime rääkida selle haiguse patomorfoosist (neerurakkude kartsinoomi ekstrarenaalsed sümptomid on muutunud neerurakkude kartsinoomi tüüpilisteks ilminguteks), mis on suuresti tekkinud tänu diagnostika paranemisele. Kirjanduses on avaldatud andmeid täpsete uurimismeetodite väljatöötamise kohta neerukasvajate võimalikult varajaseks avastamiseks, mis põhinevad paraneoplastilise sündroomi erinevate ilmingute eest vastutavate aktiivsete peptiidide immunoloogilisel määramisel. Sellega seoses on neerurakkude kartsinoomi ekstrarenaalsete ilmingute põhjalik uurimine internist-nefroloogi jaoks eriti oluline.

Neerurakulise kartsinoomi ekstrarenaalsete sümptomite hulka kuuluvad arteriaalne hüpertensioon, palavik, varikotseel, isutus ja kaalulangus kuni kahheksiani. Arvatakse, et erinevalt klassikalistest sümptomitest (välja arvatud hematuuria) võimaldavad ekstrarenaalsed tunnused haiguse varajase diagnoosimise aktiivse avastamisega.

Kasvajate arteriaalse hüpertensiooni aluseks võib olla tromboos ja neeruveenide kokkusurumine kasvaja või retroperitoneaalsete lümfisõlmede suurenemise tõttu. Nende muutuste puudumisel on võimalik arteriaalse rõhu tõus kasvaja poolt neerupealiste veresoonte kokkusurumise tagajärjel, millega kaasnevad neerupealise verevoolu häired. Siiski ei saa eitada pressoorsete ainete tootmist kasvava kasvaja poolt. Arteriaalsel hüpertensioonil võivad sel juhul olla nefrogeense hüpertensiooni teatud tunnused: kriiside puudumine, vähesed kliinilised ilmingud, juhuslik avastamine, resistentsus traditsioonilise ravi suhtes jne.

Neerurakulise kartsinoomi palavik võib varieeruda - püsivast subfebriilist kuni kõrgete näitajateni. Kehatemperatuuri tõusu eripäraks on patsiendi üldine rahuldav seisund, halb enesetunne ja joove. Mõnikord kaasneb kõrge palavikuga vastupidiselt emotsionaalse ja füüsilise heaolu tunne, eufooria jne. Palaviku põhjuseks on tavaliselt endogeensete pürogeenide (interleukiin-1) vabanemine; nakkuslik iseloom reeglina puudub.

Meeste neerurakkude kartsinoomiga võib kaasneda seemneköndi veenilaiendite (varikotseele) teke. See on sümptomaatiline, erinevalt idiopaatilisest haigusest, mis esineb prepuberteediperioodil ainult vasakul ja kaob patsiendi horisontaalasendis. Sümptomaatiline kasvajaga varikotseele tekib täiskasvanul ilma nähtava põhjuseta, seda täheldatakse nii paremal kui ka vasakul, see progresseerub ja ei kao horisontaalasendis, kuna see on seotud munandi ja/või alumise õõnesveeni kokkusurumise või kasvaja tromboosiga. Varikotseele teke täiskasvanueas, samuti varikotseele teke paremal, võimaldab kahtlustada neerukasvajat.

Neerurakulise kartsinoomi sümptomid

Sümptom	Sagedus, %	Esinemise sagedus esimese sümptomina, %	Isoleeritud ilmingute sagedus, %
Hematuuria	53–58	16.–18.	10-11
Valu nimmepiirkonnas	44–52	9.–14.	6-7
ESR-i kiirendus	42–48	7-13	4-7
Palpeeritav mass hüpohondriumis	38–41	7-10	2-3
Aneemia	26–34	2-3	1
Hüpertermia	22.–26.	12-16	4
Anoreksia	14-18	3	1
Arteriaalne hüpertensioon	15.–16.	10–12	6-8
Püuuria	10–12	2	-
Kaalulangus	9.–14.	1	-
Staufferi sündroom	7-14	1-3	-
Düspepsia	8.–12.	4-5	1
Varikotseel	3-7	1-2	1
Erütrotsütoos	1-2	-	-
Artralgia, müalgia	1-2	1	-
Hüperkaltseemia	1	-	-

Mõninguid neerurakkude kartsinoomi ekstrarenaalseid sümptomeid ei ole veel nii põhjalikult uuritud, et oleks võimalik rääkida nende esinemisega seotud konkreetsetest ainetest. Praegu käivad pidevad otsingud, sealhulgas geneetilisel tasandil, põhjuste kohta, mis määravad ekstrarenaalsed ja paraneoplastilised ilmingud, eesmärgiga tuvastada kasvajaprotsessi markereid.

Viimastel aastatel on 25–30%-l patsientidest neerurakulise kartsinoomi kliinilised sümptomid äärmiselt napid ja mittespetsiifilised või puuduvad need üldse. Ennetavate ultraheliuuringute või maksa-, sapijuhade-, kõhunäärme-, neerupealiste-, põrna- ja retroperitoneaalsete lümfisõlmede kahjustuse kahtlusega uuringute käigus, millega kaasneb ebaselge valu kõhus ja nimmepiirkonnas, hakati neerukasvajaid tuvastama 0,4–0,95%-l uuritutest. Idee neerukasvajate sagedasemast esinemisest nefroskleroosi põhjustavate tausthaiguste (hüpertensioon, suhkurtõbi, neerukivitõbi, krooniline püelonefriit jne) korral õigustab nende patsientide kohustusliku ultraheliuuringu pakilist vajadust neerurakulise kartsinoomi aktiivseks varajaseks avastamiseks isegi iseloomulike kaebuste puudumisel.

Etapid

Ravi taktika määramiseks, ravitulemuste ja prognoosi hindamiseks on vastu võetud rahvusvaheline TNM-klassifikatsioon.

T (kasvaja) - primaarne kasvaja:

• T1 - kuni 7 cm suurune kasvaja, mis piirdub neeruga ja ei ulatu neerukapslist kaugemale.
• T2 - kasvaja on üle 7 cm suurune, piirdub neeruga ja ei ulatu neerukapslist kaugemale.
• T3 - mis tahes suurusega kasvaja, mis kasvab pararenalkoesse ja/või ulatub neeru- ja alumisse õõnesveeni.
• T4 - kasvaja tungib neerupealise fastsiasse ja/või levib külgnevatesse organitesse.

N (nodulus) - piirkondlikud lümfisõlmed:

• N0 - lümfisõlmi metastaasid ei mõjuta.
• N1 - metastaasid ühes või mitmes lümfisõlmes, olenemata nende suurusest.

M (metastaasid) - kauged metastaasid:

• M0 - kauged metastaasid puuduvad.
• M1 - tuvastatud kauged metastaasid.

Kliinilises käigus on tavaks eristada vähiprotsessi nelja etappi:

• I etapp - T1 lümfisõlmede kahjustuse ja kaugete metastaaside puudumisel;
• II etapp - T2 lümfisõlmede kaasatuse ja kaugete metastaaside puudumisel;
• III etapp - TZ lümfisõlmede kahjustuse ja kaugete metastaaside puudumisel;
• IV etapp - kõik T-väärtused koos lümfisõlmede kahjustusega ja/või kaugete metastaaside avastamisega.

Praegu arutatakse nn väikese (kuni 4 cm) neerukasvaja küsimust; selle diagnoosimine haiguse I staadiumis viitab elundi säilitava kirurgilise ravi suuremale edule.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika neerurakuvähk

Neerurakkude kartsinoomi diagnoosimine põhineb kliinilistel tunnustel, laboratoorsete, ultraheli-, röntgen-, magnetresonantsi-, radioisotoop-uuringute tulemustel, samuti kasvaja sõlme ja metastaaside koebiopsiate histoloogilise uuringu andmetel.

Laboratoorne diagnostika

Laboratoorsete tunnuste hulka kuuluvad aneemia, polütsüteemia, suurenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR), hüperurikeemia, hüperkaltseemia ja Staufferi sündroom.

On tõestatud, et endogeensed pürogeenid võivad vabastada laktoferriini. Seda glükoproteiini leidub enamikus kehavedelikes ja polümorfonukleaarsetes leukotsüütides. See seob kahevalentset rauda, mis on varajase aneemia üks peamisi põhjuseid. Selle põhjuseks võib olla ka toksiline toime punasele luuüdile, mis pärsib selle funktsiooni.

Erütrotsütoosi avastamisel tuleb enne erütremia diagnoosimist välistada neerurakkude kartsinoom. Kahjustatud neerust häiritud venoosne väljavool, mis võib olla neeruveeni kasvaja tromboosi tagajärg, soodustab erütropoetiini suurenenud tootmist, mis stimuleerib vereloome punast idu. Tuleb meeles pidada, et sellistel patsientidel võib esineda arteriaalne hüpertensioon vere märkimisväärse paksenemise taustal koos hematokriti muutuste, ESR-i aeglustumise ja tromboosi kalduvusega. Erütrotsütoosi puudumisel täheldatakse sagedamini kiirenenud ESR-i kui paljude vähivormide mittespetsiifilist tunnust. Hüperkaltseemia ilma luukahjustuse tunnusteta on neerurakkude kartsinoomi paraneoplastilise protsessi teine ilming. Selle arengu võimalikeks põhjusteks on ektoopilise paratüreoidhormooni teke, D-vitamiini, selle metaboliitide, prostaglandiinide, osteoblastide aktiveeriva faktori ja kasvufaktorite toime.

Staufferi sündroom (1961) seisneb kaudse bilirubiini ja alkaalse fosfataasi aktiivsuse suurenemises veres, protrombiiniaja pikenemises ja düsproteineemias koos alfa-2- ja gammaglobuliinide taseme tõusuga. Maksas täheldatakse Kupfferi rakkude proliferatsiooni, hepatotsellulaarset proliferatsiooni ja fokaalset nekroosi. Tuleb meeles pidada, et see sündroom on mittespetsiifiline, selle patogeneesi pole täielikult uuritud. Võimalike põhjuste hulgas on maksatoksiline faktor, mida kas toodab kasvaja ise või mis tekib vastusena selle ilmnemisele.

[ 31 ], [ 32 ]

Ultraheli uuring

Ultraheliuuring peetakse õigustatult neerurakkude kartsinoomi diagnoosimise lihtsaimaks ja kättesaadavamaks sõeluuringu meetodiks. See peaks olema esimene patsiendi uurimise meetod neerukasvaja kahtluse korral. Neeruparenhüümi kasvajaprotsessi iseloomulikeks tunnusteks on elundi suuruse suurenemine, ebaühtlased kontuurid ja tuvastatud moodustise ehhostruktuuri erinevus võrreldes ümbritseva terve parenhüümiga. Üks kasvaja ultrahelitunnus on neerusinuse ja vaagna-tupplehtede süsteemi deformatsioon. Kui kasvaja asub tsentraalselt, nihutab ja deformeerib see vaagna ja tupplehti, samal ajal kui ümbritsev neeruparenhüüm tihendub.

Volumeetrilise neoplasma avastamisel hinnatakse lisaks selle olemusele ka suurust, lokaliseerimist, sügavust, levimust, piire, seost ümbritsevate organite ja kudedega ning võimalikku levikut suurtesse veresoontesse. Ultraheli Doppler-kuvamine aitab selle probleemi lahendamisel oluliselt kaasa. Enamik neeru kasvajasõlmi on hüpervaskulaarsed, kuid uute veresoonte rohkuse puudumine ei välista neerurakkude kartsinoomi. Ultraheli abil saab tuvastada suurenenud piirkondlikke lümfisõlmi, mis on suuremad kui 2 cm.

Kompuutertomograafia

Diagnostiliste tehnoloogiate täiustumine, digitaalse pilditöötlusega arvutiröntgenuuringute meetodite levik, võimalused konstrueerida kolmemõõtmelisi pilte, mis põhinevad põik- ja spiraallõikudel (tomograafia) erinevates režiimides elundite ja moodustiste kontuuride, nende mis tahes lõikude visualiseerimise programmis veresoonte (angiograafia) ja kuseteede (urograafia) visualiseerimiseks, nende kombinatsioonid on oluliselt muutnud neerukasvajatega patsientide diagnostiliste meetmete olemust ja järjestust. Mitme spiraaliga röntgen-KT laialdased võimalused kolmemõõtmelise piltide rekonstrueerimisega on vähendanud miinimumini ekskretoorse urograafia ja neeruangiograafia vajadust nendel patsientidel. Praegu tuleks kompuutertomograafiat õigustatult pidada neerurakkude kartsinoomi visualiseerimise peamiseks meetodiks. Selle tundlikkus neerukasvajate diagnostikas läheneb 100%-le, täpsus on 95%.

Kompuutertomograafial visualiseeritakse neeruvähk pehmete kudede sõlmena, mis deformeerib ajukoore ja võib levida paranefrilisse koesse ja neerusinusesse, millega kaasneb vaagna-tuppsüsteemi kokkusurumine või kaasamine kasvajaprotsessi. Lubjastumiste esinemine tavaliste üksikute tsüstide seinas peaks olema võimaliku vähi seisukohast murettekitav. Intravenoosne kontrastaine aitab kahtlastel juhtudel: kontrastaine olemuse ja intensiivsuse erinevus võrreldes väliselt terve parenhüümiga on üks vähi tunnuseid. Neeruveeni läbimõõdu suurenemine ja täidisdefektid viitavad selle osalemisele kasvajaprotsessis.

[ 33 ], [ 34 ]

Magnetresonantstomograafia

MRI-l on neerurakkude kartsinoomi diagnostilises algoritmis oluline roll. See kehtib eriti neerupuudulikkusega patsientide, radiopaagiliste joodipreparaatide talumatuse ja ioniseeriva kiirguse kasutamise vastunäidustuste kohta. Võimalus saada mitmetasandiline pilt erinevates tasapindades on eriti oluline primaarse kasvaja (neer, neerupealine, retroperitoneaalne ruum) päritolu hindamisel, kui röntgen-KT andmed on ebaselged. Vaatamata kõrgele lahutusvõimele, mitmeteljelise visualiseerimise võimalusele ja vereringe hindamisele ilma kontrastaine võimendamiseta on MRI kasutamine väikeste kasvajate tuvastamisel piiratud normaalse parenhüümi ja neerurakkude kartsinoomi sarnase signaali intensiivsuse tõttu nii T1- kui ka T2-režiimis. Erinevate režiimide kasutamisel on selle uuringu infosisu aga 74–82% ja täpsus ei jää alla kompuutertomograafiale.

MRI vaieldamatu eelis on peamiste veresoonte hea visualiseerimine, millel on suur tähtsus venoosse kasvaja invasiooni avastamisel. Isegi alumise õõnesveeni täieliku oklusiooni korral on võimalik kasvaja trombi selgelt visualiseerida ja selle ulatust täpselt määrata ilma kontrastaineta. Seetõttu peetakse MRI-d nüüdseks valikmeetodiks kasvaja tromboosi diagnoosimisel ja ulatuse hindamisel, millel on hindamatu tähtsus ravitaktika väljatöötamisel. Selle uuringu informatiivsust lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste diagnoosimisel pole kahjuks piisavalt uuritud. MRI vastunäidustused on klaustrofoobia, kunstliku südamestimulaatori olemasolu, metallproteeside ja kirurgiliste klambrite olemasolu. Ei tohiks unustada selle meetodi väga kõrget hinda.

Neeru angiograafia

Kuni viimase ajani oli neeruangiograafia neerurakkude kartsinoomi peamine diagnostiline meetod ja ravitaktika väljatöötamise vahend. Arteriogrammidel ilmnes tavaliselt hüpervaskulaarne kasvajasõlm ("järvede ja lompidega" sümptom), neeruarteri ja -veeni laienemine kahjustatud poolel ning veenide valendikus olevate defektide täitmine kasvaja invasiooniga. Praegu tehakse Seldingeri järgi transfemoraalset juurdepääsu kasutades veresoonte uuringuid lahutamise (subtraktsiooni) tehnika abil koos röntgenandmete digitaalse töötlemisega.

Neeru angiograafia näidustused:

• neeru planeeritud resektsioon koos kasvaja eemaldamisega;
• suur neerukasvaja;
• alumise õõnesveeni kasvaja tromboos;
• Planeeritud neeruarteri emboliseerimine.

Ekskretoorne urograafia

Ekskretoorne urograafia ei ole neeruparenhüümi kasvajate diagnostiline meetod. Urogrammid võivad paljastada neeru ja neeruvaagna suuruse suurenemise, deformatsiooni - mahulise moodustise kaudsed tunnused. Ekskretoorne urograafia on näidustatud vastasneeru patoloogiliste muutuste (kivid, hüdronefroos, anomaaliad, põletikulise protsessi tagajärjed) korral, samuti farmakoultraheliuuringu murettekitavate tulemuste korral. Selle rutiinse uuringu näidustuste piiratus tuleneb võimalusest saada kogu vajalik teave multispiraalse kompuutertomograafia ja spetsiaalses urograafilises režiimis tehtud magnetresonantstomograafia abil.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Neerurakkude kartsinoomi radioisotoopdiagnostika

Radioisotoopmeetodeid neerude uurimiseks ei kasutata ka neeruparenhüümi kasvajate diagnoosimiseks, kuid need aitavad hinnata nii kahjustatud kui ka tervete neerude funktsiooni.

Ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia võimaldavad tuvastada neerude mahulisi moodustisi enam kui 95% patsientidest, kindlaks teha haiguse olemust 90% juhtudest ja määrata vähi staadiumi 80–85% patsientidest. Tuleb meeles pidada, et ükski diagnostiline meetod pole ideaalne, erinevad uuringud võivad üksteist oluliselt täiendada ja selgitada. Seetõttu peaks diagnostikale lähenemine olema individuaalne ja terviklik.

Diferentseeritud diagnoos

Neerurakulise kartsinoomi diferentsiaaldiagnostikat tehakse üksiktsüsti, polütsüstilise neeruhaiguse, hüdronefroosi, nefroptoosi, karbunkuli ja neeruabstsessi, püonefroosi, retroperitoneaalsete kasvajate ja teiste haiguste korral, mis avalduvad elundi suurenemise ja deformatsioonina. Lisaks nende haiguste iseloomulikele kliinilistele ilmingutele ja tüsistustele mängivad kindlasti olulist rolli ka ultraheliandmed. Need võimaldavad diagnoosida üksiktsüste ja polütsüstilist haigust iseloomulike tunnuste põhjal ning kahtlustada hüdronefrootilist transformatsiooni neeruvaagna ja tasside laienemise põhjal, et seda hiljem tavapäraste röntgenkontrastuuringute abil selgitada. Karbunkulil ja neeruabstsessil on vastav kliiniline pilt. Kahtlused mahulise moodustise vedela või tiheda sisu osas on näidustuseks selle punktsioon ultraheli kontrolli all, selle sisu uurimine (üldine kliiniline, bakterioloogiline, tsütoloogiline) ja vajadusel kontrastaine manustamine tsüstograafia jaoks.

Vastav anamnees, rõngakujulise kaltsifikatsiooni olemasolu, eosinofiilia ja positiivsed spetsiifilised reaktsioonid on aluseks neeruehhinokokoosi diferentsiaaldiagnostikale. Valdaval enamikul juhtudel ei võimalda neerurakkude kartsinoomi ultrahelidiagnostika ja muud uuringud hinnata kasvaja olemust. Erandiks on neeruangiomüolipoomid, mis on ultraheliuuringul hüperehhilised ja millel on kompuutertomograafias rasvkoe tihedus.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Ravi neerurakuvähk

Neerurakulise kartsinoomi kirurgiline ravi on ainus meetod, mis lubab loota neerurakulise kartsinoomiga patsiendi tervenemisele või eluea pikendamisele. Patsiendi vanus ei tohiks ravi valikul olla määravaks teguriks. Loomulikult tuleks arvesse võtta ka kaasuvate haiguste raskusastet, joobeseisundi raskusastet ja võimalikku verekaotust.

Tänapäeval peetakse õigustatult valitud operatsiooniks neeru eemaldamist - radikaalset nefrektoomiat, mille käigus eemaldatakse kahjustatud neer ühe plokina koos paranefrilise koe ja fastsiaga koos piirkondliku ja juxtaregionaalse lümfadenektoomiaga.

Võttes arvesse lümfisõlmedes võimalikke tuvastamatuid makroskoopilisi metastaatilisi muutusi, on vaja eemaldada lümfiaparaati sisaldav kude. Parema neeru puhul on see diafragma ristatilt aordi hargnemiskohani ulatuv pre-, retro-, latero- ja aortokavaalne kude; vasaku neeru puhul on see pre-, latero- ja retroaortaalne kude.

Viimastel aastatel on elundi säilitavad operatsioonid muutunud laialdasemalt levinuks. Nende absoluutseteks näidustusteks peetakse ühe või mõlema neeru vähki, ühe neeru vähki koos teise neeru väljendunud funktsionaalse puudulikkusega ja kroonilise neerupuudulikkuse tunnustega. Viimastel aastatel on laialdasemalt kasutusele võetud kõige õrnemad laparoskoopilised operatsioonid.

Kiiritusravi ei mõjuta neerurakkude kartsinoomi ravi tulemust oluliselt. Keemiaravi ei mõjuta neerukasvajat ennast ja seda kasutatakse kopsumetastaaside korral. Praegu uuritakse interferoonravimitega immunoteraapia efektiivsust ja omadusi kui uut neerurakkude kartsinoomi ravimeetodit.

Ambulatoorne vaatlus

Neerurakulise kartsinoomi tõttu opereeritud patsientide järelkontrolle tuleks teha esimese 3 aasta jooksul iga 4 kuu järel, 5 aasta jooksul iga 6 kuu järel ja seejärel kogu elu jooksul üks kord aastas.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prognoos

Viieaastane elulemus pärast neerukasvajate edukaid elundi säilitamise operatsioone ületab tänapäeval 80%. See sõltub kindlasti haiguse õigeaegsest avastamisest. Moskva Meditsiiniakadeemia uroloogiakliiniku I. M. Setšenovi andmetel on kuni 4 cm suuruste kasvajate puhul 5-aastane elulemus 93,5% (pärast nefrektoomiat - 84,6%), 4–7 cm suuruste kasvajate puhul 81,4%.

[ 53 ], [ 54 ]