Neeru biopsia

Biopsia on koe eluaegne morfoloogiline uuring.

Neerubiopsiat kasutatakse neeruhaiguse diagnoosimiseks ja ravitaktika määramiseks. Diagnostilist neerubiopsiat kasutatakse pärast seda, kui on ammendatud teiste, vähem invasiivsete instrumentaalsete meetodite võimalused, sealhulgas pärasoole limaskesta, ninaneelu, naha ja lümfisõlmede biopsia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Näidustused neerubiopsia jaoks

Massiivse orgaanilise proteinuuria, eelkõige nefrootilise sündroomi, neeruhematuuria, hüpertensiooni ja tubulopaatia põhjuste väljaselgitamine on vajalik. Biopsia võimaldab eristada primaarset (Brighti) nefriiti ja nefropaatiat süsteemsete ja metaboolsete haiguste, vaskuliidi ja amüloidoosi raames ning määrata amüloidi tüüpi, mis on oluline primaarse ja sekundaarse amüloidoosi diferentseeritud ravi seisukohast. Neerukahjustuse (mikrohematuuria, nefrootiline, äge nefriitiline sündroom ) korral, mis liitus haiguse esimestel aastatel insuliinsõltumatu suhkurtõvega, on reeglina vaja teha neerubiopsia. Raskerasedusaegse nefropaatia järgselt püsiva hüpertensiooni prognoos sõltub suuresti nefropaatia morfoloogilisest variandist: endotelioos, fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos, interlobulaarsete arterite skleroos.

Neerubiopsia on näidustatud ebaselge etioloogiaga ägeda neerupuudulikkuse korral. Samal ajal muudab see radikaalselt diagnoosi ja ravitaktikat enam kui poolel ägeda neerupuudulikkusega patsientidest, paljastades kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi (14%), mis vajab immunosupressiivset ravi, allergilise ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi (11%) ja nekrotiseeriva vaskuliidi (20%). Suur praktiline tähtsus on eristada ravimitest põhjustatud ägedat tubulointerstitsiaalset nefriidi, mis vajab glükokortikoidravi, ja ravimitest põhjustatud prerenaalset ägedat neerupuudulikkust, ravimitest põhjustatud ägedat tubulaarset ja kortikaalset nekroosi ning intratubulaarset blokaadi.

Neerubiopsia määrab suuresti neeruravi üldise strateegia. Isheemilise neeruhaiguse ja muu renovaskulaarse hüpertensiooni korral võimaldavad neerubiopsia tulemused valida kirurgilise ravi taktika - neeruarteri angioplastika või nefrektoomia. Nefrobiopsia võimaldab tuvastada neerusiirdamise suhtelisi vastunäidustusi, seda tehakse kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel, kes saavad HD-d neerusiirdamise ettevalmistamiseks. Sageli korduvad ja kahjustavad siirdamist varajane antikehadel põhinev krooniline glomerulonefriit, hemolüütiline ureemiline sündroom, fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos, mesangiokapillaarne glomerulonefriit. Hepatoreense puudulikkuse korral on maksasiirdamine efektiivne, kui neerubiopsia kinnitab hepatoreense sündroomi või ägeda tubulaarse nekroosi (ATN) diagnoosi. Juhtudel, kui aktiivse kroonilise hepatiidi ja HBV (HCV) replikatsiooni taustal avastatakse difuusse fibroplastilise nefriidi tunnuseid, on vajalik maksa- ja neerusiirdamine.

Neeru biopsia diagnostilised näidustused

Haigus	Näidustused neerubiopsia jaoks
Nefropaatia Äge neerupuudulikkus Neerutransplantatsiooni haigused	Orgaaniline proteinuuria, nefrootiline sündroom, glomerulaarne hematuuria, teadmata päritoluga renaalne hüpertensioon, teadmata päritoluga tubulopaatia Ebaselge etioloogiaga, süsteemse avaldumisega, glomerulonefriidi ja vaskuliidi sümptomitega, anuuriaga üle 3 nädala Järsk funktsioonihäire ja kiire langus, proteinuuria ja hüpertensiooni süvenemine

Neeru siirdamise diagnostiline biopsia on laialt levinud ja selle düsfunktsiooni põhjused on mitmekesised. Ägedat neeru äratõukereaktsiooni kriisi eristatakse ägedast ravimitest põhjustatud nefrotoksilisusest, mille on põhjustanud kaltsineuriini inhibiitorid, antibiootikumid, MSPVA-d, siirdamisjärgne lümfoproliferatiivne sündroom, viiruslik äge tubulointerstitsiaalne nefriit ( tsütomegaloviirus ) või siirdatud neeru glomerulonefriidi retsidiiv. 30% juhtudest tekib ägeda äratõukereaktsiooni kriisi subkliiniline variant, mida diagnoositakse peamiselt neerubiopsia abil, samas kui kriisi morfoloogiline variant (interstitsiaalne, vaskulaarne) määrab suuresti prognoosi ja ravitaktika.

Kroonilise glomerulonefriidi esimesel kahel aastal tuleks läbi viia neerubiopsia ravi valimiseks ja ravi efektiivsuse jälgimiseks, kusjuures immunoluminestsents- ja elektronmikroskoopiliste analüüsimeetodite kasutamine on kohustuslik. Kroonilise glomerulonefriidi morfoloogilise variandi kindlakstegemine koos neeruprotsessi aktiivsuse ja fibroplastilise transformatsiooni raskusastme hindamisega võimaldab valida optimaalse immunosupressiivse ravi meetodi ja ennustada selle efektiivsust ("Glomerulonefriit"). Aktiivse kroonilise glomerulonefriidiga (kiiresti progresseeruv glomerulonefriit) ja neerusiirdamise läbinud patsientidel tehakse korduvaid biopsiaid ravi efektiivsuse jälgimiseks; neid tehakse üks kuni 4-6 korda aastas, olenevalt neeruprotsessi raskusastmest ja ravi omadustest. Äratõukereaktsiooni kriisi tõhusa ravi korral on biopsia positiivsed morfoloogilised muutused mitu päeva ees biokeemilise dünaamika arengust.

Neeru biopsia ettevalmistamine

Enne biopsia tegemist on vajalik:

• hinnata vere hüübimissüsteemi seisundit (veritsusaeg, trombotsüütide arv, koagulogramm );
• veregrupi ja Rh-faktori määramine;
• määrata neerude kogu- ja individuaalne funktsionaalne võimekus, nende asukoht, liikuvus (intravenoosne urograafia).

Intravenoosne urofaagia viiakse läbi patsiendi lamavas ja seisvas asendis.

Kui intravenoossele urograafiale on vastunäidustusi, kasutatakse dünaamilist renoskintigraafiat ja ehhograafiat. Ultraheli abil saab määrata neerude sügavust ja diagnoosida selliseid nefrobiopsia vastunäidustusi nagu polütsüstiline haigus, nefrokaltsinoos, radiolucentsed neerukivid.

Enne biopsiat tuleb korrigeerida aneemiat (Ht üle 35%) ja arteriaalset vererõhku. Raske arteriaalse hüpertensiooni korral biopsia ajal ja 2-3 päeva pärast seda kasutatakse kontrollitud hüpotensiooni diasoksiidi, naatriumnitroprussiidi või trimetofaankamsülaadi intravenoosse tilgutamise teel. Dialüüsipatsiendil tuleb neerubiopsia teha mitte varem kui 6 tundi pärast järgmist HD-d; järgmine HD-seanss on lubatud teha mitte varem kui 24 tundi pärast biopsiat.

Neeru biopsia tehnika

Neerubiopsia tehakse suletud (perkutaanne punktsioon) või kirurgilise (avatud, poolavatud biopsia) meetodil.

Alates 1980. aastate algusest on reaalajas sektoriaalse ultraheliuuringu kontrolli all kasutatud suletud neerubiopsia tehnikat. Liigse kehakaaluga patsientide neerubiopsias on kompuutertomograafia efektiivsem kui ultraheli kontroll.

Kui hüpertensiooni, hemorraagilise sündroomi ja hüpokoagulatsiooni täielikku korrigeerimist ei ole võimalik saavutada, kasutatakse transjugulaarset endoskoopilist neerubiopsiat või avatud neerubiopsiat. Biopsia võtmise meetod sõltub punktsioonnõela konstruktsioonist. Lisaks traditsioonilisele manuaalsele meetodile kasutatakse üha enam ka automaatseid biopsianõelu.

Vahetult pärast biopsiat tehakse punkteeritud neeru ultrahelimonitooring. Tüsistuste vältimiseks lamab patsient pärast punktsiooni 3 tundi jääkotil ja on järgmised 2 päeva rangel voodirežiimil. Välja kirjutatakse hemostaatilised ravimid (menadioonnaatriumbisulfit, kaltsiumkloriid) ja antibiootikumid (makroliidid või poolsünteetilised penitsilliinid).

Neeru biopsia vastunäidustused

Neeru biopsia absoluutsed vastunäidustused ja nende diagnoosimise meetodid on esitatud tabelis.

Suhtelised vastunäidustused:

• kontrollimatu hüpertensioon;
• raske neerupuudulikkus (vere kreatiniinisisaldus üle 0,44 mmol/l);
• hüpokoagulatsioon;
• trombotsütopeenia;
• laialt levinud ateroskleroos;
• raske nefrokaltsinoos;
• periarteriit nodosa;
• müeloomi nefropaatia;
• neeru patoloogiline liikuvus;
• Naistel menstruatsioonile eelnevatel päevadel.

Neeru biopsia absoluutsed vastunäidustused ja nende diagnoosimise meetodid

Vastunäidustused

Diagnostilised meetodid

Ainus toimiv neer Hüdronefroos, polütsüstiline haigus Neerukasvaja, neeruvaagna kasvaja Neeruarteri aneurüsm Neeruveeni tromboos Krooniline südamepuudulikkus Novokaiini talumatus Vaimne ebapiisavus

Kromotsüstoskoopia, dünaamiline stsintigraafia, intravenoosne urograafia Ultraheli, intravenoosne urograafia, kompuutertomograafia Ultraheli, intravenoosne urograafia, kompuutertomograafia Ultraheli dopplerograafia, neeruangiograafia Ultraheli dopplerograafia, neeruveenide analüüs Ehhokardiograafia (EchoCG), tsentraalse venoosse rõhu ja verevoolu kiiruse mõõtmine Allergiline ajalugu Neuropsühhiaatri konsultatsioon

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neeru biopsia tüsistused

Tõsiste tüsistuste esinemissagedus pärast neerubiopsiat on 3,6%, nefrektoomiate esinemissagedus on 0,06% ja suremus ulatub 0,1%-ni.

• 20-30% juhtudest täheldatakse mikrohematuuriat, mis püsib esimese 2 päeva jooksul pärast biopsiat.
• Makrohematuuriat täheldatakse 5–7% juhtudest. See on tavaliselt lühiajaline ja asümptomaatiline. Pikaajalise makrohematuuriaga, mille põhjuseks on tavaliselt neeruinfarkt, kaasnevad sageli neerukoolikud, põie tamponaad verehüüvetega, mis vajab uroloogilist abi.
• Massiivset verejooksu neerukapsli all või paranefrilisse koesse koos perirenaalse hematoomi tekkega iseloomustab intensiivne pidev valu alaseljas, vererõhu ja vere hemoglobiinitaseme langus. Võimalik on ajutine neerufunktsiooni lakkamine hematoomi poolt kokku surutuna. Hematoomi diagnoositakse ultraheli ja kompuutertomograafia abil. Perirenaalse hematoomi ravi (kirurgiline või konservatiivne hemostaatiline ravi) valik toimub koos uroloogiga.
• Haruldased, äärmiselt tõsised neerubiopsia tüsistused on järgmised:
  • hematoomi nakatumine koos mädase biopsiajärgse paranefriidi tekkega;
  • neeru rebend;
  • teiste organite (maksa, põrna, kõhunäärme) vigastused;
  • suurte veresoonte (aort, alumine õõnesveen) kahjustus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]