Hematuria

Hematuuria on vere esinemine uriinis. Eristatakse makro- ja mikrohematuuriat.

Terve inimese uriinis ei leidu nägemisväljas rohkem kui 1-2 erütrotsüüti või 12 tunni jooksul kogutud uriiniportsjonis ^104-105neist rakkudest. 3-5 või enama erütrotsüüdi olemasolu nägemisväljas nimetatakse hematuuriaks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused hematuuria

Tavaliselt täheldatakse hematuuriat äärmiselt harva. Suhteliselt healoomuliseks seisundiks, millega kaasneb mikrohematuuria, peetakse glomeruli õhukeste basaalmembraanide haigust. Reeglina on sellistel patsientidel võimalik tuvastada selle haiguse juhtumeid sugulaste seas; mikrohematuuria on isoleeritud ja neerupuudulikkust ei teki.

Mikrohematuuria tekib pärast pikaajalist kõndimist või jooksmist, näiteks pikamaajooksjatel või pikkadel marssidel olevatel sõduritel. Tavaliselt kaovad punased verelibled pärast treeningu lõpetamist. Marsi ajal mikrohematuuria tekkimise mehhanismi ei ole kindlaks tehtud. Marsi ajal mikrohematuuriaga inimeste pikaajaline prospektiivne jälgimine näitab, et selle esinemine ei suurenda kroonilise progresseeruva neeruhaiguse tekkimise tõenäosust.

Makrohematuuriat ei avastata tervetel inimestel kunagi. Reeglina näitab makrohematuuria esinemine neerukoe ja/või kuseteede kahjustuse raskust.

Mitteneeruhematuuria on kõige sagedamini põhjustatud kuseteede limaskesta terviklikkuse häirest põletiku, kasvajakahjustuse ja vigastuste tõttu, millega sageli kaasneb haavandumine. Üks levinumaid mitteneeruhematuuria põhjuseid on kivide moodustumine või kivi läbimine kusejuhade, põie ja kusitise kaudu. Kuseteede limaskesta verejooksu võib põhjustada antikoagulantide üledoos.

Renaalne hematuuria on seotud neerukoe destruktiivsete protsessidega, venoosse väljavoolu häirega ja nekrotiseeriva vaskuliidiga. Glomerulaarne hematuuria on tavaliselt põhjustatud glomerulaarse basaalmembraani (GBM) immuunpõletikulisest kahjustusest või selle kaasasündinud anomaaliatest. Lisaks täheldatakse neeruhematuuriat tubulointerstitsiumi ja tubulite toksiliste ja põletikuliste kahjustuste korral, samuti neerude intravaskulaarse koagulatsiooni suurenemise korral [dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC), antifosfolipiidsündroom].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mitterenaalse hematuuria põhjused

Põhjus	Hematuuria allikas
Kivid	Kusejuhad Kusepõis
Kasvajad	Kuseteede kartsinoom Eesnäärme adenokartsinoom Healoomuline eesnäärme hüperplaasia
Infektsioonid ja parasiitide nakatumine	Äge tsüstiit, prostatiit, bakterite või Chlamydia trachomatis'e põhjustatud uretriit; kuseteede tuberkuloos, skistosomiaas.
Ravimid	Tsüklofosfamiid (hemorraagiline tsüstiit) Naatriumhepariin Varfariin
Vigastused	Võõrkeha kuseteedes Kuseteede muljumised Pikk kõndimine/jooksmine

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Glomerulaarse hematuuria põhjused

Grupp

Haiguste näited

Neerude glomerulite primaarsed kahjustused Sekundaarsed kahjustused (süsteemsete haiguste korral) Pärilik/perekondlik

IgA nefropaatia Äge postinfektsioosne glomerulonefriit Mesangiokapillaarne glomerulonefriit Kiiresti progresseeruv glomerulonefriit Fibrillaarne glomerulonefriit Minimaalse muutuse nefropaatia Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos Henoch-Schönleini purpura Süsteemne erütematoosne luupus Goodpasture'i sündroom Süsteemne vaskuliit (eriti ANCA-ga seotud) Subakuutne infektsioosne endokardiit Essentsiaalne ja HCV-ga seotud segatüüpi krüoglobulineemia Trombootiline trombotsütopeeniline purpura (TTP) Hemolüütiline ureemiline sündroom Alporti sündroom Glomerulite õhukese basaalmembraani haigus (healoomuline perekondlik hematuuria) Fabry tõbi Pärilik onühoartroos

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mitteglomerulaarse hematuuria põhjused

Grupp	Haiguste näited
Kasvajad	Neerurakkude kartsinoom
	Wilmsi kasvaja (nefroblastoom)
	Hulgimüeloom
	Angiomüolipoom (tuberoosne skleroos)
Vaskulaarne	Neeruinfarkt
	Neeruveeni tromboos
	Arteriovenoossed väärarengud
	Pahaloomuline hüpertensioon
Ainevahetus	Hüperkaltsiuuria
	Hüperoksaluuria
	Hüperurikosuuria
	Tsüstinuuria
Neerupapillaarne nekroos	Valuvaigistite võtmine
	Neeru tuberkuloos
	Obstruktiivne uropaatia
	Sirprakuline aneemia
	Alkoholi kuritarvitamine
Ravimid	Äge ravimitest põhjustatud tubulointerstitsiaalne nefriit
Hüdronefroos	Mis tahes päritolu
Tsüstiline neeruhaigus	Autosomaalselt dominantne polütsüstiline neeruhaigus
	Medullaarne tsüstiline haigus/perekondlik juveniilne nefronoftiis
	Medullaarne käsnjas neer
Vigastus	Neeru muljumine või muljumine
	Pikk jalutuskäik/jooks

Kõikide hematuuria variantide puhul on vaja otsida selle põhjust. Juba diagnoositud kroonilise neeru- ja/või kuseteede haigusega patsientidel viitab hematuuria, eriti makrohematuuria, alati haiguse aktiivsuse suurenemisele või ägenemisele.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hematuuria patogeneetilised tegurid

Ebatavalise, veretaolise uriini värvuse äkiline ilmumine, mõnikord täiesti terve inimese puhul, ilma muude valulike ilminguteta, hirmutab patsienti kindlasti ja ajendab teda otsima kiirabi. Uriini visuaalselt intensiivne verevärv ei viita aga alati ulatuslikule verejooksule. Erandiks on arteriaalne verejooks neerudest ja kuseteedest ilma eelneva trauma või operatsioonita. Enamik hematuuriana avalduvatest verejooksudest on tavaliselt venoossed. Enamasti tekivad need neerutasside võlve ümbritsevatest fornilistest põimikutest või tasside-vaagna süsteemi, kusejuhade, põie või kusiti varikoossetest submukosaalsetest veenidest.

Intensiivset verejooksu näitab verega värvitud uriinis esinevate trombide olemasolu; eriti rasketel juhtudel on nende teke patsiendi ja arsti ees vahetult pärast urineerimist märk massilisest verejooksust, mis ohustab patsiendi elu. Uroloogilise haiguse põhjustatud hematuuria korral tekib proteinuuria, mis reeglina on vale ja seotud peamiselt hemoglobiini olemasoluga uriinis, aga ka vereplasma valkudega. Vale proteinuuria tase 0,015 g või rohkem makrohematuuria taustal iseloomustab rasket, eluohtlikku verejooksu ning nõuab erakorralisi diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid.

Neerudest ja ülemistest kuseteedest trauma ja kasvajate tagajärjel tekkinud ulatusliku verejooksu korral, samuti põie- ja eesnäärmekasvajate korral võib põis üle ajada uriini, mis sisaldab rohkelt verd ja trombe, mis ummistavad põiekaela piirkonda ja kusiti sisemist ava ning seina lihaselemendid on üle pingutatud, mistõttu on detruusori kokkutõmbumine ja kaela avanemine võimatu. Äge uriinipeetus tekib põietamponaadi tõttu. Sellised patsiendid vajavad erakorralist uroloogilist sekkumist.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Sümptomid hematuuria

Hematuuria koos tursete ja raske arteriaalse hüpertensiooniga on ägeda nefriitilise sündroomi kohustuslik komponent. See on iseloomulik ägedale glomerulonefriidile, sealhulgas poststreptokokilisele, või näitab kroonilise glomerulonefriidi aktiivsuse suurenemist. Makrohematuuria on iseloomulikum ägedale nefriitilisele sündroomile.

Äge nefriitiline sündroom ägeda glomerulonefriidi korral esineb mõnikord koos ägeda neerupuudulikkuse tunnustega - seerumi kreatiniini kontsentratsiooni suurenemise ja oligo- või anuuriaga. Hüpervoleemia määrab arteriaalse hüpertensiooni raskusastme. Sageli areneb kiiresti vasaku südame laienemine koos kopsuvereringe ummistuse tunnustega. Äge nefriitiline sündroom ägeda glomerulonefriidi korral on enamikul juhtudel täielikult pöörduv, immunosupressiivne ravi ei ole tavaliselt vajalik.

Uriinivalgu eritumise märkimisväärne suurenemine ei ole iseloomulik ägedale poststreptokokilisele glomerulonefriidile ja pigem viitab kroonilise glomerulonefriidi ägenemisele. Makrohematuuria kadumine kroonilise glomerulonefriidiga patsientidel näitab remissiooni saavutamist, kuigi mikrohematuuria võib püsida väga pikka aega. Hematuuria esinemine kroonilise glomerulonefriidi korral viitab alati neerukahjustuse aktiivsusele.

Hematuuriat täheldatakse kroonilise glomerulonefriidi (IgA nefropaatia) erinevates vormides, sealhulgas süsteemsete haiguste (Schönleini-Henochi purpura) kontekstis. Hematuuria kombinatsioon kurtusega ja neeruhaiguse anamneesiga viitab Alporti sündroomile (pärilik nefriit kurtusega).

Hematuuria esinemissagedus erinevat tüüpi kroonilise glomeruloneuriidi korral täiskasvanutel ja lastel ei ole sama. Mikrohematuuriat täheldatakse 15–20%-l minimaalsete muutustega nefropaatiaga lastest; nende nefrootiline sündroom on tavaliselt kortikosteroididega ravi suhtes tundlik. Täiskasvanud patsientidel, kellel on minimaalsete muutustega nefropaatia, täheldatakse mikrohematuuriat palju harvemini.

Mikrohematuuria on tubulointerstitsiaalse nefropaatia, sealhulgas metaboolse nefropaatia (hüperkaltsiuuria, hüperurikosuuria) iseloomulik tunnus. See märk võib esineda pikka aega isoleeritult või olla kombineeritud uriini suhtelise tiheduse mõõduka vähenemisega.

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi iseloomulikuks tunnuseks on hematuuria ja kiiresti süvenev neerupuudulikkus, millega kaasneb verine kõhulahtisus. Lisaks esineb neil patsientidel hemolüütiline aneemia ja hüpohüdratsiooni kliinilised tunnused.

Kuseteede infektsioonid ja neerukivitõbi on samuti hematuuria põhjused. Eakatel patsientidel, kellel esineb isoleeritud mikrohematuuria, eriti koos palaviku või subfebriilse seisundiga, on vaja välistada kuseteede kasvajad, sealhulgas neeruvähk.

Asümptomaatiline totaalne hematuuria intensiivse värvusega uriiniga, millega kaasneb trombide vabanemine, on neerude ja põie kasvajate väga tõsine sümptom. Sageli puudub hematuuria pikka aega või on vahelduv. See ei tohiks rahustada ei arsti ega patsienti. Hematuuriat põhjustanud haiguste kinnitamiseks või välistamiseks on vaja läbi viia täielik valik spetsiaalseid uuringuid. Kui ultraheli ja muude objektiivsete meetodite tulemused ei anna teavet hematuuria põhjuse kohta, on verejooksu allika kindlakstegemiseks vaja hematuuria haripunktis teha tsüstoskoopiline uuring. Lisaks põieõõne uurimisele on vaja kindlaks teha mõlema kusejuha suust väljuva uriini iseloom ja värvus. See lihtne tehnika võimaldab teil kindlaks teha mitte ainult hematuuria astme, vaid ka selle ühepoolse või kahepoolse päritolu.

On vaja analüüsida erinevaid kliinilisi sümptomeid. Mitme tunnuse kombinatsioon ja nende esinemise ajastus võimaldavad arstil teha suure tõenäosusega oletusi hematuuria võimaliku etioloogia kohta. Valu ja hematuuria esinemise vastastikuse sõltuvuse analüüs aitab määrata lokaalset diagnoosi. Urolitiaasi korral eelneb valu alati viimasele ja verejooksu intensiivsus on enamasti väike. Samal ajal, intensiivse hematuuria korral, mille trombid on põhjustatud destruktiivsest protsessist, tekib pärast seda valu, mis on tingitud uriini väljavoolu häirimisest moodustunud verehüübe tõttu. Valulik ja sagedane urineerimine koos samaaegse hematuuriaga viitab põie patoloogilisele protsessile (kasvaja, kivi, põletik).

Põiekivide korral tekib hematuuria pärast intensiivset kõndimist, konarlikke sõite transpordis ja sellega kaasneb sagedane urineerimine. Sageli kiirgub valu peenise pea piirkonda.

Hematuuria on uroloogiliste haiguste väga oluline sümptom. Iga patsient, kellel on vähemalt korra esinenud hematuuriat (kui see ei ole seotud ägeda tsüstiidiga), vajab kiiret uroloogilist läbivaatust.

Asümptomaatilise hematuuria korral, kui patoloogilise protsessi lokaliseerimise osas puudub absoluutne kindlus, on soovitatav teha tsüstoskoopia. Tuleb meeles pidada, et arsti vale taktika hematuuria korral võib põhjustada kasvajaprotsessi hilinenud diagnoosimist.

Diagnostika hematuuria

Värskelt eritunud uriinis määratakse makrohematuuria visuaalselt. Uriini värvus varieerub "lihaplekist" kuni helepunase värvini, mida patsiendid mõnikord kirjeldavad kui "kirsikarva" või "värsket verd". Makrohematuuriaga kaasneb kõigil juhtudel mikrohematuuria.

Mikrohematuuria (erütrotsütuuria) määratakse uriinisette mikroskoopilisel uurimisel. Välise uuringu käigus ei pruugi uriinis verd olla. Punaste vereliblede rakuseina seisund on väga oluline, näiteks nende leostunud vorme leidub sagedamini glomerulonefriidi korral. Mida distaalsem on hematuuria allikas kuseteedes, seda vähem morfoloogilisi muutusi läbivad uriinisette punased verelibled. Vere esinemine uriinis on tõsine märk urogenitaalsüsteemi erinevatest haigustest (näiteks kasvajaprotsess neerudes, ülemistes kuseteedes, põies, kusitis).

Ülemiste ja alumiste kuseteede neoplasmide korral võib hematuuria olla haiguse ainus sümptom või olla kombineeritud teiste sümptomitega.

Hematuuria allikat saab sageli kindlaks teha anamneesiandmete ja uriini makroskoopilise uuringu abil. Uuringut tehakse kahe klaasi testi abil. Patsiendil palutakse urineerida kahte anumasse ilma uriinijuga katkestamata, nii et umbes kolmandik kogumahust eraldub esimesse ja ülejäänud kaks kolmandikku teise.

Kui verd avastatakse ainult esimeses osas, siis räägime hematuuria algvormist. Reeglina täheldatakse seda siis, kui patoloogiline protsess lokaliseerub kusitis (kasvajad, hemangioomid ja kusiti põletikulised haigused). Esialgset hematuuriat tuleks eristada uretrorraagiast. Sellisel juhul eritub verd kusitist tahtmatult, väljaspool urineerimisakti. Kõige sagedamini täheldatakse uretrorraagiat kusitise vigastuste korral.

Mõnede haiguste korral (näiteks äge tsüstiit, tagumine uretriit, eesnäärme adenoom ja vähk, emakakaela piirkonnas paiknev põiekasvaja) eritub urineerimise lõpus verd (sageli tilkhaaval). Sellistel juhtudel räägime terminaalsest (lõplikust) hematuuriast. Ühtlane veresisaldus kõigis uriini osades on täielik hematuuria. Seda täheldatakse neeruparenhüümi, ülemiste kuseteede (tassid, vaagen, kusejuhad) ja alumiste (põie) kuseteede haiguste korral. Mõnikord tekib täielik hematuuria suure hulga venoosse põimiku trauma tagajärjel suurenenud eesnäärme piirkonnas (näiteks adenoomi korral).

Totaalne hematuuria võib olla erineva intensiivsusega: "lihatükkide" värvusest kuni jõhvikamahla ja küpsete kirsside värvini. Totaalne hematuuria on kõige levinum, prognostiliselt oluline sümptom, peamine ja mitte alati esimene märk sellistest tõsistest haigustest nagu neeruparenhüümi, vaagna, kusejuha ja põie kasvajad. Lisaks peetakse praegu loetletud nosoloogiliste vormide hematuuriat hiliseks kliiniliseks tunnuseks, mis viitab ebasoodsale prognoosile. Lisaks võib totaalne hematuuria olla sümptomiks ka teistele destruktiivsetele protsessidele: neerutuberkuloos, papillaarne nekroos, põiehaavand, urolitiaas, äge tsüstiit. Tuleb meeles pidada, et mõnedel patsientidel võib totaalne hematuuria olla märk hematoorsest glomerulonefriidi vormist, vistseraalsest adenomüoosi vormist (endometrioos) ja mitmetest kusepõie parasiithaigustest (skistosoomiaas, bilhartsiaas). Totaalse hematuuria intensiivsust saab hinnata trombide olemasolu järgi uriini eritunud osas. Need võivad viidata enam-vähem suurte veresoonte erosioonile neerude ja kuseteede hävitava protsessi tagajärjel.

Verejooksu allikat saab hinnata ka trombide kuju järgi. Pikad, ussitaolised trombid tekivad siis, kui verejooksu allikas lokaliseerub neerudes ja/või ülemistes kuseteedes. Kusejuhast edasi veri hüübib, võttes vihmausside või kaanide kuju. Tromb võib aga tekkida ka põies, sel juhul omandab see vormitu välimuse. Selliseid trombe kirjeldatakse kui "rebenenud maksa tükke". Seega võivad vormitud trombid tekkida ülemiste kuseteede ja põie verejooksu tagajärjel. Tuleb rõhutada, et anamneesi kogumisel peaks arst selgitama mitte ainult hematuuria olemust ja võimalikku allikat, vaid ka vabanenud trombide kuju.

Patsientide kirjeldatud kilede, paberilehe paksuste fragmentide kujul olevad trombid on erütrotsüütidega imbunud fibriinkiled. Samuti tuleb märkida, et ussitaolisi trombe avastatakse mitte ainult juhtudel, kui hematuuria allikas asub kusiti sisemise sulgurlihase kohal. Mitteintensiivse uretrorraagia korral (eriti kusiti välise kokkusurumise korral hemostaasi eesmärgil) võib põie tühjenemisele eelneda ussitaolise trombi vabanemine.

Seega on makroskoopilise hematuuria korral vaja arvestada selle tüüpi (esialgne, terminaalne või täielik), intensiivsust, hüüvete olemasolu ja kuju.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Kontroll ja füüsiline läbivaatus

Hematuuria ja kroonilise glomerulonefriidi seost kinnitavad arteriaalne hüpertensioon ja tursed. Nahalööbe (peamiselt purpura) ja artriidi esinemine viitab neerukahjustusele süsteemsete haiguste osana.

Kasvajakahjustuse korral täheldatakse suurenenud ja palpeeritavat neeru.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hematuuria laboratoorne diagnostika

Hematuuria, hemoglobinuuria ja müoglobinuuria eristatakse spetsiifiliste testide abil. Kõige sagedamini kasutatav test on ammooniumsulfaadi test: 5 ml uriinile lisatakse 2,8 g ammooniumsulfaati. Hemoglobiin sadestub ja settib pärast filtreerimist või tsentrifuugimist filtrile; müoglobiin jääb lahustunuks ja uriin jääb värvunuks.

Sõeluuringuna kasutatakse testribasid, mis tuvastavad hemoglobiini peroksidaasi aktiivsust: erütrotsüüdid hemolüüsitakse indikaatorpaberil ja hemoglobiin, põhjustades testribale kantud orgaanilise peroksiidi oksüdeerumise, muudab selle värvi. Kui uriinis on palju peroksiide või on tegemist massiivse bakteriuuriaga, on võimalik valepositiivne reaktsioon.

Hematuuria olemasolu tuleks kinnitada uriinisette mikroskoopia abil.

Uriinis leidub nii muutumatuid kui ka muutunud erütrotsüüte. Muutumatud erütrotsüüdid on ümmargused, tuumata kollakasoranži värvusega rakud. Muutunud erütrotsüüdid on ühe- või kahekontuuriliste kehade (erütrotsüütide varjude) kujul, sageli praktiliselt värvitud, või ebaühtlaste servadega ketaste kujul.

Akantotsüütide tuvastamine uriinis - punased verelibled, mille ebaühtlane pind meenutab vahtralehte - peetakse üheks usaldusväärseks glomerulaarse hematuuria tunnuseks.

Mikrohematuuria määramiseks kasutatakse ka kvantitatiivseid meetodeid. Üks levinumaid on Netšiporenko meetod, mis põhineb moodustunud elementide (erütrotsüütide, leukotsüütide, silindrite) arvu loendamisel 1 ml uriinis; tavaliselt ei ületa erütrotsüütide sisaldus 1 ml uriinis 2000.

Laboratoorsed diagnostikameetodid võivad kinnitada hematuuria valdavalt neerupäritolu.

Hematuuria diferentsiaaldiagnostikas kasutatavad laboratoorsed uurimismeetodid

Üldine uriinianalüüs	Biokeemiline vereanalüüs	Immunoloogiline vereanalüüs
Proteinuuria Silindrid Leukotsütuuria Bakteriuuria Kristallid (uraadid, oksalaadid)	Hüperkreatinineemia Hüperkaleemia Hüperkaltseemia Hüperurikeemia Suurenenud aluselise fosfataasi aktiivsus	Hüpokomplementeemia Suurenenud IgA tase Krüoglobuliinid Tuumavastased antikehad ANCA Glomerulaarse basaalmembraani vastased antikehad Kardiolipiini antikehad HBV ja HCV nakkuse markerid

[ 42 ], [ 43 ]

Hematuuria instrumentaalne diagnostika

Hematuria diagnoosimiseks kasutatakse instrumentaalseid, sealhulgas visualiseerivaid uurimismeetodeid:

• kõhuõõne ja neerude ultraheliuuring;
• põie ja eesnäärme ultraheliuuring;
• kõhuõõne ja vaagna kompuutertomograafia;
• MRI;
• ekskretoorne urograafia;
• tsüstoskoopia.

Hematuuria kombinatsiooni märkimisväärse proteinuuria ja/või neerufunktsiooni progresseeruva halvenemisega peetakse neerubiopsia näidustuseks.

Neeruhematuuria jaguneb glomerulaarseks ja mitteglomerulaarseks. Nende variantide eristamiseks kasutatakse faasikontrastmikroskoopiat.

Mikrohematuuria korral võimaldab uriinisette valgusmikroskoopia abil tuvastada nii värskeid kui ka leostunud erütrotsüüte, mis on kaudseks märgiks neerude ja ülemiste kuseteede väiksemast verejooksust. Selles osas saab abi pakkuda IM Sechenovi nimelise Moskva Meditsiiniakadeemia teraapia ja kutsehaiguste kliinikus välja pakutud faasikontrastmikroskoopia meetod.

Diagnostilises otsingus aitab kaasa ka funktsionaalne test koos füüsilise aktiivsusega koos mikrohematuuria ja proteinuuriaga. Valgu ja muutumatute erütrotsüütide hulga suurenemine füüsilise aktiivsuse taustal on iseloomulikum mikrohematuuria uroloogilistele põhjustele (väikesed kivid, "fornical" verejooks). Valgu hulga suurenemine koos muutunud erütrotsüütide arvu järsu suurenemisega on kaudne märk neerust venoosse vere väljavoolu häirest, samas kui proteinuuria järsk suurenemine koos moodustunud elementide tiitri ebaolulise suurenemisega settes on iseloomulikum nefroloogilistele patsientidele.

Hematuria põhjuste detailne käsitlemine on tingitud diagnostilistest ja taktikalistest vigadest, mida võib täheldada nefroloogi ambulatoorses ja kliinilises praktikas. Kõige traagilisemad olukorrad on seotud onkoloogiliste haiguste hilise diagnoosimisega - neeruparenhüümi, neeruvaagna ja kusejuha, põie jne kasvajad. Ratsionaalne diagnostiline ja terapeutiline taktika on eriti oluline äkilise täieliku valutu makrohematuuria korral. Seda tuleks pidada erakorraliseks seisundiks, mis nõuab kiireloomulisi diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid, mida peaks läbi viima uroloog.

Kui esinevad kliinilised tunnused ägedast põletikulisest protsessist (äge tsüstiit naistel, äge uretriit ja prostatiit meestel), võib hematuuria põhjus olla selge juba ainuüksi kliiniliste andmete põhjal. Muudel juhtudel tuleb kiiresti teha kahe klaasi test, mis aitab kinnitada makrohematuuria esinemist uuringu ajal, hinnata ligikaudselt (silma järgi) selle intensiivsust, verehüüvete olemasolu ja kuju. Ussikujulised hüübed viitavad neerude ja ülemiste kuseteede verejooksule; vormitud hüübed tekivad tõenäoliselt põies. Saadud kahe uriiniportsjoni visuaalne hindamine võimaldab selgitada hematuuria olemust (esialgne, täielik või terminaalne). Järgnevad erakorralised laboriuuringud võimaldavad eristada hematuuriat hemoglobinuuriast ja ligikaudselt hinnata verejooksu intensiivsust valevalgu taseme ja moodustunud elementide arvu põhjal. Esialgne makrohematuuria nõuab erakorralist uretroskoopiat ja uretrograafiat ning muud tüübid vajavad ultraheliuuringut ja uretrotsüstoskoopiat verejooksu allika selgitamiseks. Uretrotsüstoskoopias võib see olla patoloogilise protsessi poolt mõjutatud kusiti ja põis, parema või vasaku kusejuha suue või mõlemad kusejuha suud.

Kahepoolne verega määrdunud uriinieritus on tüüpilisem vere hüübimissüsteemi häirete ja neerude difuussete põletikuliste haiguste korral. Uroloogilised haigused avalduvad reeglina ühepoolse verejooksuna. Verejooksu allika usaldusväärseks kindlakstegemiseks on vaja tuvastada uriiniportsjonide pidevalt korduv rütmiline vool, mis on märgatavalt määrdunud verega vastavast kusejuha avausest, või patoloogiline protsess põie limaskestal, millel on iseloomulik visuaalne pilt (kasvaja, põletik, haavand, kivi, veenilaiendid jne). Tuleb rõhutada, et suurema usaldusväärsuse tagamiseks ja tsüstoskoopilise pildi hindamisel subjektiivsuse vältimiseks peaks sellises erakorralises uuringus osalema vähemalt kaks arsti ning sobivate tehniliste vahendite olemasolul on soovitav teha videosalvestus.

Kaasaegsed uurimisvõimalused (vajadusel ravimitest põhjustatud polüuuria taustal), kasutades lisaks kõhuõõne-, ka pärasoole- ja tupeandureid, muudavad ultraheliuuringu eriti näidustatud, vajalikuks ja informatiivseks, kuid sellise uuringu käigus ilmnenud neeru- ja põiepatoloogilised protsessid ei tohiks mingil juhul olla põhjuseks ägeda täieliku makrohematuuria korral erakorralisest tsüstoskoopilisest uuringust keeldumiseks, kuna patsiendil võib esineda mitte üks, vaid kaks või enam haigust. Seega on neerukasvaja korral võimalik põiekasvaja ning eesnäärme hüperplaasia korral võivad lisaks põiekasvajale esineda ka patoloogilisi protsesse neerudes ja ülemistes kuseteedes jne.

Ootamatult tekkinud hematuuria võib olla lühiajaline ja iseenesest peatuda. Märgatavate kliiniliste ilmingute (valu, düsuuria) puudumine võib patsienti ja arsti rahustada, veendes neid, et üksikasjalikku uuringut pole vaja. Järgmine hematuuria episood, haiguse teiste sümptomite ilmnemine haiguse progresseerumisel võib viidata hilinenud diagnoosile; sel juhul on prognoos palju halvem.

Hematuria põhjuse selgitamiseks tehtava põhjaliku uuringu taktika sõltub kliiniliste sümptomite, füüsilise, laboratoorse, ultraheli, endoskoopilise ja muude uuringuandmete põhjalikust hindamisest. Sellise uuringu põhimõteteks peaksid olema optimaalsete meetodite valik, et saada maksimaalselt teavet õige diagnoosi seadmiseks ja ratsionaalse ravi määramiseks, vältides põhjendamatut ravi mittetäieliku või eksliku diagnoosi korral, samuti kogu vajaliku diagnostiliste vahendite arsenali kasutamine, eriti kirurgiliste haiguste avastamiseks või välistamiseks.

Neeruhematuuria diferentsiaaldiagnoos faasikontrastmikroskoopia abil

Hematuuria	Mikroskoopia tulemused
Glomerulaarne	Üle 80% punastest verelibledest on suuruse ja kuju poolest järsult erinevad (düsmorfism), nende membraanid on osaliselt rebenenud ja kontuurid ebaühtlased.
Mitteglomerulaarne	Üle 80% punastest verelibledest on sama kuju ja suurusega (isomorfism), vähe muutunud
Segatud	Düsmorfsete või isomorfsete erütrotsüütide selge domineerimise puudumine

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diferentseeritud diagnoos

Enne spetsiaalsete instrumentaalsete uurimismeetodite kasutamist on soovitatav läbi viia kolme klaasi test. Verehüübed tekivad sageli põie, kusejuhade ja neeruvaagna verejooksu korral.

Kolme klaasi testi tõlgendamine

Hematuuria tüüp	Muutused uriinianalüüsis	Põhjused
Esialgne hematuuria Terminaalne hematuuria Totaalne hematuuria	Veri esimeses portsjonis Veri kolmandas osas Veri kõigis osades	Kusejuha algosa põletik, haavandumine, trauma, kasvaja Põletik, eesnäärme kasvaja, põie kaelaosa Kusepõie (hemorraagiline tsüstiit), kusejuhade, neeruvaagna ja neeruparenhüümi kahjustused

Hematuuria diferentsiaaldiagnostika eesmärk on kindlaks teha selle neeru- või mitteneerupäritolu. Samuti on vaja eristada glomerulaarset ja mitteglomerulaarset hematuuriat.

Haiguse kulgu ja kaebuste analüüs võimaldab meil kindlaks teha hematuuria kestust, selle paroksüsmaalset või püsivat iseloomu. Lisaks kaasneb hematuuriaga mõnikord mitmesuguseid valusündroome (näiteks valu alaseljas, kõhus) ja urineerimishäireid (pollakisuuria, polüuuria). Küsitlemisel tuleb pöörata tähelepanu ravimite võtmisele, hematuuria seosele füüsilise aktiivsusega, üldisele kalduvusele verejooksudele, neeruhaiguste esinemisele perekonnaanamneesis. Hematuuria ja düsuuria kombinatsioon viitab selle ekstrarenaalsele päritolule.

Arvesse tuleks võtta üldiseid tegureid, eriti sugu ja vanust. Eakatel esmakordselt ilmnev hematuuria on sagedamini mitteglomerulaarset päritolu; tuleks välistada kuseteede haigused (põis, eesnääre), sealhulgas kasvajad, samuti neeruvähk. Lisaks tuleks sel ajal välistada neerutuberkuloos. Kui enamiku olemasolevate uurimismeetodite tulemused on püsiva (6–12 kuud) hematuuriaga patsiendil madala informatiivse väärtusega, tuleks kaaluda neerubiopsiat.

Hematuuriat tuleks eristada hemoglobinuuriast, mille puhul uriin ei sisalda punaseid vereliblesid, vaid vaba hemoglobiini ja selle molekulide fragmente, ning uretrorraagiast - vere eritumisest kusitist väljaspool urineerimisakti. Tuleb meeles pidada, et uriin võib teatud toitude (peet) tarbimise ja ravimite (maapeaekstrakt) võtmise tõttu värvuda verega sarnaseks. Fenolftaleiini (purgeni) kasutamine uriini aluselise reaktsiooni korral võib põhjustada selle roosa ja isegi karmiinpunase värvuse. Seetõttu on hematuuria neerude (neerude) ja kuseteede verejooksu iseloomustava sümptomi puhul näidustatud ainult punaste vereliblede tuvastamisega uriinisettes mikroskoopia abil.

Veri võib uriinis esineda naiste suguelunditest, meestel eesnahakotist või tahtliku sissetoomise korral (kunstlik hematuuria).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoos

Püsiv hematuuria koos "suure" proteinuuria ja raske arteriaalse hüpertensiooniga on ebasoodsa neeruprognoosi marker.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]