Gematuuria

Hematuuria - vere esinemine uriinis. Eristage makro- ja mikrohematuuriat.

Uriinist terve inimene ei avastata rohkem kui 1-2 erütrotsüütide vaatevälja või 10 ⁴ -10 ⁵ nende rakkude uriiniproovid koguti 12 tunni jooksul. Juuresolek 5,3 või rohkem silmas erütrotsüütide nimetatakse hematuuria.

[1], [2], [3], [4], [5],

Põhjused tervishoid

Tavaliselt täheldatakse hematuuriat väga harva. Suhteliselt healoomulist seisundit, millega kaasneb mikrohematuuria, peetakse glomeruluse õhukese käärimembraani haiguseks. Reeglina on sellistel patsientidel võimalik tuvastada selle haiguse juhtumeid sugulastel; mikrohematuuria on isoleeritud ja neerupuudulikkus ei teki.

Mikrohematuuria tekib pärast pikka jalutuskäiku või jooksmist, näiteks pikamaajooksjad või sõdurid, kes võtavad pikki marsse. Reeglina kaovad punased verelibled pärast füüsilise tegevuse lõpetamist. Mikrolaevuse marssimise mehhanism ei ole kindlaks tehtud. Pikaajalise, perspektiivse mikrohematuuriaga inimeste jälgimise tulemused näitavad, et tema esinemine ei suurenda kroonilise progresseeruva neeruhaiguse tekkimise tõenäosust.

Tervetel inimestel ei ole kunagi leitud hematuuriat. Reeglina näitab hematuuria üldine esinemine neerukude ja / või kuseteede kahjustuste tõsidust.

Mitte-neeru hematuuriat põhjustab kõige sagedamini kuseteede limaskesta terviklikkuse rikkumine põletikulise, neoplastilise kahjustuse ja vigastuste tõttu, millega kaasneb sageli haavand. Mitte-neerude hematuuria üks levinumaid põhjuseid on kivide moodustumine või kivide läbipääs ureterite, kusepõie ja kusiti kaudu. Veritsust kuseteede limaskestast võib põhjustada antikoagulantide üleannustamine.

Neeru hematuuria on seotud neerukoe hävitavate protsessidega, venoosse väljavoolu vähenemisega ja nekrotiseeriva vaskuliitiga. Glomerulaarne hematuuria põhineb reeglina glomerulaarse aluskihi (BMC) immuunpõletikulisel kahjustusel või kaasasündinud anomaaliatel. Lisaks täheldatakse neeruhematuriat tubulointerstitiumi ja tubulooside toksiliste ja põletikuliste kahjustuste korral, samuti suurenenud neerude intravaskulaarse koagulatsiooniga [dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsiooni sündroom (DIC), antifosfolipiidide sündroom].

[6], [7], [8]

Mitte-neerude hematuuria põhjused

Põhjus	Hematuuria allikas
Kivid	Ureters Bladder
Kasvajad	Kuseteede eesnäärme adenokartsinoom Healoomuline eesnäärme hüperplaasia
Infektsioonid ja parasiitide sissetungid	Äge tsüstiit, prostatiit, bakterite või Chlamydia trachomatis'e  põhjustatud uretriit  Tuberkuloos, kuseteede skistosoomia
Ravimid	Tsüklofosfamiid (hemorraagiline tsüstiit) Naatriumhepariin Varfariin
Vigastused	Kuseteede võõrkeha Kuseteede pidurdamine Pidev kõndimine / jooksmine

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Glomerulaarse hematuuria põhjused

Grupp

Haiguste näited

Neerude glomerulite esmased kahjustused Sekundaarsed kahjustused (süsteemsete haigustega) Pärilik / perekond

IgA-nefropaatia Äge postinfektiivne glomerulonefriit Mezangiokapillaarne glomerulonefriit Kiire progresseeruv glomerulonefriit Fibrillaarne glomerulonefriit Nefropaatia minimaalsete muutustega Fokaal-segmentaalne glomeruloskleroos Purpura Shönleina-Genova Süsteemne erütematoosne luupus Goodpasture'i sündroom Süsteemne vaskuliit (eriti ANCA-ga seotud) Subakuutne nakkuslik endokardiit Oluline ja HCVga seotud segatud krüoglobulinemia Trombootiline trombotsütopeeniline purpura (TTP) Hemolüütiline ureemiline sündroom Alorti sündroom Neerude glomerulooside õhukeste käärimembraanide haigus (“healoomuline” perekondlik hematuuria) Fabry tõbi Pärilik Onychoartrosis

[16], [17], [18], [19], [20]

Madala vereringe põhjused

Grupp	Haiguste näited
Kasvajad	Neerurakkude kartsinoom
	Wilmsi kasvaja (nefroblastoom)
	Müeloomi kordumine
	Angiomüolipoom (tuberous sclerosis)
Vaskulaarne	Neeruinfarkt
	Neeru veeni tromboos
	Arteriovenoossed väärarengud
	Pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon
Ainevahetus	Hüperkaltseuuria
	Giperoksalluuria
	Gipeuricosuria
	Cistinuria
Neeru papillae nekroos	Valuvaigistite kasutamine
	Neerutuberkuloos
	Obstruktiivne uropaatia
	Sirprakkude aneemia
	Alkoholi kuritarvitamine
Ravimid	Äge meditsiiniline tubulo-interstitsiaalne nefriit
Hydronephrosis	Iga päritolu
Tsüstiline neeruhaigus	Autosomaalne domineeriv polütsüstiline neeruhaigus
	Medullaarne tsüstiline haigus / perekondlik juveniilne nefronoftaasi
	Medullary spongy neer
Trauma	Neeru segunemine või purustamine
	Pikk jalutuskäik

Kõigis hematuuria variantides on vaja otsida selle põhjuseid. Patsientidel, kellel on juba diagnoositud krooniline neeru- ja / või kuseteede haigus, viitab hematuuria, eriti suur hematuuria, alati aktiivsuse suurenemisele või haiguse ägenemisele.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hematuuria patogeneetilised tegurid

Ebatavalise, vere-sarnase uriinipulbri äkiline ilmnemine, mõnikord täieliku tervise juures, muude valulike ilmingute puudumisel hirmutab kindlasti patsienti, kutsudes teda otsima hädaabi. Kuid mitte alati visuaalselt intensiivne uriini värvimine verega näitab massiivset verejooksu. Erandiks on neeru- ja kuseteede arteriaalne verejooks ilma eelneva vigastuse või operatsioonita. Enamik hemorraagiaid, mis ilmutavad hematuuriat, on tavaliselt venoossed. Kõige sagedamini tekivad need fornical plexus, mis ümbritseb neeru- või veenilaiendite alamjooksu kaare, ureters, põie või kusiti.

Intensiivset verejooksu näitab verega värvunud uriiniga esinevate verehüüvete esinemine, eriti rasketel juhtudel on nende moodustumine patsiendi ja arsti silmis kohe pärast urineerimist märgiks massilisest verejooksust, mis ähvardab patsiendi elu. Kui uroloogilise haiguse tõttu tekkinud hematuuria esineb proteinuuria, mis reeglina on vale iseloomuga ja on seotud peamiselt hemoglobiiniga uriinis, samuti plasmavalkudega. Raske, eluohtlik verejooks iseloomustab vale proteinuuria taset, mis on 0,015 g ja rohkem, võrreldes hematuuriaga.

Neerude ja ülemise kuseteede massilise verejooksu korral trauma ja neoplasmade korral, samuti põie ja eesnäärme paistetus, võib põis uriiniga üle voolata suure hulga veri ja hüübimistega, mis mõjutavad põie kaela ja kusiti sisemist avanemist ning lihaste seinaelemente. ülekoormatud, muutes detruusori vähendamise ja kaela avamise võimatuks. Kusepõie tamponade tõttu on akuutne uriinipeetus. Sellised patsiendid vajavad erakorralist uroloogilist sekkumist.

[28], [29], [30], [31], [32]

Sümptomid tervishoid

Hematuuriat koos turse ja raske arteriaalse hüpertensiooniga peetakse ägeda nefriidse sündroomi oluliseks osaks. See on iseloomulik akuutsele glomerulonefriidile, sealhulgas poststreptokokkile, või näitab kroonilise glomerulonefriidi aktiivsuse suurenemist. Ägeda nefriidi sündroomi puhul on iseloomulik hematuuria üldine iseloom.

Ägeda nefriidi sündroom akuutse glomerulonefriidi korral on mõnikord kombineeritud ägeda neerupuudulikkuse tunnustega - seerumi kreatiniini ja oligo- või anuuria kontsentratsiooni suurenemisega. Hüpervolemia põhjustab arteriaalse hüpertensiooni tõsidust. Sageli areneb sageli valdavalt vasakpoolsete südamepiirkondade nõrgenemine, kui sümptomid ilmnevad kopsu ringluses. Äge nefriidi sündroom ägeda glomerulonefriidi korral on enamikul juhtudel täiesti pöörduv, immunosupressiivset ravi reeglina ei nõuta.

Ägeda valgu eritumise suurenemine uriinis ei ole iseloomulik ägeda streptokokk-glomerulonefriidi ägenemisele ja näitab kroonilise glomerulonefriidi ägenemist. Kroonilise glomerulonefriidi põdevate patsientide hematuuria kadumine näitab remissiooni saavutamist, kuigi mikrohematuuria võib püsida väga pikka aega. Hematuuria esinemine kroonilises glomerulonefriisis näitab alati neerukahjustuse aktiivsust.

Hematuuriat täheldatakse kroonilise glomerulonefriidi (IgA-nefropaatia) erinevates variantides, sealhulgas süsteemsete haiguste (Schönlein-Genoch purpura) raames. Hematuuria ja kurtuse ja neeruhaiguse anamneesi kombinatsioon viitab Alporti sündroomile (kurtumusega pärilik nefriit).

Kroonilise glomerulooniidi erinevates variantides esinev hematuuria sagedus täiskasvanutel ja lastel ei ole sama. Mikrohematuuriat täheldatakse 15-20% nefropaatia all kannatavatest lastest minimaalsete muutustega; nefrootiline sündroom on reeglina kortikosteroididega ravi suhtes tundlik. Nefropaatiaga täiskasvanud patsientidel, kellel on minimaalsed muutused, täheldatakse mikrohematuuriat palju harvemini.

Mikrohematuuria on tubulointerstitsiaalse nefropaatia, sealhulgas vahetatava olemuse (hüperkalsiuuria, hüperurikosuuria) iseloomulik märk. See omadus võib eksisteerida pikka aega isoleeritult või kombineerida uriini suhtelise tiheduse mõõduka vähenemisega.

Hematuuria ja kiiresti suurenev neerupuudulikkus, millega kaasneb verine kõhulahtisus, on iseloomulikud hemolüütilisele-ureemilisele sündroomile. Lisaks on nendel patsientidel leitud hemolüütiline aneemia ja hüpohüdraadi kliinilised tunnused.

Hematuuriat põhjustavad ka kuseteede infektsioonid ja neerukivitõbi. Eakate isoleeritud mikrohematuuriaga eakatel patsientidel, eriti kombinatsioonis palaviku või subfebriilse seisundiga, tuleb välja jätta kuseteede kasvajad, sealhulgas neeruvähk.

Asümptomaatiline üldine hematuuria koos intensiivse uriiniga, millega kaasneb trombide vabanemine, on väga tõsine sümptom neerude ja põie kasvajate puhul. Sageli puudub hematuuria pikka aega või on katkendlik. See ei tohiks arsti või patsienti rahustada. On vaja läbi viia terve hulk eriuuringuid, mis kinnitavad või välistavad hematuuriat põhjustanud haigusi. Kui ultraheli ja muude objektiivsete meetodite tulemused ei anna teavet hematuuria põhjuse kohta, tuleb verejooksu allika kindlakstegemiseks hematuuria kõrgusel teha tsüstoskoopiline uuring. Lisaks kusepõie süvendi uurimisele peate välja selgitama mõlema ureteri suust eraldunud uriini laadi ja värvi. See lihtne meetod võimaldab teil kindlaks määrata mitte ainult hematuuria astme, vaid ka selle ühe- või kahepoolse päritolu.

Tuleb analüüsida erinevaid kliinilisi sümptomeid. Mitme märgi kombinatsioon, nende esinemise ajastus võimaldab suurel tõenäosusel arstil eeldada hematuuria võimalikku etioloogiat. Paiksete diagnooside määratlus aitab analüüsida valu ja hematuuria esinemise vastastikust sõltuvust. Urolitiasisis eelneb valu alati viimasele ning verejooksu intensiivsus on kõige madalam. Samal ajal, kui intensiivne hematuuria koos hüübimist põhjustab destruktiivne protsess, tekib valu pärast seda, kui tekib verehüüve poolt uriini väljavool. Valulik sagedane urineerimine samaaegse hematuuriaga näitab patoloogilist protsessi (turse, kivi, põletik) põies.

Kusepõie kividega esineb hematuuria pärast intensiivset kõndimist, transpordis liikuvat värisemist ja sellega kaasneb sagedane urineerimine. Sageli kiirgab valu peenise pea.

Hematuuria on uroloogiliste haiguste väga oluline sümptom. Iga patsient, kellel on vähemalt üks kord hematuuria (kui see ei ole seotud ägeda tsüstiidiga), vajab kiiret uroloogilist uuringut.

Asümptomaatilise hematuuria korral, kui ei ole absoluutset usaldust patoloogilise protsessi lokaliseerimise suhtes, on soovitatav teha tsüstoskoopia. Tuleb meeles pidada, et arsti vale taktika hematuurias võib põhjustada kasvaja protsessi hilise diagnoosi.

Diagnostika tervishoid

Värskelt isoleeritud uriinis määratakse hematuuria visuaalselt visuaalselt. Samal ajal varieerub uriini värvus „lihatükist” kuni punakaseni, mida patsiendid kirjeldavad mõnikord kirsi värvi, värske verena. Hematuria üldjuhul kõigil juhtudel koos mikrohematuriaga.

Mikrohematuuria (erütrotsütuuria) määrab uriini sette mikroskoopiline uurimine. Välise uurimise käigus võib verd uriinis puududa. Eriti oluline on erütrotsüütide rakuseina seisund, näiteks nende leostunud vormid esinevad sagedamini glomerulonefriisis. Mida kaugemal on kuseteede hematuuria allikas, seda väiksemad on morfoloogilised muutused erütrotsüütide uriinis. Vere esinemine uriinis on tõsine märk urogenitaalsüsteemi mitmesugustest haigustest (näiteks kasvaja protsess neerudes, ülemine kuseteede, põie, kusiti).

Ülemiste ja alumiste kuseteede kasvajate puhul võib hematoomia olla ainus haiguse sümptom või olla kombineeritud teiste märkidega.

Hematuuria allikat võib sageli kindlaks määrata anamneesiliste andmete ja uriini makroskoopilise uurimise käigus. Tema kontroll teostati dvuhstakannoy proovide abil. Patsiendile pakutakse urineerida kahte anumat ilma uriini voolu katkestamata, nii et umbes üks kolmandik kogumahust vabastatakse esimesse ja ülejäänud kaks kolmandikku teise.

Kui verd leitakse ainult esimeses osas, siis räägime hematuuria algsest (algsest) vormist. Reeglina täheldatakse seda, kui patoloogiline protsess paikneb kusiti (neoplasmid, hemangioomid ja kusiti põletikulised haigused). Esmane hematuuria tuleb eristada uretrorraagiast. Sellisel juhul vabastatakse verd uretist tahtmatult väljaspool urineerimist. Kõige sagedamini täheldatakse kusitist vigastuste korral uretrorraagiat.

Mõnedel haigustel (näiteks ägeda tsüstiidi, posteriorse uretriidi, adenoomide ja eesnäärmevähi korral, kaela põie kasvaja) vabastatakse urineerimisel (sageli tilkade kujul). Nendel juhtudel räägivad nad terminaalsest (lõplik) hematuuriast. Ühtne vere sisaldus uriini kõikides osades - üldine hematuuria. Seda täheldatakse neeru parenhüümi, ülemise kuseteede (calyx, vaagna, ureter) ja alumiste kuseteede (põie) haiguste korral. Mõnikord tekib suur hematuuria suurenenud eesnäärme piirkonnas paljude venoosse pleksuse traumeerimise tagajärjel (näiteks adenoomis).

Kogu hematuuria võib olla erineva intensiivsusega: "liha slopi" värvusest kuni jõhvikamahla ja küpse kirsi värvini. Üldine hematuuria on kõige sagedasem, prognostiliselt oluline sümptom, peamine, mitte alati esimene märk sellistest tõsistest haigustest nagu neeru parenhüümi, vaagna, kusiti, kusepõie kasvajad. Veelgi enam, praegu peetakse hematuuriat koos loetletud nosoloogiliste vormidega hiliseks kliiniliseks märgiks, mis näitab ebasoodsat prognoosi. Lisaks võib üldine hematuuria olla teiste destruktiivsete protsesside sümptomid: neerutuberkuloos, papillia nekroos, põie haavandid, urolitiasis, äge tsüstiit. Tuleb meeles pidada, et mitmetel patsientidel võib üldine hematuuria olla märgiks glomerulonefriidi hematuraalsest vormist, adenomüoosi (endometrioos) vistseraalsest vormist, põie mitmetest parasiithaigustest (schistosomiasis, bilhartsiaas). Kogu hematuuria intensiivsust saab hinnata valkudega valitud uriinis. Need võivad viidata enam-vähem suurte veresoonte hävitamisele neerude ja kuseteede destruktiivse protsessi tulemusena.

Verejooksu allikat võib hinnata ka trombide vormis. Kui verejooksu allikas paikneb neerude ja / või ülemise kuseteedes, tekib ussikujuliste trombide pikkus. Pärast ureterit tekivad verehüübed ja vihmaussid. Siiski võib põis tekkida tromb ja samal ajal on see vormitu välimus. Selliseid trombe kirjeldatakse kui "narva-maksa tükki". Seega võivad ülemiste kuseteede ja põie verejooksu tagajärjel tekkida vormideta hüübed. Tuleb rõhutada, et arst anamneesi kogumise ajal peaks selgitama mitte ainult hematuuria olemust ja võimalikku allikat, vaid ka eraldatud hüübimist.

Patsientide poolt kirjeldatud filmide vormis esinevad trombid, paberilehest paksusega fragmendid, on fibriinfilmid, mis imbeerivad erütrotsüüte. Samuti tuleb märkida, et ussikujulisi hüübeid ei leidu mitte ainult siis, kui hematuuria allikas asub sisemise kusiti sphincteri kohal. Mittesenssiivse uretrorraagia korral (eriti kui kusiti väljatõmbamine hemostaasi eesmärgil) võib põie vabanemist eelistada ussikujulise hüübe vabastamine.

Niisiis, makroskoopilise hematuuria korral on vaja arvesse võtta selle tüüpi (alg-, terminali- või kokku), intensiivsust, esinemist ja vormi.

[33], [34], [35], [36],

Uurimine ja füüsiline läbivaatus

Hematuuria ja kroonilise glomerulonefriidi seotust kinnitab arteriaalne hüpertensioon, turse. Nahalööbe olemasolu (peamiselt purpura), artriit viitab neerukahjustusele süsteemsete haiguste raames.

Selle kasvaja kahjustuses täheldatakse taskukohast palpatsiooni ja suurenenud neeru.

[37], [38], [39], [40], [41]

Hematuuria laboratoorsed diagnoosid

Hematuuriat, hemoglobinuuria ja müoglobinuuriat iseloomustavad spetsiaalsed testid. Kõige sagedamini kasutatav proov on ammooniumsulfaat: 5 ml uriinile lisatakse 2,8 g ammooniumsulfaati. Hemoglobiin sadestub ja pärast filtrimist või tsentrifuugimist settib filter; Müoglobiin säilib lahustunud kujul ja uriin jääb värviliseks.

Sõelumiseks kasutatakse hemoglobiini peroksidaasi aktiivsust tuvastavaid testribasid: punased verelibled hemolüüsitakse indikaatorpaberil ja hemoglobiin, mis põhjustab testribale kantud orgaanilise peroksiidi oksüdatsiooni, muudab selle värvi. Kui uriinis on suur hulk peroksiide või bakteriuuriat, on võimalik teha valepositiivset reaktsiooni.

Hematuuria olemasolu tuleb kinnitada kuseteede setete mikroskoopia abil.

Avastage muutumatul kujul ja modifitseeritud punalibled, mis sisalduvad uriinis. Muutumatud punased vererakud on ümmargused, kollakas-oranži värvusega tuumavabad. Modifitseeritud erütrotsüüdid on üksik- või kaheahelaliste organite (erütrotsüütide varjud) kujul, tavaliselt peaaegu värvitu või ketaste servadega.

Akantotsüütide avastamist uriinis - erütrotsüütide puhul, mille pind on sarnane vahtralehe suhtes - peetakse üheks usaldusväärseks märgiks glomerulaarhematuuriast.

Kvantitatiivseid meetodeid kasutatakse ka mikrohematuuria määramiseks. Üks kõige sagedamini kasutatavatest meetoditest on Nechiporenko meetod, mis põhineb seerumite (erütrotsüütide, leukotsüütide, silindrite) arvul 1 ml uriinis; Normaalselt ei ole erütrotsüütide sisaldus 1 ml uriinis üle 2000.

Laboratoorsed diagnoosid võimaldavad kinnitada hematuuria peamiselt neerude päritolu.

Hematuuria diferentsiaaldiagnostikas kasutatavad laboriuuringute meetodid

Uriinianalüüs	Biokeemiline vereanalüüs	Immunoloogiline vereanalüüs
Proteinuuria Silindrid Leukotsütouria Bakteriuuria Kristallid (uraadid, oksalaadid)	Gypercreatininemia Gyperkaliemia Hüperkaltseemia Gyperurikemia Suurenenud leeliseline fosfataasi aktiivsus	Gypsomplemented tüümian IgA suurenemine Krüoglobuliinid Tuumorivastased antikehad ANCA Glomerulaarse aluskihi antikehad Kardiolipiini vastased antikehad HBV-, HCV-infektsioonide markerid

[42], [43]

Hematuuria instrumentaalne diagnoos

 Hematuuria diagnostika kasutab instrumentaalseid, sealhulgas uurimismeetodite visualiseerimist:

• kõhu ja neerude ultraheliuuring;
• põie ja eesnäärme ultraheli;
• kõhuõõne ja väikese vaagna kompuutertomograafia;
• MRT;
• eritoorne urograafia;
• tsüstoskoopia.

Hematuuria kombinatsioon märkimisväärse proteinuuriaga ja / või neerufunktsiooni progresseeruva halvenemisega on neeru biopsia näidustuseks.

Neeru hematuuria jaguneb glomerulaarseks ja mitte-glomerulaarseks. Nende variantide eristamiseks kasutatakse faasikontrastmikroskoopiat.

Mikrohematuuria korral võimaldab uriinisette valgusmikroskoopia avastada nii värskeid kui ka leostunud punaseid vereliblesid, mis on kaudne märk verejooksust neerude ja ülemise kuseteede kaudu. M.A. Nime saanud Moskva Meditsiiniakadeemia ravi- ja kutsehaiguskliinikus pakutud faasikontrastne mikroskoopia meetod. I.M. Sechenov.

Diagnostilistes otsingutes aitab ka funktsionaalne treeningtesti koos mikrohematuuria ja proteinuuria kombinatsiooniga. Valgu ja muutumatute erütrotsüütide koguse suurenemine füüsilise koormuse taustal on iseloomulik mikrohematuuria uroloogilistele põhjustele (väike kalkulaator, „fornical” verejooks). Muutunud erütrotsüütide arvu järsu tõusuga valgu koguse suurenemine on kaudne märk venoosse vere väljavoolu vähenemisest neerust, samas kui proteinuuria järsk suurenemine koos moodustunud elementide tiitri kerge suurenemisega setetes on nefroloogilistele patsientidele iseloomulikum.

Hematuuria põhjuste üksikasjalik analüüs on tingitud diagnostilistest ja taktikalistest vigadest, mida võib täheldada nefroloogi ambulatoorses ja kliinilises praktikas. Kõige traagilisemad on olukorrad, mis on seotud onkoloogiliste haiguste hilise diagnoosimisega - neeruparenhüümi kasvajad, vereringe vaagnapõhja süsteem ja kusiti, põis jne. Eriti oluline on ratsionaalne diagnostiline ja ravivaktika äkilise üldise valutute hematuuria korral. Seda tuleks pidada hädaolukorras, mis nõuab kiireloomulisi diagnostilisi ja ravimeetmeid, mida peaks teostama uroloog.

Ägeda põletikulise protsessi kliiniliste andmete (äge tsüstiit naistel, äge uretriit ja prostatiit meestel) juuresolekul võib hematuuria põhjus olla juba kliiniliste andmete põhjal mõistetav. Muudel juhtudel on hädaolukorra protseduur vajalik selleks, et viia läbi 2-klaasiline test, mis aitab kinnitada, et kontrollimise ajal esineb suur hematuuria, umbes (silmade kaupa), et hinnata selle intensiivsust, verehüüvete esinemist ja kuju. Ussikujulised trombid viitavad neerude ja ülemise kuseteede veritsusele; vormitu, kõige tõenäolisemalt põie sees. Saadud 2 uriini annuse visuaalne hindamine võimaldab selgitada hematuuria olemust (alg-, üld- või terminali). Järgnev erakorraline laboriuuring võimaldab hematuuriat diferentseerida hemoglobinuuriast ja hinnata verejooksu intensiivsust ligikaudu vale valgu ja moodustunud elementide arvu põhjal. Kõrgenenud hematuuria nõuab erakorralist uretroskoopiat ja uretrograafiat ning muud tüüpi ultraheli ja uretrotsüstoskoopiat, et selgitada verejooksu allikat. Uretrotsüstoskoopias võib see olla kahjustatud kusiti ja kusepõie, parema või vasakpoolse ureteri suu või mõlemad ureetri avaused.

Verega värvitud uriini eritumine kahepoolselt on rohkem iseloomulik vere hüübimissüsteemi häiretele ja neerude hajutatud põletikulistele haigustele. Uoloogilised haigused on reeglina ilmne ühepoolne verejooks. Veritsuse allika usaldusväärseks kindlakstegemiseks on vaja kindlaks teha järjekindlalt korduv uriiniosade rütmiline vool, mis on märgatavalt värvunud vastava ureetri ava kaudu või millel on iseloomulik nägemus patoloogilisest protsessist põie limaskestal (kasvaja, põletik, haavand, kalkulaarne, veenilaiendid jne). Tuleb rõhutada, et tsüstoskoopilise pildi hindamisel suurema usaldusväärsuse ja subjektiivsuse vältimise huvides tuleks sellesse hädaolukorra uuringusse kaasata vähemalt kaks arsti ning asjakohaste tehniliste vahenditega on soovitav teha videosalvestus.

Kaasaegsed uurimisvõimalused (vajadusel meditsiinilise polüuuria taustal), mis kasutavad mitte ainult kõhu-, vaid ka rektaalset ja vaginaalset andurit, teevad ultraheliuuringuid eriti näidatuks, vajalikuks ja informatiivseks, kuid patoloogiliseks protsessiks neerudes ja põies või ei tohiks olla põhjuseks erakorralise tsüstoskoopilise uuringu keeldumisele ägeda üldise hematuuria puhul, kuna patsient ei tohi kannatada, kuid kaks või enam haigust. Seega on neeru kasvaja puhul võimalik põie kasvaja ja eesnäärme hüperplaasias võivad lisaks põie kasvajale esineda patoloogilisi protsesse neerudes ja ülemise kuseteedes jne.

Järsku ilmudes võib hematuuria olla lühiajaline ja iseseisev. Märkimisväärse kliinilise ilmingu (valu, düsuuria) puudumine võib patsienti ja arsti rahustada, veenda neid, et üksikasjalikku uurimist pole vaja. Järgmine hematuuria episood, teiste haiguse sümptomite ilmnemine selle progresseerumisel võib viidata hilise diagnoosimisele; sel juhul on prognoos palju hullem.

Hematuuria põhjuse selgitamiseks vajaliku süvauuringu taktika sõltub kliiniliste sümptomite põhjalikust hindamisest, füüsikaliste, laboratoorsete, ultraheliuuringute, endoskoopiliste ja muude uuringute andmetest. Sellise uuringu põhimõtted peaksid olema optimaalsete meetodite valimine, et saada korrektse diagnoosi loomiseks ja ratsionaalseks raviks vajalikku maksimaalset informatsiooni, ennetada ebapiisava või eksliku diagnostika põhjendamatut ravi ning kasutada kogu vajalikku diagnostikavahendite arsenali, eriti kirurgiliste haiguste avastamiseks või välistamiseks.

Neeru hematuuria diferentsiaalne diagnoos faasikontrastmikroskoopia abil

Gematuuria	Mikroskoopia tulemused
Glomerular	Rohkem kui 80% erütrotsüütidest erineb suuruse ja kuju poolest järsult (düsmorfism), nende membraanid on osaliselt purunenud, nende kontuurid on ebaühtlased
Mitte-glomerulaarsed	Rohkem kui 80% sama kuju ja suurusega punastest verelibledest (isomorfism), vähe muutunud
Segatud	Düsmorfsete või isomorfsete erütrotsüütide ilmselge ülekaal

[44], [45], [46], [47], [48]

Diferentseeritud diagnoos

Enne spetsiaalsete instrumentaalsete uuringumeetodite kasutamist on soovitatav läbi viia kolme tassi test. Kui põie, ureteri ja neeru vaagnad verejooks moodustavad sageli verehüübed.

Kolmekordse testi tõlgendamine

Hematuuria tüüp	Muutused uriini analüüsis	Põhjused
Esmane hematuuria Terminaalne hematuuria Hematuuria kokku	Veri esimeses osas Kolmas osa veri Vere kõik osad	Põletik, haavandid, trauma, kusiti algse osa turse Põletik, eesnäärme turse, emakakaela põie Kusepõie kahjustus (hemorraagiline tsüstiit), ureters, neerupõletik, neeru parenhüüm

Hematuuria diferentsiaalne diagnoos on suunatud eesmärgile - oma neerude või neerude päritolu kehtestamisele. Samuti tuleb eristada glomerulaarset ja mitte-glomerulaarset hematuuriat.

Haiguse kulgemise ja kaebuste analüüs võimaldab teil määrata hematuuria, paroksüsmaalse või selle püsiva iseloomu. Lisaks kombineeritakse hematuuriat mõnikord erinevate valu sündroomidega (näiteks seljavalu, kõhuvalu) ja kuseteede häired (pollakiuria, polüuuria). Intervjueerimisel tuleb pöörata tähelepanu ravimitele, hematuuria seostele füüsilise aktiivsusega, üldise verejooksuga, neeruhaiguse esinemisega perekonna ajaloos. Hematuuria ja düsuuria kombinatsioon näitab selle ekstrarenaalset päritolu.

Kaaluda tuleks üldisi tegureid, eriti sugu ja vanust. Hematuuria, esmakordselt esinenud eakatel, on sageli mitte-glomerulaarse päritoluga; on vaja välistada kuseteede (põie, eesnäärme), sealhulgas kasvajate, ja neeruvähi haigused. Lisaks on nüüd vajalik välistada neerutuberkuloos. Kui enamiku olemasolevate uurimismeetodite tulemused ei ole püsiva (6-12 kuu) hematuuriaga patsiendil väga informatiivsed, tuleb arutada neerude biopsiat.

Hematuuriast tuleb eristada hemoglobinuuriat, kus uriinis esinevad vabad punased vererakud, kuid vaba hemoglobiin ja selle molekulide fragmendid, samuti uretrorraagia - vereringe väljaheitmine kusiti välisest avanemisest väljapoole urineerimist. Tuleb meeles pidada, et värv, mis sarnaneb vere, uriiniga, võib omandada teatud toiduainete (peet) tarbimise taustal, samuti võtta ravimit (madderi ekstrakt). Fenoolftaleiini (purgen) kasutamine leeliselises uriinis võib põhjustada roosa ja ühtlase värvuse. Seetõttu on hematuuria kui neerude (neerude) ja kuseteede verejooksu iseloomustav sümptom näidustatud ainult punaste vereliblede avastamisega uriini setetes mikroskoobi abil.

Vere segunemine uriinis võib ilmneda naiste suguelundite kaudu, meestel esmases pähklis, samuti tahtlikult (artefaktiline hematuuria).

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Prognoos

Püsiv hematuuria kombineerituna “suure” proteinuuriaga ja raske arteriaalse hüpertensiooniga on ebasoodsa neeruprognoosi marker.

[55], [56], [57], [58]