Neeru siirdamine

Neerusiirdamine on kõige levinum tahkete organite siirdamise tüüp; peamiseks näidustuseks on neeruhaiguse lõppstaadium. Absoluutsete vastunäidustuste hulka kuuluvad kaasuvad haigused, mis võivad ohustada siiriku ellujäämist (nt raske südamehaigus, pahaloomuline kasvaja) ja on hindamisel tuvastatavad. Suhteline vastunäidustus on halvasti kontrollitud diabeet, mis võib viia neerupuudulikkuseni. Üle 60-aastased patsiendid võivad olla siirdamise kandidaadid, kui nad on üldiselt terved, funktsionaalselt iseseisvad, hea sotsiaalse toega, suhteliselt hea ellujäämisprognoosiga ja kui neerusiirdamine eeldatavasti parandab oluliselt elukvaliteeti ilma dialüüsita. I tüüpi diabeediga patsiendid võivad samuti olla siirdamise kandidaadid, kui neile on tehtud samaaegne kõhunäärme-neeru siirdamine või kõhunäärme-pärast neerusiirdamist.

Rohkem kui pool doonorneerudest pärineb tervetelt, ajusurnud inimestelt. Umbes kolmandik neist neerudest on marginaalsed, füsioloogiliste või protseduuriliste häiretega, kuid neid kasutatakse suure vajaduse tõttu. Ülejäänud doonorneerud pärinevad elusdoonoritelt; kuna elundite pakkumine on piiratud, kasutatakse üha enam aplotransplantaate hoolikalt valitud elusad mitteseotud doonoridelt.

Terminaalse kroonilise neerupuudulikkusega patsientide peamised ravimeetodid on programmeeritud hemodialüüs ja neerusiirdamine. Pideva hemodialüüsi protseduuride vajadus detoksifitseerimiseks sunnib patsienti külastama spetsialiseeritud kliinikut iga kahe või kolme päeva tagant ning sellega kaasnevad sageli märkimisväärsed iatrogeensed tüsistused (verejooks, aneemia, pearinglus, minestamine, viirushepatiidi nakatumise võimalus jne). Samal ajal võib neerusiirdamine eduka operatsiooni korral anda radikaalselt paremaid tulemusi, pakkudes peaaegu optimaalset elukvaliteeti. Perioperatiivse suremuse tase ja oodatav eluiga pärast siirdamist erinevad oluliselt hemodialüüsi saavate patsientide sarnastest näitajatest. Seetõttu on märkimisväärne arv terminaalse neeruhaigusega täiskasvanuid neerusiirdamise kandidaadid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kuseteede anatoomilised ja füsioloogilised tunnused ning terminaalse neerupuudulikkuse patofüsioloogilised muutused

Lõppstaadiumis neerupuudulikkusel on palju põhjuseid: diabeetiline nefropaatia, erinevate etioloogiatega glomerulonefriit, polütsüstiline neeruhaigus, krooniline püelonefriit, obstruktiivne uropaatia, Alporti sündroom, luupusnefriit ja muud, sealhulgas teadmata etioloogiaga juhud. Mis tahes etioloogiaga neerufunktsiooni häire viib lõpuks ureemilise sündroomi tekkeni. Ureemia korral ei suuda patsiendid reguleerida kehavedelike mahtu ja koostist, mis viib vedeliku ülekoormuseni, atsideemiani ja elektrolüütide, näiteks kaaliumi, fosfori, magneesiumi ja kaltsiumi tasakaalutuseni. Tekivad progresseeruva sekundaarse düsfunktsiooni tunnused teistes kehasüsteemides. Isegi hemodialüüsi saavatel patsientidel võib esineda perifeerset neuropaatiat, perikardi või pleura efusiooni, neerude osteodüstroofiat, seedetrakti ja immunoloogilist düsfunktsiooni.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikatsioon

Diazepam 10-20 mg intramuskulaarselt üks kord 25-30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist või midasolaam 7,5-10 mg intramuskulaarselt üks kord 25-30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist

Kloropüramiin 20 mg intramuskulaarselt üks kord 25–30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist

Tsimetidiin 200 mg intramuskulaarselt üks kord 25–30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist

+

Betametasoon 4 mg intramuskulaarselt üks kord 25-30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist.

Patsientidele võidakse enne operatsiooni manustada immunosupressante. Ravivõimalusi on mitmesuguseid, kuid kõige sagedamini kasutatavad on tsüklosporiin, asatiopriin ja kortikosteroidid. Metüülprednisolooni manustatakse sageli intravenoosselt anesteesia induktsiooni ajal või vahetult enne transplantaadi verevoolu taastamist. Immunosupressantidel on palju kõrvaltoimeid, kuid erilist tähelepanu tuleks pöörata muromonab-CD3-le (monoklonaalne antikeha T-lümfotsüütide vastu), mis võib põhjustada kopsuturset ja krampe.

Preoperatiivne ettevalmistus ja patsiendi seisundi hindamine enne operatsiooni

Elusdoonorilt pärineva siirdamise puhul on doonori üksikasjalik läbivaatus ajaliselt praktiliselt piiramatu ning seda tuleb läbi viia hoolikalt ja rutiinselt.

Surnukeha neeruga patsiente võidakse sobiva organi olemasolul kiiresti haiglasse kutsuda ja seejärel ravida erakorralise kirurgia patsientidena. Peamised põhiuuringud hõlmavad järgmist:

• hemoglobiini, kreatiniini, uurea ja elektrolüütide taseme määramine;
• EKG;
• rindkere röntgen.

Sõltuvalt vedeliku tasakaalust ja ainevahetusseisundist võivad patsiendid enne operatsiooni läbida hemodialüüsi hüperkaleemia ja happe-aluse tasakaalu häirete korrigeerimiseks. Pärast dialüüsi on oluline kindlaks teha patsientide veremahu staatus, lõplik hematokrit, elektrolüütide ja vesinikkarbonaadi tasemed ning kas esineb hepariini jääkmõju. Plasma kaaliumi- ja kaltsiumitasemed peaksid olema normaalsed, et välistada arütmiate, südamehäirete ja krampide esinemine. Hüpovoleemiat tuleks vältida, kuna hüpotensioon suurendab ägeda tubulaarse nekroosi (ATN) tekkimise võimalust siirdatud organis.

Raske ureemiaga patsientidel, isegi dialüüsi saavatel patsientidel, on hematokriti tase 6–8 g/dl. Protrombiiniaeg ja osaline tromboplastiiniaeg on tavaliselt normaalsed, kuid dialüüsi järgselt püsiv hüpokoagulatsioon tuleks enne operatsiooni korrigeerida. Tuleb meeles pidada, et ureemia pikendab veritsusaega.

Paljudel patsientidel oli enne rekombinantsete erütropoetiinide kasutamist raske aneemia ja nad vajasid sageli perioperatiivseid vereülekandeid. Nüüd kasutatakse erütropoetiinidega ravi hemoglobiini taseme hoidmiseks 9,5 g/dl juures, et parandada treeningtaluvust. Erütropoetiinid võivad aga süvendada hüpertensiooni ja viia hüübimise suurenemiseni.

Kui pleura- või perikardi efusioonide tõttu esineb funktsionaalne kahjustus, võib see vajada ravi. Kuna paljudel täiskasvanud retsipientidel on diabeet, määratakse kaasuva südame isheemiatõve olemasolu tavaliselt koormustesti ja vajadusel koronaarangiograafia abil.

Neerusiirdamise kandidaatidel esineb tavaliselt mao tühjenemise aeglustumist diabeedi, perifeerse neuropaatia ja preoperatiivse ärevuse tõttu. Sobiv võib olla H2-retseptori antagonistide, antiemeetikumide, metoklopramiidi või naatriumtsitraadi preoperatiivne kasutamine. Vajalikuks võib osutuda premedikatsioon anksiolüütikumidega, näiteks midasolaami või diasepaamiga. Nagu kõigis erakorralistes olukordades, on oluline patsiendi kiire induktsioon ja intubatsioon.

Anesteesia põhimeetodid

Praegu kasutatakse neerusiirdamisel mitmesuguseid üldanesteesia tüüpe, mille komponendid võivad hõlmata:

• IA;
• IV anesteesia;
• RAA.

Üldise kombineeritud anesteesia, usaldusväärse valuvaigisti, lihaste lõdvestamise ja neurovegetatiivse kaitse korral tagatakse mehaanilise ventilatsiooni kontroll, mis muutub eriti oluliseks diafragma lähedal asuvate kirurgiliste manipulatsioonide ajal, seetõttu on OA tavaliselt valitud meetod.

Neeru siirdamisel kasutatakse edukalt üldnarkoosi komponentidena RAA meetodeid - epiduraal- ja spinaalanesteesiat. Kateetri pikaajalisel viibimisel epiduraalruumis võib aga neuroloogiliste tüsistuste risk suureneda võimaliku hüpotensiooni ja hüpokoagulatsiooni kombinatsiooni tõttu, eriti hemodialüüsi järgse esialgse liigse hepariniseerimise taustal. RAA võib raskendada intravaskulaarse mahu hindamist ja olukorda mahu eelkoormusega. Anesteesia induktsioon: heksobarbitaal IV 3-5 mg/kg, ühekordne annus või tiopentaalnaatrium IV 3-5 mg/kg, ühekordne annus.

+

Fentanüül IV 3,5–4 mcg/kg, ühekordne annus

+

Midasolaam IV 5-10 mg, ühekordne annus miljon

Propofool intravenoosselt 2 mg/kg, ühekordne annus

+

Fentanüül intravenoosselt 3,5–4 mcg/kg, ühekordne annus.

Lihaste lõdvestamine:

Atrakuuriumbesülaat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), ühekordne annus või pipekurooniumbromiid IV 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), ühekordne annus või tsisatrakuuriumbesülaat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), ühekordne annus. Anesteesia induktsiooni saab teha propfooli, tiopentaali või etomidaadiga, jälgides samal ajal hemotsüütide parameetreid. Ravimeid, millel on kõrge afiinsus valkude suhtes (nt tiopentaal), tuleks manustada vähendatud annustes. Propofooli kasutatakse edukalt TIVA-s, selle eeliseks peetakse PONV sündroomi vähenemist.

Kui kahtlustatakse mao mittetäielikku tühjenemist (eriti gastroösofageaalse refluksi või perifeerse neuropaatia korral), on näidustatud kiire induktsioon ja intubatsioon.

Kuna enamikul neist patsientidest on hüpertensioon, kasutatakse larüngoskoopia ja trahhea intubatsiooni stressireaktsiooni vähendamiseks laialdaselt bensodiasepiine (midasolaam 5–15 mg) ja fentanüüli 0,2–0,3 mg.

Mittedepolariseerivaid lihasrelaksante (atrakuuriumbesülaat ja tsisatrakuuriumbesülaat) kasutatakse peamiselt intubatsiooniks. Nende kasutamine on õigustatud, kuna nende ravimite eritumine ei sõltu neerufunktsioonist ja need lagunevad Hoffmani eliminatsiooni teel. Atrakuuriumbesülaat ja tsisatrakuuriumbesülaat on eelistatud lihasrelaksandid, kuna need sõltuvad neerumetabolismist kõige vähem, kuigi atrakuuriumi metaboliit laudanosiin võib akumuleeruda lõppstaadiumis neerupuudulikkusega patsientidel. Laudanosiin suurendab halotaani MAK-i laboriloomadel, kuid ei põhjusta inimestel sarnast kliinilist tulemust. Reaktsioon vekurooniumbromiidile võib neeruhaiguse korral olla ettearvamatu ning neerude metaboolse funktsiooni taastumise ajal pärast siirdamist on soovitatav neuromuskulaarne jälgimine. Pipekurooniumbromiidi ja pankurooniumbromiidi kasutamist on kõige parem vältida, kuna nende toime võib olla pikenenud, kuna 80% neist ravimitest eritub neerude kaudu.

Neeru siirdamisel kasutatakse depolariseerivaid lihasrelaksante vähe. Neerupuudulikkusega patsientidel võib intubatsiooniannuses suksametooniumkloriid suurendada plasma kaaliumisisaldust keskmiselt 0,5 mmol/l võrra (maksimaalselt 0,7 mmol/l). Suksametooniumkloriidi korduval manustamisel on eelnevalt olemasoleva hüperkaleemiaga patsientidel teatatud südameseiskusest ja surmast. Hiljutise hemodialüüsi abil saavutatud normaalne plasma kaaliumisisaldus ei ole suksametooniumkloriidi kasutamise vastunäidustus. Seda ei tohi manustada patsientidele, kelle plasma kaaliumisisaldus on üle 5,5 mmol/l või kellel on ureemiline neuropaatia. Sellistel juhtudel muudetakse järjestikuse kiire induktsiooni tehnikat ja suksametooniumkloriidi ei kasutata.

Anesteesia säilitamine:

(üldine tasakaalustatud anesteesia isofluraani baasil) Isofluraan inhalatsiooni teel 0,6–2 MAC I (minimaalse voolu režiimis)

+

Dilämmastikoksiid hapnikuga sissehingamise teel vahekorras 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanüüli intravenoosne boolusannus 0,1–0,2 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi +

Midasolaam intravenoosse boolusannusena 0,5–1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse või (TVVA) I propofool intravenoosselt 1,2–3 mg/kg/h

+

Fentanüüli intravenoosne boolusannus 0,1–0,2 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse või

(üldanesteesia, mis põhineb pikaajalisel epiduraalblokaadil)

Lidokaiini 2% lahus, epiduraalne I 2,5-4 mg/kg/h

+

Bupivakaiini 0,5% lahus, epiduraalne 1-2 mg/kg/h

+

Fentanüüli intravenoosne boolus 0,1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi

+

Midasolaam intravenoosselt boolusannusena 1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

Lihaste lõdvestamine:

Atrakuuriumbesülaat 1–1,5 mg/kg/h või tsisatrakuuriumbesülaat 0,5–0,75 mg/kg/h. Isofluraan on inhalatsioonianesteetikumide seas eelistatud ravim, kuna sellest ravimist metaboliseerub ainult 0,2%.

Isofluraan toodab anorgaanilisi fluoriidiioone väga väikestes kogustes ja põhjustab harva südame rütmihäireid. Isofluraanil on ka teiste inhaleeritavate anesteetikumidega võrreldes kõige väiksem mõju CO-le ja neerude verevoolule.

Sevofluraan on transplantoloogias kasutamiseks väga paljulubav tänu oma minimaalsele mõjule maksa- ja neerufunktsioonile. Hiljutised uuringud on näidanud, et seda saab piiranguteta kasutada madala ja minimaalse vooluga värske gaasi voolurežiimides.

Enfluraanil ei ole transplantaadi funktsioonile olulisi kõrvaltoimeid, kuid anorgaanilise fluoriidi ioonide tase ulatub 75%-ni nefrotoksilisest tasemest ja seetõttu ei ole enfluraani soovitatav kasutada.

Halotaani kasutatakse endiselt laialdaselt, kuid tuleb meeles pidada, et kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel võib selle arütmogeenne potentsiaal suureneda.

Soole laienemise vältimiseks, eriti lastel, jäetakse gaasianesteetikumi segust sageli välja dinitrogenoksiid.

Fentanüüli kasutatakse tavalistes annustes, kuna selle eritumine toimub peamiselt maksas toimuva metabolismi kaudu.

Morfiin võib neerupuudulikkuse korral põhjustada pikaajalist toimet, nagu sedatsioon ja hingamisdepressioon, oma aktiivse metaboliidi morfiin-6-glükuroniidi akumuleerumise tõttu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvantravi

Täiskasvanutel implanteeritakse neer retroperitoneaalselt ülavaagnasse paramediaanse alakõhu lähenemisviisi abil. Alla 20 kg kaaluvatel lastel implanteeritakse tavaliselt kõhuõõnde. Täiskasvanute transplantaadi revaskularisatsioonil anastomoositakse neeruveresooned niudeluuveeni ja -arteriga. See võib nõuda ühiste niudeluuveresoonte klammerdamist, mille tulemuseks on jäsemeisheemia, mis kestab tavaliselt kuni 60 minutit. Kui anastomoos on lõppenud, taastub vereringe transplantaadis ja jäsemetes.

Pärast veresoonte klambrite eemaldamist satuvad neerukonservandilahus ja jäsemest ladestunud venoosne veri üldisesse vereringesse. See väljavoolav veri on suhteliselt rikas kaaliumi ja happemetaboliitide poolest, millel võib olla isegi täiskasvanutel väljendunud süsteemne hüpotensiivne toime. Operatsiooni viimane etapp hõlmab kusejuha implanteerimist uriini äravooluks.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Primaarse neerusiirdamise funktsiooni stimuleerimine

Renaalse perfusiooni stimuleerimiseks hoitakse vererõhku normist kõrgemal, mida saab saavutada kas anesteesia sügavuse vähendamise või kristalloidide boolusannuse ja dopamiini ajutise infusiooni teel. Infusioonravi peamised komponendid on kristalloidid (naatriumkloriid/kaltsiumkloriid, isotooniline soolalahus, K+-vabad tasakaalustatud soolalahused) ja FFP:

Dopamiin IV 2-4 mcg/kg/min, manustamise kestus määratakse kliinilise sobivuse järgi

+

Naatriumkloriidi 0,9% lahus, intravenoosselt 6–8 ml/kg/h, manustamise kestus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

+

Värskelt külmutatud plasma intravenoosselt 4–6 ml/kg/h, manustamise kestus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

+

Albumiin IV 3 ml/kg, kestus määratakse kliinilise sobivuse järgi. Reeglina on lõppstaadiumis KNV-ga patsientidel soovitatav operatsiooni ajal IV vedeliku manustamist minimeerida, et vältida vedeliku ülekoormust ja vähendada postoperatiivse dialüüsi vajadust. Neeru siirdamine on selle reegli oluline erand. Kui veresoonte klambrid eemaldatakse, on uue siirdatud neeru hea perfusioon hädavajalik siiriku koheseks toimimiseks, mis sõltub otseselt piisavast intravaskulaarsest mahust ja hüpotensiooni puudumisest. Eesmärk-CVP peaks olema 10–12 mmHg või suurem või kopsuarteri kateetri olemasolul peaks diastoolne PAP olema 15 mmHg või suurem. Madalamad väärtused on seotud siirdatud neeru äkilise neerupuudulikkuse suurema riskiga. Suhtelise hüpervoleemia saavutamiseks võib aga vaja minna oluliselt suuremaid vedelikumahtusid. Tüüpilised mahud mõnedes uuringutes on olnud 60–100 ml/kg, mis rõhutab CVP jälgimise vajadust. Enamik autoreid peab IV vedeliku tüüpi vähem oluliseks. Eelistatud ravim on isotooniline 0,9% naatriumkloriid, kuna see sisaldab suures koguses naatriumi (eriti oluline mannitooli kasutamisel) ning ei sisalda kaaliumi ega laktaati. FFP-d ja albumiini transfundeeritakse suurtes kogustes. Vereülekandeid tehakse ainult vastavalt näidustustele. Operatsiooniaegne verekaotus on tavaliselt alla 500 ml, kuid ei saa välistada äkilist massiivset verejooksu. Mõnikord põhjustab veresoonte klambrite eemaldamine märkimisväärset verekaotust, mis tuleb siirdatud neeru perfusiooni säilitamiseks kiiresti asendada.

Siirdatud neeru kohese funktsiooni stimuleerimiseks ja uriinierituse suurendamiseks manustatakse diureetikume. Furosemiidi manustatakse ühekordse boolusena vahetult enne klambrite eemaldamist taastatud neeruarterist ja -veenist annuses 2 mg/kg ning seejärel korduvalt annuses 6 mg/kg tunni aja jooksul perfuusori abil. Tuleb märkida, et kui neer on edukalt vereringesse viidud, selle täitumine verega on soodne ja uriinieritus neerude poolt taastub kiiresti, võib furosemiidi teise annuse manustada mittetäielikult või täielikult ära jätta. See on tingitud polüuuria tekke riskist varases postoperatiivses perioodis, mis on eriti oluline seotud neerusiirdamise korral.

Samaaegselt furosemiidi teise annuse infusiooniga manustatakse dopamiini "neerudele" suunatud annuses 2 mcg/kg/min perfusori abil. Dopamiini kasutatakse sageli kahe eesmärgi saavutamiseks. Selle kasutamisel DA2 retseptori agonistina annuses 2-3 mcg/kg/min neeruverevoolu tagamiseks on teoreetiline põhjendus. Siiski ei ole näidatud, et see parandaks siiriku ellujäämist, mis võib olla tingitud tsüklosporiini põhjustatud vasokonstriktsioonist. Annustes 5-10 mcg/kg/min võivad beetaadrenergilised toimed aidata säilitada normotensiooni. Suuremate annuste korral domineerivad dopamiini alfaadrenergilised toimed ja siirdatud neeru verevool võib tegelikult väheneda. Kui hüpotensioon püsib probleemina hoolimata piisavast veremahu suurendamisest, on eelistatud beetaagonistid, näiteks dobutamiin või dopeksamiin. Diureesi stimuleerimine:

Furosemiidi intravenoosne boolusannus 2 mg/kg, seejärel intravenoosselt tunni aja jooksul perfuusori abil 6 mg/kg

+

Dopamiini intravenoosselt annuses 2 mcg/kg/min pärast neerude kaudu verevoolu alustamist, manustamise kestus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

Neeru siirdamise protseduur

Doonorneer eemaldatakse avatud või laparoskoopilise operatsiooni teel ja perfuseeritakse jahutatud lahustega, mis sisaldavad suhteliselt kõrges kontsentratsioonis halvasti tungivaid aineid (mannitool, heta-tärklis) ja elektrolüütide kontsentratsiooni, mis läheneb rakusisesele tasemele; neeru säilitatakse külmutatud lahuses. Selle valmistusmeetodi korral säilib neerufunktsioon hästi, eeldusel, et neer siirdatakse 48 tunni jooksul. Kui neeru selle aja jooksul ei kasutata, saab neeru ex vivo elujõulisust suurendada 72 tunnini pideva pulseeriva hüpotermilise perfusiooni abil hapnikuga rikastatud plasmapõhise perfusioonilahusega.

Enne siirdamist võib olla vajalik dialüüs, et tagada suhteliselt normaalne ainevahetusseisund, kuid elusdoonori allotransplantaadid elavad paremini kui retsipiendid, kes ei ole enne siirdamist pikaajalisel dialüüsil olnud. Nefrektoomiat ei ole tavaliselt vaja, välja arvatud juhul, kui natiivsetes neerudes on infektsioon. Ei ole teada, kas vereülekanne on kasulik aneemiaga patsientidele, kes saavad allotransplantaadi; vereülekanne võib patsiente alloantigeenide suhtes tundlikumaks muuta, kuid allotransplantaadi ellujäämine võib olla parem vereülekande saanud, kuid mitte sensibiliseeritud retsipientidel; see võib olla tingitud sellest, et vereülekanne kutsub esile mingisuguse tolerantsuse.

Siirdatud neer asetatakse tavaliselt niudeluuõõnde. Moodustatakse neeruveresoonte anastomoosid niudeluuveresoontega, doonor-ureeter implanteeritakse põide või moodustatakse anastomoos retsipiendi ureetriga. Vesikoureteraalset refluksi täheldatakse 30%-l retsipientidest, kuid tavaliselt ei kaasne sellega tõsiseid tagajärgi.

Immunosupressiivsed raviskeemid on erinevad. Tavaliselt manustatakse tsüklosporiini intravenoosselt siirdamise ajal või vahetult pärast seda ja seejärel suu kaudu annustes, mis minimeerivad toksilisust ja äratõukereaktsiooni riski ning hoiavad veretaseme üle 200 ng/ml. Glükokortikoide manustatakse siirdamise päeval samuti intravenoosselt või suu kaudu; annust vähendatakse järgmise 12 nädala jooksul miinimumini.

Vaatamata immunosupressantide kasutamisele kogeb enamik retsipiente ühe või mitu äratõukereaktsiooni episoodi. Enamik juhtumeid on tõenäoliselt kerged, subkliinilised ja seetõttu jäävadki avastamata; siiski aitavad need kaasa siiriku emissioonile, kahjustusele või mõlemale. Äratõukereaktsiooni nähud varieeruvad olenevalt tüübist.

Kui diagnoos on kliiniliselt ebaselge, saab äratõukereaktsiooni diagnoosida perkutaanse nõelbiopsia abil. Biopsia aitab eristada antikehade ja T-rakkude vahendatud äratõukereaktsiooni ning tuvastada siiriku emissiooni või vigastuse muid põhjuseid (nt kaltsineuriini inhibiitori toksilisus, diabeetiline või hüpertensiivne nefropaatia, 1. tüüpi polüoomiviiruse infektsioon). Täpsemate testide hulka äratõukereaktsiooni diagnoosi selgitamiseks kuuluvad uriinis sisalduva äratõukereaktsiooni mediaatoreid kodeeriva mRNA mõõtmine ja biopsiaproovide geneetilise ekspressiooni profiilimine DNA mikrokiipide abil.

Krooniline allotransplantaadi nefropaatia põhjustab transplantaadi puudulikkust või kahjustust 3 kuu jooksul pärast siirdamist. Enamik juhtumeid esineb ülaltoodud põhjustel. Mõned eksperdid soovitavad, et seda terminit tuleks kasutada ainult transplantaadi puudulikkuse või kahjustuse korral, kui biopsia näitab, et krooniline interstitsiaalne fibroos ja tubulaarne atroofia ei ole tingitud ühestki muust põhjusest.

Intensiivne immunosupressiivne ravi (nt suurtes annustes pulss-glükokortikoidide või antilümfotsüütide globuliiniga) pärsib tavaliselt kiirenenud või ägedat äratõukereaktsiooni. Kui immunosupressandid on ebaefektiivsed, vähendatakse annust järk-järgult ja hemodialüüsi jätkatakse kuni uue transplantaadi leidmiseni. Siiratud neeru nefrektoomia on vajalik, kui pärast immunosupressantide ärajätmist tekib hematuuria, transplantaadi hellus või palavik.

Neeru siirdamine lastel

Erinevalt täiskasvanutest kasutatakse laste neerusiirdamisel organi kõhuõõnesiseset paigutamist. See võimaldab paigutada täiskasvanu neeru, st suure organi, väga väikese lapse organismi, suurendades seeläbi potentsiaalsete doonorite ringi. Jahutatud transplantaadi paigutamine võib aga põhjustada ägedat hüpotermiat ja võtta enda alla lapse suhteliselt suure vereringe mahu. Nende tegurite põhjustatud hüpotensioon tekib hetkel, mil on vaja piisavat transplantaadi perfusiooni. Hüpotensiooni ja selle otsese tagajärjena tekkiva ägeda nefropaatia vältimiseks kasutatakse vererõhu normi piires hoidmiseks vasoaktiivseid ravimeid. Reeglina toimivad elussuguluses doonoritelt võetud neerud tavaliselt kohe, samas kui surnukehade neerudele on iseloomulik hilinenud funktsioon - uriini tootmine taastub alles mõne tunni pärast. Seda tuleb infusioonravi läbiviimisel arvesse võtta. Igal juhul toodab täiskasvanud neer esialgu täiskasvanu uriinimahtusid, mida tuleb säilitusinfusioonravi läbiviimisel arvesse võtta.

Rikkumiste parandamine

Ajutised oliguuria või anuuria perioodid, mis on AKI tagajärg, esinevad kolmandikul kadaversiirdamistest. Seetõttu tuleks infusioonravi maht arvutada nii, et piisava suhtelise hüpervoleemia taseme korral oleks välistatud intra- ja postoperatiivse kopsuödeemi oht. Elusadelt sugulasdoonoritelt saadud organite isheemiline aeg on minimaalne ja uriinieritust jälgitakse tavaliselt kohe (primaarse siirde funktsioon).

Ärkamisega kaasnevad sageli valu ja hüpertensioon, mis on eriti ohtlikud diabeedi ja samaaegse südame isheemiatõvega patsientidele. Sellistel juhtudel tuleks müokardi isheemia vältimiseks kasutada tugevatoimelisi valuvaigisteid (opioid, tramadool või lokaalanesteetikumid epiduraalkateetri kaudu) ja antihüpertensiivseid ravimeid.

Teiste varajaste postoperatiivsete tüsistuste hulka kuuluvad atelektaas, veresoonte anastomooside verejooks ja tromboos, kusejuha obstruktsioon või leke ning maosisu aspiratsioon. Võib esineda hüperakuutne äratõukereaktsioon, mis viib anuuriani; lõpliku diagnoosi saamiseks on vaja neerubiopsiat. See tüsistus on muutunud üsna haruldaseks, kuna rutiinselt tehakse ABO-ühilduvusteste ja retsipient-seerumi ja doonori lümfotsüütide ristsobitamise uuringuid.

Immunosupressiooni "kolmikraviga" (tsüklosporiin, asatiopriin, prednisoloon) alustatakse tavaliselt enne elussuguluses oleva doonori organi siirdamist või pärast surnukeha neeru siirdamist.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Neeru siirdamine: vastunäidustused

Neeru siirdamise peamisteks vastunäidustusteks on aktiivne pahaloomuline kasvaja või infektsioon, raske südame-veresoonkonna haigus, hiljutine müokardiinfarkt ja teiste süsteemide lõppstaadiumis haigused. Neeru siirdamise spetsiifiliste suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad seisundid, mis võivad siirdatud neerus taastekkida, näiteks hemolüütiline ureemiline sündroom, membranoproliferatiivne glomerulonefriit ja ainevahetushäired, mis põhjustavad neerudes toksilisi ladestusi (nt podagra, oksaloos). Selliste probleemidega patsiendid võivad aga pärast siirdamist püsida heas seisundis aastaid ja seda võimalust peetakse sageli sobivaks. Diabeetiline nefropaatia võib samuti siirdatud neerus taastekkida, kuid suhkurtõbe ei peeta enam siirdamise vastunäidustuseks ning kõige edukamad ja paljutõotavamad on neeru- ja kõhunäärme samaaegne siirdamine. Kombineeritud maksa- ja neerukahjustuse esinemine koos neeru- ja maksapuudulikkuse kliiniliste ilmingutega ei ole enam ületamatu takistus. Edukas kogemus kombineeritud samaaegse maksa- ja neerusiirdamisega, sealhulgas seotud doonorilt, veenab selliste operatsioonide teostamise laiaulatuslikest võimalustest.

Milline on neerusiirdamise prognoos?

Kõige rohkem äratõukereaktsiooni ja muid tüsistusi esineb 3-4 kuu jooksul pärast siirdamist; enamik patsiente taastab oma normaalse tervise ja aktiivsuse, kuid peab pidevalt võtma immunosupressantide säilitusannuseid.

Ühe aasta möödudes on elusdoonorilt neerusiirdamise elulemus patsientidel 98% ja siirikutel 94%; surnukehalt neerusiirdamise puhul on need määrad vastavalt 94% ja 88%. Seejärel on siiriku kaotus igal aastal elusdoonorilt neerusiirdamise puhul 3–5% ja surnukehalt neerusiirdamise puhul 5–8%.

Patsientidest, kelle transplantaadid elavad kauem kui üks aasta, sureb 1/3 muudel põhjustel, isegi kui transplantaat funktsioneerib normaalselt; 1/3-l tekib krooniline allotransplantaadi nefropaatia koos transplantaadi düsfunktsiooniga 1 kuni 5 aasta jooksul. Hilisemate häirete esinemissagedus on mustanahalistel patsientidel suurem kui valgetel patsientidel.

Doppleri ultraheli abil neerusegmentaararterites maksimaalse süstoolse ja minimaalse lõppdiastoolse voolu mõõtmine 3 kuud või kauem pärast sellist protseduuri nagu neerusiirdamine võib aidata prognoosi hinnata, kuid "kuldstandardiks" jääb seerumi kreatiniini perioodiline määramine.

Jälgimine

Enne anesteesia induktsiooni tuleks alustada rutiinset EKG-monitooringut (eelistatavalt koos ST-nihke monitooringuga). Samuti tuleks kasutada neuromuskulaarset ja temperatuuri jälgimist (tsentraalne ja perifeerne temperatuur). Hüpotermia põhjustab vasokonstriktsiooni, suurendab verejooksu ja raskendab vedelikupeetust soojendamise ajal. Normotermiat tuleks säilitada soojendusega madratsite, õhksoojendite ja IV vedelike soojendamise abil.

CVP jälgimine on kohustuslik, kuna see on peamine saadaolev parameeter intravaskulaarse mahu hindamisel, kuigi tsentraalne venoosne stenoos on tsentraalse venoosse liini kaudu dialüüsi saavatel patsientidel üsna tavaline. Raskete südame-veresoonkonna haigustega patsientidel võib olla vajalik jälgida kopsuarteri kateetri abil ja mõõta vererõhku invasiivselt. Süsteemse vererõhu pidev jälgimine tagab, et selle dünaamika ei jää märkamatuks. Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele tüüpilised vererõhu järsud ja äärmiselt kiired muutused on ägeda reperfusiooni ajal vastuvõetamatud, kuna hüpotensiooni aste ja kiirus määravad suuresti AIO esinemissageduse postoperatiivsel perioodil. Anestesioloogi ülesanne on hüpotensiooni esimesed tunnused õigeaegselt avastada ja need õigeaegselt ja piisavalt korrigeerida.

Patsiendi seisundi hindamine pärast operatsiooni

Operatsiooni kestus (3-5 tundi), valdavalt ekstrahepaatilise metabolismiga ravimite kasutamine viitab varajase ekstubatsiooni võimalusele operatsioonilaual. Seetõttu tuleks varajasel postoperatiivsel perioodil pöörata peamist tähelepanu iivelduse ja oksendamise ennetamisele, efektiivsele hapnikuga varustamisele pideva hapnikuvarustuse abil läbi Hudsoni maski, hüpotermia tekke eelduste kõrvaldamisele, külmavärinate ja lihasvärinate tekkimise ennetamisele. Selleks kasutatakse soojendusega madratseid, termotekke, patsiendi mähkimist tekkidesse, fooliumisse jne. Piisava temperatuurirežiimi järgimine on väga oluline, kuna varajase kehavälise detoksifitseerimise protseduur plasmafereesi abil, mida on viimasel ajal neerusiirdamisel väga sageli kasutatud, võib kehatemperatuuri oluliselt alandada. Aktiivse infusioonravi tingimustes, eriti paradoksaalse polüuuria korral, on väga oluline pidev voleemia kontroll, mida teostatakse tsentraalse venoosse rõhu pideva või perioodilise jälgimise abil.

Tuleb märkida, et siirdatud neeruga patsientidel on kalduvus varajaseks aktiveerumiseks. Suur liikumisulatus ja võime kõndida postoperatiivse perioodi esimese päeva lõpuks peaksid tähendama patsientide äärmiselt hoolikat jälgimist personali poolt.

[ 23 ], [ 24 ]