Neeru siirdamine

Neeru siirdamine on kõige sagedasem elundisiirdamise tüüp; peamine näitaja on neerupuudulikkuse lõppfaas. Absoluutsed vastunäidustused hõlmavad seotud haigused, mis võivad segada siiriku ellujäämist (nt raske südamehaigus, vähk) ja neid leitakse uuringus. Suhteline vastunäidustus on halvasti kontrollitud diabeet, mis võib põhjustada neerupuudulikkust. Patsiendid vanemad kui 60 aastat võib olla kandidaadid siirdamist, kui nad on üldiselt terved, funktsionaalselt sõltumatu, hea sotsiaalne toetus, suhteliselt hea prognoosiga seoses eluiga ja kui on oodata, et neerutransplantatsiooni oluliselt parandada elukvaliteeti dialüüsi. Patsiendid, kellel on I tüüpi diabeedi võib olla ka kandidaatideks siirdamist, tingimusel üheaegse siirdamisest pankreases ja neerudes või kõhunäärme pärast neeru.

Üle 1/2 doonori neerud on saadud ajukahjustusega tervetelt inimestelt. Umbes 1/3 neist neerudest on piiratud füsioloogiliste häirete või häiretega, mis on seotud siirdamisprotseduuriga, kuid neid kasutatakse, kuna nende vajadused on väga kõrged. Ülejäänud doonori neerud võetakse elusdoonoritest; kuna elundite arv on piiratud, kasutatakse hoolikalt valitud elusalt sõltumatute doonorite jaoks üha rohkem implantaate.

Kroonilise neerupuudulikkuse lõppfaasis patsientide ravi peamised meetodid on programmi hemodialüüsi ja neeru siirdamine. Vajadus pidevalt läbipääsu hemodialüüsi menetlused, et mürgitustamine sundides patsiendi eriarsti kliinikus iga kahe või kolme päeva ja sageli kaasneb märkimisväärne iatrogeensele tüsistusi (verejooksud, aneemia, pearinglus, minestamine, võimalust nakatuda viirushepatiit, jne). Samaaegselt võib neeru siirdamine anda edukale toimimisele radikaalselt paremaid tulemusi, pakkudes peaaegu optimaalset elukvaliteeti. Perioperatiivse surma ja oodatava eluea tase pärast siirdamist erineb oluliselt hemodialüüsi saavate patsientide sarnastest näitajatest. Seetõttu on neeru siirdamise kandidaatideks märkimisväärne arv lõppstaadiumis neeruhaigusega täiskasvanuid.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kuseelundite anatoomikalis-füsioloogilised omadused ja terminaalse neerupuudulikkuse patofüsioloogilised muutused

On palju põhjuseid lõppstaadiumis neeruhaigusega: diabeetiline nefropaatia, glomerulonefriit erinevate etioloogia polütsüstiliste neerudega, krooniline püelonefriit, obstruktiivne uropaatia, Alporti sündroom, luupusnefriiti ja muud, sealhulgas juhtudel tundmatu etioloogiaga. Mis tahes etioloogiaga seotud neerufunktsiooni kahjustus viib lõpuks ureemilise sündroomi tekkeni. Kui ureemia patsiendid võimelised kontrollima koostis ja maht kehavedelikes, mille tulemusena vedeliku ülekoormus, elektrolüütide tasakaalu ja atsideemiaga, nagu kaalium, fosfor, magneesium ja kaltsium. Teiste kehasüsteemide järk-järgulise sekundaarse düsfunktsiooni märke. Isegi patsientidel hoolduse hemodialüüsi, perifeerne neuropaatia võib täheldada, perikardi või pleuraefusioonidega, neeru- osteodüstroofiast, seedetrakti ja immunoloogilised häired.

[6], [7]

Ennetamine

Diasepaam v / m 10-20 mg, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi manustamist operatsiooniruumi või Midazolam IM 7,5-10 mg, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi manustamist operatsiooniruumi

Chloropyramamine IM 20 mg, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi manustamist operatsiooniruumi

Tsimetidiin 200 mg / m, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi manustamist operatsiooniruumi

+

Betametasoon IV IM 4 mg, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi manustamist operatsiooniruumi.

Isegi enne operatsiooni võivad patsiendid immunosupressoreid välja kirjutada. Ravile on mitmeid võimalusi, kuid peamiselt kasutatakse tsüklosporiini, asatiopriini ja GCS-i. Metüülprednisolooni manustatakse sageli intravenoosselt anesteesia induktsiooni teel või vahetult enne transplantaadi verevoolu taastumist. Kas immuunosupressandid on palju kõrvaltoimeid, kuid erilist tähelepanu on vaja võtta kasutusele muromonaab-CD3 (mis on monoklonaalne antikeha, mis on suunatud T-rakud), mis võib põhjustada kopsuturse ja krampe.

Preoperatiivne ettevalmistus ja patsiendi seisundi hindamine enne operatsiooni

Siirdamine eluasemega seotud doonorilt ei hõlma üksikasjalik abiandjate ülevaatus peaaegu mitte ainult ajakava ja seda tuleks hoolikalt läbi viia kavandatud viisil.

Lõpp-neeru saajad võivad haiglasse haiglasse kiiresti kutsuda, kui nad saavad neile sobiva organi, ja sellisel juhul käsitletakse neid hädaolukorras toimivate patsientidega. Põhilised uuringud on järgmised:

• hemoglobiini, kreatiniini, karbamiidi ja elektrolüütide määramine;
• EKG;
• rindkere röntgenuuring.

Sõltuvalt vedelike ja ainevahetuse stabiilsusest saavad patsiendid enne operatsiooni hemodialüüsi läbi viia - on vaja hüperkaleemiat ja CBSi korrigeerida. Pärast dialüüsi on oluline kindlaks teha patsiendi kõhulahtisuse staatus, lõplik hematokrit, elektrolüütide ja bikarbonaadi tase, kas on olemas hepariini jääv toime. Kaaliumi ja kaltsiumi plasmatasemed peaksid olema normaalsed, et välistada arütmiad, südame rütmihäired ja krambid. Hüpovoleemiat tuleks vältida. Hüpotensioon suurendab siirdamise korral ägeda tubulaarset nekroosi (OCN).

Raske ureemiaga patsientidel, isegi dialüüsi korral, on hematokriti tase 6-8 g / dl. Protrombiiniaeg ja osaline tromboplastiini aeg on tavaliselt normaalsed, kuid pärast dialüüsi jäänud hüpokoagulatsiooni tuleb enne operatsiooni korrigeerida. Tuleb meeles pidada, et ureemia põhjustab pikenenud verejooksu.

Paljudel patsientidel täheldati enne rekombinantsete erütropoetiinide kasutamist raske aneemia ja sageli oli vajalik vereülekanne perioperatiivselt. Praegu kasutatakse ravi erütropoetiinidega, et säilitada Hb taset 9,5 g / dl, et parandada taluvust talvel. Kuid erütropoetiinid võivad suurendada hüpertensiooni ja viia hüübivuse suurenemiseni.

Kui pleura või perikardi efusioonide esinemisest tulenevad funktsionaalsed häired võivad osutuda vajalikuks nende ravi. Kuna täiskasvanud retsipientide seas on palju diabeeti põdevaid patsiente, määratakse samaaegselt isheemiline südamehaiguste esinemine harjutuskatsetes ja vajadusel viiakse läbi koronaarangiograafia.

Neeru siirdamise kandidaate iseloomustab mööduv evakueerimine maos, mis on põhjustatud diabeedist, perifeersest neuropaatiast ja preoperatiivsest põnevusest. Enne operatsiooni on soovitatav kasutada H2 retseptorite, antiemeetikumide, metoklopramiidi või naatriumtsitraadi antagoniste. Anksiolüütikumide, näiteks midasolaami või diasepaami, ettevalmistamine võib osutuda vajalikuks. Nagu kõigil erakorralistel juhtudel, on patsiendi kiire induktsioon ja intubatsioon vajalik.

Anesteesia põhimeetodid

Praegu kasutab neeru siirdamine üldist kombineeritud anesteetikumat, mille koostisosad võivad olla:

• IA;
• in / in anesteesia;
• RAA.

Kui summaarse anesteesia koos usaldusväärne analgeesia, lihaste lõõgastuse ja pakutav kaitse autonoomse kontrollsüsteemi ventilaator, mis muutub eriti oluliseks kirurgiliste protseduuride ajal paigale diafragma siiski OA on tavaliselt valikmeetodid.

Neeru siirdamine kasutab edukalt üldise kombineeritud anesteeemia komponentideks RAA meetodeid - epiduraalset ja spinaalset anesteesiat. Kuid oht neuroloogiliste komplikatsioonide pikaajalise juuresolekul kateetri epiduraalruumi võib suurendada koosmõjul võimaliku hüpotensiooni ja antikoagulantravi, eriti taustal esialgse liig hepariniseerimise pärast hemodialüüsi. RAA võib raskendada intravaskulaarse ruumala ja olukorra suurust eelsoojendamisel. Anesteesia induktsioon: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, üksikannus või tiopentaalnaatrium iv 5-5 mg / kg, ühekordne annus

+

Fentanüül IV 3,5-4 μg / kg, ühekordne annus

+

Midasolaam IV 5-10 mg üks kord kuus

Propofool iv / 2 mg / kg üks kord

+

Fentanüül IV 3,5-4 μg / kg, üks kord.

Myorelaxation:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), üks kord või pipekuroniumbromiid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), üks kord või tsisatrakuuriumatsüanaat in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) üks kord. Anesteesia induktsiooni võib läbi viia propfooli, tiopentaalse või etomidaadiga hemotsinaamiliste parameetrite jälgimise taustal. LS, millel on kõrge proteiinide afiinsus (nt tiopentaal), tuleb manustada vähendatud annustes. Propofooli kasutatakse edukalt TBAV-i jaoks, selle eeliseks on PONDi sündroomi vähenemine.

Kui kahtlus mao tühjenemise ebaõnnestumises (eriti gastroösofageaalse refluksi või perifeerse neuropaatia esinemise korral) on näidustatud kiire induktsioon ja intubatsioon.

Kuna enamik neist patsientidest on hüpertensioon, kasutatakse laialdaselt bensodiasepiini (midasolaam 5-15 mg) ja fentanüül 0,2-0,3 mg et vähendada stressi vastuseks laryngoscopy ja intubatsiooni.

Intubatsioon soodsalt kasutada mittedepolariseerivatele lihaselõõgastite (atrakuuriumbesülaat ja cisatracurium besilate). Nende kasutamine on õigustatud, kuna nende ravimite eritumine ei sõltu neerufunktsioonist ja Hoffmanni eliminatsioon hävitab. Atrakuuriumbesülaat ja cisatracurium besilate lihaselõõgastite eelistatakse sest nad sõltuvad vähem neerude ainevahetust, kuigi patsiendid lõppstaadiumis neerupuudulikkusega võib koguneda laudanozin, atrakuuriumiga metaboliidiks. Laudanosiin tõstab laboratoorsetes loomades MAC galotanit, kuid ei põhjusta sarnaseid kliinilisi tulemusi inimestel. Vastuseks vekurooniumbromiid võib olla ettearvamatu neeruhaigus, ning vähendada ainevahetusfunktsioonita pärast neeru siirdamist soovitatakse müoneuraalne seiret. Pepekurooniumbromiidi ja pankuroniumbromiidi kasutamist tuleks vältida. Nende toime saab pikendada, kuna 80% nendest ravimitest elimineeritakse neerude kaudu.

Neerutransplantatsioon praktiliselt ei kasuta depolariseerivaid lihasrelaksante. Neerupuudulikkusega patsientidel suukaudselt manustatav suksametooniumkloriid annuse suurendamiseks võib kaaliumisisaldust suurendada keskmiselt 0,5 mmol / l (maksimaalselt 0,7 mmol / l). Esialgse hüperkaleemiaga patsientidel on suksametooniumkloriidi korduval manustamisel teatatud südame seiskumistest ja surmaga lõppenud tulemustest. Viimase hemodialüüsi käigus saadud tavaline kaaliumisisaldus ei ole suksametooniumkloriidi kasutamisel vastunäidustatud. Seda ei saa manustada patsientidele, kelle kaaliumisisaldus on plasmas suurem kui 5,5 mmol / l või kellel on ureemne neuropaatia. Nendes tingimustes ei kasutata järjestikuste kiirete induktsiooni muutuste ja suksametooniumkloriidi tehnikat.

Anesteesia säilitamine:

(isofluraanil põhinev tasakaalustatud anesteesia) isofluraani sissehingamine 0,6-2 MAK I (minimaalse voolurežiimis)

+

Dinatrogeeni oksiid happesuse inhalatsiooniga 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanüül IV boolusno 0,1-0,2 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse alusel +

Midazolaam IV boolus 0,5-1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse järgi või (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanüül IV boolusno 0,1-0,2 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse järgi või

(üldine kombineeritud anesteesia, mis põhineb pikendatud epidurdaalsele blokaadile)

Lidokaiin 2% rr, epiduraalne I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivakaiin 0,5% rr, epiduraalselt 1-2 mg / kg / h

+

Fentanüül IV bolusno 0,1 mg, manustamissagedus sõltub kliinilisest teostatavusest

+

Midasolaam IV bolusno 1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse järgi.

Myorelaxation:

Atracuria bezylaat 1-1,5 mg / kg / h või tsisatrakuuriumatsülaat 0,5-0,75 mg / kg / h. Isofluraan on inhalatsioonianesteetikumide hulgast valitud ravim, sest Ainult 0,2% sellest ravimist metaboliseeritakse.

Isofluriin moodustab väga väikestes kogustes anorgaanilisi fluoriidioone; lisaks põhjustab see harva südame arütmiat harva. Samuti avaldab isofluraani mõju muudele inhaleeritavate anesteetikumide suhtes kõige vähem CB ja neeru verevoolule.

Transplantoloogias kasutatav väga soodsa toimega sevofluraan maksa ja neerufunktsiooni minimaalse toime tõttu. Viimaste aastate uuringud on näidanud, et seda saab kasutada piiranguteta värskete gaaside madala ja minimaalse voolurežiimi korral.

Enfluroanil ei ole märkimisväärseid kõrvaltoimeid transplantaadi funktsioonile, kuid anorgaaniliste fluoriidioonide sisaldus jõuab 75% nefrotoksilisest tasemest ja seetõttu ei ole soovitav kasutada enfluroani.

Halotaniin on endiselt laialt kasutusel, kuid tuleb meeles pidada, et CRF-iga patsientidel võib selle arütmogeensuse potentsiaal suureneda.

Gaasilise ravimivormi koostisest eemaldatakse tsoonid, eriti lastel, diureesideoksiid, et vältida soole tüvesid.

Fentanüüli kasutatakse tavalistes annustes, sest selle eritumine toimub peamiselt maksas metabolismi kaudu.

Morfiin võib põhjustada pikaajalist toimet nagu neerupuudulikkuse korral sedatsioon ja hingamisdepressioon, mis on tingitud selle aktiivse metaboliidi, morfiin-6-glükuroniidi akumuleerumisest.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Abiteraapia

Täiskasvanutel implanteeritakse neer süstemaatiliselt vaagna ülaosas, samal ajal kui kasutatakse parameditsiini alaselja juurdepääsu. Lapsed, kes kaaluvad alla 20 kg, kasutavad tavaliselt kõhuõõnes implanteerimist. Täiskasvanute transplantaadi revaskularisatsiooni korral viiakse läbi neovaskulaarsete anatoomiliste haiglate silmade veenide ja arterite esinemine. See võib nõuda tavaliste ilmastiklaaside kinnistamist, mille tagajärjeks on jäseme isheemia kestvus tavaliselt kuni 60 min. Pärast anastomoosi teostamist taastatakse transplantaadi ja jäsemete vereringe.

Pärast vaskulaarsete klambrite eemaldamist siseneb neerude säilitusaine lahus ja deponeeritud venoosne veri jäsemest üldisesse vereringesüsteemi. See voolav veri on suhteliselt palju kaaliumi ja happelisi metaboliite, mis isegi täiskasvanutel võivad avaldada tugevat hüpotensiivset toimet. Operatsiooni viimane etapp hõlmab kuseteede äravoolu kuseteede implanteerimist.

[15], [16], [17], [18]

Neeru siiriku peamise funktsiooni stimuleerimine

Neerufoorumi stimuleerimiseks hoitakse vererõhku normaalsest tasemest kõrgemal tasemel, mis saavutatakse kas anesteesia sügavuse vähendamise või kristalloidide booluse manustamise ja dopamiini ajutise infusiooni teel. Infusioonravi peamised komponendid on kristalloidid (naatriumkloriid / kaltsiumkloriid, isotooniline naatriumkloriidi lahus, tasakaalustatud soolalahused, mis ei sisalda K +) ja CIP:

Dopamiin iv / 2-4 μg / kg / min, manustamiskestus määratakse kliinilise teostatavuse järgi

+

Naatriumkloriid, 0,9% rr, iv 6-8 ml / kg / h, manustamiskestus määratakse kliinilise teostatavuse järgi

+

Värskelt külmutatud plasma IV / 4-6 ml / kg / h, manustamiskestus määratakse kliinilise teostatavuse järgi

+

Albumiini sisaldus 3 ml / kg kohta, manustamiskestus määratakse kliinilise teostatavuse järgi. Tavaliselt on terminaalse CRF-ga patsientidel soovitatav minimeerida vedelike IV süsti, et vältida vedeliku ülekoormust ja vähendada vajadust pärast operatsiooni dialüüsi järele. Neerutransplantatsioon on selle reegli oluline erand. Vastsillaatorite eemaldamisel on uue siirdatud neeru hea perfusioon siiriku otsese toimimise peamine tingimus, mis sõltub otseselt adekvaatsest intravaskulaarse ruumala ja hüpotensiooni puudumisest. Sihtmärk CVP peaks olema võrdne või suurem kui 10-12 mm Hg. Art. Või kui kopsuarteris on kateeter, peaks diastoolne DLA olema suurem või võrdne 15 mm Hg-ga. Art. Kui need väärtused on madalamad, ilmneb sagedamini siirdatud neerudes OKH. Siiski võib suhtelise hüpervoleemia saavutamiseks vajalikuks osutuda palju suurem vedeliku maht. Mõnes uuringus oli tüüpiline maht 60-100 ml / kg, mis rõhutab vajadust jälgida CVP-d. Enamiku autorite arvates on süstitava vedeliku tüüp IV vähem oluline. Isotooniline 0,9% naatriumkloriidi lahus - valik L C, t. See sisaldab suures koguses naatriumi (see on eriti oluline mannitooli kasutamisel) ja ei sisalda kaaliumi ega laktaati. Suurtes kogustes transfusioonitakse FFP ja albumiin. Vereülekanne toimub ainult näidustustel. Intraoperatiivne verekaotus on tavaliselt alla 500 ml, kuid väljajätmine ei võimalda äkilist tohutut hemorraagiat. Mõnikord võib veresoonte klammerdamine viia märkimisväärsele verekaotusele, mida tuleb siirdatud neerude perfusiooni säilitamiseks kiiresti täiendada.

Siirdatud neerude esmase funktsiooni stimuleerimiseks ja uriini tootmise suurendamiseks manustatakse diureetikume. Furosemiid manustatakse hetkelise booli vahetult enne eemaldamist klambrid, et taastatud neeruarteri ja veeni doosis 2 mg / kg, ja siis jälle doosis 6 mg / kg tunnis lehe perfusors. Tuleb märkida, et eduka kaasamise neerud vereringesse soodsa kile ja selle täitmist verd kiire taastumine toodete neeru uriini teise furosemiid annuse võib manustada või puudulikult jäetakse hoopis. Selle põhjuseks on polüuuria tekkimise oht varases operatsiooniperioodis, mis on eriti oluline neeru siirdamisel.

Samaaegselt furosemiidi teise annuse infusiooniga algab dupamiini manustamine närvide annuses 2 μg / kg / min koos perfusiooniga. Dopamiini kasutatakse sageli kahe eesmärgi saavutamiseks. Selleks, et tagada neerude verevoolu, on teoreetiline alus seda kasutada DA2-retseptori agonistiga annuses 2-3 ug / kg / min. Siiski ei ole tõestatud, et see parandab siirdamise ellujäämist, mis võib olla tingitud tsüklosporiini põhjustatud vasokonstriktsioonist. 5-10 μg / kg / min annustes võib beeta-adrenergilised toimed aidata normotensioni säilitamisel. Suuremate annuste korral domineerivad dopamiini alfa-adrenergilised mõjud ja siirdatud neeru verevoolu võib isegi langetada. Kui hoolimata BCC piisavast täiendamisest on hüpotensioon endiselt probleem, on eelistatav kasutada beetaagonistid nagu dobutamiin või dopexamine. Diureesi stimuleerimine:

Furosemiidi IV boolus on 2 mg / kg, seejärel intravenoosselt tunnis perfusiooniga 6 mg / kg

+

Dopamiin iv 2 μg / kg / min pärast verevoolu alustamist neerude kaudu, määratakse manustamise kestus kliinilise otstarbekusega.

Neeru siirdamise kord

Doonor neeru eemaldatakse kaudu avatud või laparoskoopiline operatsioon, milles perfusiooni teostatakse jahutati sisaldavaid lahuseid suhteliselt kõrgetes kontsentratsioonides halvasti imendumist soodustavaid aineid (mannitool, HETA-tärklis) ja kontsentratsiooni elektrolüüdid lähendada rakusisese tasandil; neerut säilitatakse külmas lahuses. Selle valmistamismeetodi kohaselt on neerufunktsioon hästi säilinud tingimusel, et neerutransplantatsioon toimub 48 tunni jooksul. Kui sel ajal neeru ei kasutata, siis on võimalik, et parandada elujõulisust neeru ex vivo varem kui 72 tundi pideva hüpotermiliste pulseerivas perfusioonis hapnikurikka valmistati põhjal vereplasmast perfusioonilahusele.

Enne siirdamist võib vajada dialüüsi, et tagada suhteliselt normaalne metabolism, kuid elusdoonorite allograftid elavad paremini kui retsipientidega, kes enne siirdamist ei alustanud pikaajalist dialüüsi. Neerto-noomia ei ole tavaliselt vajalik, kui teie neerudes pole nakkavat toimet. Ei ole teada, kas vereülekanne on kasulik aneemiaga patsientidele, kes saavad allografti; transfusioon võib patsiente sensibiliseerida alloantigeenide suhtes, kuid allograft võib paremini ellu jääda ülekanustatud, kuid mitte sensibiliseeritud retsipientidel; ehkki see on tingitud asjaolust, et transfusioon põhjustab teatud tolerantsuse vorme.

Siirdatud neer asuvad tavaliselt ilmastikukindlalt. Naha veresoonte anastomoosid moodustuvad nõelataoliste anumatega, doonori ureter implanteeritakse põie külge või anastomoos moodustub retsipiendi ureetriga. Kusepõie-kusepõie refluks on täheldatav 30% -l retsipientidest, kuid sellel ei ole tavaliselt tõsiseid tagajärgi.

Immuunsupressiivse ravi raviskeemid on erinevad. Tavaliselt takroliimus on määratud veenisiseselt ajal või vahetult pärast siirdamist ning seejärel suukaudselt annustes, mis mürgisuse ja madala riskiga äratõukereaktsiooni ja säilitas oma verekontsentratsioonide üle 200 ng / ml. Siirdamise päeval manustatakse glükokortikoide intravenoosselt või suu kaudu; Järgneva 12 nädala jooksul vähendatakse annust minimaalselt.

Vaatamata immunosupressantide kasutamisele on enamikul abisaajatest üks või mitu tagasilükkamise episoodi. Enamikul juhtudel võib see olla väike, subkliiniline, nii et neid ei tuvastata kunagi; kuid nad aitavad kaasa puudulikkuse, kahjustuse või mõlema tekkele. Tagasilükkamise märgid sõltuvad selle tüübist.

Kui diagnoos on kliiniliselt ebaselge, võib tagasilükkamist diagnoosida perkutaanse punktsioonibiopsiat kasutades. Biopsia aitab diferentseeruvad vahendatud antikehad ja T-lümfotsüüdid vahendatud äratõukereaktsiooni ja selgitada muud põhjused siiriku või -vigastus (nt mürgistuse kaltsineuriinile inhibiitorid diabeedist või hüpertensiivsetel nefropaatia, infektsioon polüoomivirus I tüüpi). Täpsem teste viimistleda hülgamise diagnoosi hõlmavad taseme määramisel kodeeriva mRNA äratõukereaktsiooni vahendajateks uriini ja geneetilise ekspressiooni profiil Biopsiaproovide lehe DNA microsample.

Krooniline allotransplantaadi nefropaatia põhjustab transplantaadi puudulikkust või kahjustusi 3 kuud pärast siirdamist. Eespool loetletud põhjustel tekib suurem arv juhtumeid. Mõned eksperdid leiavad, et seda mõistet tuleks rakendada transplantaadi kahjustuse või kahjustuse kirjelduse korral, kui biopsia käigus tuvastatakse, et krooniline interstitsiaalne fibroos ja torukujuline atroofia ei toimu mingil muul põhjusel.

Intensiivne immunosupressiivne teraapia (näiteks pulssravi kasutamine glükokortikoidide või antillümfotsütaarsete globuliinide suurte annustega) lõpetab tavaliselt kiirendatud või ägedat äratõukereaktsiooni. Kui immunosupressandid on ebaefektiivsed, vähendatakse nende annust ja hemodialüüs jätkub kuni teise transplantaadi valimiseni. Siirdatud neerude neertektomiit on vajalik hematuria korral, stenokardia piirkonnas valulikkus või immunosupressantide kasutamise lõpetamise järel palavik.

Neeru siirdamine lastel

Erinevalt täiskasvanutest kasutab neeru siirdamine lastel intrakranulaarset elundikarakonda. See võimaldab täiskasvanute neerud, i. E. Suur suurusega orel, mis sobib väga väikese lapsega ja suurendab seega võimalike doonorite kogumit. Kuid jahutatud transplantaadi paigutamine võib põhjustada ägedat hüpotermiat ja võtta lapse suhteliselt suur segu. Nende tegurite põhjustatud hüpotensioon tekib siis, kui vajalik on transplantaadi piisav perfusioon. Hüpotensiooni ja OKNi vältimiseks selle otseseks tagajärjeks kasutatakse vasoaktiivseid ravimeid vererõhu säilitamiseks normaalsetes piirides. Tavaliselt toimivad elusarnaste doonoritena võetud neerud kohe, samas kui varajastel neerudel on iseloomulik aeglustatud funktsioon - kuseteede tootmine jätkub alles mõne tunni pärast. Infusioonravi läbiviimisel tuleb seda arvesse võtta. Igal juhul tekitab täiskasvanu neer algul täiskasvanu uriini kogust, mida tuleks hooldusinfusioonravi käigus arvestada.

Rikkumiste parandamine

Okluriidi või anuuria perioodid, mis on OKN-i tagajärjed, ilmnevad kolmandiku juhtudel ka lõpmatusse siirdamisse. Seega tuleb infusioonravi maht arvutada nii, et suhteline hüpervolleemia piisaval tasemel vältida intraoperatiivse ja postoperatiivse kopsuödeemi tekkimist. Elavatega seotud doonoritelt saadud elundite isheemia aeg on minimaalne ja tavaliselt jälgitakse kohe urineerimist (siirdamise esmane ülesanne).

Ärkamisel on sageli kaasne valu ja hüpertensioon, mis on eriti ohtlik diabeeti põdevatel patsientidel, kellel on samaaegselt IHD. Sellistel juhtudel tuleb müokardi isheemia vältimiseks kasutada võimsaid analgeetikume (opioidid, tramadool või kohalikud anesteetikumid läbi epidurkateetri) ja antihüpertensiivseid ravimeid.

Teised varajased postoperatiivsed komplikatsioonid hõlmavad ateltektaasi, verejooksu ja veresoonte anastomooside tromboosi, kuseteede obstruktsiooni või ebakompetentsust ja maosisalduse aspiratsiooni. Võib-olla on tegemist aneuria tekitatava hüperakrilise äratõukereaktsiooni tekkega; lõplikuks diagnoosimiseks on vajalik neeruproovide biopsia. Selline tüsistus on muutunud üsna haruldaseks, kuna rutiinselt läbiviidud protseduurid ABO süsteemi kokkusobivuse määramiseks ja retsipiendi seerumi ristreaktsiooniks ("ristmiksus") doonorlümfotsüütidega.

Immunosuppressioon koos "kolmikraviga" (tsüklosporiin, asatiopriin prednisoloon) algab tavaliselt enne elundite siirdamisel elavatest related doonorite või laibast neerude pärast siirdamist.

[19], [20], [21], [22],

Neeru siirdamine: vastunäidustused

Peamiseks vastunäidustused neerusiirdamise sisaldavad aktiivse pahaloomulise või infektsiooniga Raske kardiovaskulaarse haiguse korral hiljutine müokardiinfarkt ja lõppstaadiumis haiguse teistes süsteemides. Suhtelised vastunäidustused spetsiifilise neeru siirdamise korral, on haigused, mille puhul ägenemisi siirdatud neeru - hemolüütiline ureemiline sündroom, membranoproliferatiivne glomerulonefriit, proliferatiivsed ja ainevahetushäired, et tekitada toksilisi ladestused neeru (nt podagra, oksaloz). Kuid selliseid probleeme võivad patsiendid olla paljudel aastatel pärast siirdamist heas seisukorras ja sellist varianti peetakse sageli sobivaks. Diabeetiline nefropaatia ka korduda siiriku, kuid diabeet ei peeta enam vastunäidustuseks transplantatsioon ja edukamaid ja lootustandvamaid on üheastmelise neerusiirdamise ja pankreas. Kombineeritud maksa- ja neerukahjustuse esinemine neeru- ja maksapuudulikkuse kliinilises ilmingus ei ole enam ületamatuks takistuseks. Üheaegne maksa- ja neeru siirdamine, sh seotud kasutajalt, on veendunud, et sellised toimingud on ulatuslikud.

Mis on neeru siirdamise prognoos?

Suurim arv tagasilükkamisjuhtumeid ja muid tüsistusi ilmneb 3-4 kuu jooksul pärast siirdamist; enamus patsiente taastavad oma normaalse tervise ja aktiivsuse, kuid peavad pidevalt võtma immunosupressantide säilitusannuseid.

Esimesel aastal on elusdoonorite elulemus 98% ja 94% siirdatud; doonori surnukehade transplantaadi kasutamisel on see sagedus vastavalt 94 ja 88%. Lisaks on siirdamise aastane surm elusdoonorite neeru siirdamise puhul 3-5% ja doonororpusest neeru siirdamise puhul 5-8%.

Patsientidelt, kelle pookokste ellujäämine oli üle 1 aasta, sureb muudel põhjustel tavapäraselt toimiva siirdamisega; y / arendab kroonilist allografti nefropaatiat siirdamisfunktsiooni ebaõnnestumise taustal 1-5 aasta jooksul. Haigushäirete esinemissagedus on Negroidi rassi patsientidel kõrgem kui valgetel patsientidel.

Doppleri ultraheliga tippsüstoolset ja lõpp-diastoolse minimaalne voolutugevus neeru segmentaarne arterite pärast 3 kuu või pikema aja selliseid protseduure nagu neeru transplantatsiooni aitab hinnata prognoosi, kuid "kuldstandardit" on perioodiliselt määrata seerumi kreatiniinisisalduse.

Järelevalve

Enne anesteesia induktsiooni peab algama EKG regulaarne jälgimine (eelistatavalt ST-shifti jälgimisega). Samuti tuleks kasutada neuromuskulaarset ja temperatuuri jälgimist (kesk- ja perifeerset temperatuuri). Hüpotermia viib vasokonstriktsiooni, suurendab verejooksu ja kui patsient soojeneb, on vedeliku tasakaalu juhtimine keerukas. On vaja säilitada ja säilitada normatermiumi tingimusi, kasutades kuumutatavaid madratsi, õhupatareid ja vedelike soojenemist intravenoosseks manustamiseks.

CVP-de jälgimine on kohustuslik, kuna see on intravaskulaarse mahu hindamisel peamine kättesaadav näitaja, kuigi kesktrooli kaudu dialüüsi saavatel patsientidel esineb sageli dialüüsi stenoose. Raske kardiovaskulaarhaigusega patsientidel võib vajalikuks osutuda kopsuarteri kateteriseerimine ja invasiivne BP mõõtmine. Süsteemse vererõhu pideva jälgimise läbiviimine võib tagada, et selle dünaamika jääb märkamatuks. Ootamatu ja äärmiselt kiire vererõhu muutusi on tüüpilised patsientidel, kellel on krooniline neerupuudulikkus, sobimatu ägedas reperfusiooni, kuna kiirust ja ulatust hüpotensioon määravad suures esinemissagedus operatsioonijärgsel CACH. Anesteesioloogi ülesanne on hüpotensiooni esimeste märkide ja nende õigeaegse ja piisava korrigeerimise õigeaegne avastamine.

Patsiendi seisundi hindamine pärast operatsiooni

Operatsiooni kestus (3-5 tundi), valdavalt ekstrahepaatilise ainevahetusega ravimite kasutamine näitavad operatsioonilaual varajast ekstveerimist. Seetõttu keskendub alguses operatsioonijärgsel perioodil tuleb pöörata vältimise iiveldus ja oksendamine, tõhus hapnikuga kaudu pidev hapniku mask Hudson tõrjutuse eelduste hüpotermia, külmavärinad ja ennetamine esinemise lihaste värinad. Selleks kasutatakse kuumutatud madratsi, termoplüüsi, patsiendi ümbristamiseks tekke, fooliumi jne. Vastavuse piisava termo suurt tähtsust, sest protseduuri alguses detox kehavälise plasmafereesil kasutades väga sageli kasutatakse hiljuti neerusiirdamise, võib oluliselt vähendada kehatemperatuuri. Tingimused on aktiivselt käimas infusioonravile, eriti juuresolekul paradoksaalse polüuuria väga oluline volaemia pidev kontroll, et viiakse läbi pideva või perioodilise seirega CVP.

Tuleb märkida siirdatud neeruga patsientide varajase aktiveerimise suundumus. Pärast operatsiooniperioodi esimese päeva lõppu peaks suur hulk liikumisi ja võimalus kõndima, et töötajad oleksid väga hoolikalt jälginud patsiente.

[23], [24], [25]