Neeruinfarkt

Neeruinfarkt on isheemilise neeruhaiguse (äärmiselt haruldase uroloogilishaiguse) üsna haruldane variant. Selle tekkeks on vajalik verevoolu järsk ja täielik lakkamine suhteliselt suures neeruarteriaalses veresoones.

Verevoolu osalise säilimise või aeglaselt suureneva oklusiooni korral tekivad muud sündroomid: vasoreenne hüpertensioon, krooniline neerupuudulikkus erineva progresseerumiskiirusega jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused neeruinfarkt

Neeruinfarkt võib tekkida arteriaalse tromboosi või arteriaalse emboolia (sagedamini) tagajärjel. Arteriaalse emboolia allikaks on enamasti vasaku koja või vatsakese seina tromb.

Neeruinfarkt on tavaliselt mitmete südame-veresoonkonna haiguste tüsistus:

• nakkav endokardiit;
• kodade virvendus;
• südamerikked (eriti mitraalklapi);
• ateroskleroos;
• müokardiinfarkt;
• nodoosne periarteriit.

Neeruinfarkt võib esineda patsientidel, kellel on tõusev aordi tromboos, samuti neil, kellel on tehtud neeruarteri operatsioon.

Neeruinfarkti võib põhjustada diagnostiline ja terapeutiline neeruarteriograafia (neeruarteri või selle harude emboolia neerukasvaja korral, arteriovenoossed fistulid, verejooks). Neeruinfarkti tagajärjel tekib nefroskleroos ja neerufunktsiooni langus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid neeruinfarkt

Neeruinfarkti sümptomid sõltuvad kahjustuse ulatusest. Väikese infarkti korral võivad sümptomid puududa. Suurem neeruinfarkt avaldub teravate valudena nimmepiirkonnas ja vere esinemisena uriinis, võimalik on diureesi vähenemine. Resorptiivse sündroomi piires on subfibrillatsioon normaalne, mida tavaliselt täheldatakse 2.-3. päeval. Arteriaalne hüpertensioon võib tekkida ka nekroositsooni perifokaalsete kudede isheemia tõttu.

[ 13 ], [ 14 ]

Vormid

Patoloogilis-anatoomilise klassifikatsiooni kohaselt liigitatakse neeruinfarkt isheemiliseks, millel on perifokaalsete hemorraagiate ääris. Kujult on see koonusekujuline, mille alus on suunatud neerukapsli poole. Neeru suurenemine neeruarteri sulgumisel on ebaoluline.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika neeruinfarkt

Kuna neeruinfarkt on haruldane haigus, millel on äärmiselt mittespetsiifilised sümptomid, on esmatähtis üksikasjalik anamnees. Patsiendilt tuleks võimalikult põhjalikult küsida kõigi tema kaasuvate haiguste ja ravimite kohta. Pöörake tähelepanu mõnele iseloomulikule detailile. Terav valu nimmepiirkonnas vahetult pärast siinusrütmi taastumist kodade virvendusega patsiendil võib olla põhjustatud neeruinfarktist, eriti kui antiarütmikumravile ei eelnenud pikaajalist antikoagulantide kasutamist. Sama võib öelda ka mitraalklapi puudulikkusega patsientide kohta, keda iseloomustab kodade virvendus või laperdus. Vasaku südame infektsioosne endokardiit tekitab loomulikult emboolia suures ringis.

Viimasel ajal on üha enam haiglasse sattunud inimesi, kellel on intravenoossete opiaatide sõltuvus, mille tagajärjel tekib neil spetsiifiline endokardiit. Narkomaanidel esinevat endokardiiti iseloomustab sagedamini trikuspidaalklapi kahjustus, kuid immuunsuse vähenemise korral võib protsess levida ka teistele klappidele. Raske ateroskleroos on sageli tüsistanud tromboos. Selliselt patsiendilt anamneesi kogumisel on eriti oluline antikoagulantide või trombotsüütidevastaste ainete ebaregulaarne tarbimine, kuna nende tarbimise katkemine võib esile kutsuda tromboosi. Sama võib öelda ka inimeste kohta, kes on läbinud arterite, antud juhul neerude operatsiooni.

Füüsikalised meetodid võivad paljastada valu kahjustatud neeru projektsioonis, positiivse löökpillide sümptomi, nähtava vere uriinis, diureesi vähenemise ja kehatemperatuuri tõusu.

Neeruinfarkti laboratoorne diagnostika

Üldine uriinianalüüs näitab proteinuuriat ja hematuuriat, mis võib olla igasuguse raskusastmega - alates "muutumatute" punaste vereliblede kergest suurenemisest kuni tugeva verejooksuni.

Üldine vereanalüüs näitab mõõdukat leukotsütoosi 2-3 päeva jooksul.

Biokeemilised meetodid võivad paljastada C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni suurenemise, laktaatdehüdrogenaasi (LDH) taseme tõusu vereseerumis ja uriinis (viimane näitaja on spetsiifiline neeruinfarkti korral).

Ebaselge etioloogiaga hematuuria on tsüstoskoopia näidustus. Verevärvilise uriini eritumine läbi ühe kusejuha võimaldab määrata kahjustuse külge ja välistada selgelt glomerulonefriidi.

Hemokoagulatsiooni hindamiseks on vaja võimalikult kiiresti teha koagulogramm. Ilma koagulogrammita on antikoagulantide või hemostaatiliste ravimite väljakirjutamine äärmiselt ebasoovitav.

[ 20 ], [ 21 ]

Neeruinfarkti instrumentaalne diagnostika

Neeru ultraheli koos dopplerograafiaga on põhimõtteliselt oluline uuring, peamiselt seetõttu, et see on enamikus uroloogiakliinikutes ööpäevaringselt suhteliselt kättesaadav. See võimaldab neerude ja peamiste neeruveresoonte seisundit mitteinvasiivselt hinnata.

Neeruinfarkti diagnoosi on võimalik kinnitada CT või MRI abil sobivate kontrastainete manustamisega. Sellisel juhul ilmneb parenhüümi kiilukujuline ala, mis ei akumuleeri kontrasti.

Angiograafia on neeruarteri kahjustuste diagnoosimise "kuldstandard". Arvuti- ja angiograafiliste meetodite väärtust piirab aga oluliselt nende reaalse rakendamise võimatus ööpäevaringselt. Seetõttu kasutatakse enamasti dopplerograafiat.

Diferentseeritud diagnoos

Neeruinfarkti diferentsiaaldiagnostika on keeruline. Esiteks on vaja välistada neerukoolikud. Pealegi ei välista seda kivide puudumine. Neerukoolikud on täiesti võimalikud ka verehüübe läbimise tõttu. Peamine argument neerukoolikute vastu on neeruvaagna laienemise puudumine, mis näitab uriini läbipääsu säilimist kusejuhade kaudu. Teine kõige olulisem ja sagedamini arutlusel olev diagnoos on aordi aneurüsmi dissektsioon. Just selle haiguse puhul on tüüpilised äärmiselt tugev valu, neerude verevarustuse äge häire, hematuuria jne. Aordi aneurüsme diagnoositakse enamasti eakatel patsientidel, kellel on raske laialt levinud ateroskleroos ja kõrge vererõhk; nendega kaasneb äärmiselt intensiivne valu. Seega on neeruinfarkti diagnoos välistamisdiagnoosina viimane, kuna selle tõenäosus on äärmiselt madal ilma iseloomuliku kardiovaskulaarse anamneesita.

Ravi neeruinfarkt

Kõik neeruinfarkti kahtlusega patsiendid peaksid konsulteerima uroloogi või veresoontekirurgiga. Ebamäärase kliinilise pildi korral võib osutuda vajalikuks nefroloogi konsultatsioon.

Kõik neeruinfarkti kahtlusega inimesed vajavad erakorralist haiglaravi.

Kõigil patsientidel, eriti hematuuriaga patsientidel, soovitatakse järgida ranget voodirežiimi.

Neeruinfarkti ravimite ravi

Tugeva valu korral on näidustatud valuvaigisti. Isheemilise valuga infarkti korral on näidustatud narkootilised valuvaigistid. Sellises olukorras on parem kohe välja kirjutada kõige tugevamad ravimid: fentanüül, morfiin, omnoloon, kuna teised on tavaliselt ebaefektiivsed.

Hematuuria korral on näidustatud hemostaatiline ravi naatriumetamsülaadiga. Hematuuria puudumisel ja lühikese aja jooksul pärast verevoolu lakkamist võib kasutada trombolüütikume, näiteks streptokinaasi, mis võib viia neerufunktsiooni taastumiseni, kuid isegi kerge hematuuria korral on selline ravi vastunäidustatud.

Vere hüübimissüsteemi häirete korrigeerimiseks on näidustatud otsese toimega antikoagulandid: naatriumhepariin 5000 Ü 2-3 korda päevas, naatriumenoksapariin (kleksaan) 1 mg/kg 2 korda päevas. Ravi kestus on tavaliselt 8-10 päeva, millele järgneb üleminek suukaudsetele ravimitele.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Neeruinfarkti kirurgiline ravi

Kui neeruarteri sulgumisest on möödunud lühike aeg, on võimalik verevoolu taastada trombi või emboolia kirurgilise eemaldamise teel ning vajadusel saab hiljem teha angioplastiat. Nefrektoomia näidustuseks on konservatiivsele hemostaatilisele ravile resistentne tugev hematuuria, totaalne neeruinfarkt, halvasti korrigeeritud arteriaalne hüpertensioon, mis on tekkinud varasema neeruinfarkti tagajärjel.

Edasine haldamine

Neeruinfarkti põdenud patsiendile määratakse pikaajaline (peaaegu eluaegne) trombotsüütidevastaste ainete manustamine: atsetüülsalitsüülhape 100 mg üks kord päevas pärast sööki. Reservravimid on tiklopidiin 1250 mg 2 korda päevas ja klopidogreel 75 mg üks kord päevas.

Tromboosi erilise kalduvuse korral võib täiendavalt või monoteraapiana välja kirjutada kaudseid antikoagulante: varfariin 5–7,5 mg üks kord päevas INR-i kontrolli all (INR-i sihttase monoteraapiana 2,8–4,4 ja trombotsüütidevastaste ainetega kombineeritult 2–2,5).

Ärahoidmine

Neeruinfarkti saab ennetada nende haiguste ennetamise ja piisava ravi abil. Ateroskleroosi, sealhulgas neeruarterite, progresseerumise ennetamiseks on võimalik välja kirjutada kolesterooli taset langetavaid ravimeid - statiine, fibraate, kolestüramiini (kolestüramiin). Olemasolevate aterosklerootiliste veresoonte kahjustuste korral on näidustatud ka trombotsüütidevastased ained - atsetüülsalitsüülhape, tiklopidiin, klopidogreel. Tiklopidiin (tiklid) ja klopidogreel (plavik) on näidustatud tromboosi suure tõenäosusega seisundites, eriti kui selle tagajärjed on tõeliselt eluohtlikud (näiteks koronaarstendid, kunstlik südamestimulaator) ja ka siis, kui atsetüülsalitsüülhappe väljakirjutamine on mingil põhjusel võimatu (aspiriin, bronhiaalastma, peptilise haavandi ägenemine).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]