Äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Tubulointerstitsiaalne nefriit ei ole väga levinud, kuid see haigus jääb sageli diagnoosimata ägeda neerupuudulikkuse kliiniliste sümptomite suhtelise mittespetsiifilisuse tõttu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Ägedat tubulointerstitsiaalset nefriiti iseloomustavad neerude interstitsiumi struktuurides väljendunud põletikulised muutused, kus infiltratsioon toimub peamiselt lümfotsüütide (kuni 80% kõigist rakkudest) ja polümorfonukleaarsete leukotsüütide poolt, harvemini leidub granuloome. Tubulite epiteelis määratakse tursed, rakkude düstroofia ja nekroosikolded. Immunohistokeemilised uuringud tavaliselt immunoglobuliinide ladestumist interstitsiumis ei näita.

Põhjalik anamnees võimaldab meil kindlaks teha ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi põhjuse. Enam kui 60% patsientidest on haiguse areng tingitud ravimite tarvitamisest. Nakkustekitajate panus ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi tekkesse on praegu vähenemas.

Grupp	Kõige levinumad põhjused
Ravimid	Antibakteriaalsed ravimid Penitsilliini derivaadid, tsefalosporiinid, sulfoonamiidid, rifampitsiin, tsiprofloksatsiin, erütromütsiin, vankomütsiin Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid Diureetikumid Tiasiidid, furosemiid, triamtereen. Atsükloviir, allopurinool, kaptopriil, klofibraat, fenofibraat, H2 blokaatorid, omeprasool, alfainterferoon, fenotiasiini derivaadid, varfariin. Muu
Infektsioonid	Bakteriaalne: streptokokk, brutselloos, legionelloos, mükoplasma, süüfilis, tuberkuloos, riketsioos Viiruslik: põhjustatud tsütomegaloviirusest, Epsteini-Barri viirusest, hantaviirusest, parvoviirusest B19, HIV-st Parasiitide infestatsioonid: toksoplasmoos, leishmaniaas
Süsteemsed haigused	Sarkoidoos, süsteemne erütematoosne luupus, Sjögreni tõbi ja sündroom
Erinevad	Idiopaatiline Seotud ühepoolse või kahepoolse uveiidiga

Äge tubulointerstitsiaalne nefriit tekib vastusena enamikule praegu kasutatavatele ravimitele, kuid paljusid juhtumeid võib seostada raskesti ennustatava individuaalse talumatusega. Mõned ravimiklassid (antibakteriaalsed ravimid, MSPVA-d) põhjustavad ägedat tubulointerstitsiaalset nefriiti eriti sageli.

MSPVA-de põhjustatud äge tubulointerstitsiaalne nefriit tekib tavaliselt aastaid pärast nende ravimite pidevat kasutamist. Riskirühma kuuluvad peamiselt eakad patsiendid. Proteinuuria tekkemehhanismid, mis sageli ulatuvad nefrootilise tasemeni, ei ole täielikult teada; kõige tõenäolisemaks peetakse glomerulaarstruktuuride otsest kahjustust.

Infektsioonid ja parasiitide invasioonid, mis on lapsepõlves ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi peamine põhjus, mängivad täiskasvanutel oluliselt väiksemat rolli. Nakkusliku ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi teke toimub septilistes tingimustes, mõnikord tekivad interstitsiumisse mikroabstsessid. Ägeda nakkusliku tubulointerstitsiaalse nefriidi tekke riskirühmaks on HIV-positiivsed inimesed, eakad, suhkurtõvega patsiendid, samuti tsütostaatikume või immunosupressante saavad isikud.

Ägedat tubulointerstitsiaalset nefriiti täheldatakse süsteemsete haiguste korral: Sjögreni tõbi ja sündroom, süsteemne erütematoosluupus ja eriti sageli sarkoidoos.

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi erivariant, millega mõnikord kaasneb neerufunktsiooni äärmiselt kiire halvenemine, on iseloomulik neerupealiste arterite embooliale kolesteroolikristallide poolt, mis on eraldunud aterosklerootilise naastu lipiidtuuma detriidist, mis paiknevad kõhuaordis või neeruarterites. Kolesteroolikristallide vabanemine vereringesse toimub siis, kui aterosklerootilise naastu kiulise katte terviklikkus on kahjustatud endovaskulaarsete sekkumiste, sealhulgas angiograafiliste sekkumiste ajal, samuti trauma ja antikoagulantide üledoosi korral.

Juhtudel, kui ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi põhjust ei ole kindlaks tehtud, nimetatakse haigust idiopaatiliseks. Idiopaatilise tubulointerstitsiaalse nefriidi erivarianti kirjeldatakse kombinatsioonis ägeda uveiidiga (ühe- või kahepoolne). Haigus areneb kõige sagedamini noorukieas tüdrukutel ja noortel naistel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sümptomid äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi sümptomiteks on ägeda neerupuudulikkuse tunnused (peamiselt oligo- ja anuuria) ja mittespetsiifilised sümptomid - palavik.

Ravimitest põhjustatud äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi ravimiindutseeritud etioloogia diagnoosimiseks on nn allergilise triaadi tuvastamine väga oluline:

• palavikud;
• makulopapulaarne lööve;
• artralgia.

Ravimitest põhjustatud ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi sümptomid sõltuvad neerukahjustust põhjustavast ravimist.

Beetalaktaamantibiootikumide (eriti metitsilliini, mida nüüd praktiliselt ei kasutata) kasutamisega seotud ägedat tubulointerstitsiaalset nefriiti iseloomustab ravimallergilise triaadi kombinatsioon neerufunktsiooni kiiresti süveneva halvenemise tunnustega. Umbes 1/3 patsientidest vajab hemodialüüsi.

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi ravimietioloogiat, eriti juba tekkinud ägeda neerupuudulikkuse korral, kinnitab ravimite võtmine, sageli pikka aega, vahetult enne haiguse algust ja neerukahjustuse muude põhjuste välistamine.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Äge tubulointerstitsiaalne nefriit süsteemsete haiguste korral

Sarkoidoosiga patsientidel on ägeda neerupuudulikkuse teket kirjeldatud suure hulga sarkoidsete granuloomide esinemisel neerutuubulointerstitsiumis. Seda neerukahjustuse varianti täheldatakse tavaliselt haiguse väljendunud kliinilise aktiivsuse korral.

Neerupealiste arterite kolesterooliembooliat peetakse isheemilise neeruhaiguse erivariandiks. Lisaks olulistele neerupealiste hemodünaamilistele häiretele põhjustavad kolesterooliembooliad ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi teket, mille eripäraks on eosinofiilide domineerimine põletikulises infiltraadis. Iseloomulikud on oligo- ja anuuria, vererõhu märgatav tõus ja valu nimmepiirkonnas. Lisaks neeruarteritele toimivad kolesterooliembooliate sihtmärkidena sageli alajäsemete arterid (iseloomulikud on tüüpilised isheemilised valud), soole- ja kõhunäärmearterid (vastavalt "kõhupiirkonna kärnkonna" ja ägeda pankreatiidi sümptomid) ning nahk. Naha arterite kolesterooliembooliaga kaasneb retikulaarne livedo ja troofiliste haavandite teke. Neerupuudulikkus, mis tekib kolesteroolikristallide massiivse emboolia korral, on enamikul juhtudel praktiliselt pöördumatu.

Aristolohhapet sisaldavate Hiina ravimtaimede kasutamisega seotud neerutubulointerstitsiaalse kahjustuse kõige iseloomulikum kliiniline tunnus on erineva raskusastmega neerupuudulikkus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopaatiline äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Kliinilist pilti esindavad janu, polüuuria, järk-järgult liituvad neerufunktsiooni halvenemise tunnused, samuti palavik ja kaalulangus. Eesmine uveiit eelneb neerukahjustuse tunnuste ilmnemisele või tekib samaaegselt.

Diagnostika äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi laboratoorne diagnostika

Märgitakse proteinuuriat; selle väärtus reeglina ei ületa 1-2 g/päevas. Nefrootilise taseme proteinuuria viitab seosele ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi ja MSPVA-de tarbimise vahel. Ägedat tubulointerstitsiaalset nefriiti iseloomustab hüperkreatinineemia, hüperkaleemia, C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni suurenemine ja mõnikord ka suurenenud erütrotsüütide settimine (ESR).

Ravimitest põhjustatud tubulointerstitsiaalse nefriidi, samuti kolesteroolikristallide põhjustatud neerupealiste arterite emboolia korral on iseloomulikud vere eosinofiilia ja eosinofiiluuria. Leukotsüütide ladestusi leidub sageli uriinis. Emboolia korral täheldatakse ka ESR-i ja C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni suurenemist veres.

Beetalaktaamantibiootikumide poolt esile kutsutud ägeda ravimindutseeritud tubulointerstitsiaalse nefriidi tüüpiline tunnus on hematuuria, mis on teiste etioloogiate neerukahjustuse korral äärmiselt haruldane. Lisaks tuvastatakse maksaensüümide aktiivsuse suurenemine seerumis; sageli - väljendunud eosinofiilia.

Idiopaatilist ägedat tubulointerstitsiaalset nefriiti iseloomustab ESR-i suurenemine, hüpergammaglobulineemia ja vere eosinofiilia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi instrumentaalne diagnostika

Ultraheliuuring näitab neerude normaalset või suurenenud suurust. Neerukoore ultraheli signaali intensiivsuse suurenemine näitab interstitsiaalse põletiku raskust. Kõhu kompuutertomograafia on mitteinformatiivne.

Naha biopsia võib kinnitada kolesterooli kristallide emboolia diagnoosi.

Ravi äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi ravi seisneb peamiselt algpõhjuse kõrvaldamises, näiteks ravimi ärajätmises või infektsiooni ravimises. Glükokortikosteroidide määramise otstarbekus ägeda ravimist põhjustatud tubulointerstitsiaalse nefriidi korral ei ole tõestatud. Nende kasutamist peetakse õigustatuks juhtudel, kui neerupuudulikkus püsib kauem kui 7 päeva pärast ravimi ärajätmist. Eelistatakse lühikesi suurtes annustes prednisolooni kuure.

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi ennetamine on võimalik ainult selle ravimi variandi suhtes. Riskirühmadesse (eriti eakatele) selle arengut põhjustada võivate ravimite väljakirjutamisel tuleb olla ettevaatlik. Nende ravimite pikaajaline kasutamine, eriti suurtes annustes, eakate ja seniilsete patsientide poolt on ebasoovitav.