Äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Tubulointerstitsiaalne nefriit ei ole väga levinud, kuid seda haigust diagnoositakse sageli ägeda neerupuudulikkuse kliiniliste sümptomite suhtelise mittespetsiifilisuse tõttu.

[1], [2], [3],

Põhjused äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Äge tubulointerstitsiaalse nefriit iseloomustab tugev põletikuliste muutuste struktuurid neeru- interstitsiaalne infiltratsioon lümfotsüüdid valdavalt (kuni 80% kõigist rakkudest) ja polümorfonukleaarleukotsüüdid harva näitavad granuloomid. Torutüüpide epiteelis määratakse ödeem, rakkude düstroofia, nekroosi fookus. Immunohistokeemiline uuring immunoglobuliinide hoiustest interstiitsis reeglina ei leia.

Anamneesis üksikasjalik tundmine võimaldab meil kindlaks teha ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi põhjuse. Üle 60% patsientidest haigestub ravimite tõttu. Nakkusohtlike ainete panus ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi arengusse on praegu vähenemas.

Rühm	Üldised põhjused
Ravimid	Antibakteriaalsed ravimid Penitsilliini derivaadid, tsefalosporiinid, sulfoonamiidid, rifampitsiin, tsiprofloksatsiin, erütromütsiin, vankomütsiin Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid Diureetikumid Tiasiidid, furosemiid, triamptereen acycloviri allopurinoolile kaptoptriil, fenofibraat, H 2 blokaatorid, omeprasool, alfainter fenotiasiini derivaadid, varfariini Muu
Infektsioonid	Bakteriaalne: streptokokk, brutselloos, legionelloos, mükoplasm, süüfilis, tuberkuloos, ritsettsioos Viirus: tsütomegaloviiruse, Epsteini-Barri viiruse,  hantaviiruste, parvoviiruse B19, HIV-i poolt põhjustatud Parasiitilised infestatsioonid: toksoplasmoos, leishmaniaos
Süsteemsed haigused	Sarkoidoos, süsteemne erütematoosne luupus, Sjogreni tõbi ja sündroom
Erinevad	Idiopaatiline Seotud ühe- või kahepoolse uveiitiga

Vastuseks enamusele praegu kasutatavatest ravimitest tekib äge tubulointerstitsiaalne nefriit, kuid paljudel juhtudel võib seda seostada raskesti prognoositava individuaalse sallimatusega. Mõned raviainete klassid (antibakteriaalsed ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) põhjustavad eriti sageli ägedat tubulointerstitsiaalset nefriiti.

Tavaliselt areneb mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite imendumisest tingitud äge tubulointerstitsiaalne nefriit, mis tekib aastaid pärast nende ravimite pidevat manustamist. Riskirühmad on peamiselt eakad patsiendid. Proteinuuria arengu mehhanisme, mis sageli jõuavad nefrootilisse tasemele, pole täielikult uuritud; kõige tõenäolisemalt on glomerulaarstruktuuride otsene kahjustus.

Täiskasvanutel on infektsioonid ja parasiitide infestatsioonid, mis on lapsepõlves ägeda tubulointsidatiivse nefriidi peamine põhjus. Akuutse infektsioosse tuubulinderstitsiaalse nefriidi tekkimine esineb septilistes olekutes, mõnikord interstitiumis moodustuvad mikrobatsse. Ägeda infektsioosse tuubulinderstitsiaalse nefriidi tekke riskirühm on HIV-infektsioon, eakad, diabeediga haigeid ja tsütostaatikume või immunosupressoreid.

Süsteemsetes haigustes esineb äge tubulointerstitsiaalne nefriit: Sjogreni tõbi ja sündroom, süsteemne erütematoosne luupus, eriti sarkoidoos.

Eriline teostuses ägeda tubulointerstitsiaalse nefriit, mõnikord äärmiselt kiire neerufunktsiooni halvenemist, tüüpiline Neerusisene arteriaalse emboolia kolesterooli kristallid eraldatakse detritus lipiidset aterosklerootiliste naastude, lokaliseeritud kõhuaordis ja neeruarterid. Vabanemise kolesterooli kristallid vereringesse toimub rikkudes terviklikkuse kiud- cap aterosklerootiliste naastude ajal veresoonesisesed korra, sealhulgas angiograafia, samuti trauma ja üledoosiga antikoagulante.

Juhtudel, kus ägeda osteopaatia-interstitsiaalse nefriidi põhjust ei ole kindlaks tehtud, on öeldud haiguse idiopaatilise vormi kohta. Kirjeldatud on idiopaatilise tubulointerstitsiaalse nefriidi spetsiifilist varianti kombinatsioonis ägeda uveiitiga (ühe- või kahepoolne). Haigus tekib sageli noorukitel ja noortel naistel.

[4], [5], [6], [7], [8],

Sümptomid äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Akuutse tubulointerstitsiaalse nefriidi sümptomeid esinevad ägedate neerupuudulikkuse tunnused (peamiselt oligo ja anuuria) ja mittespetsiifilised sümptomid (palavik).

Ravilane äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi ravimi etioloogia diagnoosimiseks on väga oluline avastada nn allergiline triada:

• palavik;
• makulopapulaarne lööve;
• artralgia.

Ravimite põhjustatud akuutse tubulointerstitsiaalse nefriidi sümptomid sõltuvad neerukahjustusest põhjustatud ravimist.

Äge tubulointerstitsiaalse nefriit seostatakse omastamise beetalaktaamidele (eriti metitsilliin, nüüd peaaegu kunagi kasutada), mida iseloomustab kombinatsioon ravimi allergilise triaad tunnustega kiiresti kasvavad neerufunktsiooni halvenemist. Umbes 1/3 patsientidest vajavad hemodialüüsi.

Akuutse tubulointsidatiivse nefriidi ravimitetio, eriti ägeda neerupuudulikkuse korral, on juba välja töötanud, kinnitab tõsiasja, et ravimid on manustatud sageli kaua, vahetult enne haiguse algust ja välja arvatud teised neerukahjustuse põhjused.

[9], [10], [11], [12], [13]

Äge tubulointerstitsiaalne nefriit süsteemsetes haigustes

Sarkoidoosiga patsientidel   kirjeldatakse ägedat neerupuudulikkust mitmete sarkoidgraanulite esinemisel neeru tubulointerstitiumis. Neerukahjustuse varianti täheldatakse reeglina haiguse ekspresseeritud kliinilise aktiivsusega.

Kolesterool emboolia Neerusisene arteri käsitleda Eriteostuses isheemilise neeruhaigused. Lisaks märgistatakse häired neerupuudulikkuse hemodünaamika, kolesterool embooliaid põhjustada arengut ägeda tubulointerstitsiaalse nefriit, mille tunnuseks - ülekaal eosinofiilide põletikuline infiltraat. Iseloomulik oligo- ja anuuria, märkimisväärne vererõhu tõus,  valu nimmepiirkonnas. Samal ajal sihtmärgiks neeruarterite kolesterooli embooliaid esinevad sageli alajäsemete arterite (iseloomustavad tüüpilised isheemilise valu), arterite sooles ning kõhunäärme (sümptomite tekkimist "kõhu Kärnkonlane" ja äge pankreatiit, vastavalt), samuti naha. Kolesterool embooliaid naha arterite kaasas livedo reticularis'e ja moodustamise veenihaavandid. Neerupuudulikkus, mis tekib koos kolesterooli kristallide massilise embooliaga, on enamasti peaaegu pöördumatu.

Kõige iseloomulikum kliiniline nähtus neeru tubulointerstitiumi katkestamisel, mis on seotud aristokoolhappe sisaldavate Hiina ravimitega, on erineva raskusega neerupuudulikkus.

[14], [15], [16], [17]

Idiopaatiline akuutne tubulointerstitsiaalne nefriit

Kliinilist pilti esindavad janu, polüuuria, järk-järgult liituvad neerufunktsiooni kahjustuse tunnused, palavik, kehakaalu langus. Eesmine uveiit eelneb neerukahjustuse märkidele või tekib samaaegselt.

Diagnostika äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Akuutse tubulointerstitsiaalse nefriidi laboratoorne diagnoosimine

Mark proteinuuria; selle väärtus reeglina ei ületa 1-2 g päevas. Nefrootilise taseme proteiinuria näitab akuutse tubulointerstitsiaalse nefriidi seostamist NSAID-de manustamisega. Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi iseloomustab hüperkreatineemia, hüperkaleemia, C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni tõus ja mõnikord ka ESRi suurenemine.

Meditsiinilise tubulointerstitsiaalse nefriidi ja intraverenaalsete arterite emboolia korral on kolesterooli kristalle iseloomustatud vere eosinofiilia ja eosinofiluuriaga. Uriinis leukotsüütide silindrid on sageli leitavad. Embolismi korral on samuti märgitud ESR-i suurenemine ja C-reaktiivse valgu kontsentratsioon veres.

Tüüpiline märk akuutse narkootikumidega tubulointerstitsiaalse nefriit indutseeritud beetalaktaamidele - hematuuria, see on haruldane selle vormi puhul neerukahjustuste teiste etioloogiate. Lisaks leitakse maksaensüümide aktiivsuse suurenemine seerumis; sageli märgistatud eosinofiilia.

Idiopaatilist akuutset tubulointerstitsiaalset nefriiti iseloomustab suurenenud ESR, hüperagammaglubulinoemia ja vere eosinofiilia.

[18], [19], [20]

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi diagnostika

Ultraheli korral on neerud normaalsed või suurendatud. Ultraheli signaali intensiivsuse suurenemine neerute kortikaalsest ainest näitab interstitsiaalse põletiku raskust. Kõhuõõne kompuutertomograafia on vähe informatiivne.

Naha biopsia võib kinnitada kolesterooli kristallide emboolia diagnoosi.

Ravi äge tubulointerstitsiaalne nefriit

Akuutse tubulointerstitsiaalse nefriidi ravi seisneb peamiselt selle tekitanud põhjuse mõjutamises, - ravimi kaotamises või nakkuse ravis. Glükokortikosteroidide väljakirjutamise otstarbekus ägeda ravimi tubulointerstitsiaalse nefriidi korral ei ole tõestatud. Nende määramist peetakse põhjendatuks juhtudel, kui neerupuudulikkus püsib rohkem kui 7 päeva pärast ravimi kasutamise katkestamist. Eelistatud on suured annused, mis sisaldavad prednisolooni.

Ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi vältimine on võimalik ainult ravimi variandi osas. On vaja välja kirjutada ravimid, mis võivad riskirühma (eriti vanurite puhul) areneda ettevaatlikult. Nende ravimite pikaajaline kasutamine, eriti suurtes annustes, on eakate ja vanurite vanus patsientidel ebasoovitav.