Glomerulonefriit - teabe ülevaade

Glomerulonefriit on haiguste rühm, mida iseloomustavad põletikulised muutused peamiselt neerude glomerulites ja glomerulonefriidi kaasnevad sümptomid - proteinuuria, hematuuria, sageli naatriumi- ja veepeetus, tursed, arteriaalne hüpertensioon, neerufunktsiooni langus.

Glomerulaarse kahjustusega kaasnevad erineva raskusastmega tubulointerstitsiaalsed muutused, eriti pikaajalise massiivse proteinuuria korral. See süvendab kliinilisi ilminguid (peamiselt arteriaalset hüpertensiooni) ja kiirendab neerupuudulikkuse progresseerumist.

Glomerulonefriit võib olla primaarne (idiopaatiline), mille kliinilised ilmingud piirduvad ainult neerudega või sekundaarne - osa süsteemsest haigusest (tavaliselt süsteemne erütematoosluupus või vaskuliit).

Tuleb märkida, et kuigi glomerulonefriiti saab kahtlustada kliiniliste ja laboratoorsete andmete põhjal, on lõplik diagnoos võimalik alles pärast neerukoe histoloogilist uuringut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mis põhjustab glomerulonefriiti?

Glomerulonefriidi põhjused on teadmata. Mõnede glomerulonefriidi vormide tekkes on kindlaks tehtud infektsiooni roll - bakteriaalsed, eriti A-rühma beetahemolüütilise streptokoki nefritogeensed tüved (ägeda poststreptokokilise glomerulonefriidi epideemiad on tänapäevalgi reaalsus), viiruslikud, eriti B- ja C-hepatiidi viirused, HIV-nakkus; ravimid (kuld, D-penitsillamiin); kasvajad ja muud eksogeense ja endogeense päritoluga tegurid.

Nakkuslikud ja muud stiimulid kutsuvad glomerulonefriiti esile, vallandades immuunvastuse antikehade ja immuunkomplekside moodustumise ja ladestumise kaudu neerude glomerulites ja/või tugevdades rakkude vahendatud immuunvastust. Pärast esialgset vigastust aktiveerub komplement, värbab ringlevaid leukotsüüte, süntees mitmesuguseid kemokiine, tsütokiine ja kasvufaktoreid, vabanevad proteolüütilised ensüümid, aktiveerub hüübimiskaskaad ja moodustuvad lipiidide mediaatorained.

Mis põhjustab glomerulonefriiti?

Glomerulonefriidi histopatoloogia

Neerubiopsia täielik diagnostiline uuring hõlmab valgusmikroskoopiat, elektronmikroskoopiat ja immunofluorestsentsi või immunoperoksidaasiga värvitud immuunladestuste uurimist.

Glomerulonefriit: valgusmikroskoopia

Glomerulonefriidi korral lokaliseerub domineeriv, kuid mitte ainus histoloogiline kahjustus glomerulites. Glomerulonefriiti iseloomustatakse fokaalse (kui kahjustatud on ainult mõned glomerulites) või difuusse kahjustusena. Igas glomerulis võib kahjustus olla segmentaalne (mõjutab ainult osa glomerulist) või totaalne.

Neerubiopsia uurimisel võivad esineda vead:

• seotud koeproovi suurusega: väikeste biopsiate puhul võib protsessi ulatus olla valesti määratud;
• Glomerulust läbivates lõikudes võivad segmentaalsed kahjustused jääda märkamata.

Kahjustused võivad olla hüpertsellulaarsed endogeensete endoteeli- või mesangiaalrakkude proliferatsiooni (nn proliferatiivne) ja/või põletikuliste leukotsüütide infiltratsiooni (nn eksudatiivne) tõttu. Raske äge põletik põhjustab glomerulites nekroosi, sageli fokaalset.

Glomerulaarse kapillaarseina paksenemine toimub glomerulaarse basaalmembraani (GBM) moodustava materjali suurenenud tootmise ja immuunladestuste kogunemise tõttu. Biopsiaproovi hõbedaga värvimine on kasulik selle avastamiseks, kuna hõbe värvib basaalmembraanid ja muu maatriksi mustaks. Värvimine paljastab näiteks glomerulaarse basaalmembraani kahekordse kontuuri, mis on tingitud rakkude vahelesegamisest või mesangiaalmaatriksi suurenemisest, mida teised meetodid ei tuvasta.

Segmentaalset skleroosi iseloomustab kapillaaride segmentaalne kokkuvarisemine koos hüaliinmaterjali ja mesangiaalmaatriksi kogunemisega, sageli kapillaarseina kinnitumisega Shumlyansky-Bowmani kapsli külge (adhesiooni või "sünehhiate" moodustumine).

Poolkuud (põletikuliste rakkude kogunemine Bowmani kapsli õõnsuses) tekivad siis, kui raske glomerulaarse kahjustuse tagajärjel kapillaarseina või Bowmani kapsli rebeneb, võimaldades plasmavalkudel ja põletikulistel rakkudel siseneda Bowmani kapsli ruumi ja akumuleeruda. Poolkuud koosnevad prolifereeruvatest parietaalsetest epiteelirakkudest, infiltreeruvatest monotsüütidest/makrofaagidest, fibroblastidest, lümfotsüütidest, sageli fokaalse fibriini ladestumisega.

Poolkuud said oma nime neeruglomeruli lõikudel esineva välimuse järgi. Poolkuud põhjustavad glomerulite hävimist, suurenedes kiiresti ja surudes kapillaaride kimpu kokku, kuni see täielikult sulgub. Pärast ägeda vigastuse möödumist muutuvad poolkuud fibrootilisteks, põhjustades neerufunktsiooni pöördumatut kaotust. Poolkuud on kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi patoloogiline marker, mis areneb kõige sagedamini koos nekrotiseeriva vaskuliidi, Goodpasture'i tõve, krüoglobulineemia ja süsteemse erütematoosluupusega infektsioonide tõttu.

Glomerulonefriidi kahjustus ei piirdu ainult glomerulitega. Sageli tekib tubulointerstitsiaalne põletik, mis on aktiivse ja raske glomerulonefriidi korral tugevam. Glomerulonefriidi progresseerumisel ja glomerulite hääbumisel atroofeeruvad seotud tuubulid ja tekib interstitsiaalne fibroos – pilt, mis on iseloomulik kõigile kroonilistele progresseeruvatele neeruhaigustele.

Glomerulonefriit: immunofluorestsentsmikroskoopia

Immunofluorestsents- ja immunoperoksidaasivärvimist kasutatakse immuunreaktantide tuvastamiseks neerukoes. See on rutiinne meetod immunoglobuliinide (IgG, IgM, IgA), komplemendi aktivatsiooni klassikaliste ja alternatiivsete radade komponentide (tavaliselt C3, C4 ja Clq) ning fibriini otsimiseks, mis ladestub poolkuudesse ja kapillaaridesse trombootiliste häirete (hemolüütiline ureemiline ja antifosfolipiidsündroomid) korral. Immuunladestused paiknevad piki kapillaarsilmuseid või mesangiaalpiirkonnas. Need võivad olla pidevad (lineaarsed) või katkendlikud (granulaarsed).

Glomerulites olevaid granuleeritud ladestusi nimetatakse sageli "immuunkompleksideks", mis viitab antigeeni-antikeha komplekside ladestumisele või lokaalsele moodustumisele glomerulites. Mõiste "immuunkompleksid" tuleneb glomerulonefriidi eksperimentaalsete mudelite uuringutest, kus on olemas tugevad tõendid glomerulaarsete kahjustuste indutseerimise kohta teadaoleva koostisega antigeeni-antikeha komplekside poolt. Inimese nefriidi korral on aga väga haruldane, et potentsiaalset antigeeni on võimalik tuvastada, ja veelgi harvemini on võimalik näidata antigeeni ladestumist koos vastavate antikehadega. Seetõttu eelistatakse laiemat terminit "immuunladestused".

Glomerulonefriit: elektronmikroskoopia

Elektronmikroskoopia on oluline basaalmembraanide anatoomilise struktuuri hindamiseks (mõne päriliku nefropaatia korral, näiteks Alporti sündroomi ja õhukese basaalmembraani nefropaatia korral) ja immuunladestuste asukoha määramiseks, mis tavaliselt on homogeensed ja elektrontihedad. Elektrontihedaid ladestusi on näha mesangiumis või kapillaarseina ääres glomerulaarse basaalmembraani subendoteliaalsel või subepiteliaalsel küljel. Harva paikneb elektrontihe materjal lineaarselt glomerulaarse basaalmembraani sees. Immuunladestuste asukoht glomerulites on üks peamisi tunnuseid erinevat tüüpi glomerulonefriidi klassifitseerimisel.

Glomerulonefriiti, mille korral glomeruluses rakkude arv suureneb (hüpertsellulaarsus), nimetatakse proliferatiivseks: see võib olla endokapillaarne (koos vereringest migreerunud põletikuliste rakkudega suureneb ka endoteeli- ja mesangiaalrakkude arv) ja ekstrakapillaarne (suureneb parietaalsete epiteelirakkude arv, mis koos makrofaagidega moodustavad glomerulaarkapsli iseloomulikke kaarekujulisi paksenemisi - poolkuusid).

Ägedaks nimetatakse glomerulonefriiti, mis ei ole vanem kui paar nädalat. Kui haigus kestab aasta või kauem, nimetatakse seda krooniliseks glomerulonefriidiks. Poolkuukujulise glomerulonefriit viib neerupuudulikkuseni mõne nädala või kuu jooksul ehk see on kiiresti progresseeruv glomerulonefriit.

Glomerulonefriidi vormid

Tänapäeval põhineb glomerulonefriidi klassifikatsioon, nagu ka varem, morfoloogilise pildi tunnustel. On mitmeid histoloogilise kahjustuse vorme (variante), mida täheldatakse neerubiopsia uurimisel valguse, immunofluorestsentsi ja elektronmikroskoopia abil. See glomerulonefriidi klassifikatsioon ei tundu ideaalne, kuna sellel puudub ühemõtteline seos glomerulonefriidi morfoloogilise pildi, kliinilise pildi, etioloogia ja patogeneesi vahel: samal histoloogilisel variandil võib olla erinev etioloogia ja erinev kliiniline pilt. Lisaks võib sama põhjus põhjustada mitmeid glomerulonefriidi histoloogilisi variante (näiteks mitmeid viirushepatiidi või süsteemse erütematoosluupuse korral täheldatud histoloogilisi vorme).

Glomerulonefriidi vormid

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Glomerulonefriidi ravi

Glomerulonefriidi ravi eesmärgid on järgmised:

• hinnata nefriidi aktiivsust ja progresseerumise tõenäosust ning kas need õigustavad teatud terapeutiliste sekkumiste kasutamise riski;
• saavutada neerukahjustuse pöördumine (ideaaljuhul täielik taastumine);
• peatada nefriidi progresseerumine või vähemalt aeglustada neerupuudulikkuse suurenemise kiirust.

Glomerulonefriidi ravi