Krooniline glomerulonefriit raseduse ajal

Krooniline glomerulonefriit raseduse ajal (CGN) on neerude valdavalt glomerulaarse aparaadi krooniline kahepoolne difuusne kahjustus, millel on immuunpõletikuline iseloom ja millel on väljendunud kalduvus kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumisele ja arengule.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kroonilise glomerulonefriidi põhjused rasedatel naistel

Statistiliste uuringute kohaselt on Ukraina üldpopulatsioonis kroonilise glomerulonefriidi esinemissagedus 97,0 juhtu 100 000 elaniku kohta.11 Kroonilise glomerulonefriidi esinemissagedus rasedatel on 0,1–0,2%.

20–30%-l kroonilise glomerulonefriidiga patsientidest on see ägeda glomerulonefriidi tagajärg, mille põhjustajaks võivad olla streptokokid (eriti hemolüütiline streptokokk A-rühm, tüved 1, 3, 4, 12, 18), stafülokokid, pneumokokid, adenoviirus, rinoviirusinfektsioonid, mükoplasma, B-hepatiidi viirus. Valdaval enamusel teadmata etioloogiaga kroonilise glomerulonefriidi juhtudest võime rääkida ülalmainitud nakkusfaktorite, B-hepatiidi viirusinfektsiooni, süüfilise, malaaria, AIDSi või farmakoloogiliste ravimite, vaktsiinide, seerumite, orgaaniliste lahustite, alkoholi jne mõju püsimisest.

Kroonilise glomerulonefriidi patogenees raseduse ajal seisneb immuunkompleksi protsessi moodustumises, mille komponentideks on vastavad antigeenid, antikehad ja komplemendi faktor C3. Immuunkomplekside kvantitatiivsed ja kvalitatiivsed omadused, mis moodustuvad vereringes ja fikseeruvad neeru glomerulites subendoteliaalselt, subepiteliaalselt, ingramembraneaalselt, mesangiumis ning võivad moodustuda otse glomerulaarstruktuurides, sõltuvad organismi fagotsüütilise reaktsioonivõime astmest, antigeeni kvaliteedist, antigeenide ja antikehade kvantitatiivsest suhtest. Need fikseeruvad samuti glomerulites subendoteliaalselt, subepiteliaalselt, ingramembraneaalselt, mesangiumis ja võivad moodustuda otse glomerulaarstruktuurides. Immuunkomplekside ladestumine käivitab biokeemiliste rakuliste reaktsioonide kaskaadi, mis taandub tsütokiinide moodustumisele, polümorfonukleaarsete leukotsüütide, monotsüütide, eosinofiilide migratsioonile ja rakusiseste proteolüütiliste ensüümide aktiveerimisele. Kõik need protsessid kahjustavad glomerulaarstruktuure.

Hiljuti on kroonilise glomerulonefriidi progresseerumisel raseduse ajal suurt tähtsust omistatud lokaalse hemodünaamika, lipiidide metabolismi, trombotsüütide aktiveerimise ja hemokoagulatsioonisüsteemi häirimisele.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kroonilise glomerulonefriidi sümptomid raseduse ajal

Raseduse ajal ägedat glomerulonefriiti sageli ei diagnoosita ja seda peetakse raskeks preeklampsiaks. Preeklampsia esinemine enne 28. rasedusnädalat, hematuuria ilmnemine, antistreptolüsiini ja antihüaluronidaasi kõrgenenud tiitrite tuvastamine võimaldab kahtlustada ägedat glomerulonefriiti. Kroonilise glomerulonefriidi kliinilised sümptomid raseduse ajal sõltuvad haiguse variandist, staadiumist ja faasist. Kroonilise glomerulonefriidi kõige levinumad kliinilised vormid on need, mida iseloomustab kerge proteinuuria, erütrotsütuuria ilma arteriaalse hüpertensioonita. See on krooniline glomerulonefriit kuseteede sündroomiga ja prehüpertensiivne staadium (latentne vorm). Arteriaalse hüpertensiooni lisamine viitab neerudes skleroseerivatele protsessidele (glomerulonefriidi hüpertensiivne staadium). Haiguse erivorm, mis näitab protsessi aktiivsust, on glomerulonefriit nefrootilise sündroomiga - tursete esinemine, proteinuuria üle 3 g päevas, hüpodüsproteineemia, hüperlipideemia, vere hüperkoagulatsioon. Haiguse järgmine etapp on krooniline neerupuudulikkus, mis avaldub vere uurea ja kreatiniini taseme tõusus, aneemias, neerude kontsentratsioonivõime vähenemises, arteriaalses hüpertensioonis, teiste organite düstroofsetes muutustes. Arvatakse, et rasedus ei toimu, kui kreatiniini sisaldus vereplasmas suureneb üle 0,3 mmol/l.

Kroonilise glomerulonefriidiga naistel on raseduse kulgu raskendanud raske preeklampsia, aneemia, emakasisese kasvupeetuse ja enneaegse sünnituse teke. On oht normaalselt paikneva platsenta enneaegseks irdumiseks ja hüpotoonilise verejooksu tekkeks.

Ema ja loote ebasoodsate rasedus- ja sünnitustulemuste esinemissageduse määramiseks ning arsti prognoosi või ravitaktika osas on olemas kolm riskitaset:

• Krooniline glomerulonefriit koos kuseteede sündroomi ja prehüpertensiivse staadiumiga tuleks liigitada I (minimaalse) riskitaseme alla. Nende patsientide rasedusperioodiga kaasneb proteinuuria suurenemine kolmandal trimestril, arteriaalse hüpertensiooni teke, alajäsemete pastoosisus, mis on enamasti pöörduvad ja kaovad pärast sünnitust. Lisaks kogeb 20% naistest pärast raseduse lõppu püsivat kliinilist ja laboratoorset remissiooni, mis võib olla tingitud hormonaalsest mõjust (glükokortikoidide suurenenud tootmine rasedatel);
• II (väljendatud) riskiaste hõlmab kroonilist glomerulonefriiti koos nefrootilise sündroomi ja prehüpertensiivse staadiumiga. Kroonilise glomerulonefriidi nefrootilise vormiga patsientidel on raseduse ajal tavaliselt uriinis valgukaotuse edasine suurenemine, arteriaalse hüpertensiooni teke ja neerufunktsiooni halvenemine. Haiguse nefrootilise vormi korral ja naise püsiva soovi korral on rasedust võimalik säilitada pikaajalise ravi võimalusega nefroloogilises ja spetsialiseeritud sünnitushaiglas;
• III (maksimaalne) riskitase hõlmab haiguse hüpertensiivse staadiumi kombinatsiooni kroonilise neerupuudulikkuse ja ägeda glomerulonefriidi korral. Sellisel juhul on rasedus vastunäidustatud.

Klassifikatsioon

Ukrainas vastuvõetud kroonilise glomerulonefriidi kliiniline klassifikatsioon hõlmab variante (urineerimissündroom, nefrootiline sündroom), staadiume (prehüpertensiivne, hüpertensiivne, krooniline neerupuudulikkus), lisatunnuseid (hematuuriline komponent) ja faase (ägenemine, remissioon).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Raseduse jälgimine kroonilise glomerulonefriidi korral

Otsus raseduse lõpuni kandmise võimalikkuse kohta tuleks teha koos nefroloogiga esimesel trimestril, kuna raseduse katkestamine hiljem võib põhjustada kroonilise glomerulonefriidi ägenemist vere reoloogiliste omaduste rikkumise ja glükokortikoidide tootmise vähenemise tõttu.

Patsient hospitaliseeritakse raseduse ajal vähemalt kaks korda spetsialiseeritud sünnitushaiglas:

• kuni 12 nädalat, et otsustada raseduse lõpuni kandmise võimalikkuse üle, koostada individuaalne raseduse juhtimise plaan ja ennustada võimalikke tüsistusi;
• 37-38 nädalal põhjalikuks läbivaatuseks ja raviks, loote dünaamiliseks jälgimiseks, sünnieelseks ettevalmistuseks, aja ja optimaalse sünnitusviisi valimiseks.

Kiireloomulise hospitaliseerimise näidustused on järgmised:

• proteinuuria progresseerumine, hematuuria;
• arteriaalse hüpertensiooni teke või progresseerumine;
• neerupuudulikkuse teke või progresseerumine;
• loote emakasisese kasvupeetuse tunnuste ilmnemine.

Kroonilise glomerulonefriidi ravi raseduse ajal

Kroonilise glomerulonefriidi patogeneetiline ravi raseduse ajal on tsütostaatikumide embrüotoksilise ja teratogeense toime tõttu piiratud.

Ravi hõlmab sobivat raviskeemi, dieeti, infektsioonikollete ravi ja sümptomaatilist ravi.

Patsientide režiim välistab füüsilise pingutuse, töö ohtlikes ettevõtetes, mis on seotud pikaajalise seismise, kõndimise, ülekuumenemise ja hüpotermiaga. Töörežiim on istuv, soovitav on päevane voodipuhkus.

Dieet piirdub naatriumkloriidi sisaldusega toidus, joomise režiimi kontrollimisega, ekstraktiivsete ainete, vürtside ja maitseainete väljajätmisega. Loomsete rasvade kuritarvitamine ei ole soovitatav. Kaaliumirikkad tooted on ette nähtud, eriti salureetikumidega ravi taustal.

Kui neerufunktsioon ei ole häiritud, on soovitatav tõhustatud valgurikas toitumine (120-160 g valku päevas). Nefrootilise sündroomi korral on naatriumkloriidi tarbimine piiratud 5 g-ni päevas ja vedeliku tarbimine 1000 l-ni, hüpertensiivse staadiumi korral - ainult sool.

Fütoteraapia hõlmab kaselehtede, rukkilillede, kaera, peterselli seemnete, neerutee jms dekoktide väljakirjutamist.

Vajadusel (neerupuudulikkus) võib kaaliumirikka dieedi taustal kasutada diureetikume (hüpotiasiid, furosemiid, uregit) koos kaaliumipreparaatide täiendava manustamisega.

Kasutatakse järgmisi antihüpertensiivseid ravimeid: metüüldopa 0,25–0,5 g 3–4 korda päevas; klonidiin 0,075–0,15 mg 4 korda päevas; nifedipiin 10–20 mg 3–4 korda päevas; metoprolool 12,5–100 mg 2 korda päevas.

Samuti on välja kirjutatud trombotsüütidevastased ained. Nende ravimite annus tuleb valida, võttes arvesse päevase proteinuuria taset, vere hüübimissüsteemi parameetreid ja individuaalset taluvust: dipüridamool, alustades annusest 75 mg/päevas, suurendades annust järk-järgult (proteinuuria üle 3,0 g) kuni maksimaalse talutava annuseni (225–250 mg/päevas).

Raske aneemia (hemoglobiin < 70 g/l) ja hemostimuleeriva ravi ebapiisava efektiivsuse korral on vajalik pestud erütrotsüütide või nende puudumisel erütrotsüütide massi ülekanne. Hemostaasi korrigeerimiseks kasutatakse värskelt külmutatud plasmat.