Streptokokkijärgse ägeda glomerulonefriidi põhjused ja patogenees

Ägedat poststreptokokilist glomerulonefriiti kirjeldas esmakordselt Shick 1907. aastal. Ta märkis sarlakite ja glomerulonefriidi tekke vahelist latentset perioodi ning pakkus välja nefriidi ühise patogeneesi pärast sarlakeid ja eksperimentaalset seerumtõbe. Pärast sarlakite streptokokipõhjuse kindlakstegemist peeti järgnevat nefriiti "allergiliseks" reaktsiooniks bakterite sissetoomisele. Kuigi nefritogeensed streptokokid on tuvastatud ja iseloomustatud, ei ole neeruglomerulites immuunladestuste ja põletiku tekkeni viivate reaktsioonide jada veel täielikult selgitatud. Paljude teadlaste tähelepanu on keskendunud nende nefritogeensete streptokokkide ja nende saaduste iseloomustamisele, mille tulemuseks on kolm peamist ägeda poststreptokokilise glomerulonefriidi patogeneesi teooriat.

Esiteks toodavad nefritogeensed streptokokid valke, endostreptosiine, millel on ainulaadsed antigeensed determinandid ja millel on tugev afiinsus normaalsete neeruglomerulite struktuuride suhtes. Kui nad on vereringes, seonduvad nad glomerulite nende piirkondadega ja muutuvad "implanteeritud" antigeenideks, mis võivad otseselt aktiveerida komplementi ja millega seonduvad streptokokivastased antikehad, moodustades immuunkomplekse.

Teine hüpotees viitab sellele, et streptokokkide poolt sekreteeritav neuraminidaas võib kahjustada normaalseid IgG molekule, põhjustades nende immunogeenseks muutumist ja ladestumist tervetesse glomerulitesse. Need katioonsed IgG-d, milles puuduvad siaalhapped, muutuvad "implanteeritud" antigeenideks ja seondudes anti-IgG-AT-ga (mis on reumatoidfaktor), moodustavad immuunkomplekse. Hiljuti on arutatud nefritogeensete streptokokkide ja normaalsete neeruglomerulite antigeenide vahelise antigeense matkimise võimalust. See hüpotees viitab streptokokivastaste antikehade tekkele, mis ristuvad reaktsiooniga glomerulaarsete basaalmembraanides tavaliselt paiknevate antigeensete determinantidega. Arvatakse, et need võivad olla M-valkude vastased antikehad, kuna need valgud eristavad streptokokkide nefritogeenseid vorme mittenefritogeensetest.

Ägeda poststreptokokilise glomerulonefriidiga patsientidel tuvastati M-tüüpi 12 streptokoki membraanantigeenidega reageerivad antikehad ja kuna need antikehad puudusid streptokokilise farüngiidiga patsientidel ilma nefriidita, peeti neid glomerulonefriidi tekke eest vastutavaks. Nefritogeenseid omadusi eeldatakse ka M-tüüpi 6 streptokoki pinnavalkude puhul, mis selektiivselt seonduvad glomerulaarse basaalmembraani proteoglükaanirikaste piirkondadega. Nefritogeensetest streptokokkidest eraldati antigeen, mille MB on 40–50 tuhat Da ja pi 4,7, mida nimetatakse endostreptosiiniks või vees lahustuvaks preabsorbeerivaks antigeeniks (tänu oma võimele absorbeerida antikehi paranevate patsientide seerumist). Selle antigeeni antikehade kõrgenenud tiitrid leiti 70%-l ägeda poststreptokokilise glomerulonefriidiga patsientidest.

Lõpuks isoleeriti katioonne streptokokkproteaas, millel olid ühised epitoobid inimese glomerulaarse basaalmembraaniga ja mis osutus streptokokkpürogeenseks (erütrogeenseks) endotoksiiniks D. Katioonsed antigeenid on kõige tõenäolisemalt nefritogeenid, kuna need tungivad kergesti läbi negatiivselt laetud filtratsioonibarjääri ja lokaliseeruvad subepiteliaalses ruumis. 83%-l ägeda poststreptokokk-glomerulonefriidiga patsientidest tuvastati antikehade vastus katioonsele streptokokkproteaasile (kõige sagedamini suunatud selle eelkäijale zümogeenile, mille massiprotsent on 44 000 Da ja pi väärtus 8,3) ning see on haiguse palju parem marker kui DNAse B, hüaluronidaasi või streptokinaasi vastased antikehad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ägeda poststreptokokilise glomerulonefriidi morfoloogilised muutused

Juhtudel, kui diagnoos jääb ebaselgeks, tehakse ägeda poststreptokokilise glomerulonefriidi põhjuse selgitamiseks neerubiopsia. Nefrootilise proteinuuria tasemega patsientidel avastatakse neerubiopsias mesangiokapillaarne glomerulonefriit sagedamini kui äge poststreptokokiline glomerulonefriit. Nende kahe haiguse varajane eristamine on oluline, kuna mesangiokapillaarse glomerulonefriidi korral, eriti lastel, kasutatakse täiesti erinevat ravimeetodit - "agressiivset" immunosupressiivset ravi.

Ägeda difuusse proliferatiivse poststreptokokilise glomerulonefriidi morfoloogiline pilt

Põletik	Levitamine	Immuunladestused
Haiguse alguses infiltreeruvad glomerulitesse polümorfonukleaarsed neutrofiilid, eosinofiilid ja makrofaagid („eksudatsioonifaas“). Haiguse haripunktis makrofaagid	Intraglomerulaarne: sage Poolkuud: sagedamini fokaalsed, harvemini laialt levinud	IgG, C3, properdiin, difuusne granuleeritud ladestumise tüüp (tähistaevas varases staadiumis; vanikud hilisemas staadiumis), subepiteliaalsed kühmud, subendoteliaalsed ja mesangiaalsed ladestused

Kõige tüüpilisemad muutused on täheldatud haiguse alguses tehtud biopsiamaterjalis: glomerulite hüpertsellulaarsus koos kapillaarsilmuste ja mesangiaalpiirkonna erineva infiltratsiooniastmega polünukleaarsete leukotsüütide, monotsüütide ja eosinofiilidega. Mesangiaal- ja endoteelirakkude domineeriva proliferatsiooni korral kasutatakse terminit "proliferatiivne nefriit". Juhtudel, kus domineerib polünukleaarsete leukotsüütide infiltratsioon, kasutatakse terminit "eksudatiivne glomerulonefriit". Parietaalse epiteeli väljendunud proliferatsiooni ja monotsüütide kogunemise korral ekstrakapillaarsesse ruumi diagnoositakse ekstrakapillaarne glomerulonefriit (glomerulonefriit "poolkuudega"). Sellisel juhul täheldatakse tavaliselt fokaalseid ja segmentaalseid poolkuusid; difuusne ekstrakapillaarne glomerulonefriit poolkuu moodustumisega enam kui 50% glomerulitest on haruldane ja ennustab halba prognoosi.