Raseduse nefropaatia

Raseduse nefropaatia on raseduse teise poole tüsistus, mis avaldub arteriaalse hüpertensiooni, proteinuuria, sageli koos tursega, mis võib progresseeruda ema ja loote kriitiliste seisundite (eklampsia, HELLP sündroom, DIC sündroom, emakasisene kasvupeetus ja loote surm) tekkega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused emapoolsed nefropaatiad

Raseduse nefropaatia põhjus on siiani ebaselge, samas kui selle patofüsioloogilisi mehhanisme on üsna hästi uuritud. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt tuleks raseduse nefropaatiat pidada raseduse süsteemseks tüsistuseks, mille puhul on mõjutatud peaaegu kõik elutähtsad organid ja arteriaalne hüpertensioon on vaid üks probleemi aspekt. Preeklampsia peamine patogeneetiline tunnus on veresoonte endoteeli kahjustus ja düsfunktsioon, mis on eriti väljendunud platsenta ja neerude mikrotsirkulatsiooni piirkonnas.

Endoteeli patoloogia tagajärjel väheneb vasodilataatorite, trombotsüütidevastaste ja antikoagulantide (prostatsükliin, lämmastikoksiid, antitrombiin III) süntees, mis tagavad endoteeli loomuliku atrogeensuse, ja vastupidi, suureneb vasokonstriktorite ja prokoagulantide (endoteliin, tromboksaan, von Willebrandi faktor, fibronektiin, plasminogeeni aktivaatori inhibiitor) vabanemine. Need muutused põhjustavad järgmisi häireid:

• Veresoonte seina suurenenud tundlikkus pressoorsete efektide ja vasokonstriktsiooni suhtes.
• Veresoonte seina läbilaskvuse suurenemine koos plasma osa lekkimisega interstitsiaalsesse ruumi, millega kaasneb turse teke, ringleva vedeliku mahu vähenemine ja vere paksenemine.
• Hemostaasi trombotsüütide ja plasmaühenduste aktiveerimine koos intravaskulaarse vere hüübimise tekkega.

Vasokonstriktsiooni, ringleva vedeliku mahu vähenemise ja trombi moodustumise kombinatsioon viib elundite ja kudede perfusiooni häireni koos elundiisheemia, peamiselt platsenta, neerude, aju ja maksa tekkega.

Kirjeldatud protsesside käivitamise päästikumehhanismi pole veel selgelt kindlaks tehtud. CJM de Grooti ja RN Taylori praegu kõige levinuma hüpoteesi kohaselt peetakse peamiseks mehhanismiks emaka spiraalarterite kohanemisvõime häiret areneva rasedusega, mis viib vereringe platsenta puudulikkuse tekkeni. Selle tulemusel toodab isheemiline platsenta faktoreid, millel on endoteeli toksiinide omadused ja mis põhjustavad rasedusaegse nefropaatia korral endoteeli süsteemset kahjustust. Muud preeklampsia korral endoteeli kahjustust põhjustavad tegurid on tsütokiinide vahendatud neutrofiilide aktivatsioon, lipiidide peroksüdatsioon ja oksüdatiivne stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Riskitegurid

Rasedate nefropaatia peamine riskitegur on esimene rasedus, mille puhul on nefropaatia tekkimise tõenäosus 15 korda suurem kui korduvate raseduste korral. Ka rasedusaegne hüpertensioon tekib esimese raseduse ajal sagedamini.

Teine oluline nefropaatia riskitegur rasedatel naistel on somaatiline patoloogia: südame-veresoonkonna haigused (peamiselt arteriaalne hüpertensioon), neerud, sidekoe süsteemsed haigused, suhkurtõbi, rasvumine.

Raseduse nefropaatia täiendavateks riskiteguriteks on ema vanus (üle 35 ja alla 19 aasta), suitsetamine, rasedusaegse nefropaatia esinemine perekonnas ema poolel ja mitmikrasedus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Raseduse nefropaatia peamised muutused toimuvad platsenta ja neerude veresoontes. Neid täheldatakse pidevalt, olenemata teiste organite ja süsteemide kaasamisest protsessi.

Emaka-platsentaalse voodi patomorfoloogia

Normaalse raseduse ajal toimub platsenta veresoonte süsteemi moodustumine trofoblastide (embrüonaalsete rakkude välimine kiht) ja emaka spiraalarterite vastastikmõju kaudu. Trofoblastidel on võime invasiivselt sügavale emakasse kasvada ja moodustada villi. Villid kasvavad järk-järgult, moodustades oma veresoonte süsteemi, mis on nabanööri kaudu ühendatud loote vereringesüsteemiga. Samal ajal, trofoblastide sissetungimisel emaka spiraalarteritesse, tekivad nendes veresoontes struktuurimuutused, mis väljenduvad endoteeli- ja lihaskihi, sisemise elastse membraani kadumises, mille tulemusena nad praktiliselt muutuvad lihasarteritest haigutavateks sinusoidideks. Sellise transformatsiooni käigus spiraalarterid lühenevad, laienevad ja sirguvad, kaotades võime reageerida vererõhku tõstvatele efektidele. Need muutused, millele iga spiraalarter allub, kujutavad endast adaptiivset mehhanismi, mis tagab ema vere sissevoolu villidevahelisse ruumi vastavalt loote vajadustele. Emaka spiraalarterite transformatsioon ning platsenta ja loote veresoonte süsteemi moodustumine lõpeb 18.–22. rasedusnädalaks. Just sellest perioodist võib areneda preeklampsia (eklampsia).

Raseduse nefropaatia korral kogevad pooled kuni kaks kolmandikku spiraalarteritest adaptiivseid muutusi ning struktuuriline reorganiseerumine ei toimu neis täielikult, kuna lihaskiht on veresoontes osaliselt või täielikult säilinud. Selline füsioloogilise reorganiseerumise kvalitatiivne ja kvantitatiivne ebapiisavus viib platsenta verevoolu vähenemiseni, mis suureneb raseduse edenedes. Lisaks säilitab veresoontes olev lihaskiht oma tundlikkuse vasomotoorsete stiimulite suhtes ja seega ka vasokonstriktsiooni võime.

Teine tüüpiline, kuigi mittespetsiifiline platsenta veresoonte patoloogia tunnus raseduse nefropaatia korral on "äge ateroos". See termin viitab nekrotiseerivale arteriopaatiale, mida iseloomustab veresoone seina fibrinoidne nekroos, vahtrakkude (lipiide sisaldavate makrofaagide) kogunemine kahjustatud veresoone seina, fibroblastide proliferatsioon ja mononukleaarsete rakkude perivaskulaarne infiltratsioon.

Need muutused aitavad kaasa platsenta isheemia suurenemisele, mis viib kõige raskematel juhtudel platsenta infarktide ja loote kahjustusteni: emakasisese kasvupeetuse ja loote surma tõenäosus preeklampsia korral suureneb 2–10 korda.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Neerude patomorfoloogia

Raseduse nefropaatia tüüpiline morfoloogiline tunnus on glomerulaar-kapillaarne endotelioos - glomerulite muutused, mis on põhjustatud endoteeli patoloogiast. Glomeroolid on suurenenud, kapillaarsilmuste valendik on endoteelirakkude turse tõttu järsult kitsenenud. Enamasti täheldatakse ka mesangiaalmaatriksi suurenemist, mesangiotsüütide jätkete paiknemist basaalmembraani ja endoteeli vahel koos maatriksi kogunemisega selles piirkonnas, mida võib pidada basaalmembraani paksenemiseks. Mõnikord leitakse glomerulites fibriini ja IgM ladestusi. Morfoloogiliste muutuste raskusaste korreleerub rasedusaegse nefropaatia kliiniliste ilmingute raskusastmega. Glomerulaar-kapillaarne endotelioos on täielikult pöörduv ja kaob mõne nädala jooksul pärast sünnitust.

Haruldaseks preeklampsia morfoloogiliseks tunnuseks (tüüpiline varajase alguse ja raske kuluga juhtudel) peetakse fokaalset segmentaalset glomerulaarset hüalinoosi, mis avastatakse neerubiopsia käigus sünnitusjärgsel perioodil. Selle areng on seotud glomerulaarse endotelioosi ja intraglomerulaarse vere hüübimisega, mis viib neeruisheemiani. Teine haruldane morfoloogiline tunnus raseduse raskest nefropaatiast on fibrinoidne nekroos ja interlobaarsete arterite skleroos, mis tekib ägeda ja kõrge arteriaalse hüpertensiooni otsese kahjuliku mõju tagajärjel. Fokaalse segmentaalse glomerulaarse hüalinoosi ja intrarenaalsete veresoonte skleroosiga naistel püsib arteriaalne hüpertensioon hiljem, mõnikord pahaloomulise kuluga.

Kuseteede anatoomilised ja funktsionaalsed muutused

Normaalse raseduse ajal neerud suurenevad: nende pikkus suureneb 1,5–2 cm. Peamised anatoomilised muutused mõjutavad neeruvaagnat: juba raseduse algstaadiumis on täheldatud neeruvaagna, tupede ja kusejuhade laienemist, mis on põhjustatud hüperprogestineemiast. Reeglina on neeruvaagna laienemine paremal pool rohkem väljendunud. Raseduse teisel poolel püsivad kuseteede muutused mitte ainult hormonaalsete tegurite, vaid ka suureneva emaka mehaanilise mõju tõttu. Need muutused, mis põhjustavad urodünaamika häireid ja uriini staasi, on rasedatel kuseteede infektsioonide (asümptomaatilisest bakteriuuriast ägeda püelonefriidini) tekke riskiteguriks.

[ 20 ]

Muutused neerude hemodünaamikas ja neerufunktsioonis

Füsioloogilisele rasedusele on iseloomulik märkimisväärne süsteemne vasodilatatsioon, mis areneb raseduse algusest peale. Rasedatel naistel neerude verevool ja SCF suurenevad: nende näitajate maksimaalsed väärtused registreeritakse juba esimesel trimestril ja ületavad keskmiselt 35–50%. Neerude verevoolu ja SCF suurenemine on seotud neeruveresoonte laienemise ja glomerulaarse plasmavoolu suurenemisega, mis tehti kindlaks mikropunktsioonimeetodil rottide rasedusmudelitel.

• Raseduse ajal kreatiniini tootmine ei suurene, seega suurenenud SCF viib kreatiniini kontsentratsiooni vähenemiseni veres, samuti teiste lämmastiku ainevahetuse produktide puhul. Normaalne kreatiniini tase raseduse ajal ei ületa 1 mg/dl, kusihappe oma - 4,5 mg/dl, uurea lämmastiku oma - 12 mg/dl.
• Suurenenud SCF muutumatu tubulaarse reabsorptsiooniga raseduse ajal on glükoosi, kusihappe, kaltsiumi, aminohapete ja vesinikkarbonaadi suurenenud eritumise põhjuseks uriiniga. Bikarbonatuuriat peetakse kompenseerivaks reaktsiooniks hüpokapnia tekkele (respiratoorne alkaloos tekib rasedatel füsioloogilise hüperventilatsiooni tõttu). Püsiv aluseline uriinireaktsioon, mis on rasedusele iseloomulik, on veel üks kuseteede infektsiooni tekke riskitegur.
• SCF suurenemise tõttu tekib ka rasedate füsioloogiline proteinuuria. Päevane valgu eritumine raseduse ajal on 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vee-soola tasakaalu muutused

Füsioloogilise raseduse ajal täheldatakse olulisi muutusi vee-soola tasakaalus. Mineralokortikoidide hüperproduktsiooni tagajärjel tekib märkimisväärne naatriumioonide ja vee peetus. Raseduse lõpuks koguneb raseda naise organismi umbes 900 mEq naatriumi, mis vastab 6-8 liitrile vedelikule, mis viib ringleva plasma mahu suurenemiseni raseduse ajal 40-50%, kusjuures maksimaalne suurenemine toimub raseduse teisel poolel. Ligikaudu kaks kolmandikku kogunenud naatriumist (või selle mahuekvivalendist) asub loote kudedes, üks kolmandik ema organismis, jaotudes ühtlaselt veresoonte ja interstitsiumi vahel. Selle tulemusena suureneb koos veresoonte veremahu suurenemisega kudede hüdrofiilsus ja tekib füsioloogiline turse, mida avastatakse raseduse erinevates etappides 80% naistest. Need tursed on ebastabiilsed, ei ole kombineeritud proteinuuria ja/või kõrgenenud vererõhuga ega vaja selles osas ravi.

Naatriumioonide ja vee peetumise tõttu tekib vere lahjenduse nähtus. Selle diagnoosimiseks on vaja hematokriti langust 35–36%-ni, hemoglobiini kontsentratsiooni langust 120–100 g/l-ni ning üldvalgu ja albumiini kontsentratsiooni langust veres keskmiselt 10 g/l võrra.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Vererõhu reguleerimine raseduse ajal

Raseduse ajal langeb vererõhk, mis saavutab oma minimaalsed väärtused esimese trimestri lõpuks. Rasedatel on süstoolne vererõhk keskmiselt 10–15 mm Hg ja diastoolne vererõhk 5–15 mm Hg madalam kui enne rasedust. Teise trimestri algusest alates tõuseb vererõhk järk-järgult väga aeglaselt ja raseduse lõpuks võib see jõuda enne rasestumist täheldatud tasemele. Vererõhu langus toimub vaatamata ringleva vere mahu suurenemisele ja rasedusele iseloomulikule väikesele vereringemahule. Vererõhu languse peamiseks põhjuseks on vasodilatatsiooni teke, mis omakorda tuleneb platsentahormoonide mõjust veresoonte endoteelile. Raseduse füsioloogilise kulgemise käigus toodab platsenta märkimisväärses koguses prostatsükliini 12 _ja endoteeli lõõgastavat faktorit (lämmastikoksiidi), millel on vasodilateerivad ja trombotsüütidevastased omadused. Lisaks vasodilatatsioonile on prostatsükliini ja lämmastikoksiidi toime raseduse ajal seotud veresoone seina vastupidavusega vererõhku tõstvatele faktoritele, mis viib lõppkokkuvõttes vererõhu languseni. Vastuseks vasodilatatsioonile ja vererõhu langusele tiinuse ajal aktiveerub RAAS.

Raseduse algusest peale on täheldatud plasma reniini aktiivsuse selget suurenemist, saavutades oma maksimaalse (keskmiselt 4 korda rohkem kui enne rasedust) väärtuse raseduse teiseks pooleks.

• Reniini taseme tõus veres kaasneb aldosterooni sekretsiooni suurenemisega.
• Angiotensiin II tootmise seisundit rasedatel ei ole piisavalt uuritud, kuid selle tase on ilmselt ka kõrgenenud, kuna normaalse vererõhuga rasedatel avastatakse liigne reaktsioon ägedale AKE blokaadile.

Seega võib eeldada, et RAAS-i aktiveerimine raseduse ajal on oluline mehhanism hüpotensiooni ennetamiseks, kuna vererõhk jääb normaalseks.

Sümptomid emapoolsed nefropaatiad

Raseduse nefropaatia tekib alati raseduse teises pooles. Raseduse nefropaatia sümptomid on esitatud allpool.

• Raseduse nefropaatia peamine sümptom on proteinuuria, mis ületab 0,3 g päevas, mille raskusaste on haiguse raskusastme näitaja. Preeklampsia proteinuuria eripäraks on selle suurenemise kiirus: mõnikord kulub uriinis valgu ilmumisest massiivse proteinuuria (5–10 või isegi 15–30 g/l) tekkeni vaid paar tundi. Seetõttu ei pruugi õigeaegse sünnituse korral nefrootiline sündroom tekkida. Suhteliselt pikaajalise (1 nädal või rohkem) proteinuuria korral, mis ületab 3 g päevas, on võimalik nefrootilise sündroomi teke, mille näitajaks rasedatel on vere albumiini kontsentratsioon alla 25 g/l. Reeglina kaasneb proteinuuria raske arteriaalse hüpertensiooniga. Mõnel juhul aga vererõhk veidi tõuseb, mis ei välista preeklampsia/eklampsia teket, mis avaldub isoleeritud proteinuuriana.
• Arteriaalne hüpertensioon on rasedate naiste nefropaatia teine oluline sümptom. Arteriaalse hüpertensiooni kriteeriumiks rasedatel on korduv vererõhu tõus 140/90 mm Hg-ni.
  • Püsiv diastoolse vererõhu tõus 90 mm Hg-ni või rohkem, mis on registreeritud pärast 20 rasedusnädalat, viitab rasedusest tingitud arteriaalse hüpertensiooni tekkele ja sellel on ebasoodne prognostiline väärtus, kuna on kindlaks tehtud, et selle diastoolse vererõhu taseme ületamine rasedal naisel kaasneb perinataalse suremuse suurenemisega. Diastoolset vererõhku 110 mm Hg või rohkem peetakse preeklampsia märgiks.
  • Raseduse nefropaatia korral ei ole süstoolse vererõhu väärtusel diagnostilist ega prognostilist väärtust.
  • Arteriaalne hüpertensioon võib kulgeda progresseeruvalt või kriisiliselt. Tüüpiline on öine vererõhu tõus. Vererõhu tõusuga üle 180/110 mm Hg võivad tekkida hüpertensiivne entsefalopaatia, hemorraagiline insult, äge vasaku vatsakese puudulikkus koos kopsuödeemiga ja võrkkesta irdumine.
• Enamikul rasedusaegse nefropaatiaga naistel esineb turseid, millega kaasneb kiire kaalutõus, kuid isegi raske preeklampsia/eklampsia korral võivad tursed puududa. Tursed on oma mittespetsiifilisuse tõttu nefropaatia diagnostiliste kriteeriumide hulgast praegu välja jäetud.
• Raseduse nefropaatia oluline sümptom on hüperurikeemia (üle 357 μmol/l), mis tavaliselt eelneb proteinuuria ilmnemisele. Hüperurikeemia ulatus võimaldab eristada preeklampsiat, mille korral kusihappe sisaldus veres võib ulatuda 595 μmol/l-ni, mööduvast arteriaalsest hüpertensioonist, mida iseloomustab kusihappe madalam kontsentratsioon veres. Hüperurikeemia on ilmselt põhjustatud neeruperfusioonihäirest.
• Nefropaatiaga rasedatel naistel täheldatakse neerude verevoolu vähenemist ja SCF-i. Vaatamata kreatiniini kliirensi vähenemisele jääb kreatiniini tase veres tavaliselt normaalseks.
• Nefropaatia tüsistuste hulka raseduse ajal kuuluvad äge tubulaarne nekroos ja harvadel juhtudel äge kortikaalne nekroos, mis avaldub ägeda neerupuudulikkuse kliinilise pildina.

Kesknärvisüsteemi kahjustus (eklampsia)

Kesknärvisüsteemi kahjustus (eklampsia) tekib enamasti rasedusaegse nefropaatia progresseerumise tagajärjel, kuid 15–20% juhtudest võib eklampsia tekkida ilma eelneva proteinuuria ja arteriaalse hüpertensioonita. Ekampsiat peetakse isheemilise kesknärvisüsteemi kahjustuse märgiks, mis on ilmselt põhjustatud ajuveresoonte spasmist ja intravaskulaarsest hüperkoagulatsioonist tingitud trombootilisest mikroangiopaatiast. Ekampsia tekib raseduse teisel poolel, tavaliselt enne sünnitust või nädala jooksul pärast seda (mõnedel patsientidel otse sünnituse ajal), avaldub epilepsiahoogu meenutavate krampidena ja reeglina kaasneb sellega arteriaalne hüpertensioon, kuigi mitte tingimata raske. Konvulsiivsündroomi tekkele võib eelneda lühike prodroom peavalude, nägemishäirete, epigastrilise valu, iivelduse või oksendamise näol. Võimalik on maksaensüümide aktiivsuse suurenemine veres, hüperurikeemia, trombotsütopeenia ja vere hüübimishäired. Arvestades eklampsia tekkimise võimalust proteinuuria ja arteriaalse hüpertensiooni puudumisel, on soovitatav, et raseduse teisel poolel olevad naised käsitleksid kirjeldatud rasedusaegse nefropaatia prodroomseid sümptomeid preeklampsia varajaste ilmingutena, kuni on kindlaks tehtud muu põhjus.

Maksakahjustus

Maksakahjustus tekib raseduse nefropaatia kõige raskema progresseeruva kulgu korral ja selle põhjuseks on intrahepaatiliste veresoonte trombootiline mikroangiopaatia, mis viib elundi isheemilise kahjustuseni.

Morfoloogiliselt iseloomustavad seda tüüpi kahjustust intrahepaatilised hemorraagiad, periportaalne fibriini ladestumine ja maksakoe nekroosi fookused.

Preeklampsiaga (eklampsiaga) patsientidel esinevat maksakahjustuse ja mikroangiopaatilise hemolüütilise aneemia kombinatsiooni nimetatakse HELLP-sündroomiks (hemolüüs, maksaensüümide aktiivsuse tõus, trombotsüütide madal tase - hemolüüs, maksaensüümide aktiivsuse suurenemine, trombotsütopeenia), mis tekib 0,2–0,9%-l rasedatest. See sündroom esineb 2 korda sagedamini korduvate raseduste korral, eriti esimese raseduse ebasoodsa tulemuse korral, ning sellega kaasneb kõrge perinataalne (30–60%) ja ema (24–30%) suremus ning peaaegu 50%-l vastsündinutest ilmnevad emakasisese kasvupeetuse tunnused. 70%-l juhtudest tekib HELLP-sündroom vahetult enne sünnitust, kuigi see võib tekkida ka 24–48 tundi pärast sünnitust. HELLP-sündroomi kliiniline pilt hõlmab maksakahjustuse sümptomeid (transaminaaside ja γ-glutamüültransferaasi aktiivsuse suurenemine veres), hemolüütilist aneemiat (hemolüüsi esinemist hinnatakse fragmenteerunud erütrotsüütide osakaalu suurenemise järgi perifeerse vere määrdumises ja laktaatdehüdrogenaasi aktiivsuse järgi üle 600 RÜ/l), trombotsütopeeniat (alla 100 000 1 μl-s), millele järgneb äge neerupuudulikkus või harvemini mitme organi puudulikkus. 25% patsientidest raskendab seda patoloogiat DIC-sündroomi teke. Harvadel juhtudel võib HELLP-sündroom põhjustada naisele eluohtlikke tüsistusi: subkapsulaarseid hematoome, hemorraagiaid parenhüümi ja maksarebendit. HELLP-sündroomi ainus efektiivne ravi on erakorraline sünnitus.

Vere hüübimissüsteemi patoloogia

Raseduse nefropaatiaga patsientidel täheldatakse veresoonte endoteeli kahjustuse tõttu intravaskulaarse vere hüübimise aktiveerumist. Selle tulemusena toimub trombotsüütide aktivatsioon, mida näitab nende arvu vähenemine (nende "tarbimise" tõttu endoteeli kahjustuse fookustes), trombotsüütides sisalduvate ainete (tromboglobuliin, tromboksaan A1, tserotonin) kontsentratsiooni suurenemine veres, nende rakkude agregatsiooniomaduste vähenemine in vitro proovides. Koos trombotsüütide aktiveerumisega toimub plasma hüübimis- ja fibrinolüüsilüli aktiveerumine, mille laboratoorseteks tunnusteks on fibrinogeeni lagunemissaaduste ja lahustuvate fibriin-monomeerkomplekside suurenenud kontsentratsioon. Kõige raskematel juhtudel raskendab raseduse nefropaatia progresseerumist äge DIC-sündroom, mis avaldub üldise verejooksu ja mitme organi puudulikkuse sümptomitena. Ägeda DIC-sündroomi korral tekib patsientidel raske trombotsütopeenia (alla 50 000 1 μl-s) ja väljendunud hüpofibrinogeemia, suur fragmenteerunud erütrotsüütide osakaal.

Nefropaatia kulg rasedatel naistel

Rasedusnefropaatia tekib alati raseduse teises pooles. Enamasti tekib see pärast 34. rasedusnädalat. Antifosfolipiidsündroomiga patsientidele on tüüpiline varajane areng (enne 34 nädalat) ja raske rasedusnefropaatia kulg. Preeklampsiat iseloomustab progresseeruv kulg, mis väljendub proteinuuria ja arteriaalse hüpertensiooni pidevas suurenemises või uute kliiniliste tunnuste ilmnemises, mis võivad viia selliste kriitiliste seisundite tekkeni nagu eklampsia, äge DIC-sündroom, maksa- või neerupuudulikkus, normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine, loote surm. Ajavahemik nefropaatia esimestest kliinilistest ilmingutest nende seisundite tekkeni varieerub 2 päevast kuni 3 nädalani, enamikul patsientidest mitte üle 12 päeva. Rasedusnefropaatia eelkriitilise staadiumi kestus on tavaliselt 4-5 nädalat, kuid on võimalik ka preeklampsia äge kulg, mille puhul rasedusnefropaatia esimeste sümptomite ilmnemisest kuni patsiendi surmani kulub vaid paar tundi.

Vormid

Kodumaine termin "rasedusnefropaatia" on kliiniliste kriteeriumide poolest lähedane rahvusvahelistele terminitele "preeklampsia" või "proteinuuriline hüpertensioon". Venemaal ja välismaal aktsepteeritakse aga selle sündroomi erinevaid klassifikatsioone. Venemaal on rasedusnefropaatia üks gestoosi staadiumitest (lühend saksa terminist Gestationsoxicose - rasedustoksikoos), mis jaguneb vesitõveks (isoleeritud turse), rasedusnefropaatiaks (proteinuuria ja arteriaalse hüpertensiooni kombinatsioon), preeklampsiaks (nefropaatia kombinatsioon mõõduka kesknärvisüsteemi kahjustusega) ja eklampsiaks (nefropaatia ja raske kesknärvisüsteemi kahjustuse koos krampide ja sageli koomaga). Välismaal peetakse WHO klassifikatsiooni (1996) kohaselt preeklampsiat üheks rasedusaegse arteriaalse hüpertensiooni vormiks.

Rasedatel naistel on arteriaalse hüpertensiooni 4 vormi.

1. Preeklampsia/eklampsia.
2. Krooniline arteriaalne hüpertensioon.
3. Krooniline arteriaalne hüpertensioon koos preeklampsia/eklampsiaga.
4. Gestatsiooniline hüpertensioon.

• Preeklampsia (proteinuuriline hüpertensioon, rasedusaegne nefropaatia) on spetsiifiline sündroom, mis tekib raseduse teisel poolel ja mida iseloomustab arteriaalne hüpertensioon ja proteinuuria. Turset ei peeta praegu preeklampsia diagnostiliseks tunnuseks selle mittespetsiifilisuse tõttu. Ekampsia on kesknärvisüsteemi kahjustus, mis tekib preeklampsia progresseerumise tagajärjel.
• Krooniline arteriaalne hüpertensioon on arteriaalne hüpertensioon, mis eksisteeris enne rasedust (hüpertensioon, sekundaarne arteriaalne hüpertensioon, sh neeruhaigus). Selle kriteeriumid on loetletud allpool.
  • Vererõhu registreerimine vähemalt 140/90 mm Hg-ga enne rasedust vähemalt 2 korda.
  • Kõrge vererõhu diagnoosimine raseduse esimesel poolel.
  • Kõrgenenud vererõhu püsimine enam kui 12 nädalat pärast sünnitust, kui see registreeriti esmakordselt raseduse teisel poolel.
• Gestatsiooniline hüpertensioon on isoleeritud (ilma proteinuuriata) tüsistusteta vererõhu tõus, mis avastatakse esmakordselt raseduse teisel poolel. Gestatsioonilise hüpertensiooniga naisi tuleks enne diagnoosi täpsustamist jälgida vähemalt 12 nädalat pärast sünnitust, millel võivad olla järgmised sõnastused.
  • Mööduv arteriaalne hüpertensioon (vererõhu normaliseerumise korral).
  • Krooniline arteriaalne hüpertensioon (koos püsiva vererõhu tõusuga).

Välismaal kasutatakse sageli terminit "rasedusest tingitud arteriaalne hüpertensioon", mis ühendab preeklampsia ja mööduva arteriaalse hüpertensiooni. Sellisel juhul nimetatakse mööduvat arteriaalset hüpertensiooni mõõdukaks rasedustest tingitud arteriaalseks hüpertensiooniks ja preeklampsiat raskeks rasedustest tingitud arteriaalseks hüpertensiooniks, tehes selle eristuse arteriaalse hüpertensiooni raskusastme ja proteinuuria esinemise põhjal.

Arteriaalne hüpertensioon rasedatel on üks olulisemaid ja levinumaid terapeutilise iseloomuga raseduse tüsistusi. Erinevates maailma riikides avastatakse seda 8–15%-l rasedatest. Preeklampsia (rasedate nefropaatia) levimus on umbes 3% ja eklampsia 0,1%. Venemaal registreeriti 1998. aastal läbi viidud epidemioloogilise uuringu kohaselt arteriaalne hüpertensioon 20%-l rasedatest. "Gestoosi" diagnoos määrati 13,5%-l kõigist rasedatest. Epidemioloogiliste andmete selline varieeruvus tuleneb Venemaal ja välismaal kasutatavate klassifikatsioonide ja diagnostiliste kriteeriumide erinevusest.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ravi emapoolsed nefropaatiad

Raseduse nefropaatia konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Katse säilitada rasedust vererõhu alandamise teel võib olla emale ja lootele ohtlik, kuna arteriaalse hüpertensiooni korrigeerimine ei mõjuta gestoosi progresseerumist ega välista eklampsia ja raske platsentapuudulikkuse teket. Sellega seoses on raseduse nefropaatia diagnoositud diagnoos näidustus sünnituseks, mida peetakse ainsaks efektiivseks ravimeetodiks. Pärast sünnitust toimub kõigi kliiniliste ilmingute kiire pöördvõrdeline areng.

Raseduse nefropaatiaga patsient tuleb viivitamatult hospitaliseerida intensiivravi osakonda. Näidustatud on voodirežiim (mis parandab uteroplatsentaarset verevoolu), ema ja loote jälgimine, eklampsia ennetamine, rahustav ja antihüpertensiivne ravi, hüpovoleemia korrigeerimine, hemodünaamika ja hüübimishäired. Sünnitusotsuse õigeaegseks tegemiseks on vajalik naise ja loote seisundi raskusastme dünaamiline hindamine. Selleks jälgitakse hoolikalt vererõhku, määratakse iga päev (mõnikord iga tund) proteinuuria ja diureesi. Iga päev tehakse biokeemilisi vereanalüüse, sealhulgas määratakse üldvalgu, kreatiniini, kusihappe kontsentratsioon, maksa transaminaaside aktiivsus, hemoglobiinisisaldus, hematokrit, trombotsüütide arv veres, jälgitakse koagulogrammi parameetreid. Loote uuring hõlmab ultraheli ja biofüüsikalisi meetodeid.

• Magneesiumsulfaati peetakse eklampsia ennetamiseks valitud ravimiks, kuna see vähendab kesknärvisüsteemi erutuvust rohkem kui neuroleptikumid ja rahustid ning on neist parem ema ja loote ohutuse osas. Kuigi magneesiumsulfaati ei peeta praegu antihüpertensiivseks ravimiks, viib selle kasutamine enamikul patsientidest vererõhu languseni. Magneesiumsulfaati on soovitatav manustada kohe pärast sünnitust, kuna krambid tekivad tavaliselt sünnitusjärgse perioodi alguses. Ravimite kasutamine enne sünnitust on ebasoovitav, kuna see võib süvendada sünnitust või põhjustada anesteesia tüsistusi keisrilõike ajal.
• Infusioonravi eesmärk on korrigeerida vere reoloogilist seisundit ja hüpovoleemiat, et tagada elundite, eelkõige uteroplatsentaalse kompleksi ja neerude piisav perfusioon. Hüperhüdratsiooni ja kopsuödeemi vältimiseks on vaja hoolikalt jälgida diureesi, arteriaalset rõhku ja hematokriti. Kasutatakse nii madalmolekulaarsete ainete lahuseid (glükoos, dekstraan) kui ka verepreparaate (albumiin, värskelt külmutatud plasma).
• DIC-sündroomi tekkimisel määratakse värskelt külmutatud plasma, mis on antitrombiin III looduslik allikas, millel on omadus blokeerida intravaskulaarset vere hüübimist. Värskelt külmutatud plasma annus on 6–12 ml/kg kehakaalu kohta päevas. HELLP-sündroomi tekkimisel on soovitatav kombineerida värskelt külmutatud plasma infusiooni plasmafereesiga. Värskelt külmutatud plasma kasutamist raskete hüperkoagulatsioonihäirete korral kombineeritakse hepariini manustamisega annuses 10 000–20 000 RÜ/päevas. Verejooksu korral ei tohiks hepariini annus ületada 5000 RÜ/päevas ja ravimid tuleks manustada otse värskelt külmutatud plasmasse antitrombiin III kiiremaks aktiveerimiseks, mille kofaktor on hepariin.
• Arteriaalse hüpertensiooni korrigeerimine on rasedusaegse nefropaatia korral vajalik ägedate tüsistuste - ajuverejooksu, kopsuödeemi, võrkkesta irdumise - vältimiseks. Rasedusaegse nefropaatia antihüpertensiivset ravi tuleks määrata vererõhu tõusul üle 160/100 mm Hg, kuid vererõhu kiire langus võib põhjustada platsenta, aju ja neerude perfusiooni järsku halvenemist, mis omakorda viib ema ja loote seisundi halvenemiseni kuni eklampsia ja loote emakasisese surma tekkeni. Sel põhjusel tuleb preeklampsiaga rasedatel antihüpertensiivset ravi läbi viia ettevaatusega ning rasedusaegse nefropaatia korral tuleks vererõhu sihttasemeks pidada 130-140/85-90 mm Hg.
  • Kui sünnitus on planeeritud järgmise 24 tunni jooksul, tuleb antihüpertensiivseid ravimeid manustada parenteraalselt. Sellisel juhul on näidustatud beetablokaator labetalool (intravenoosselt) või hüdralasiin (intravenoosselt või intramuskulaarselt). Võimalikud on ka keelealused kaltsiumikanali blokaatorid. Kui nende ravimitega vererõhku ei kontrollita, on õigustatud naatriumnitroprussiidi intravenoosne manustamine, hoolimata selle toksilisusest lootele.
  • Juhtudel, kui sünnitust on võimalik edasi lükata, manustatakse ravimeid suu kaudu.
    • Ohutu ja efektiivne antihüpertensiivne ravim raseduse ajal on a-metüüldopa, mida tuleks määrata annustes, mis on 2-3 korda suuremad kui üldiselt aktsepteeritud annused, kuna ravimi maksa metabolism toimub rasedatel naistel. Samuti on näidustatud beetablokaatorite kasutamine: atenolool annuses 50-100 mg päevas kahes annuses, metoprolool annuses 100-200 mg päevas kahes annuses, betaksolool annuses 5-20 mg päevas ühe annusena. Lisaks neile ravimitele on võimalik kasutada aeglaseid kaltsiumikanali blokaatoreid, tavaliselt nifedipiini seeriat.
    • Tiasiidide ja teiste diureetikumide määramine antihüpertensiivsete ravimitena ei ole rasedatele näidustatud, kuna nende kasutamine võib vähendada vereringe mahtu, mis võib kaasa aidata organite perfusioonihäirete tekkele. Diureetikumide määramine võib olla näidustatud ainult teiste ravimite suhtes resistentse arteriaalse hüpertensiooni ja hüpertensiivsete tüsistuste riski korral.
    • Rasedus on AKE inhibiitorite kasutamise absoluutne vastunäidustus, kuna need võivad põhjustada loote emakasisest surma, ägedat neerupuudulikkust ja vastsündinu avatud arterioosjuha.

Ärahoidmine

Nefropaatia ennetamine rasedatel naistel ei ole veel täielikult lahendatud. Nefropaatia riskiteguritega naistel, võttes arvesse endoteeli-trombotsüütide häirete patogeneetilist tähtsust, on soovitatav määrata väikesed atsetüülsalitsüülhappe annused (60–125 mg/päevas), mis pärsib tromboksaani sünteesi trombotsüütides ega mõjuta prostatsükliini tootmist veresoonte endoteelis. Suurtes platseebokontrolliga uuringutes, mis hõlmasid kõrge riskiga rasedaid, ei ole selle ravimi efektiivsust nefropaatia ennetamisel rasedatel naistel tõestatud. Erandiks olid antifosfolipiidsündroomiga naised, kellel atsetüülsalitsüülhappe manustamine takistas nefropaatia varajast arengut rasedatel. Samuti on näidatud, et antifosfolipiidsündroomiga patsientidel vähendab preeklampsia riski antikoagulantide (hepariini) kasutamine.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prognoos

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ema jaoks väljaränne

Tänapäeval on rasedusaegne nefropaatia arenenud riikides üks peamisi emade suremuse põhjuseid. Selle osakaal emade suremuse struktuuris on 20–33%. Igal aastal sureb kogu maailmas selle raske rasedustüsistuse tõttu 50 000 naist. Preeklampsia (eklampsia) peamised surmapõhjused on kesknärvisüsteemi kahjustused (hemorraagiline ja isheemiline insult, ajuturse), kopsuturse, maksanekroos ja äge DIC-sündroom. Naistel, kellel on olnud rasedusaegne nefropaatia, ei ületa arteriaalse hüpertensiooni esinemissagedus tulevikus üldpopulatsioonis esinevat esinemissagedust. Nefropaatia varajase alguse (enne 34. rasedusnädalat) või selle kordumise korral järgmise raseduse ajal suureneb aga arteriaalse hüpertensiooni tekke risk tulevikus.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Loote tulemus

Preeklampsiaga kaasneb kõrge perinataalne suremus, mis ulatub 33,7 juhtu 1000 vastsündinu kohta (normaalse vererõhuga naistel on see näitaja 19,2 juhtu 1000 vastsündinu kohta). Lisaks seostatakse preeklampsiat enneaegse sünnituse ja perinataalse haigestumuse kõrge esinemissagedusega, mis on põhjustatud emakasisese kasvupeetusest ja lämbumisest.