Lümfisõlmed: roll ja kliiniline tähtsus

Lümfisõlm on väike immuunsüsteemi organ, mis asub lümfisoonte ääres. Selle ülesanne ei ole lihtsalt lümfi kogumine, vaid ka rakkudevahelise vedeliku filtreerimine, lümfisüsteemi sisenenud osakeste ja rakkude kinnipidamine ning immuunvastuse algatamine võõraste antigeenide tuvastamisel. [1]

Sõlmed toimivad bioloogiliste "kontrollpunktidena": nende kaudu naaseb lümf venoosse vereringesse ja teel kontrollitakse seda mikroobide, kudede lagunemissaaduste ja kasvajarakkude suhtes. Sõlme sees esitlevad antigeene antigeeni esitlevad rakud lümfotsüütidele, seega saab sõlmest sageli koht, kus spetsiifiline immuunsus "aktiveerub". [2]

Enamik lümfisõlmi on rühmitatud. Iga rühm kogub lümfi kindlast anatoomilisest piirkonnast, seega annavad suurenenud sõlmed sageli vihjeid põletiku, nahakahjustuse või kasvaja allika kohta. Seda nimetatakse regionaalsuse põhimõtteks ja see on originaallehel õigesti kirjeldatud.

Oluline on mõista erinevust mõistete "lümfisõlmed" ja "lümfadenopaatia" vahel. Lümfisõlmede suurenemist või suuruse ja konsistentsi muutust nimetatakse lümfadenopaatiaks, lümfadeniidiks aga seda, kui suurenemisega kaasnevad põletiku tunnused, nagu hellus ja punetus. Need terminid aitavad olukorda täpselt kirjeldada ja valida sobiva uuringu. [4]

Tabel 1. Mida lümfisõlmed praktikas teevad?

Funktsioon	Kuidas seda rakendatakse?	Mis on kliiniliselt nähtav
Lümfi filtreerimine	Rakkude ja osakeste püüdmine siinustesse ja strooma võrgustikku	Sõlme suurenemine aktiivse "töö" ajal
Immuunvastuse käivitamine	Antigeenide kokkupuude lümfotsüütide ja antigeeni esitlevate rakkudega	Infektsioonide reaktiivne suurenemine
"Piirkondlik kaart"	Keha kindla piirkonna drenaaž	Suurenemine lähimas väljavoolutsoonis
Kasvajarakkude barjäär	Metastaatiliste rakkude edasilükkamine ja kasv sõlmes	Kahtlustatav metastaas tiheda sõlmega
Immuunrakkude tugi	Rakkude küpsemiseks ja interaktsiooniks mikrokeskkonna loomine	Lümfoomide muutused

[5]

Kus asuvad sõlmed ja kuidas need kehas "organiseeritud" on?

Lümfisõlmed asuvad tavaliselt veresoonte lähedal, enamasti suurte veenide lähedal ja esinevad sageli rühmadena. Anatoomilise topograafia ja lümfivoolu suuna põhjal eristatakse suurt hulka piirkondlikke rühmi; õpikute kirjeldused viitavad umbes 150 rühmale.

Mõnes piirkonnas paiknevad sõlmed kahes kihis: pindmised sõlmed asuvad fastsia kohal ja sügavad sõlmed fastsia all. Praktilised tagajärjed on lihtsad: pindmised sõlmed on kergemini palpeeritavad, samas kui sügavad sõlmed võivad suureneda ilma märgatavate väliste märkideta ja on visualiseerimise teel tuvastatavad.

Kehaõõnsustes leidub sõlmpunkte nii elundite lähedal kui ka seintel. Elundite lähedal asuvaid sõlmpunkte nimetatakse vistseraalseteks, seintel asuvaid sõlmpunkte aga parietaalseteks. See on oluline metastaaside levikuteede mõistmiseks ning kompuutertomograafia ja ultraheli leidude tõlgendamiseks.

Lokaliseerimisel on prognostiline tähtsus. Näiteks suurenenud rangluuülesed sõlmed vajavad sageli ettevaatlikumat lähenemist kui külmetushaigusega seotud väikesed kaelasõlmed, kuna rangluuülene piirkond on sageli seotud kasvaja ja süsteemsete põhjustega. [9]

Tabel 2. Näited piirkondlikest rühmadest ja lümfi päritolust

Sõlmerühm	Näide drenaaživööndist	Reaktiivse laienemise levinumad põhjused
Submandibulaarne ja vaimne	Suuõõne, hambad, huuled	Hambainfektsioonid, limaskesta põletik
Emakakaela	Ülemised hingamisteed, peanahk	Viirusnakkused, tonsilliit, dermatiit
Aksillaarne	Ülajäsemed, nahk ja piimanääre	Nahainfektsioonid, vaktsineerimisjärgsed reaktsioonid, põletik
Kubemes	Alajäsemed, välised suguelundid	Nahainfektsioonid, suguelundite haigused
Mesenteeriline ja retroperitoneaalne	Sooled ja kõhuorganid	Enteriit, põletikuline soolehaigus

[10]

Sisemine struktuur: mis asub lümfisõlme sees

Väliselt katab sõlme sidekoe kapsel, millest sissepoole ulatuvad vaheseinad. Kapsli all asub subkapsulaarne siinus, kuhu suubuvad aferentsed lümfisooned. Seejärel läbib lümf läbi siinuste süsteemi, läbi ajukoore ja medulla ning väljub ühe või kahe eferentse soone kaudu sõlme hilum'is.

Ajukoor jaguneb tavapäraselt välimiseks ajukooreks ja parakortikaalseks tsooniks. Välimine ajukoor sisaldab folliikuleid, kuhu on koondunud B-lümfotsüüdid ja kus antigeeniga kokkupuutel moodustuvad germinaaltsentrid. Parakortikaalses tsoonis domineerivad T-lümfotsüüdid ja dendriitrakud, mis "esitlevad" antigeene ja vallandavad rakulise immuunvastuse. [12]

Medulla hõlmab medullaarseid nööre ja medullaarseid siinuseid. Medullaarsed nöörid sisaldavad arvukalt plasmarakke, mis toodavad antikehi, ja makrofaage, mis osalevad fagotsütoosis. Medullaarsed siinused on "kanalid", mille kaudu lümf voolab lümfisõlme väravasse. [13]

Portaali veresoonte struktuurid on eriti olulised. Lümfisõlmed sisaldavad spetsiaalseid veenuleid, millel on kõrge endoteelirakkude arv, mille kaudu verest pärinevad lümfotsüüdid aktiivselt sõlme migreeruvad. See on üks põhjusi, miks sõlm immuunaktivatsiooni ajal kiiresti suureneb: sees olevate rakkude arv suureneb ja kude paisub. [14]

Tabel 3. Sõlmetsoonid ja „kes kus töötab”

Lümfisõlmede piirkond	Põhirakud	Võtmeroll
Subkapsulaarne siinus	Makrofaagid, stroomarakud	Sissetuleva lümfi peamine "filter"
Väline ajukoor ja folliikulid	Lümfotsüütides	Antikehade tootmise alustamine
Parakortikaalne tsoon	T-lümfotsüüdid, dendriitrakud	Rakuline immuunvastus ja koordinatsioon
Aju nöörid	Plasmarakud, makrofaagid	Antikehade tootmine ja osakeste eemaldamine
Väravad ja venulite	Endoteel, migreeruvad lümfotsüüdid	Lümfotsüütide sisenemine verest sõlme

[15]

Kuidas lümf läbi sõlme voolab ja mida seal täpselt "filtreeritakse"?

Lümf toob sõlme mitte ainult vedelikku, vaid ka rakke, antigeene ja mikroobide fragmente. Ninakõrvalkoobastes on retikulaarsete kiudude ja rakkude võrgustik, mis osakesi püüavad, samal ajal kui makrofaagid ja teised fagotsüüdid aitavad neid hävitada või töödelda. See selgitab, miks sõlmed suurenevad lokaliseeritud naha- või limaskestainfektsiooni korral: sõlmest saab aktiivne "töötlemiskeskus".

Samal ajal läbib immuunsüsteem "treeningu". Dendriitrakud toimetavad antigeene kohale ja esitlevad neid T-lümfotsüütidele, käivitades rakkude aktiveerimise ja proliferatsiooni kaskaadid. Sõlmede suurenemine nendes tingimustes on peamiselt rakkude proliferatsiooni ja uute lümfotsüütide sissevoolu tulemus. [17]

Lümfisõlm on ka koht, kus lümfiga saabuvad kasvajarakud saavad kanda kinnitada. Seejärel suureneb sõlm teisel põhjusel: metastaatiliste rakkude kasvu või lümfoproliferatiivse protsessi tõttu. See ei juhtu alati, kuid sõlmed on tõepoolest sageli esimene "peatus" metastaaside teel. [18]

Samuti on visualiseerimisel praktiline tähendus. Ülevaadete kohaselt muutuvad sõlmed kahtlaseks, kui nad muudavad kuju, kaotavad oma tüüpilise ovaalsuse ja rasvase hilumi struktuuri ning ajukoor pakseneb asümmeetriliselt. Neid omadusi võetakse arvesse ultraheliuuringu ja muude pildistamismeetodite puhul. [19]

Tabel 4. Kuidas eristada reaktiivset sõlme kahtlasest kaudsete märkide põhjal

Märk	Sagedamini reaktiivsete muutustega	Sagedamini kasvaja ja spetsiifiliste põhjuste korral
Valulikkus	Sageli esinev	Sageli puudub
Liikuvus	Tavaliselt on sõlm liikuv	Võib kudede külge "kinnitada"
Järjepidevus	Pehme või mõõdukalt tihe	Tihe, "kummist", kohati kivine
Tähtajad	Väheneb pärast taastumist	See püsib ja kasvab
Visualiseerimisandmed	Säilinud ovaalne kuju	Ümardamine, väravakaotus, ebaühtlus

[20]

Suurenenud lümfisõlmed: mida see võiks tähendada?

Lümfadenopaatia on levinud ning enamasti healoomuline ja iseenesest piirduv. Esmatasandi arstiabis on seletamatu lümfadenopaatia aastane esinemissagedus ligikaudu 0,6% aastas, samas kui pahaloomuliste põhjustega seotud juhtude osakaal on ligikaudu 1,1%, kusjuures risk suureneb vanusega. [21]

Lümfadenopaatiat on kasulik eristada lokaliseeritud ja generaliseerunud lümfadenopaatiaks. Lokaliseeritud viitab ühe piirkonna haaratusele, generaliseerunud aga kahe või enama piirkonna haaratusele. Generaliseerunud lümfadenopaatia viitab sagedamini süsteemsele infektsioonile, autoimmuunhaigusele või hematoloogilisele põhjusele ja nõuab põhjalikumat hindamist. [22]

On olemas juhised selle kohta, mida peetakse ebanormaalseks. Näiteks klavikulaarsed, popliteaalsed ja niudeluusõlmed, kui need on palpeeritavad, loetakse ebanormaalseks, samas kui küünarnukisõlmed loetakse suurenenudks, kui nende suurus on üle 5 millimeetri. Paljude teiste piirkondade puhul kasutatakse lävendina sageli suurust, mis on suurem kui 1 sentimeeter, kuid see sõltub piirkonnast ja kontekstist. [23]

Täiskasvanutel on hoiatavateks sümptomiteks kindel, mitteliikuv sõlm, ilmse infektsiooni puudumine, sõlme kasv ja süsteemsed sümptomid, nagu püsiv palavik, öine higistamine ja seletamatu kaalulangus. Täiskasvanute lümfadenopaatia ülevaates rõhutatakse, et üle 2 nädala kestvat lümfadenopaatiat tuleks pidada kahtlaseks ja selle põhjus tuleb välja selgitada. [24]

Tabel 5. Millal lümfadenopaatia vajab kiiret läbivaatust

Olukord	Miks see oluline on?	Mis on kõige sagedamini välistatud?
Sõlm kasvab ja püsib kauem kui 2 nädalat	Mittetriviaalse põhjuse tõenäosus suureneb	Lümfoom, metastaasid, tuberkuloos
Sõlm on kõva ja seda on raske liigutada.	Kasvajakahjustuste iseloomulik	Metastaasid, lümfoproliferatsioon
Supraklavikulaarne lokaliseerimine	Kõrgem vähirisk	Rindkere ja kõhu kasvajad
Süsteemsed sümptomid	Süsteemse protsessi märk	Lümfoom, viirusnakkused, autoimmuunhaigused
Neelamis- või hingamisraskused	Kokkusurumine ja tüsistused on võimalikud	Massiivne kaelaprotsess, sügav infektsioon

[25]

Kuidas lümfisõlmi uuritakse?

Esimene samm on üksikasjaliku haigusloo kogumine. Oluliste tegurite hulka kuuluvad suurenemise kestus, seos infektsiooniga, nahatrauma, looma- või putukahammustused, reisimine, ravimid ja süsteemsete sümptomite esinemine. Hiljutised ülevaated rõhutavad, et põhjalik anamnees ja füüsiline läbivaatus jäävad peamiseks eesmärgiks, kusjuures lisatestid valitakse kliinilise olukorra ja sõlmede asukoha põhjal. [26]

Teine samm on füüsiline läbivaatus. Hinnatakse sõlme kohal oleva naha asukohta, suurust, hellust, liikuvust, konsistentsi, seisundit ja laienemise olemasolu muudes piirkondades. Samuti uuritakse drenaažipiirkonda: kaelasõlmede puhul uuritakse orofarünksi ja hambaid, kaenlaaluste sõlmede puhul käte nahka ning kubemesõlmede puhul jalgade ja väliste suguelundite nahka. [27]

Kolmas samm on vastavalt näidustustele tehtavad laboratoorsed uuringud. Täielik vereanalüüs (CBC) suudab tuvastada aneemiat, leukotsütoosi või atüüpilisi rakke, samas kui kliiniliste leidude põhjal valitakse lisatestid, näiteks viirusnakkuse markerid, tuberkuloosi testid ja põletikunäitajad. Täiskasvanute lümfadenopaatia ülevaates märgitakse, et puudub „universaalne test”, mis usaldusväärselt eristaks healoomulisi ja pahaloomulisi põhjuseid, seega täiendavad laboratoorsed uuringud alati kliinilised leiud ja pildistamine. [28]

Neljas samm on visualiseerimine ja vajadusel morfoloogiline verifitseerimine. Tavaliselt kasutatakse esmalt ultraheli, millele järgnevad sügavate lümfisõlmede või laialdase haiguse kahtluse korral kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia (MRI). Kui põhjus jääb ebaselgeks või kahtlustatakse lümfoomi või metastaase, tehakse biopsia. Lümfoomi kahtluse korral eelistatakse sageli sõlme avatud biopsiat, et saada histoloogia jaoks piisavalt kudet. [29]

Tabel 6. Diagnostilised meetodid ja nende tulemused

Meetod	Mida see näitab?	Millal see on eriti kasulik
Kontroll ja palpatsioon	Jaotus, liikuvus, valu	Esialgne hindamine on alati
Ultraheli uuring	Kuju, struktuur, sõlme värav, vaskularisatsioon	Pindmised sõlmed, esmane visualiseerimine
Kompuutertomograafia	Sügavad sõlmed ja ümbritsevad koed	Rindkere ja kõhuõõne lümfisõlmede staadium
Magnetresonantstomograafia	Pehmed koed, keerulised piirkonnad	Pea ja kael, vaagen, jaotuse täpsustus
Punktsioonibiopsia	Rakuline materjal	Kahtlustatavad metastaasid, sõlme olemuse selgitamine
Sõlme avatud biopsia	Täisväärtuslik kangas	Kahtlustatav lümfoom või ebaselged punktsioonitulemused

[30]

Patsientidele mõeldud kiirjuhend: millal pöörduda arsti poole

Enamiku viirusnakkuste korral sõlmed ajutiselt paisuvad ja seejärel seisundi paranedes kahanevad. Kui on ilmne põhjus ja sümptomid taanduvad, võib piisata soojadest kompressidest ja jälgimisest. [31]

Arsti läbivaatus on asjakohane, kui suurenenud sõlmed ilmuvad ilma nähtava põhjuseta, jätkavad suurenemist või püsivad 2–4 nädalat. Muude näidustuste hulka kuuluvad sõlmed, mis tunduvad kõvad, „kummistlikud“ või veidi liikuvad, samuti suurenemine, millega kaasneb palavik, öine higistamine või kaalulangus. [32]

Neelamis- või hingamisraskuste korral, eriti kui kaelal olevad lümfisõlmed kiiresti suurenevad, on vaja viivitamatut arstiabi. Sellistel juhtudel on oluline kiiresti välistada sügav infektsioon ja ruumi hõivav protsess. [33]

Kui sõlmed on samaaegselt mitmes piirkonnas suurenenud või esineb vere, põrna ja maksa kahjustuse märke, on olukord tõenäolisemalt seotud süsteemsete põhjustega. Sellisel juhul hõlmab uuring tavaliselt laiemat valikut teste ja pildiuuringuid kui naha või kurgu lokaliseeritud põletiku korral. [34]