Neurosyphilis

Neurosüüfilis on süüfilise vorm, nakkushaigus, mille põhjustab bakter Treponema pallidum. Seda vormi iseloomustab bakteri poolt põhjustatud närvisüsteemi kahjustus ja see võib areneda haiguse igas staadiumis. Neurosüüfilis võib avalduda mitmel viisil, sealhulgas meningiidi, seljaaju ja ajukahjustuse ning närvikahjustusena.

Nakkus kulgeb mitmes etapis, alustades primaarsest süüfilisest, mida iseloomustab kõva ja valutu haavandi teke bakteri sisenemiskohas. Sekundaarne süüfilis võib avalduda nahalööbe, limaskesta kahjustuste ja muude sümptomitena. Ravimata jätmise korral võib süüfilis progresseeruda latentsesse staadiumisse, mis võib lõpuks viia tertsiaarse süüfilise tekkeni, mis kahjustab südant, veresooni, silmi, luid ja närvisüsteemi, sealhulgas neurosüüfiliisi tekkeni. [ 1 ]

Neurosüüfilise sümptomid võivad olla kerged kuni rasked ning hõlmata peavalu, pearinglust, käitumuslikke muutusi, halvatust, jäsemete nõrkust, nägemishäireid, mälu- ja koordinatsiooniprobleeme ning vaimseid muutusi. Neurosüüfilise diagnoosimine hõlmab tserebrospinaalvedeliku analüüsi, süüfilise seroloogilisi teste ja neuroloogilist läbivaatust.

Neurosüüfilise ravi hõlmab tavaliselt antibiootikume, peamiselt penitsilliini intravenoosset manustamist mitme nädala jooksul. Süüfilise varajane avastamine ja ravi võivad ennetada neurosüüfilise teket ja haiguse teisi tõsiseid tagajärgi.

Epidemioloogia

Enne antibiootikumide tulekut oli neurosüüfilis levinud, esinedes 25–35 protsendil süüfilisega patsientidest. Nüüd esineb seda sagedamini inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) infektsiooniga patsientidel, eriti neil, keda ei ravita, kellel on madal CD4+ rakkude arv või tuvastatav HIV RNA tase. Sellest hoolimata on neurosüüfilis varajased vormid sagedasemad kui hilisemad vormid. Riskantne seksuaalkäitumine muudab inimesed haavatavaks nii süüfilise kui ka HIV-i suhtes. Seega on neurosüüfilis sagedasem inimeste seas, kellel on ka kõrge HIV-i risk. [ 2 ], [ 3 ]

Neurosüüfilise risk on valgetel 2–3 korda suurem kui mustanahalistel ja meestel 2 korda sagedasem kui naistel.

Mõnes Aafrika osas võib esinemissagedus olla ligikaudu 2300 juhtu 100 000 elaniku kohta. [ 4 ]

Pathogenesis

Neurosüüfilise patogenees hõlmab mitmeid võtmeetappe, alates Treponema pallidum bakteri sissetungimisest organismi kuni neuroloogiliste kahjustuste tekkeni. Siin on neurosüüfilise patogeneesi peamised aspektid:

Treponema pallidumi invasioon

• Läbi limaskestade või naha tungimine: Bakteri esmane kokkupuude toimub tavaliselt mikrotrauma kaudu limaskestadel või nahal seksuaalse kontakti ajal.
• Levik läbi keha: Kui T. Pallidum on organismi tunginud, levib see kiiresti vereringe ja lümfisüsteemi kaudu, võimaldades sellel jõuda kesknärvisüsteemi (KNS). [ 5 ]

KNS-i tungimine

• Varajane penetratsioon: T. Pallidum suudab infektsiooni varases staadiumis tungida kesknärvisüsteemi, mis võib viia asümptomaatilise neurosüüfilise või sümptomaatilise neurosüüfilise varajaste vormideni. [ 6 ]
• Immuunsüsteemi möödaviik: Bakteril on ainulaadsed mehhanismid, mis võimaldavad tal vältida peremeesorganismi immuunvastust, mis soodustab selle ellujäämist ja paljunemist kesknärvisüsteemis.

Põletikuline reaktsioon

• Immuunvastus: T. pallidumi infiltratsioon KNS-i kutsub esile immuunvastuse, mida iseloomustab ajumembraanide, ajuveresoonte ja aju parenhüümi põletik.
• Igemete moodustumine: Neurosüüfilise hilisemates staadiumides võib esineda igemete moodustumist ehk granulomatoosseid sõlmekesi, mis võivad põhjustada kudede hävimist ja kesknärvisüsteemi talitlushäireid.

Kesknärvisüsteemi kahjustus

• Meningovaskulaarne neurosüüfilis: aju veresoonte põletik võib põhjustada isheemiat ja insulte.
• Parenhümatoosne neurosüüfilis (progresseeruv halvatus ja tabes dorsalis): Närvikoe otsene kahjustus bakteri ja põletikulise reaktsiooni poolt viib närvirakkude degeneratsioonini, muutusteni aju parenhüümis ja seljaajus.
• Neurodegeneratsioon: Krooniline põletik ja närvikoe kahjustus võivad põhjustada neurodegeneratiivseid muutusi, mis sarnanevad neurodegeneratiivsete haigustega.

HIV-i mõju

• Kiirendatud patogenees: Neurosüüfilis võib HIV-nakkusega patsientidel immuunkaitse vähenemise tõttu kiiremini progresseeruda, mis suurendab raske haiguse tekke riski.

Neurosüüfilise patogenees on keeruline ning hõlmab patogeeni, peremeesorganismi immuunsüsteemi ja neuroloogilise süsteemi vastastikmõju. Tõhus ravi nõuab õigeaegset avastamist ja piisavat antibiootikumravi, et vältida edasisi kesknärvisüsteemi kahjustusi.

Sümptomid neurosyphilis

Neurosüüfilis liigitatakse varajaseks ja hiliseks süüfiliseks. Neurosüüfilis'i algstaadiumis on mõjutatud tserebrospinaalvedelik (CSF), ajumembraanid ja veresoonkonna struktuurid ning hilises staadiumis ajukude ja seljaaju parenhüüm. Seega võib neurosüüfilis avalduda paljude erinevate sümptomitega.

Neurosüüfilis võib avalduda mitmesuguste sümptomitega, olenevalt haiguse staadiumist. Siin on mõned tüüpilised sümptomid, mis põhinevad hiljutistel uuringutel:

1. Neuroloogilised sümptomid:

   • Peavalu.
   • Tinnitus (helin kõrvus).
   • Nägemispuue.
   • Ataksia (liigutuste koordinatsiooni häire).
   • Jalgade nõrkus.
   • Anaalse uriinipidamatuse (Chang jt, 2011).

2. Psühhiaatrilised ja kognitiivsed sümptomid:

   • Isiksuse muutused.
   • Paranoilised luulud.
   • Kuulmis- ja nägemishallutsinatsioonid.
   • Mäluhäired ja abstraktse mõtlemise võimed (Crozatti jt, 2015; Kambe jt, 2013).

3. Hilise neurosüüfilise sümptomiteks võivad olla dementsus, seljaaju tagumiste sammaste kahjustused (tabes dorsalis), üldine halvatus, sensoorne ataksia või soole-/põiefunktsiooni häired (Marra, 2009).

Spetsiifiliste diagnostiliste meetodite hulka kuuluvad seroloogilised testid (RPR ja TPPA testid) ja tserebrospinaalvedeliku (CSF) analüüs neurosüüfilise diagnoosi kinnitamiseks. Ravi hõlmab tavaliselt antibiootikume, näiteks bensüülpenitsilliini, mis võib olla edukas umbes 75% juhtudest (Chang jt, 2011).

Oluline on märkida, et neurosüüfilis võib jäljendada paljusid psühhiaatrilisi häireid ja seda tuleks kaaluda võimaliku diagnoosina patsientidel, kellel esinevad ootamatud psühhiaatrilised sümptomid, eriti kiiresti progresseeruva kognitiivse languse korral (Sobhan jt, 2004).

Leninil oli neurosüüfilis

Teave ajalooliste tegelaste, sealhulgas Vladimir Lenini tervise kohta põhineb sageli anekdootlikel tõenditel, oletustel ja spekulatsioonidel. See, kas Lenin kannatas neurosüüfilise all, on ajaloolaste ja meditsiinitöötajate seas vaidlusküsimus. Mõned allikad väidavad, et Leninil esinesid sümptomid, mis võivad viidata neurosüüfilise esinemisele, sealhulgas tema tõsised terviseprobleemid elu viimastel aastatel, näiteks mitu insulti ja osaline halvatus.

Selle kohta on aga vähe tõendeid ja paljud teadlased vaidlustavad selle teooria, pakkudes välja teisi tema terviseprobleemide põhjuseid, sealhulgas võimalikku mürgistust, geneetilisi haigusi või muid neuroloogilisi seisundeid. Lenini neurosüüfilise diagnoosi toetuseks puuduvad ametlikud meditsiinidokumendid või lõplikud tõendid ning suur osa olemasolevast põhineb piiratud meditsiinilisel teabel ja tema tervise lahkamisjärgsel analüüsil.

Oluline on märkida, et ajalooliste tegelaste meditsiinilisi diagnoose tuleks suhtuda ettevaatusega, eriti kui need põhinevad piiratud andmetel ja neid ei toeta usaldusväärsed meditsiinilised dokumendid. Seega tuleks kõiki väiteid Lenini haiguste, sealhulgas neurosüüfilise kohta pidada hüpoteetilisteks ja mitte lõplikult kinnitatud.

Etapid

Ravimata süüfilis areneb neljas staadiumis: primaarne, sekundaarne, latentne ja tertsiaarne. Primaarset süüfilist iseloomustab tüüpiline valutu süüfilise haavand ehk šankre, mis ilmub nakatamise piirkonda pärast 2-3 nädalat kestvat inkubatsiooniperioodi. Sekundaarne süüfilis ilmneb nädalaid või kuid hiljem ligi 25%-l ravimata patsientidest ning täheldatakse lümfadenopaatiat, seedetrakti häireid ja kesknärvisüsteemi muutusi. Latentse perioodi lõpus areneb tertsiaarne süüfilis 25%-l ravimata patsientidest. Tertsiaarne süüfilis ilmneb 1-30 aastat pärast primaarset nakatumist. See põletikuline haigus progresseerub aeglaselt neurosüüfilisina või gummoossüüfilisina. [ 7 ], [ 8 ]

Neurosüüfilise staadiumid on tihedalt seotud süüfilise üldstaadiumitega, kuna neurosüüfilis võib areneda ükskõik millises neist staadiumitest, kui Treponema pallidum infektsioon tungib kesknärvisüsteemi. Siin on lühike kirjeldus süüfilise staadiumitest ja nendega seotud võimalikest neuroloogilistest ilmingutest:

Primaarne süüfilis

Selles staadiumis tekib bakteri sisenemiskohale kõva ja valutu haavand (šankre). Harvadel juhtudel võib primaarse süüfilisega kaasneda meningiit, mis on neurosüüfilise varajane vorm. [ 9 ]

Teisene süüfilis

Seda staadiumi iseloomustab ulatuslik lööve, limaskesta kahjustused ja lümfadenopaatia. Neurosüüfilis võib selles staadiumis avalduda meningiidi, meningovaskulaarse neurosüüfilisina ja parenhümatoosse neurosüüfilise varajaste nähtudena, nagu kerge kognitiivne häire või käitumuslikud muutused.

Latentne süüfilis

Selles staadiumis infektsioon kliiniliselt ei avaldu, kuid bakter jääb organismi. Neurosüüfilis võib selles staadiumis ikkagi areneda, sageli ilma ilmsete sümptomiteta, mistõttu on diagnoosimine ilma spetsiifiliste testideta keeruline.

Tertsiaarne süüfilis

See on haiguse hiline staadium, mis võib areneda aastaid pärast esmast nakatumist. Neurosüüfilis võib selles staadiumis avalduda igemelise neurosüüfilisina, progresseeruva halvatusena (generaalparalüüsina) ja seljaaju lülisamba (tabes dorsalis) kujul.

Oluline on märkida, et neurosüüfilis võib areneda süüfilise mis tahes staadiumis ega järgi alati haiguse üldise staadiumi progresseeruvat järjekorda. Süüfilise varajane diagnoosimine ja ravi on kriitilise tähtsusega neurosüüfilise ja teiste tõsiste tüsistuste tekke ennetamiseks.

Vormid

Neurosüüfilis võib avalduda erinevates vormides, olenevalt närvisüsteemi kahjustatud osadest ja haiguse ulatusest. Siin on neurosüüfilise peamised vormid:

1. Asümptomaatiline neurosüüfilis.

• See on kõige levinum vorm, mis tekib enne sümptomaatilise süüfilise teket.
• Patsiendid ei ole teadlikud, et nad on mõjutatud, ja neil ei ole neuroloogilise haiguse tunnuseid.
• Seda defineeritakse tserebrospinaalvedeliku kõrvalekallete esinemisega patsiendil, kellel esinevad süüfilise seroloogilised tunnused, kuid ilma neuroloogiliste sümptomiteta.
• Enne penitsilliini tulekut oli VNS-i diagnoosimine oluline süüfilise neuroloogiliste tagajärgede prognoosi ja patsientide tulemuste ennustamisel.

2. Meningovaskulaarne neurosüüfilis

Meningovaskulaarne neurosüüfilis on haruldane varajase neurosüüfilise vorm, mis põhjustab infektsioosset arteriiti ja isheemilist infarkti. See seisund võib avalduda noortel patsientidel, kellel esineb vähe ajuverejooksu juhtumeid, eriti HIV-positiivsetel patsientidel (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulaarset neurosüüfilis saab diagnoosida kliiniliste tunnuste ning vere ja tserebrospinaalvedeliku analüüsi põhjal. Magnetresonantsangiograafia võib näidata basilaararteri ebakorrapärasusi, mis on sellele seisundile iseloomulikud (Gállego jt, 1994).

Huvitaval kombel on meningovaskulaarse süüfilise esinemissagedus suurenenud (38,5% kõigist neurosüüfilise juhtudest) ning isheemiline insult oma omapärase kliinilise pildiga on meningovaskulaarse süüfilise tuntud tüsistus (Pezzini jt, 2001). Kõrglahutusega veresoone seina pildistamine (HR-VWI) on üks veresoone seina otseseks visualiseerimiseks kasutatavatest tehnikatest. Harvadel meningovaskulaarse neurosüüfilise juhtudel, kus koljusistes arterites esinevat vaskuliiti hinnati HR-VWI abil, paranesid patsiendi sümptomid järk-järgult pärast ravi intravenoosse penitsilliin G ja suukaudsete trombotsüütidevastaste ravimitega (Inui jt, 2021).

Meningovaskulaarne neurosüüfilis on diferentsiaaldiagnoos noortel ajuinfarkti põdevatel patsientidel, eriti HIV-positiivsetel patsientidel. Õige ja õigeaegne ravi võib peatada haiguse progresseerumise ja võimalusel parandada sümptomeid. Diagnoosi ja paranemise jälgimist saab jälgida intrakraniaalse arteriseina pildistamise abil, kasutades kontrastainega magnetresonantstomograafiat (Pérez Barragán jt, 2017).

3. Parenhümatoosne neurosüüfilis

Parenhümatoosne neurosüüfilis on neurosüüfilis, mille korral on kahjustatud pea- ja seljaaju parenhüüm. See haigusvorm võib avalduda mitu aastat või isegi aastakümneid pärast primaarset süüfilise infektsiooni. Parenhümatoosne neurosüüfilis jaguneb kahte põhikategooriasse: progresseeruv halvatus (generaalparalüüs) ja tabes dorsalis.

Progresseeruv halvatus (üldine halvatus).

Progresseeruv halvatus on parenhümatoosse neurosüüfilise kõige raskem vorm. See mõjutab aju ja seda iseloomustab kognitiivsete funktsioonide järkjärguline halvenemine, mis viib dementsuseni. Progressiivse halvatuse sümptomite hulka kuuluvad:

• Vaimsed muutused, sh isiksuse muutused, kriitilise mõtlemise kaotus, apaatia või maania.
• Kõnehäired, näiteks kogelemine, raskused mõtete sõnastamisel.
• Käte ja näo värisemine, eriti iseloomulik "halvatuslik värisemine".
• Liikumishäired, nõrkus.
• Nägemise muutused, võimalik, et Argyll-Robertsoni sündroomi teke, mille puhul pupill ei reageeri valgusele, kuid lähedusreaktsioon säilib.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis mõjutab seljaaju tagumisi sambaid ja tagumiste närvide juuri, mille tulemuseks on närvisüsteemi degeneratsioon. Tabes dorsalise sümptomiteks on:

• Tugev valu jalgades, alaseljas, kõhus, mis võib olla atakilaadne.
• Tundehäired, eriti alajäsemetes, mille tagajärjel kaob valu ja temperatuuri tundlikkus.
• Ataksia - liigutuste koordinatsiooni häire, eriti pimedas.
• Põlve ja Achilleuse reflekside puudumine.
• Vaagnapõhja elundite düsfunktsioon.
• Artropaatia (liigese hävimine) teke tundlikkuse kaotuse tõttu.

Parenhümatoosse neurosüüfilise diagnoosimine hõlmab süüfilise seroloogilisi teste, tserebrospinaalvedeliku analüüsi ja neuroloogilist läbivaatust. Ravi koosneb tavaliselt pikaajalistest antibiootikumikuuridest, peamiselt intravenoosselt manustatavast penitsilliinist. Varajane diagnoosimine ja ravi võivad haiguse progresseerumist aeglustada, kuid juba tekkinud närvisüsteemi kahjustused on sageli pöördumatud.

4. Fokaalne neurosüüfilis.

• Närvisüsteemi teatud osade kahjustus, mis võib põhjustada fokaalseid neuroloogilisi sümptomeid nagu halvatus, nägemiskahjustus, kuulmislangus jne.

5. Varajane neurosüüfilis

Varajane neurosüüfilis on kesknärvisüsteemi infektsioon, mille põhjustab Treponema pallidum ja mis võib esineda süüfilise igas staadiumis, sealhulgas kõige varasemas staadiumis. Neurosüüfilise varajane vorm hõlmab peamiselt aju membraane, tserebrospinaalvedelikku ja aju või seljaaju veresooni. Kliinilisteks ilminguteks võivad olla asümptomaatiline neurosüüfilis, äge süüfilise meningiit, meningovaskulaarne süüfilis ja süüfilisega seotud uveiit, mis võib kaasneda ka varajase neurosüüfilisega (Marra, 2009). Neurosüüfilise esinemissagedus on suurenenud HIV-positiivsete patsientide seas, eriti meeste seas, kes seksuaalvahekorras on meestega (MSM), mistõttu on see rühm eriti haavatav varajase neurosüüfilise tekke suhtes (Flood jt, 1998).

Neurosüüfilise diagnoosimiseks on vaja kliinilist, seroloogilist ja tserebrospinaalvedeliku analüüsi, samas kui ravi hõlmab antibiootikumravi, tavaliselt intravenoosset penitsilliini. Oluline on märkida, et isegi piisava ravi korral süüfilise algstaadiumis võib mõnedel patsientidel, eriti HIV-positiivsetel, tekkida neurosüüfilis (Johns, Tierney ja Felsenstein, 1987).

Arvestades süüfilise juhtude sagenemist viimastel aastatel, eriti HIV-positiivsete MSM-ide seas, on süüfilise profülaktika ja neurosüüfilise varajane diagnoosimine selle haiguse arengu ja progresseerumise ennetamiseks kriitilise tähtsusega. Oluline on süüfilisega patsiente põhjalikult hinnata neuroloogiliste, oftalmoloogiliste ja audioloogiliste sümptomite ja tunnuste suhtes, samuti on oluline madal diagnostilise nimmepunktsiooni lävi, et välistada neurosüüfilise diagnoos ja tagada piisav ja õigeaegne ravi.

6. Hiline neurosüüfilis

Hiline neurosüüfilis on neurosüüfilise vorm, mis võib esineda süüfilise haiguse igas staadiumis, sealhulgas kõige varasemas staadiumis. Neurosüüfilise varajased vormid mõjutavad peamiselt aju membraane, tserebrospinaalvedelikku ja aju või seljaaju veresooni. Neurosüüfilise hiline vormid mõjutavad peamiselt aju ja seljaaju parenhüümi. Süüfilisega seotud uveiit ja kuulmislangus on kõige sagedasemad haiguse algstaadiumis ja võivad kaasneda varajase neurosüüfilisega. Süüfilisega seotud silmahaiguste ja kuulmislanguse ravi on sama mis neurosüüfilisil. Neurosüüfilis on sagedasem HIV-nakkusega patsientidel ja suur osa hiljutisest kirjandusest käsitleb seda riskirühma. See artikkel annab kriitilise ülevaate hiljutisest kirjandusest neurosüüfilise diagnoosimise, kliiniliste leidude, riskitegurite ja ravi kohta (Marra, 2009).

Kirjeldatakse neurosüüfilise juhtumeid San Franciscos aastatel 1985–1992 populatsioonis, kus esines palju süüfilise ja HIV-i koinfektsiooni. Neurosüüfilis defineeriti uue tserebrospinaalvedeliku reaktiivsuse VDRL-i abil; tuvastati 117 neurosüüfilisega patsienti. Keskmine vanus oli 39 aastat, 91% olid mehed, 74 (63%) olid valged ja 75 (64%) olid HIV-positiivsed. 38-l (33%) patsiendil esinesid varajased sümptomaatilised neurosüüfilise sündroomid. Kuuel (5%) patsiendil oli hiline neurosüüfilis (Flood jt, 1998).

Esitatakse neurosüüfilise juhtumeid, millega kaasnesid rasked neuropsühhiaatrilised sümptomid tervetel patsientidel, mis näitab, et isegi varajase antibiootikumravi korral on võimalik haiguse hilise vormi teke, mis nõuab ravi hoolikat valimist ja diagnoosimist hilisemas staadiumis (Jantzen jt, 2012).

Need uuringud rõhutavad vajadust olla teadlik hilise algusega neurosüüfilisest kui võimalikust diagnoosist patsientidel, kellel on asjakohane kliiniline pilt, eriti HIV-positiivsetel inimestel, ning varajase diagnoosimise ja ravi olulisust tõsiste tagajärgede ennetamiseks.

7. Latentne neurosüüfilis

Latentne neurosüüfilis on süüfilise vorm, mis mõjutab kesknärvisüsteemi (KNS) ilma ilmsete kliiniliste sümptomiteta. See seisund võib tekkida latentse süüfilisega inimestel, sealhulgas HIV-positiivsetel. Oluline on märkida, et neurosüüfilis võib tekkida haiguse igas staadiumis, isegi varases staadiumis. Latentse neurosüüfilise diagnoosimine ja ravi nõuab hoolikat tähelepanu, sealhulgas tserebrospinaalvedeliku (CSF) analüüsi diagnoosi kinnitamiseks. Siin on mõned põhipunktid selle teema praegustest uuringutest:

1. Uuring näitas, et latentse süüfilisega HIV-nakkusega patsientidel oli kinnitatud neurosüüfilise levimus (Veneraalsete haiguste uurimislabori (VDRL) reaktiivtest tserebrospinaalvedelikus) 9,1%. See rõhutab neurosüüfilise hoolika sõeluuringu ja diagnoosimise vajadust selles patsientide rühmas (Holtom jt, 1992).
2. On kirjeldatud neurosüüfilise juhtumeid pärast latentse süüfilise ravi bensatiinpenitsilliiniga. See toetab andmeid, et ei bensatiinpenitsilliini ega prokaiinpenitsilliini standarddoosid ei anna tserebrospinaalvedelikus treponemitsiidseid penitsilliini kontsentratsioone. Neurosüüfilise efektiivseks raviks on vaja bensüülpenitsilliini intravenoosset manustamist (Jørgensen jt, 1986).
3. Immuunpuudulikkuseta patsientidel esineva neurosüüfilise praegune kliiniline spekter hõlmab meningovaskulaarseid, meningeaalseid ja üldise paralüütilise vormi vorme. Võrreldes antibiootikumide eelse ajastuga on neurosüüfilise hilise vormi, peamiselt tabes dorsalise, esinemissagedus vähenenud. Mittespetsiifilised neurokuvamisuuringute tulemused ja varajaste vormide paremad tulemused rõhutavad varajase diagnoosimise ja ravi olulisust (Conde-Sendín jt, 2004).

Need uuringud rõhutavad neurosüüfilise hoolika jälgimise ja diagnoosimise olulisust, eriti latentse süüfilisega patsientidel ja HIV-positiivsetel patsientidel. Varajane avastamine ja piisav ravi aitavad ära hoida tõsiste ja pöördumatute neuroloogiliste tagajärgede teket.

8. Kummiline neurosüüfilis.

Gummoosne neurosüüfilis on tertsiaarse süüfilise vorm, mida iseloomustab aeglaselt progresseeruv põletik ja granulomatoosne moodustumine, ulatudes mikroskoopilistest kahjustustest kuni suurte kasvajataoliste massideni. Kuigi naha-, limaskesta- ja luugude gummoossed kahjustused ei ole haruldased, on igemete kujul esinev neurosüüfilis haruldane. F18-2-fluoro-2-deoksü-D-glükoosi (FDG) positronemissioontomograafia (PET) kasutamine on efektiivne ajumasside metaboolse aktiivsuse hindamisel, eriti biopsia suunamiseks ja glioomide gradatsiooniks. Neurosüüfilise igemete põletikuline olemus tekitab aga väljakutseid diagnostilistele meetoditele, sealhulgas kompuutertomograafiale, magnetresonantstomograafiale ja PET-uuringule. Kuna FDG ei ole pahaloomulisuse spetsiifiline marker, võib neurosüüfilise igeme jäljendada kõrge astme glioomi, näidates üles intensiivset FDG omastamist, mis on potentsiaalne diagnostiline viga (Lin jt, 2009).

Samuti on kirjeldatud kolmanda kraniaalnärvi igemelise neurosüüfilise kahjustuse juhtu, mida kinnitasid magnetresonantstomograafia (MRI) leiud. 44-aastane naine pöördus arsti poole kahelinägemise ja paremal pool esinevate peavalude tõttu. MRI näitas ülemise ajutüve ja kolmanda kraniaalnärvi kontrastainega võimendatud kahjustusi. Seroloogilised testid ja nimmepunktsioon näitasid aktiivse süüfilise olemasolu. Pärast penitsilliin G intravenoosset ravi näitasid kontroll-MRI-uuringud kahjustuse vähenemist ja täielikku taandumist 3 kuu jooksul (Vogl jt, 1993).

Neurosüüfilis igemete kujul diagnoosimiseks ja raviks on vaja terviklikku lähenemist, mis hõlmab seroloogilist testimist, MRI-d ja mõnel juhul ka PET-uuringut kahjustuste metaboolse aktiivsuse hindamiseks. Nendes uuringutes rõhutatakse varajase avastamise ja piisava ravi vajadust, kuna neurosüüfilis võib jäljendada teisi haigusi ja põhjustada tõsiseid neuroloogilisi tüsistusi.

Diagnostika neurosyphilis

Neurosüüfilise diagnoosimine on keeruline, eriti HIV-nakkusega patsientidel. Treponema pallidum DNA tuvastamine tserebrospinaalvedelikus (CSF) polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) abil on oluline aspekt, kuigi PCR ei tuvasta neurosüüfilist alati usaldusväärselt, isegi mitte Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) testiga CSF-i jaoks (Marra jt, 1996). Lisaks hõlmab neurosüüfilise diagnoosimine HIV-nakkusega patsientidel, kellel on varajane süüfilis, mitmete laboratoorsete testide hindamist, sealhulgas Treponema pallidum osakeste aglutinatsiooni (TPPA), fluorestseeruvate treponemaalsete antikehade neeldumise (FTA-ABS) ja INNO-LIA süüfilise lineaarset immunoloogilist analüüsi CSF-proovide analüüsimiseks. Neurosüüfilise olulised ennustajad on peavalu, nägemishäired, CD4 arv alla 500 raku/μL ja vireemia, mida defineeritakse HIV-1 RNA arvuga ≥50 koopiat/ml (Dumaresq jt, 2013).

Vaatamata raskustele on seroloogiliste ja tserebrospinaalvedeliku kriteeriumide määramine neurosüüfilise diagnoosimisel endiselt võtmetähtsusega. Oluline on rõhutada, et sümptomaatilise neurosüüfilise diagnoosimiseks on vaja järgida kliinilisi, seroloogilisi ja SMW kriteeriume, samas kui seroloogilised ja SMW kriteeriumid on asümptomaatilise neurosüüfilise diagnoosimiseks piisavad (Gonzalez jt, 2019). Neurosüüfilis on sagedasem HIV-nakkusega patsientidel ja suur osa praegusest kirjandusest keskendub sellele riskirühmale.

Neurosüüfilisega patsientidel on tserebrospinaalvedelik (CSF) sageli ebanormaalne, esinedes nii pleotsütoos kui ka kõrgenenud valgukontsentratsioon. Suguhaiguste uurimislabori (VDRL) tserebrospinaalvedeliku analüüsi peetakse üldiselt spetsiifilisuse kuldstandardiks, kuid selle tundlikkus on teadaolevalt piiratud. [ 10 ], [ 11 ]

Teisi tserebrospinaalvedeliku teste, sh seroloogilisi analüüse, nagu kiire plasma reagin (RPR) [ 12 ], fluorestsentse treponema antikehade adsorptsiooni (FTA-ABS) [ 13 ] ja Treponema pallidumi hemaglutinatsioonianalüüs [ 14 ] ning molekulaarseid analüüse, sh PCR [ 15 ], on kõik hinnatud tserebrospinaalvedeliku osas ning nende spetsiifilisus ja tundlikkus neurosüüfilise diagnoosimisel on erinev.

Antibiootikumide ja HIV-infektsiooni samaaegsel kasutamisel võivad neurosüüfilise kliinilised ilmingud olla mitmekesised, mis muudab diagnoosimise eriti keeruliseks. Haiguse kaugelearenenud staadium võib olla pöördumatu, seega on varajane avastamine ja ravi ideaalsed. Samuti on oluline kaaluda neuropenetratiivsete antibiootikumide vajadust ravis (Hobbs jt, 2018).

Need andmed rõhutavad neurosüüfilise kahtluse ja rutiinse seroloogilise sõeluuringu vajadust neuroloogiliste ja psühhiaatriliste sümptomitega patsientidel, eriti HIV-positiivsetel inimestel [ 16 ].

Neurosüüfilise punktsioon

Nimmepunktsioon (LP) mängib neurosüüfilise diagnoosimisel võtmerolli, eriti HIV-nakkuse ja neuroloogiliste sümptomiteta süüfilisega patsientidel. Ghanemi jt (2009) uuring näitas, et kiire plasma reaginatsiooni (RPR) tiitril ja CD4-rakkude arvul põhinevad kriteeriumid parandasid asümptomaatilise neurosüüfilise diagnoosimise võimet, mitte haiguse staadiumil põhinevad kriteeriumid. Teatud kriteeriumid, näiteks LP hilise latentse süüfilise või teadmata kestusega süüfilisega patsientidel, olenemata CD4-rakkude arvust või RPR-tiitrist, võivad parandada asümptomaatilise neurosüüfilise diagnoosimist (Ghanem jt, 2009).

Libois jt (2007) leidsid, et neuroloogilised ilmingud ja seerumi RPR olid seotud neurosüüfilisega. Mitmemõõtmelises analüüsis jäi log2RPR seotuks neurosüüfilisega. Patsientidel, kellel ei olnud neurosüüfilisi ilminguid, suurenes neurosüüfilise risk progresseeruvalt log2RPR-i suurenemisega. Seerumi RPR 1/32 määrati parimaks piirväärtuseks LP teostamise otsustamiseks (tundlikkus 100%, spetsiifilisus 40%) (Libois jt, 2007).

Need uuringud rõhutavad LP vajalikkust neurosüüfilise diagnoosimiseks, eriti HIV-nakkuse ja süüfilisega patsientidel, isegi kui neil puuduvad neuroloogilised sümptomid. LP tegemise täpsete kriteeriumide määratlemine võib aidata asümptomaatilist neurosüüfilist tuvastada ja hilisemaid neuroloogilisi tüsistusi ennetada. [ 17 ]

Patsiente tuleks pärast ravi jälgida 3, 6, 9, 12 ja 24 kuu möödudes, tehes järjestikuseid mittetreponemaalseid teste. Nende parameetrite 4-kordne vähenemine näitab ravi edukust. [ 18 ]

Diferentseeritud diagnoos

Neurosüüfilise diferentsiaaldiagnostika hõlmab mitmete haiguste arvessevõtmist, mille sümptomid ja ilmingud võivad kattuda neurosüüfilise omadega. See on vajalik täpse diagnoosi panemiseks ja piisava ravi määramiseks. Siin on mõned seisundid ja haigused, mida tuleks neurosüüfilise diferentsiaaldiagnostikas arvesse võtta:

1. Viiruslik entsefaliit ja meningiit

Nendel seisunditel võib olla sarnane kliiniline pilt meningovaskulaarse neurosüüfilisega, sealhulgas peavalud, palavik, teadvusehäired ja meningeaalsed nähud.

2. Hulgiskleroos (MS)

MS võib jäljendada neurosüüfiliisi neuroloogiliste sümptomitega, nagu nägemishäired, ataksia, paresteesiad ja jäsemete nõrkus.

3. HIV-nakkuse neuroloogilised ilmingud

Eriti HIV-nakkuse hilisemates staadiumides, kui võib tekkida HIV-ga seotud dementsus või HIV-entsefalopaatia, mille sümptomid võivad meenutada neurosüüfiliisi.

4. Lyme'i tõbi (neuroborrelioos)

See puukide kaudu leviva borrelia põhjustatud haigus võib avalduda ka meningiidi, radikuloneuriidi ja muude neuroloogiliste sümptomitena.

5. Neurosüüfilis latentse süüfilisega patsientidel

Neurosüüfilis on vaja eristada latentsest süüfilisest, mille puhul patsiendi veres leidub patogeeni antikehi, kuid neuroloogilised sümptomid puuduvad.

6. Tuberkuloosne meningiit

Kroonilise meningiidi iseloomulikuks tunnuseks on aju membraanide kahjustused, mis võivad jäljendada meningovaskulaarset neurosüüfiliisi.

7. Primaarsed ja metastaatilised ajukasvajad

Kasvajad võivad põhjustada lokaalseid neuroloogilisi sümptomeid ja käitumuslikke muutusi, mis meenutavad mõningaid neurosüüfilise vorme.

Diferentsiaaldiagnoosi meetodid:

Diferentsiaaldiagnoosiks kasutatakse süüfilise seroloogilisi teste (näiteks RPR ja TPHA), tserebrospinaalvedeliku analüüsi, aju MRI-d ja spetsiifilisi teste teiste haiguste välistamiseks (nt HIV-testid, borrelioosi testid).

Põhjalik anamnees, kliiniline läbivaatus ja põhjalik diagnoos võimaldavad teil teha täpse diagnoosi ja valida sobiva ravistrateegia.

Ravi neurosyphilis

Neurosüüfilise ravi hõlmab tavaliselt antibiootikumravi, peamiselt intravenoosset penitsilliini, mis on selle haiguse puhul valitud antibiootikum. Soovitused võivad erineda sõltuvalt piirkondlikest protokollidest ja patsiendi individuaalsetest omadustest, kuid üldised ravijuhised hõlmavad järgmist:

1. Intravenoosne penitsilliin G: Standardne raviskeem hõlmab intravenoosset penitsilliin G-d suurtes annustes. Näiteks üks levinud raviskeem hõlmab 18–24 miljoni ühiku penitsilliin G manustamist päevas, jagatuna 3–4 miljoni ühikuni iga 4 tunni järel 10–14 päeva jooksul. Täpne annus ja ravi kestus võivad varieeruda.
2. Muud antibiootikumid: Penitsilliiniallergiaga patsientidel võib kaaluda alternatiivseid raviskeeme, sh doksütsükliini või tseftriaksooni, kuigi penitsilliin jääb oma kõrge efektiivsuse tõttu eelistatumaks valikuks.
3. Järelevalve ja järelkontroll: Pärast ravi tuleb regulaarselt teha seroloogilisi teste, et jälgida ravivastust. See võib hõlmata korduvaid vere- ja tserebrospinaalvedeliku analüüse teatud ajavahemike järel pärast ravi lõppu.
4. Seksuaalpartnerite ravi: Samuti on oluline tagada patsiendi seksuaalpartnerite uurimine ja vajadusel ravi, et vältida nakkuse levikut.
5. HIV-nakkusega patsiendid: HIV-i ja süüfilise samaaegse infektsiooniga patsiendid võivad vajada spetsiaalseid ravisoovitusi ja pikemat jälgimisperioodi, kuna HIV võib mõjutada süüfilise progresseerumist ja ravi.

Neurosüüfilise varajane avastamine ja piisav ravi on kriitilise tähtsusega pikaajalise neuroloogilise kahjustuse ennetamiseks ja patsientide tulemuste parandamiseks. Parima raviplaani määramiseks on alati soovitatav konsulteerida nakkushaiguste või sugulisel teel levivate haiguste spetsialistiga.

Kliinilised juhised

Saksamaa Neuroloogiaühingu (DGN) avaldatud neurosüüfilise diagnoosimise ja ravi juhiste olulisemad punktid, mis võivad olla kasulikud selle haiguse ravimeetodite mõistmisel:

1. Diagnostilised kriteeriumid: Tõenäolist neurosüüfiliisi saab diagnoosida järgmiste märkide olemasolu põhjal:
   • Subakuutsed või kroonilised neuropsühhiaatrilised sümptomid.
   • Tserebrospinaalvedelikus (CSF) suurenenud rakkude arv või vere ja CSF-i barjääri häire tunnused.
   • Neurosüüfilise vastase antibiootikumravi positiivne mõju kliinilisele kulule ja tserebrospinaalvedeliku leidudele.
   • Positiivne seerumi TPHA/TPPA või FTA test.
2. Ravisoovitused: Neurosüüfilise raviks on soovitatav intravenoosne penitsilliin või tseftriaksoon 14 päeva jooksul. Terapeutilise toime indikaatoritena tuleks kasutada kliinilisi andmeid, seerumi VDRL tiitrit ja tserebrospinaalvedeliku rakkude arvu.
3. Terapeutilise efekti hindamine: Seerumi kiire plasma reaginatsiooni (RPR) tiitri normaliseerumine võib enamikul juhtudel täpselt ennustada ravi edukust, potentsiaalselt vältides teatud juhtudel vajadust järgneva nimmepunktsiooni järele. Siiski võib see olla vähem täpne ravi edukuse ennustamisel HIV-positiivsetel patsientidel, kes ei saa retroviirusevastast ravi, võrreldes nendega, kes seda saavad.

Üksikasjalikumate soovituste ja kliinilise ravi strateegiate saamiseks tuleks tutvuda suuniste täistekstiga. Venemaal võivad olla ka oma riiklikud neurosüüfilise ravi juhised, mis on kättesaadavad meditsiiniliitude kaudu või tervishoiu veebisaitidel.

Prognoos

Neurosüüfilise prognoos sõltub mitmest tegurist, sealhulgas haiguse staadiumist ravi alustamise ajal, kaasuvate infektsioonide (nt HIV) olemasolust ning ravi õigeaegsusest ja piisavusest. Üldiselt võib varajane diagnoosimine ja piisav ravi prognoosi oluliselt parandada.

Varajase ravi korral.

• Neurosüüfilise varajane avastamine ja ravi, eriti asümptomaatilises või varajases sümptomaatilises staadiumis, viib tavaliselt täieliku paranemiseni või kliiniliste sümptomite olulise paranemiseni.
• Ravist taastumine võib olla täielik, kuid mõnedel patsientidel võivad esineda jääknähud, eriti kui ravi alustatakse haiguse hilisemas staadiumis.

Hilinenud ravi korral.

• Ravi hiline alustamine võib põhjustada pöördumatuid neuroloogilisi kahjustusi, sh dementsust, isiksuse muutusi, nägemis- ja kuulmishäireid, koordinatsiooni- ja liikumishäireid. Sellistel juhtudel muutub prognoos vähem soodsaks.
• Tabes dorsalis ja progresseeruv halvatus on hilise neurosüüfilise vormid, mida on raske ravida ja mille ravimisel on patsientidel sageli märkimisväärseid piiranguid.

HIV-nakkus ja neurosüüfilis

• HIV-i ja neurosüüfilisega patsientidel võib immuunsupressiooni tõttu olla haiguse raskem kulg ja halvem prognoos. Sellistel juhtudel on oluline hoolikas meditsiiniline jälgimine ja agressiivne antibiootikumravi.

Jälgimise olulisus

• Pärast ravi on vajalik patsientide regulaarne jälgimine, et hinnata ravi efektiivsust ja avastada võimalikke retsidiive varakult.

Üldiselt paraneb neurosüüfilise prognoos varajase diagnoosimise ja ravi alustamise korral. Kuid isegi õigeaegse ravi korral võivad mõned neurosüüfilise vormid jätta püsivaid või püsivaid neuroloogilisi tagajärgi.

Neurosüüfilise uurimisega seotud uuringute loetelu

1. "Neurosüüfilis" - Autorid: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). See artikkel annab ülevaate neurosüüfilise kliinilisest pildist, diagnoosimisest ja ravist ning käsitleb nimmepunktsiooni rolli infektsiooni algstaadiumis.
2. „Update on Neurosüüfilis” – autor C. Marra (2009). See artikkel annab kriitilise ülevaate neurosüüfilise diagnoosimise, kliiniliste ilmingute, riskitegurite ja ravi kohta tehtud hiljutistest uuringutest.
3. "Neurosüüfilis ja HIV-nakkuse mõju.". - Autorid: E Ho, S Spudich (2015). Neurosüüfilis'i kliinilise pildi, diagnostiliste laboratoorsete leidude, ravi ja haldamise ülevaade, keskendudes HIV-nakkuse mõjule.
4. „Neurosüüfilis HIV-positiivsetel patsientidel” – autorid E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Ülevaade süüfilise, eriti neurosüüfilise tüsistustest HIV-positiivsetel patsientidel.
5. "Neurosüüfilise hiljutiste edusammude ajakohastatud ülevaade" - autorid: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Neurosüüfilise ajakohane ülevaade, mis hõlmab epidemioloogiat, kliinilisi ilminguid, laboratoorseid leide, kaasuvaid haigusi, diagnoosimist, ravi, prognoosi ja olulisi uuringuid.

Kirjandus

• Butov, YS Dermatoveneroloogia. Riiklik juhend. Lühitrükk / toimetanud YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.