Neurosüüfilis

Neurosüüfilis on süüfilise vorm, nakkushaigus, mida põhjustab bakter Treponema pallidum. Seda vormi iseloomustab närvisüsteemi kahjustus bakteri poolt ja see võib areneda haiguse mis tahes etapis. Neurosüüfilis võib avalduda mitmel viisil, sealhulgas meningiit, selja- ja ajukahjustus ning närvikahjustus.

Nakkus kulgeb mitmes etapis, alustades primaarsest süüfilisest, mida iseloomustab kõva valutu haavandi tekkimine bakteri sisenemiskohas. Sekundaarne süüfilis võib avalduda nahalööbe, limaskestade kahjustuste ja muude sümptomitena. Kui süüfilis ei ravita, võib see areneda varjatud staadiumisse, mis võib lõpuks viia tertsiaarse süüfiliseni, millega kaasneb südame, veresoonte, silmade, luude ja närvisüsteemi kahjustus, sealhulgas neurosüüfilise teke. [1]

Neurosüüfilise sümptomid võivad ulatuda kergest kuni raskeni ja hõlmavad peavalu, peapööritust, käitumishäireid, halvatust, jäsemete nõrkust, nägemishäireid, mälu- ja koordinatsiooniprobleeme ning vaimseid muutusi. Neurosüüfilise diagnoosimine hõlmab tserebrospinaalvedeliku analüüsi, süüfilise seroloogilisi analüüse ja neuroloogilist uuringut.

Neurosüüfilise ravi hõlmab tavaliselt antibiootikume, peamiselt intravenoosset penitsilliini, mitme nädala jooksul. Süüfilise varajane avastamine ja ravi võib ära hoida neurosüüfilise arengut ja muid haiguse tõsiseid tagajärgi.

Epidemioloogia

Enne antibiootikumide tulekut oli neurosüüfilis levinud, esinedes 25-35 protsendil süüfilisega patsientidest. Nüüd esineb seda sagedamini inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) infektsiooniga patsientidel, eriti neil, keda ei ravita, kellel on madal CD4+ arv või tuvastatav HIV RNA tase. Sellest hoolimata on neurosüüfilise varased vormid levinumad kui hilisemad vormid. Riskantne seksuaalkäitumine muudab inimesed haavatavaks nii süüfilise kui ka HIV-i suhtes. Seega esineb neurosüüfilist sagedamini inimestel, kellel on ka kõrge HIV-i risk. [2], [3]

Neurosüüfilise risk on valgetel 2–3 korda suurem kui mustanahalistel ja meestel 2 korda suurem kui naistel.

Mõnes Aafrika osas võib esinemissagedus olla ligikaudu 2300 juhtu 100 000 elaniku kohta. [4]

Pathogenesis

Neurosüüfilise patogenees hõlmab mitmeid põhietappe, alates Treponema pallidum'i bakteri invasioonist kehasse kuni neuroloogiliste kahjustuste tekkeni. Siin on neurosüüfilise patogeneesi peamised aspektid:

Treponema pallidumi invasioon

• Sissepääs läbi limaskestade või naha: Esmane kokkupuude bakteriga toimub tavaliselt limaskestade või naha mikrotrauma kaudu seksuaalse kontakti ajal.
• Levik läbi keha: sissetungi korral levib T. pallidum kiiresti läbi vereringe ja lümfisüsteemi, võimaldades tal jõuda kesknärvisüsteemi (KNS). [5]

Kesknärvisüsteemi tungimine

• Varajane tungimine: T. pallidum on võimeline tungima kesknärvisüsteemi infektsiooni varajases staadiumis, mis võib põhjustada asümptomaatilise neurosüüfilise või sümptomaatilise neurosüüfilise varajased vormid. [6]
• Immuunsüsteemi ümbersõit: Bakteril on ainulaadsed mehhanismid, mis võimaldavad tal vältida peremeesorganismi immuunvastust, mis soodustab selle ellujäämist ja paljunemist kesknärvisüsteemis.

Põletikuline reaktsioon

• Immuunvastus: T. pallidum'i infiltratsioon kesknärvisüsteemi kutsub esile immuunvastuse, mida iseloomustab ajumembraanide, ajuveresoonte ja aju parenhüümi põletik.
• Igeme moodustumine: Neurosüüfilise hilisemates staadiumides võib tekkida igemete moodustumine, granulomatoossed sõlmed, mis võivad põhjustada kudede hävimist ja kesknärvisüsteemi talitlushäireid.

KNS kahjustus

• Meningovaskulaarne neurosüüfilis: Aju veresoonte põletik võib põhjustada isheemiat ja insulti.
• Parenhümatoosne neurosüüfilis (progresseeruv halvatus ja tabes dorsalis): Närvikoe otsene kahjustus bakteri poolt ja põletikuline reaktsioon põhjustab närvirakkude degeneratsiooni, muutusi aju parenhüümis ja seljaajus.
• Neurodegeneratsioon: krooniline põletik ja närvikoe kahjustus võivad põhjustada neurodegeneratiivseid muutusi, mis on sarnased neurodegeneratiivsete haigustega.

HIV mõju

• Kiirendatud patogenees: HIV-nakkusega patsientidel võib neurosüüfilis immuunkaitse vähenemise tõttu kiiremini areneda, mis suurendab raskete haiguste tekkeriski.

Neurosüüfilise patogenees on keeruline ja hõlmab koostoimet patogeeni, peremeesorganismi immuunsüsteemi ja neuroloogilise süsteemi vahel. Tõhus ravi nõuab õigeaegset avastamist ja piisavat antibiootikumiravi, et vältida edasisi kesknärvisüsteemi kahjustusi.

Sümptomid neurosüüfilis

Neurosüüfilis jaguneb varajaseks ja hiliseks süüfiliseks. Tserebrospinaalvedelik (CSF), ajumembraanid ja veresoonte struktuurid on kahjustatud neurosüüfilise varases staadiumis ja hilises staadiumis; mõjutatud on ajukude ja seljaaju parenhüüm. Seega võib neurosüüfilis esineda paljude erinevate sümptomitega.

Neurosüüfilis võib sõltuvalt haiguse staadiumist avalduda mitmesuguste sümptomitega. Siin on mõned tüüpilised sümptomid, mis põhinevad hiljutistel uuringutel:

1. Neuroloogilised sümptomid:

   • Peavalu.
   • Tinnitus (helin kõrvus).
   • Nägemispuue.
   • Ataksia (liigutuste koordineerimise häired).
   • Jalgade nõrkus.
   • Anaalse uriinipidamatus (Chang et al., 2011).

2. Psühhiaatrilised ja kognitiivsed sümptomid:

   • Isiksuse muutused.
   • Paranoilised luulud.
   • Kuulmis- ja visuaalsed hallutsinatsioonid.
   • Mäluhäired ja abstraktse mõtlemise võimed (Crozatti et al., 2015; Kambe jt, 2013).

3. Hilise neurosüüfilise sümptomid võib hõlmata dementsust, tabes dorsalis't (seljaaju tagumiste sammaste kahjustused), üldist halvatust, sensoorset ataksiat või soole/põie düsfunktsiooni (Marra, 2009).

Spetsiifilised diagnostikameetodid hõlmavad seroloogilisi teste (RPR ja TPPA testid) ja tserebrospinaalvedeliku (CSF) analüüsi neurosüüfilise diagnoosi kinnitamiseks. Ravi hõlmab tavaliselt antibiootikume, nagu bensüülpenitsilliin, mis võib olla edukas umbes 75% juhtudest (Chang et al., 2011).

Oluline on märkida, et neurosüüfilis võib jäljendada paljusid psühhiaatrilisi häireid ja seda tuleks pidada võimalikuks diagnoosiks ootamatute psühhiaatriliste sümptomitega patsientidel, eriti kiiresti progresseeruva kognitiivse langusega (Sobhan et al., 2004).

Leninil oli neurosüüfilis

Teave ajalooliste tegelaste, sealhulgas Vladimir Lenini tervise kohta, põhineb sageli anekdootlikel tõenditel, oletustel ja spekulatsioonidel. See, kas Lenin kannatas neurosüüfilise all, on ajaloolaste ja meditsiinitöötajate vaidlusküsimus. Mõned allikad väidavad, et Leninil olid sümptomid, mis võisid viidata neurosüüfilise esinemisele, sealhulgas tema tõsised terviseprobleemid viimastel eluaastatel, nagu mitmed insultid ja osaline halvatus.

Siiski on selle kohta vähe tõendeid ja paljud teadlased vaidlustavad selle teooria, pakkudes välja muid tema meditsiiniliste probleemide põhjuseid, sealhulgas võimalikku mürgitust, geneetilisi haigusi või muid neuroloogilisi haigusi. Puuduvad ametlikud meditsiinilised dokumendid ega veenvad tõendid, mis toetaksid Lenini neurosüüfilise diagnoosi, ja suur osa olemasolevast põhineb piiratud meditsiinilisel teabel ja tema tervise surmajärgsel analüüsil.

Oluline on märkida, et ajalooliste isikute meditsiinilisi diagnoose tuleks suhtuda ettevaatlikult, eriti kui need põhinevad piiratud andmetel ja neid ei toeta usaldusväärsed meditsiinilised andmed. Seega tuleks kõiki väiteid Lenini haiguste, sealhulgas neurosüüfilise kohta pidada hüpoteetilisteks ja mitte lõplikult kinnitatud.

Etapid

Ravimata süüfilis areneb neljas etapis: esmane, sekundaarne, latentne ja tertsiaarne. Primaarsele süüfilisele on iseloomulik tüüpiline valutu süüfilise haavand, nn chancre, mis tekib pärast 2-3 nädalat kestnud inkubatsiooniperioodi inokulatsioonipiirkonda. Sekundaarne süüfilis ilmneb nädalaid või kuid hiljem ligi 25%-l ravimata patsientidest ning lümfadenopaatia, täheldatakse seedetrakti häireid ja kesknärvisüsteemi muutusi.Latentse perioodi lõpus areneb tertsiaarne süüfilis 25%-l ravimata patsientidest. Tertsiaarset süüfilist täheldatakse 1-30 aastat pärast esmast nakatumist. See põletikuline haigus areneb aeglaselt neurosüüfilise või gummoosi süüfilisena. [7], [8]

Neurosüüfilise staadiumid on tihedalt seotud süüfilise üldiste staadiumitega, sest kui Treponema pallidum'i infektsioon tungib kesknärvisüsteemi, võib neurosüüfilis areneda mis tahes nendest etappidest. Siin on süüfilise etappide ja nendega seotud võimalike neuroloogiliste ilmingute lühikirjeldus:

Primaarne süüfilis

Selles etapis moodustub bakteri sisenemiskohta kõva valutu haavand (šankre). Harvadel juhtudel võib esmase süüfilisega kaasneda meningiit, mis on neurosüüfilise varajane vorm. [9]

Sekundaarne süüfilis

Seda etappi iseloomustab ulatuslik lööve, limaskesta kahjustused ja lümfadenopaatia. Neurosüüfilis võib selles staadiumis avalduda meningiidi, meningovaskulaarse neurosüüfilise ja parenhümatoosse neurosüüfilise varajaste tunnustena, nagu kerge kognitiivne kahjustus või käitumuslikud muutused.

Latentne süüfilis

Selles etapis infektsioon kliiniliselt ei avaldu, kuid bakter jääb kehasse. Neurosüüfilis võib selles staadiumis endiselt areneda, sageli ilma ilmsete sümptomiteta, mistõttu on ilma spetsiifiliste testideta raske diagnoosida.

Tertsiaarne süüfilis

See on haiguse hiline staadium, mis võib areneda mitu aastat pärast esmast nakatumist. Neurosüüfilis võib selles staadiumis avalduda igemelise neurosüüfilise, progresseeruva halvatuse (Generali halvatuse) ja tabes dorsalisena.

Oluline on märkida, et neurosüüfilis võib areneda süüfilise mis tahes staadiumis ega järgi alati üldise haiguse staadiumite järjestust. Süüfilise varajane diagnoosimine ja ravi on neurosüüfilise ja muude tõsiste tüsistuste tekke ennetamiseks ülioluline.

Vormid

Neurosüüfilis võib avalduda erinevates vormides, olenevalt mõjutatud närvisüsteemi osadest ja haiguse ulatusest. Siin on neurosüüfilise peamised vormid:

1. Asümptomaatiline neurosüüfilis.

• See on kõige levinum vorm, mis esineb enne sümptomaatilise süüfilise tekkimist.
• Patsiendid ei tea, et nad on mõjutatud ja neil puuduvad neuroloogilise haiguse tunnused.
• See on määratletud tserebrospinaalvedeliku kõrvalekallete olemasoluga patsiendil, kellel on süüfilise seroloogilised nähud, kuid ilma neuroloogiliste sümptomiteta.
• Enne penitsilliini tulekut oli VNS-i diagnoos oluline süüfilise neuroloogiliste tagajärgede prognoosi ja patsientide tulemuste ennustamisel.

2. Meningovaskulaarne neurosüüfilis

Meningovaskulaarne neurosüüfilis on varajase neurosüüfilise haruldane vorm, mis põhjustab nakkuslikku arteriiti ja isheemilist infarkti. See seisund võib ilmneda noortel patsientidel, kellel on vähe ajuverejooksu juhtumeid, eriti HIV-nakkusega patsientidel (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulaarset neurosüüfilist saab diagnoosida kliiniliste tunnuste ning vere ja tserebrospinaalvedeliku analüüsi põhjal. Magnetresonantsangiograafia võib näidata basilaararteri ebakorrapärasusi, mis on iseloomulik sellele seisundile (Gállego et al., 1994).

Huvitav on see, et meningovaskulaarse süüfilise esinemissagedus on suurenenud (38,5% kõigist neurosüüfilise juhtudest) ja omapärase kliinilise pildiga isheemiline insult on meningovaskulaarse süüfilise hästi tuntud tüsistus (Pezzini et al., 2001). Kõrge eraldusvõimega veresoone seina kujutis (HR-VWI) on üks meetoditest, mida kasutatakse veresoone seina otseseks visualiseerimiseks. Haruldasel meningovaskulaarse neurosüüfilise juhtumil, kus intrakraniaalsete arterite vaskuliiti hinnati HR-VWI abil, paranesid patsiendi sümptomid järk-järgult pärast ravi intravenoosse penitsilliini G ja suukaudsete trombotsüütidevastaste ainetega (Inui et al., 2021).

Meningovaskulaarne neurosüüfilis on diferentsiaaldiagnoos noortel ajuinfarkti põdevatel patsientidel, eriti HIV-nakkusega patsientidel. Õige ja õigeaegne ravi võib peatada progresseerumise ja võib-olla parandada sümptomatoloogiat. Paranemise diagnoosimist ja jälgimist saab jälgida intrakraniaalse arteriseina pildiga, kasutades kontrastainega MRI-d (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenhümatoosne neurosüüfilis

Parenhümatoosne neurosüüfilis on neurosüüfilise vorm, mille puhul on kahjustatud aju ja seljaaju parenhüüm. See haigusvorm võib ilmneda mitu aastat või isegi aastakümneid pärast esmast süüfilise nakatumist. Parenhümatoosne neurosüüfilis jaguneb kahte põhikategooriasse: progresseeruv halvatus (kindrali halvatus) ja tabes dorsalis.

Progresseeruv halvatus (kindrali halvatus).

Progresseeruv halvatus on parenhümatoosse neurosüüfilise kõige raskem vorm. See mõjutab aju ja seda iseloomustab kognitiivse funktsiooni järkjärguline halvenemine, mis põhjustab dementsust. Progresseeruva halvatuse sümptomite hulgas on:

• Vaimsed muutused, sealhulgas isiksuse muutused, kriitilise mõtlemise kaotus, apaatia või maania.
• Kõnehäired nagu kogelemine, raskused mõtete sõnastamisel.
• Käte ja näo värin, eriti iseloomulik "paralüütiline treemor".
• Liikumishäired, nõrkus.
• Nägemise muutused, võimalik, et Argyll-Robertsoni sündroomi tekkimine, mille puhul pupill valgusele ei reageeri, kuid lähedusreaktsioon säilib.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis mõjutab seljaaju tagumisi sambaid ja tagumiste närvide juuri, mille tagajärjeks on närvisüsteemi degeneratsioon. Tabes dorsalis'e sümptomid on järgmised:

• Tugev valu jalgades, alaseljas, kõhus, mis võib olla rünnakutaoline.
• Sensoorsed häired, eriti alajäsemetes, mille tagajärjeks on valu- ja temperatuuritundlikkuse kaotus.
• Ataksia - liigutuste koordineerimise häired, eriti pimedas.
• Põlve- ja Achilleuse reflekside puudumine.
• Vaagnaelundite talitlushäired.
• Artropaatia (liigese hävitamine) tekkimine tundlikkuse kaotuse tõttu.

Parenhümatoosse neurosüüfilise diagnoosimine hõlmab süüfilise seroloogilisi teste, tserebrospinaalvedeliku analüüsi ja neuroloogilist uuringut. Ravi koosneb tavaliselt pikaajalistest antibiootikumikuuridest, peamiselt intravenoossest penitsilliinist. Varajane diagnoosimine ja ravi võivad haiguse progresseerumist aeglustada, kuid juba tekkinud närvisüsteemi kahjustused on sageli pöördumatud.

4. fokaalne neurosüüfilis.

• Närvisüsteemi teatud osade kahjustus, mis võib põhjustada fokaalseid neuroloogilisi sümptomeid, nagu halvatus, nägemiskahjustus, kuulmiskahjustus jne.

5. Varajane neurosüüfilis

Varajane neurosüüfilis on kesknärvisüsteemi infektsioon Treponema pallidum'i poolt, mis võib esineda süüfilise mis tahes staadiumis, sealhulgas kõige varasemates staadiumides. Neurosüüfilise varajane vorm hõlmab peamiselt ajumembraane, tserebrospinaalvedelikku ja aju- või seljaaju veresooni. Kliinilised ilmingud võivad hõlmata asümptomaatiline neurosüüfilis, äge süüfilise meningiit, meningovaskulaarne süüfilis ja süüfilisega seotud uveiit, mis võivad kaasneda ka varase neurosüüfilisega (Marra, 2009). Neurosüüfilise esinemissagedus on suurenenud HIV-nakkusega patsientide seas, eriti meestega seksivate meeste (MSM) seas, mistõttu see rühm on eriti haavatav varase neurosüüfilise tekke suhtes (Flood et al., 1998).

Neurosüüfilise diagnoosimiseks on vaja kliinilist, seroloogilist ja tserebrospinaalvedeliku analüüsi, samas kui ravi hõlmab antibiootikumravi, tavaliselt intravenoosset penitsilliini. Oluline on märkida, et isegi süüfilise varases staadiumis piisava ravi korral võib mõnedel patsientidel, eriti HIV-nakkusega patsientidel, areneda neurosüüfilis (Johns, Tierney ja Felsenstein, 1987).

Arvestades süüfilise juhtude sagenemist viimastel aastatel, eriti HIV-nakkusega MSM-i seas, on süüfilise profülaktika ja neurosüüfilise varajane diagnoosimine selle haiguse arengu ja progresseerumise tõkestamisel kriitilise tähtsusega. Neurosüüfilise diagnoosimise välistamiseks on oluline hinnata süüfilisega patsiente põhjalikult neuroloogiliste, oftalmoloogiliste ja audioloogiliste sümptomite ja nähtude suhtes, samuti madalat läve diagnostiliseks lumbaalpunktsiooniks, et välistada neurosüüfilise diagnoosimine, et tagada piisav ja õigeaegne ravi.

6. Hilise algusega neurosüüfilis

Hiline neurosüüfilis on neurosüüfilise vorm, mis võib esineda süüfilise haiguse mis tahes staadiumis, sealhulgas kõige varasemates staadiumides. Neurosüüfilise varased vormid mõjutavad peamiselt ajumembraane, tserebrospinaalvedelikku ja aju või seljaaju veresooni. Neurosüüfilise hilised vormid mõjutavad valdavalt aju ja seljaaju parenhüümi. Süüfilisega kaasnev uveiit ja kuulmislangus on kõige levinumad haiguse varases staadiumis ja võivad kaasneda varase neurosüüfilisega. Süüfilisega seotud silmahaiguste ja kuulmislanguse ravi on sama, mis neurosüüfilise puhul. Neurosüüfilis esineb sagedamini HIV-nakkusega patsientidel ja suur osa hiljutisest kirjandusest puudutab seda riskirühma. See artikkel annab kriitilise ülevaate hiljutisest kirjandusest neurosüüfilise diagnoosimise, kliiniliste leidude, riskifaktorite ja ravi kohta (Marra, 2009).

Kirjeldatud on neurosüüfilise juhtumeid populatsioonis, kus oli kõrge süüfilise ja HIV-nakkuse määr San Franciscos aastatel 1985–1992. Neurosüüfilis defineeriti uue tserebrospinaalvedeliku reaktsioonivõimega VDRL; Tuvastati 117 neurosüüfilisega patsienti. Keskmine vanus oli 39 aastat, 91% olid mehed, 74 (63%) olid valged ja 75 (64%) olid HIV-nakkusega. Kolmkümmend kaheksa (33%) esinesid varase sümptomaatilise neurosüüfilise sündroomiga. Kuuel (5%) oli hiline neurosüüfilis (Flood et al., 1998).

Esitatud on raskete neuropsühhiaatriliste sümptomitega neurosüüfilise juhtumid kompromissitutel patsientidel, mis näitavad, et isegi varajase antibiootikumravi korral on võimalik välja arendada haiguse hiliseid vorme, mis nõuavad hoolikat ravi valikut ja diagnoosimist hilises staadiumis (Jantzen et al., 2012).

Need uuringud rõhutavad vajadust teadvustada hilise algusega neurosüüfilist kui võimalikku diagnoosi sobiva kliinilise pildiga patsientidel, eriti HIV-nakatunud isikutel, ning varajase diagnoosimise ja ravi tähtsust tõsiste tagajärgede ärahoidmiseks.

7. Latentne neurosüüfilis

Latentne neurosüüfilis on süüfilise vorm, mis mõjutab kesknärvisüsteemi (KNS) ilma ilmsete kliiniliste sümptomiteta. See seisund võib areneda varjatud süüfilisega inimestel, sealhulgas HIV-nakkusega inimestel. Oluline on märkida, et neurosüüfilis võib areneda haiguse mis tahes etapis, isegi varases staadiumis. Latentse neurosüüfilise diagnoosimine ja ravi nõuab hoolikat tähelepanu, sealhulgas tserebrospinaalvedeliku (CSF) analüüsi diagnoosi kinnitamiseks. Siin on mõned põhipunktid selle teema praegusest uuringust:

1. Uuring näitas, et HIV-nakkusega latentse süüfilisega patsientidel oli kinnitatud neurosüüfilise levimus (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktiivne test tserebrospinaalvedelikus) 9,1%. See rõhutab vajadust neurosüüfilise hoolika sõeluuringu ja diagnoosimise järele selles patsientide rühmas (Holtom et al., 1992).
2. Kirjeldatud on neurosüüfilise juhtumeid pärast latentse süüfilise ravi bensatiinpenitsilliiniga. See toetab andmeid, et bensatiinpenitsilliini ega prokainpenitsilliini standardannused ei taga penitsilliini treponemitsiidset kontsentratsiooni CSF-s. Neurosüüfilise tõhusat ravi on võimalik saavutada intravenoosse bensüülpenitsilliini manustamisega (Jørgensen et al., 1986).
3. Praegune neurosüüfilise kliiniline spekter immuunpuudulikkuseta patsientidel hõlmab meningovaskulaarseid, meningeaalseid ja üldisi paralüütilisi vorme. Võrreldes antibiootikumide eelse ajastuga on neurosüüfilise hiliste vormide, peamiselt tabes dorsalis'e esinemissagedus vähenenud. Mittespetsiifilised neuropiltimise leiud ja varase vormi paremad tulemused rõhutavad varajase diagnoosimise ja ravi tähtsust (Conde-Sendín et al., 2004).

Need uuringud rõhutavad neurosüüfilise hoolika jälgimise ja diagnoosimise tähtsust, eriti latentse süüfilise ja HIV-nakkusega patsientidel. Varajane avastamine ja piisav ravi võivad takistada tõsiste ja pöördumatute neuroloogiliste tagajärgede teket.

8. Igemeline neurosüüfilis.

Gummoosne neurosüüfilis on tertsiaarse süüfilise vorm, mida iseloomustab aeglaselt progresseeruv põletik ja granuloomide moodustumine, mis ulatub mikroskoopilistest kahjustustest kuni suurte kasvajalaadsete massideni. Kuigi naha, limaskesta ja luude kummikahjustused ei ole haruldased, on igemete kujul esinev neurosüüfilis haruldane. F18-2-fluoro-2-deoksü-D-glükoosi (FDG) positronemissioontomograafia (PET) kasutamine on efektiivne aju masside metaboolse aktiivsuse hindamisel, eriti biopsia juhtimiseks ja glioomide liigitamiseks. Kuid kahjustuste, nagu neurosüüfilise igeme põletikuline iseloom seab väljakutseid diagnostiliste meetoditega, sealhulgas CT, MRI ja PET. Kuna FDG ei ole pahaloomulise kasvaja spetsiifiline marker, võib neurosüüfiliitne igeme jäljendada kõrgekvaliteedilist glioomi, näidates intensiivset FDG omastamist, mis on potentsiaalne diagnostiline viga (Lin et al., 2009).

Kirjeldatud on ka kolmanda kraniaalnärvi gummatoosse neurosüüfilise kahjustuse juhtu, mida kinnitavad MR-uuringud. 44-aastasel naisel tekkisid kahelinägemine ja paremad peavalud. MRI näitas ülemise ajutüve ja kolmanda kraniaalnärvi kontrastsust suurendavaid kahjustusi. Seroloogilised testid ja lumbaalpunktsioon näitasid aktiivse süüfilise olemasolu. Pärast intravenoosset penitsilliini G-ravi näitasid kontroll-MRI-d kahjustuse suuruse vähenemist ja täielikku lahenemist 3 kuu jooksul (Vogl et al., 1993).

Igemekujulise neurosüüfilise diagnoosimine ja ravi nõuab terviklikku lähenemist, sealhulgas seroloogilist testimist, MRI-d ja mõnel juhul PET-i, et hinnata kahjustuste metaboolset aktiivsust. Nendes uuringutes rõhutatakse vajadust varajase avastamise ja piisava ravi järele, kuna neurosüüfilis võib jäljendada teisi haigusi ja põhjustada tõsiseid neuroloogilisi tüsistusi.

Diagnostika neurosüüfilis

Neurosüüfilise diagnoosimine on keeruline, eriti HIV-nakkusega patsientidel. Treponema pallidum'i DNA tuvastamine tserebrospinaalvedelikus (CSF) polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) abil on oluline aspekt, kuigi PCR ei avasta alati usaldusväärselt neurosüüfilist, isegi Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) testiga CSF jaoks (Marra et al. ., 1996). Lisaks hõlmab neurosüüfilise diagnoosimine varajase süüfilisega HIV-nakkusega patsientidel mitmete laboratoorsete testide hindamist, sealhulgas Treponema pallidumi osakeste aglutinatsiooni (TPPA), fluorestseeruva treponemaalse antikeha neeldumise (FTA-ABS) ja INNO-LIA süüfilise lineaarse immunoanalüüsi analüüsi. CSF proovidest. Olulised neurosüüfilise ennustajad on peavalu, nägemissümptomid, CD4 arv alla 500 raku/μL ja vireemia, mis on määratletud HIV-1 RNA arvu järgi ≥50 koopiat/ml (Dumaresq et al., 2013).

Vaatamata raskustele on neurosüüfilise diagnoosimisel endiselt võtmetähtsusega seroloogiliste ja CSF-kriteeriumide määramine. Oluline on rõhutada, et sümptomaatilise neurosüüfilise diagnoosimiseks on vaja järgida kliinilisi, seroloogilisi ja SMW kriteeriume, samas kui seroloogilised ja SMW kriteeriumid on piisavad asümptomaatilise neurosüüfilise diagnoosimiseks (Gonzalez et al., 2019). Neurosüüfilis esineb sagedamini HIV-nakkusega patsientidel ja suur osa praegusest kirjandusest keskendub sellele riskirühmale.

Neurosüüfilisega patsientidel on tserebrospinaalvedelik (CSF) sageli ebanormaalne nii pleotsütoosi kui ka kõrge valgukontsentratsiooniga. Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) tserebrospinaalvedeliku analüüsi peetakse üldiselt spetsiifilisuse kuldstandardiks, kuid tunnistatakse, et selle tundlikkus on piiratud. [10], [11]

Muud tserebrospinaalvedeliku testid, sealhulgas seroloogilised analüüsid, nagu kiire plasmareagin (RPR) [12], fluorestseeruva treponemaalse antikeha adsorptsioon (FTA-ABS) [13]ja Treponema pallidum hemaglutinatsiooni test [14]ja molekulaarsed testid, sealhulgas PCR [15]on kõiki hinnatud tserebrospinaalvedeliku suhtes ning neil on neurosüüfilise diagnoosimisel erinev spetsiifilisus ja tundlikkus.

Antibiootikumide ja HIV-i samaaegse infektsiooni taustal võivad neurosüüfilise kliinilised ilmingud olla erinevad, muutes diagnoosimise eriti keeruliseks. Haiguse kaugelearenenud staadium võib olla pöördumatu, seega on varajane avastamine ja ravi ideaalne. Samuti on oluline arvestada neuropenetratiivsete antibiootikumide vajadust ravis (Hobbs et al., 2018).

Need andmed rõhutavad vajadust neurosüüfilise kõrge kahtluse ja rutiinse seroloogilise sõeluuringu järele neuroloogiliste ja psühhiaatriliste sümptomitega patsientidel, eriti üksikisikute puhul. [16]HIV-nakkusega.

Neurosüüfilise punktsioon

Lumbaalpunktsioon (LP) mängib võtmerolli neurosüüfilise diagnoosimisel, eriti HIV-nakkuse ja neuroloogiliste sümptomiteta süüfilisega patsientidel. Ghanemi jt uuring. (2009) näitasid, et kiire plasma reagiini (RPR) tiitril ja CD4 rakkude arvul põhinevad kriteeriumid, mitte haiguse staadiumil põhinevad kriteeriumid, parandasid asümptomaatilise neurosüüfilise tuvastamise võimet. Teatud kriteeriumid, nagu LP hilise latentse süüfilise või teadmata kestusega süüfilisega patsientidel, sõltumata CD4 rakkude arvust või RPR tiitrist, võivad parandada asümptomaatilise neurosüüfilise diagnoosi (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) leidsid, et neuroloogilised ilmingud ja seerumi RPR olid seotud neurosüüfilisega. Mitmemõõtmelises analüüsis jäi log2RPR seotuks neurosüüfilisega. Neuroloogiliste ilminguteta patsientidel suurenes neurosüüfilise risk järk-järgult log2RPR suurenemisega. Seerumi RPR 1/32 tuvastati kui parim piirpunkt otsustamaks, kas LP teha (tundlikkus 100%, spetsiifilisus 40%) (Libois et al., 2007).

Need uuringud rõhutavad LP vajadust neurosüüfilise diagnoosimiseks, eriti HIV-nakkuse ja süüfilisega patsientidel, isegi kui neil puuduvad neuroloogilised sümptomid. LP teostamise täpsete kriteeriumide määratlemine võib aidata tuvastada asümptomaatilist neurosüüfilist ja vältida järgnevaid neuroloogilisi tüsistusi. [17]

Patsiente tuleb pärast ravi 3, 6, 9, 12 ja 24 kuu möödudes jälgida järjestikuste mittetreponemaalsete testidega. Nende parameetrite 4-kordne vähenemine näitab edukat ravi. [18]

Diferentseeritud diagnoos

Neurosüüfilise diferentsiaaldiagnostika hõlmab mitmete haiguste arvessevõtmist, mille sümptomid ja ilmingud võivad kattuda neurosüüfilise omadega. See on vajalik täpse diagnoosi tegemiseks ja piisava ravi määramiseks. Siin on mõned seisundid ja haigused, mida tuleks neurosüüfilise diferentsiaaldiagnostikas arvesse võtta:

1. Viiruslik entsefaliit ja meningiit

Nendel seisunditel võib olla meningovaskulaarse neurosüüfilisega sarnane kliiniline pilt, sealhulgas peavalud, palavik, teadvusehäired ja meningeaalsed nähud.

2. Sclerosis multiplex (MS)

MS võib jäljendada neurosüüfilist neuroloogiliste sümptomitega, nagu nägemishäired, ataksia, paresteesiad ja jäsemete nõrkus.

3. HIV-nakkuse neuroloogilised ilmingud

Eriti HIV-nakkuse hilises staadiumis, kui võib areneda HIV-ga seotud dementsus või HIV entsefalopaatia, mille sümptomid võivad meenutada neurosüüfilist.

4. Lyme'i tõbi (neuroborrelioos)

See puukide poolt levitatava borrelia põhjustatud haigus võib avalduda ka meningiidi, radikuloneuriidi ja muude neuroloogiliste sümptomitega.

5. Neurosüüfilis latentse süüfilisega patsientidel

On vaja eristada neurosüüfilist varjatud süüfilisest, mille puhul leitakse patsiendi veres patogeeni vastased antikehad, kuid neuroloogilised sümptomid puuduvad.

6. Tuberkuloosne meningiit

Seda iseloomustab krooniline meningiit koos ajumembraanide kahjustustega ja see võib jäljendada meningovaskulaarset neurosüüfilist.

7. Primaarsed ja metastaatilised ajukasvajad

Kasvajad võivad põhjustada lokaalseid neuroloogilisi sümptomeid ja käitumismuutusi, mis sarnanevad teatud neurosüüfilise vormidega.

Diferentsiaaldiagnostika meetodid:

Diferentsiaaldiagnostikas kasutatakse süüfilise seroloogilisi analüüse (nt RPR ja TPHA), tserebrospinaalvedeliku analüüsi, aju MRI-d ja spetsiifilisi teste teiste haiguste välistamiseks (nt HIV-testid, borrelioosi testid).

Põhjalik anamneesi kogumine, kliiniline läbivaatus ja põhjalik uuring võimaldavad panna täpset diagnoosi ja valida sobiva ravistrateegia.

Ravi neurosüüfilis

Neurosüüfilise ravi hõlmab tavaliselt antibiootikumiravi, peamiselt intravenoosset penitsilliini, mis on selle haiguse jaoks valitud antibiootikum. Soovitused võivad erineda olenevalt piirkondlikest protokollidest ja patsiendi individuaalsetest omadustest, kuid üldised ravijuhised hõlmavad järgmist:

1. Intravenoosne penitsilliin G: Standardne raviskeem sisaldab intravenoosset penitsilliini G suurtes annustes. Näiteks üks tavaliselt kasutatav raviskeem hõlmab 18–24 miljoni ühiku penitsilliini G manustamist päevas, mis on jagatud 3–4 miljoniks ühikuks iga 4 tunni järel 10–14 päeva jooksul. Täpne annus ja ravi kestus võivad erineda.
2. Muud antibiootikumid: Patsientidel, kes on penitsilliini suhtes allergilised, võib kaaluda alternatiivseid raviskeeme, sealhulgas doksütsükliini või tseftriaksooni, kuigi penitsilliin jääb oma kõrge efektiivsuse tõttu eelistatuks.
3. Järelevalve ja järelhindamine: Pärast ravi tuleb regulaarselt teha seroloogilisi teste, et jälgida ravivastust. See võib hõlmata korduvaid vere- ja tserebrospinaalvedeliku analüüse teatud ajavahemike järel pärast ravi lõppu.
4. Seksuaalpartnerite ravi: Samuti on oluline tagada patsiendi seksuaalpartnerite läbivaatus ja vajadusel ravi, et vältida nakkuse levikut.
5. HIV-nakkusega patsiendid: HIV-i ja süüfilise kaasuva infektsiooniga patsiendid võivad vajada spetsiaalseid ravisoovitusi ja pikemat jälgimist, kuna HIV võib mõjutada süüfilise progresseerumist ja ravi.

Neurosüüfilise varajane avastamine ja piisav ravi on pikaajaliste neuroloogiliste kahjustuste ärahoidmiseks ja patsiendi tulemuste parandamiseks ülioluline. Parima raviplaani koostamiseks on alati soovitatav konsulteerida nakkushaiguste või suguhaiguste spetsialistiga.

Kliinilised juhised

Saksa Neuroloogia Seltsi (DGN) avaldatud Saksa neurosüüfilise diagnoosimise ja ravi juhiste esiletõstmised, mis võivad olla kasulikud selle haiguse ravimeetodite mõistmisel:

1. Diagnostilised kriteeriumid: Tõenäolist neurosüüfilist saab diagnoosida järgmiste tegurite olemasolu põhjal:
   • Subakuutsed või kroonilised neuropsühhiaatrilised sümptomid.
   • Rakkude arvu suurenemine tserebrospinaalvedelikus (CSF) või vere-CSF barjääri katkemise tunnused.
   • Antibiootikumravi positiivne mõju neurosüüfilise vastu kliinilisele kulule ja CSF-i leidudele.
   • Positiivne seerumi TPHA/TPPA või FTA test.
2. Ravi soovitused: Neurosüüfilise raviks on soovitatav manustada intravenoosselt penitsilliini või tseftriaksooni 14 päeva jooksul. Terapeutilise toime näitajatena tuleks kasutada kliinilisi andmeid, seerumi VDRL-tiitrit ja CSF-rakkude arvu.
3. Terapeutilise toime hindamine: Seerumi kiire plasmareagiini (RPR) tiitri normaliseerimine võib enamikul juhtudel täpselt ennustada ravi edukust, vältides teatud juhtudel potentsiaalselt järgnevat lumbaalpunktsiooni. Siiski võib see olla vähem täpne ravi edukuse ennustamisel HIV-nakkusega patsientidel, kes ei saa retroviirusevastast ravi, võrreldes nendega, kes seda saavad.

Üksikasjalikumate soovituste ja kliiniliste juhtimisstrateegiate saamiseks tuleks tutvuda juhiste täistekstiga. Venemaal võivad olla ka oma riiklikud juhised neurosüüfilise raviks, mis on kättesaadavad professionaalsete meditsiiniühingute kaudu või tervishoiu veebisaitidel.

Prognoos

Neurosüüfilise prognoos sõltub mitmest tegurist, sealhulgas haiguse staadiumist ravi alustamise ajal, kaasuvate infektsioonide (nt HIV) olemasolust ning ravi õigeaegsusest ja adekvaatsusest. Üldiselt võib varajane diagnoosimine ja piisav ravi prognoosi oluliselt parandada.

Varase raviga.

• Varajane avastamine ja ravi neurosüüfilis, eriti asümptomaatilises või varases sümptomaatilises staadiumis, põhjustab tavaliselt täielikku paranemist või kliiniliste sümptomite olulist paranemist.
• Taastumine ravi võib olla täielik, kuid mõnel patsiendil võivad tekkida jääknähud, eriti kui ravi alustatakse haigusprotsessi hilises staadiumis.

Hilise raviga.

• Hiline ravi alustamine võib põhjustada pöördumatuid neuroloogilisi kahjustusi, sealhulgas dementsust, isiksuse muutusi, nägemis- ja kuulmiskahjustusi, koordinatsiooni- ja liikumishäireid. Sellistel juhtudel muutub prognoos ebasoodsamaks.
• Tabes dorsalis ja progresseeruv halvatus on hilise neurosüüfilise vormid, mida on raske ravida ja patsientidele jäetakse sageli olulisi piiranguid.

HIV-nakkus ja neurosüüfilis

• HIV-ga patsiendid ja neurosüüfilisel võib immunosupressiooni tõttu olla raskem haiguse kulg ja halvem prognoos. Sellistel juhtudel on oluline hoolikas meditsiiniline jälgimine ja agressiivne antibiootikumravi.

Järelevalve tähtsus

• Regulaarne jälgimine patsientidel pärast ravi on vaja hinnata ravi efektiivsust ja varakult avastada võimalikke ägenemisi.

Üldiselt paraneb neurosüüfilise prognoos varajase diagnoosimise ja ravi alustamisega. Kuid isegi õigeaegse ravi korral võivad mõned neurosüüfilise vormid jätta püsivaid või püsivaid neuroloogilisi tagajärgi.

Neurosüüfilise uurimisega seotud uuringute loetelu

1. "Neurosüüfilis" - Autorid: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Selles artiklis vaadeldakse neurosüüfilise kliinilist esitust, diagnoosimist ja ravi ning käsitletakse lumbaalpunktsiooni rolli infektsiooni varases staadiumis.
2. "Uuendus neurosüüfilise kohta" - C. Marra (2009). See artikkel annab kriitilise ülevaate hiljutistest uuringutest neurosüüfilise diagnoosimise, kliiniliste ilmingute, riskitegurite ja ravi kohta.
3. "Neurosüüfilis ja HIV-nakkuse mõju". - Autorid: E Ho, S Spudich (2015). Ülevaade neurosüüfilise kliinilisest esitlusest, diagnostiliste laboratoorsete leidude, ravi ja ravi kohta, keskendudes HIV-nakkuse mõjule.
4. "Neurosüüfilis HIV-ga patsientidel" - Autorid: E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Ülevaade süüfilise, eriti neurosüüfilise tüsistustest HIV-ga patsientidel.
5. "Neurosüüfilise hiljutiste edusammude värskendatud ülevaade" - Autorid: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Ajakohane ülevaade neurosüüfilisest, sealhulgas epidemioloogia, kliinilised ilmingud, laboratoorsed leiud, kaasuvad haigused, diagnoos, ravi, prognoos ja peamised uuringud.

Kirjandus

• Butov, Y. S. Dermatoveneroloogia. Rahvuslik juhend. Lühiväljaanne / toimetanud Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.