Ninaõõnsuste ja ninaõõnsuste vähk: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Ninaõõne ja ninakõrvalkoobaste vähki esineb sagedamini meestel. Selle piirkonna vähi esinemissagedust mõjutavate põhjuste hulgas mängivad rolli ka professionaalsed tegurid. Ninaõõne ja ninakõrvalkoobaste vähi esinemissagedus on eriti kõrge mööblitislite seas. Viimaste hulgas on surmarisk 6,6 korda suurem kui ülejäänud elanikkonna hulgas.

Selle lokaliseerimise pahaloomuliste kasvajatega patsientide etniline kuuluvus on oluline. Riigi ida- ja kagupiirkondade põlisrahvast esindavatele etnilistele rühmadele on iseloomulik ninaõõne ja paranasaalsete siinuste pahaloomuliste kasvajatega haiguste suur osakaal.

[ 1 ], [ 2 ]

Ninaõõne ja siinusevähi sümptomid

Varases staadiumis on haigus asümptomaatiline. Seetõttu on näiteks I-II staadiumi ülalõuaurkevähk leitud antrotoomia ajal kahtlustatava siinuse polüpoosi või kroonilise sinusiidi korral. Ninavähi algstaadiumite esimesteks tunnusteks on hingamisraskused vastava ninapoole kaudu ja verine eritis. Lisaks on eesmise rinoskoopia ajal lihtne tuvastada vastavas ninapooles lokaliseeritud kasvajat.

Sõelaluu labürindi rakkude vähi korral on esimesteks sümptomiteks raskustunne vastavas piirkonnas ja mädane-seroosne eritis ninaõõnest. Protsessi levikuga täheldatakse näo skeleti deformatsiooni. Seega tekib ülalõuaurke vähi korral turse selle esiseina piirkonnas ja sõelaluu labürindi rakkude vähi korral nina ülaosas koos silmamuna nihkega. Sel perioodil ilmneb ninaõõne kõigi osade ja paranasaalsete siinuste vähi korral seroosne-mädane eritis, mõnikord vere lisandiga, võib esineda erineva intensiivsusega valu, mis juhul, kui kasvaja lokaliseerub ülalõuaurke tagumistes osades ja on kahjustatud pterygopalatine lohk, on neuralgilise iseloomuga. Seda tüüpi valu esineb ka nende lokalisatsioonide sarkoomide korral, isegi piiratud protsesside korral. Laialt levinud protsesside korral, kui diagnoosi seadmine pole keeruline, võivad ilmneda sellised sümptomid nagu diploopia, ninajuure laienemine, intensiivne peavalu, ninaverejooks ja emakakaela lümfisõlmede suurenemine.

Ülalõualuu siinuse kasvaja kasvusuuna kindlaksmääramine on oluline nii diagnostika ja prognoosi seisukohast kui ka kirurgilise sekkumise meetodi valiku seisukohast. Selle anatoomilised sektsioonid määratakse Ongreni skeemi järgi frontaal- ja sagitaaltasandi abil, mis võimaldab jagada siinused neljaks anatoomiliseks segmendiks: ülemine-sisemine, ülemine-välimine, alumine-sisemine ja alumine-välimine.

Ninaõõne ja paranasaalsete siinuste vähi klassifikatsioon

Pahaloomuliste kasvajate rahvusvahelise klassifikatsiooni (6. väljaanne, 2003) kohaselt tähistatakse vähiprotsessi sümbolitega: T - primaarne kasvaja, N - piirkondlikud metastaasid, M - kauged metastaasid.

Nina ja paranasaalsete siinuste pahaloomuliste kasvajate TNM kliiniline klassifikatsioon.

• T - primaarne kasvaja:
• Tx - primaarse kasvaja hindamiseks pole piisavalt andmeid;
• T0 - primaarset kasvajat ei tuvastata:
• Tis - preinvasiivne kartsinoom (kortsinoom in situ).

Ülalõualuu siinus:

• T1 - kasvaja piirdub õõnsuse limaskestaga ilma luu erosiooni või hävimiseta.
• T2 - kasvaja, mis põhjustab ülalõuaurkevalu ja kiiluluu tiibade luu erosiooni või hävimist (välja arvatud tagumine sein), sealhulgas ulatumist kõva suulaeni ja/või keskmise ninakanalini;
• T3 - kasvaja ulatub ükskõik millisesse järgmistest struktuuridest: ülalõuaurkevalu tagumise seina luuline osa, nahaalused koed, põse nahk, silmakoopa alumine või mediaalne sein, pterygopalatine fossa, etmoidrakud:
• T4 - kasvaja ulatub ükskõik millisesse järgmistest struktuuridest: orbitaaltipp, kõvakest, aju, keskmine koljulõug, kraniaalnärvid (teised, kolmiknärvi ülalõualuu haru), ninaneelu, väikeaju clivus.

Ninaõõne ja etmoidluu rakud:

• T1 - kasvaja ulatub ninaõõne ühele küljele või etmoidrakkudesse koos luuerosiooniga või ilma;
• T2 - kasvaja ulatub ninaõõne mõlemale küljele ja sellega külgnevatele aladele ninaõõnes ja etmoidrakkudes koos luuerosiooniga või ilma;
• T3 - kasvaja ulatub orbiidi mediaalse seina või põhja, ülalõuaurkevalu, suulae, etmoidplaadini;
• T4a - kasvaja ulatub ükskõik millisesse järgmistest struktuuridest: eesmised orbitaalstruktuurid, nina või põskede nahk, minimaalselt eesmisse koljuõõnde, kiiluluu tiibadesse, kiilu- või otsmiku siinustesse;
• T4b - kasvaja tungib ükskõik millisesse järgmistest struktuuridest: silmakoopa tipp, kõvakest, aju, kolju keskmine lohk, kraniaalnärvid (välja arvatud kolmiknärvi ülalõualuu haru), ninaneelu, väikeaju clivus.

N - piirkondlikud lümfisõlmed:

• Nx - piirkondlike lümfisõlmede hindamiseks ei ole piisavalt andmeid;
• N0 - lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste tunnuseid ei ole;
• N1 - metastaasid ühes lümfisõlmes kahjustatud poolel, mille suurim mõõde on kuni 3,0 cm;
• N2 - metastaasid ühes lümfisõlmes kahjustatud poolel kuni 6,0 cm suurima läbimõõduni või metastaasid mitmes lümfisõlmes kahjustatud poolel kuni 6,0 cm suurima läbimõõduni või metastaasid kaela lümfisõlmedes mõlemal või vastasküljel kuni 6,0 cm suurima läbimõõduni;
• N2a - metastaasid ühes lümfisõlmes kahjustatud küljel kuni 6,0 cm:
• N2b - metastaasid mitmes lümfisõlmes kahjustatud küljel kuni 6,0 cm;
• N2c - metastaasid kaela lümfisõlmedes mõlemal pool või vastasküljel kuni 6,0 cm suurima mõõtmega;
• N3 - metastaasid lümfisõlmedes, mille suurim läbimõõt on üle 6,0 cm.

Märkus: Keskjoone lümfisõlmi peetakse kahjustatud poolel asuvateks sõlmedeks.

M - kauged metastaasid:

• Mx - kaugete metastaaside määramiseks pole piisavalt andmeid;
• M0 - kaugete metastaaside tunnused puuduvad;
• M1 - esinevad kauged metastaasid.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ninaõõne ja paranasaalsete siinuste vähi diagnoosimine

Praegu pole kahtlustki ninaõõne ja paranasaalsete siinuste pahaloomuliste kasvajate igakülgse diagnostika vajaduses, kasutades lisaks tavapärasele uuringule ka fiiberoptikat, kompuutertomograafiat ja magnetresonantstomograafiat ning muid kaasaegseid meetodeid.

Patsientide läbivaatust tuleks alustada anamneesi põhjaliku uurimisega, mis võimaldab selgitada patsientide kaebuste olemust, haigussümptomite tekkimise aega ja järjestust. Seejärel tuleks jätkata näo ja kaela skeleti uurimise ja palpeerimisega. Tehakse eesmine ja tagumine rinoskoopia, mõnikord ka ninaneelu digitaalne uuring.

Selles etapis tehakse fibroskoopiat nii eesmiste ninakäikude kui ka ninaneelu kaudu. Paindlik fibroskoop keeruka optilise süsteemiga võimaldab detailselt suurendusuuringut kõigi nimetatud organite lõikudest, hinnata kasvajakahjustuse olemust ja ümbritsevate kudede seisundit. Seadme väiksus ja fibroskoobi distaalse otsa kaugjuhtimine võimaldavad mitte ainult uurida kõiki ninaõõne ja paranasaalsete siinuste lõike, vaid ka võtta sihipärast materjali tsütoloogiliseks ja histoloogiliseks uuringuks. Seadme disainifunktsioonid võimaldavad kasutada värvilist videosalvestust, samuti fotograafiat ja filmimist, mis on oluline objektiivse dokumentatsiooni saamiseks. Kasvaja biopsiat saab teha fibroskoobi abil. Fibroskoopia meetodi infosisu on 93%.

Kompuutertomograafia, mis põhineb arvuti abil elunditest ja kudedest röntgenpildi loomise põhimõttel, võimaldab täpsemalt määrata kasvaja asukohta, suurust, kasvumustrit, ümbritsevate kudede seisundit ja hävimispiire. Oma olulisuse poolest on see uurimismeetod võrdne röntgenikiirte avastamisega, mida tõendab Nobeli preemia andmine 1979. aastal selle loojatele A. M. Cormakile (USA) ja G. H. Haunsfieldile (Inglismaa). See meetod põhineb keha elunditest ja kudedest õhukese aksiaalse lõike saamisel, mis sarnaneb "Pirogovi lõikudega", kui sellest läbib lehvikukujuline röntgenikiir. Ninaõõne ja ninakõrvalurgete uurimisel alustatakse tomograafiat koljupõhja tasemelt.

KT ninakõrvalkoobastes ja ninaõõnes lokaliseeritud kasvajate puhul. Võimaldab täpselt määrata kasvaja asukohta ja suurust, ümbritsevatesse kudedesse tungimise astet, mis on teiste instrumentaalsete uuringumeetoditega halvasti ligipääsetav. Annab selge ülevaate kasvaja seosest ülalõuaurke, sõelaluu labürindi, kiiluluu, pterygopalatine'i ja infratemporaalsete lohkudega, tuvastada kiiluluu tiibade ja silmakoopa seinte hävimist ning kasvaja kasvu koljuõõnde. KT andmed aitavad hinnata ka ravi efektiivsust.

Magnetresonantstomograafia.

Meetod põhineb võimalusel salvestada vesiniku tuumast lähtuvaid erineva sagedusega signaale vastusena raadiosageduslike impulsside toimele magnetväljas. See annab piisavalt tugeva magnetresonantssignaali, mis sobib pildistamiseks. Mitmetasandilise pildi saamine annab parema ruumilise orientatsiooni ja suurema selguse kui kompuutertomograafia.

MRI on hea neoplasmide, eriti pehmete kudede avastamisel ja võimaldab hinnata külgnevate kudede seisundit.

Kasvaja morfoloogiline kontroll on väga oluline koht, kuna ilma täpse diagnoosita on võimatu valida sobivat ravimeetodit.

[ 8 ], [ 9 ]

Ninaõõne ja paranasaalsete siinuste vähi ravi

Ninaõõne ja paranasaalsete siinuste pahaloomuliste kasvajate ravimeetodid ja nende näidustused on viimastel aastatel oluliselt muutunud. Kasvajate kirurgiline eemaldamine, mida hakati iseseisva ravimeetodina kasutama enam kui 100 aastat tagasi, annab rahuldavaid tulemusi ainult piiratud kahjustuste korral. Laialt levinud protsesside korral on kirurgilise ravi tulemused mitterahuldavad ja ellujäämismäär ei ületa 10–15%. Kiiritusravi praktikasse juurutamine kaug-gammakiirgusseadmete abil on tulemusi mõnevõrra parandanud, suurendades ellujäämismäära 20–25%-ni. Kiiritusravi kui iseseisev ravimeetod osutus aga ebaefektiivseks ja viieaastane ellujäämismäär selle kasutamisel ei ületa 18%.

Praegu on kombineeritud ravi üldiselt aktsepteeritud.

Esimeses etapis tehakse preoperatiivset kiiritusravi. Ülalõualuu siinuste pahaloomuliste kasvajate korral kasutatakse tavaliselt eesmisi ja välis-külgmisi välju. Kiiritust tehakse iga päev 5 korda nädalas ühekordse annusega 2 Gy. Kahe välja koguannus on 40–45 Gy. Kohe tuleb rõhutada, et preoperatiivse annuse suurendamine 55–60 Gy-ni võimaldab suurendada viieaastast elulemust 15–20%.

Viimastel aastatel on keemiaravi kasutatud koos preoperatiivse kiiritusraviga, kasutades plaatina ja fluorouratsiili sisaldavaid ravimeid. Ravimiravi režiimid on väga erinevad, kuid pea ja kaela lamerakk-kartsinoomide, eriti paranasaalsete siinuste kasvajate puhul kasutatakse järgmist:

• 1., 2., 3. päev - fluorouratsiil kiirusega 500 mg/m² kehapinna ^kohta, 500 mg intravenoosselt jugavooluga;
• 4. päev - plaatinapreparaadid kiirusega 100 mg/m2 ^kehapinna kohta intravenoosselt, tilgutades 2 tunni jooksul 0,9% naatriumkloriidi lahusega veekoormusega.

Iivelduse ja oksendamise leevendamiseks kasutatakse antiemeetikume, näiteks: ondansetrooni, granisetrooni, tropisetrooni.

Seega viiakse läbi kaks keemiaravi kuuri 3-nädalase intervalliga ja kohe pärast teist kuuri alustatakse kiiritusravi.

Kiiritusravi võimendamiseks selle rakendamise ajal kasutatakse plaatinat järgmise skeemi kohaselt: tsisplatiin 100 mg/m2 ^{intravenoosselt} igal nädalal, tilgutades tilguti abil vastavalt standardmeetodile.

Operatsioon viiakse läbi 3 nädalat pärast kiiritusravi või keemiaravi lõppu.

Ninavähi korral, ninapõhja ja nina vaheseina piirkonnas paikneva piiratud protsessi korral on võimalik kasutada suuõõne sisemist juurdepääsu, mille käigus lõigatakse lahti suu eesmise osa limaskesta premolaaride vahelt (Rougeti meetod).

Pehmed koed eraldatakse püriformsiinuse alumisest servast ülespoole ja ninaõõne limaskest dissekteeritakse. Vaheseina kõhreline osa dissekteeritakse, mis võimaldab välise nina ja ülahuule liigutamist ülespoole ning ninaõõne põhja paljastamist. Selle lähenemisviisiga on võimalik ninaõõne põhja ja ninavaheseina kasvajat laialdaselt eemaldada tervete kudede sees.

Kui kasvaja asub ninaõõne külgseina alumistes osades, on kõige mugavam lähenemisviis väline Denkeri meetod. Nina külgpinnale tehakse silmanurgast alates naha sisselõige, mis katab ninatiiva, tavaliselt ülahuule dissekteerimisega. Mööda suuõõne vestibüüli üleminekuvolti tehakse limaskesta sisselõige, mis ulatub veidi keskjoonest kaugemale ja eraldab pehmed koed silmakoopa alumise serva tasemeni. Sel juhul paljastuvad ülemise lõualuu eesmine sein ja püriformava serv kogu pikkuses. Ülalõualuu siinuse eesmine ja mediaalne sein eemaldatakse alumiste ja vajadusel ka keskmiste ninakarbikute ekstsisiooniga. Ninaõõnes tehtava operatsiooni ulatus sõltub kasvaja levimusest.

Etikaalluu labürindi rakuvähi korral kasutatakse Moore'i meetodit. Näokude lõigatakse sisse mööda silmakoopa mediaalset serva, nina kalle koos tiivaäärega ja kõhreline osa nihutatakse küljele. Seejärel eemaldatakse ülalõualuu otsmikujätke, pisaraluud ja osaliselt ninaluud. Etikaalluu labürindi rakud eemaldatakse ja kiiluluu siinus revideeritakse. Vajadusel, kui on vaja operatsiooni ulatust laiendada, saab seda meetodit kasutada ninaõõne külgseina eemaldamiseks, ülalõualuu siinuse avamiseks ja ka otsmikusiinuse revideerimiseks.

Ülalõualuu siinus.

Kuna selle lokaliseerimise pahaloomulised kasvajad moodustavad 75–80% kõigist ninaõõne neoplasmadest ja haiguse kulg algstaadiumis on asümptomaatiline, on operatsiooni ulatus laiendatud-kombineeritud ja on võimalik eemaldada kõik selle piirkonna neoplasmad.

Nahalõige tehakse silma sisenurgast mööda nina kallet, seejärel lõigatakse nina tiib läbi ja jätkatakse läbi ülahuule mööda filtrumit. Silmakoopa samaaegse eksentereerimise korral täiendatakse täpsustatud sisselõiket ülemise sisselõikega mööda kulmujoont.

Lõualuu elektroresektsioon viiakse läbi kasvaja etapiviisilise bipolaarse koagulatsiooni meetodil, millele järgneb kudede eemaldamine tangide ja elektrilise silmuse abil. Pärast operatsiooni koaguleeritakse haavapind monoaktiivse elektroodiga. Ülemise lõualuu luustruktuuride ühtlaseks koagulatsiooniks kahe elektrilise sisselõike vahel tuleks see teha läbi väikeste 1x1 cm suuruste marli salvrätikute, mis on niisutatud 0,9% naatriumkloriidi lahusega. Vastasel juhul toimub ainult kudede pealiskaudne söestamine.

Elektroresektsiooni käigus on ülekuumenemise vältimiseks vaja perioodiliselt visata koaguleeritud kudedele külmas 0,9% naatriumkloriidi lahuses leotatud salvrätikud.

Postoperatiivne õõnsus täidetakse marlilapiga, millele on lisatud väike kogus jodoformi. Kõva suulae ja alveolaarprotsessi defekt kaetakse eelnevalt kirurgilise sekkumise mahtu arvestades valmistatud kaitseplaadiga. Õmblused kantakse nahale traumaatilise polüamiidniidiga nõelaga. Ja enamasti ei tohiks näole sidet panna. Pärast töötlemist briljantrohelise 1% lahusega jäetakse õmblusjoon lahti.

Regionaalsete metastaaside korral eemaldatakse need kaelakoe fastsiaalse ekstsisiooni või Kraili operatsiooni abil.

Sellise mahuga operatsiooni järgselt tekkivad närimis-, neelamis- ja hääldushäired ning kosmeetilised defektid tuleb taastada. Kosmeetiliste defektide korrigeerimiseks kasutatakse kolmeastmelist kompleksset näo-lõualuu proteesimise tehnikat. Operatsiooniväljale paigaldatakse kaitseplaat. 2-3 nädalat pärast operatsiooni paigaldatakse vormiv protees, 2-3 kuud hiljem - lõplik protees obturaatoriga, mis ei lase silmaaluse piirkonna ja põse pehmetel kudedel sisse vajuda. Etapiline proteesimine koos logopeedi tundidega vähendab oluliselt funktsiooni- ja hääldusdefekte.

Ninaõõne ja paranasaalsete siinuste vähi prognoos

Ninaõõne ja paranasaalsete siinuste vähi korral on prognoos ebasoodne. Samal ajal võimaldab kombineeritud meetod koos preoperatiivse keemiaravi ja kiiritusravi ning selle piirkonna kudede elektroresektsiooniga kirurgilise ravi ajal saavutada viieaastase ravi 77,5% juhtudest. "Verise" resektsiooni korral ei ületa 5-aastane ravi isegi kombineeritud ravi korral 25-30%.