Orchipexy

Orhiopeksia on rekonstruktiivne operatsioon meestel, kellel on kaasasündinud anomaalia, mille puhul ühte või mõlemat munandit (lihtsalt munandeid) munandikotis ei tuvastata, st diagnoositakse krüptorhidism.

Patoloogia diagnoositakse valdaval enamikul juhtudel (4/5) kohe sünni ajal ning operatsiooni soovitatakse teha imikueas ja varases lapsepõlves. Rahvusvahelise protokolli kohaselt saab patsienti opereerida juba 6-8 kuu vanuselt. Enamik operatsioone tehakse enne kaheaastaseks saamist. Sellist varasemat sekkumist peetakse soovitavaks esiteks potentsiaalse viljakuse säilitamiseks, teiseks seetõttu, et laskumata munandi onkopatoloogia või selle torsiooni tekkimise tõenäosus on oluliselt vähenenud, kolmandaks, mida väiksem on patsient, seda lähemal on munandikott, st munandit tuleb lühikese vahemaa võrra liigutada. Operatsiooni ei tehta enne kuue kuu vanust, kuna enamikul imikutel (umbes 66% diagnoositud krüptorhidismi juhtudest) laskuvad munandid ise munandikotti. Tavaliselt juhtub see esimese nelja elukuu jooksul, kuid mõnikord ka hiljem - kuni 6-8 kuuni. Aasta pärast peetakse munandite spontaanset laskumist võimatuks. Isoleeritud krüptorhidism on meeste suguelundite kõige levinum kaasasündinud anomaalia, mis mõjutab peaaegu 1% üheaastastest täisaegsetest imikutest. [ 1 ]

Seega diagnoositakse enamik krüptorhidismi juhtumeid imikueas ja sel ajal tehakse ka orhiopeksia. Mõnikord tehakse operatsioon aga vanematele lastele ja isegi täiskasvanutele. See võib juhtuda vanemate loiduse tõttu, kuid sagedamini - objektiivsel põhjusel. Viiendikul patsientidest, kellel on munandi juhtsideme ektoopia või mõlemad, palpeeritakse need reeglina munandikotis varases eas, kuid seejärel tõusevad need keha kasvuga ülespoole, kuna need on kinnitunud kõrgemale ja see ei võimalda neil normaalselt oma kohale laskuda. Sellisel juhul avastatakse krüptorhidism sageli varases noorukieas pärast kiiret kasvu puberteedieas ja operatsioon tehakse täiskasvanule. [ 2 ]

Menetluse tähised

Väljakujunenud ühepoolne või kahepoolne krüptorhidism.

Ettevalmistus

Orhiopeksia on plaaniline operatsioon. Patsient läbib üldise preoperatiivse ettevalmistuse, mille eesmärk on vähendada võimalikke riske operatsiooni ajal ja vahetult pärast seda. Üldine ettevalmistus plaaniliseks operatsiooniks võib toimuda ambulatoorselt, hõlmates kõiki kirurgilist sekkumist vajava seisundi diagnoosimisega seotud uuringuid ja patsiendi üldise tervise hindamist. Mõõdetakse patsiendi pikkust ja kaalu, tehakse üldised vere- ja uriinianalüüsid ning uuritakse väljaheiteid helmintide suhtes. Lisaks määratakse veregrupp ja Rh-faktor, vere hüübivus, glükoosi tase ning välistatakse patsiendil ohtlikud nakkushaigused: süüfilis, tuberkuloos, AIDS. Uuringu käigus selgitatakse välja, kas patsiendil on esinenud allergilisi reaktsioone. Raviarsti äranägemisel võib määrata täiendavaid uuringuid. [ 3 ]

Orhiopeksiat tehakse kõige sagedamini lapsepõlves, seega saadakse vanematelt kirjalik luba kirurgiliseks sekkumiseks anesteesia all, samuti orhiektoomia jaoks, kui selline vajadus operatsiooni käigus tekib.

Kuna orhiopeksiat tehakse üldnarkoosis, on vaja kolm kuni neli päeva enne operatsiooni järgida teatud dieeti, süües kergesti seeditavaid toite ja välistades need, mis põhjustavad puhitust ja gaase. Eelmisel õhtul ja hommikul enne sekkumist ei saa süüa, on vaja soolestiku tühjendada ning vahetult enne operatsiooni peab patsient urineerima, et põis oleks tühi.

Tehnika orchipexies

Orhiopeksiat tehakse kõige sagedamini väikelastele, eelistatavalt enne üheaastaseks saamist. Laskumata munanditega on võimalik elada pikka aega ja mõnel õnnestub isegi isaks saada, kuid on suur tõenäosus, et mees ei säilita reproduktiivset funktsiooni ja jääb viljatuks. Munandikott loob optimaalsed tingimused munandite toimimiseks, mis on temperatuurimuutuste suhtes väga tundlikud. Munandikotti ümbritsevate munandite histoloogilised uuringud registreerivad spermatogeense epiteeli olulisi muutusi juba esimese eluaasta lastel; neljanda aasta lõpuks on see juba asendunud ulatuslike sidekoe moodustistega; kuue aasta pärast on täheldatud väljendunud fibroosi. Sugulise arengu lõpuks kannatab patsient sageli viljatuse all.

Seetõttu on soovitatav krüptorhidism elimineerida kuue kuu kuni kahe aasta vanuselt. Varasel lapsepõlves tehtav ennetav orhiopeksia, mille käigus munand langetatakse munandikotti ja õmmeldakse oma kohale, võimaldab sellel normaalselt areneda. Lisaks aitab õigeaegne operatsioon vältida ägedat kirurgilist patoloogiat - munandi torsiooni, mis on krüptorhidismiga inimestel tavaline, ning vähendab ka kasvaja tekke riski tulevikus.

Tehnika hõlmab seemneköie ja laskumata munandi eraldamist (mobiliseerimist) kõhukelme tupejätkest, kus see tavaliselt asub. Sel juhul eemaldatakse kõik veresoontega kaasnevad sidekoe kiud. Mobiliseerimist teostatakse seni, kuni munand jõuab munandikotti. See etapp on praktiliselt iga meetodi puhul sama, peamine erinevus seisneb läbimises, munandi paigutamises munandikotti ja seal fikseerimises. [ 4 ]

Lisaks jagunevad need sekkumised ühes või kahes etapis tehtavateks. Praegu peetakse eelistatumaks üheetapilist orhiopeksiat, kui kõik mobiliseerimisest kuni fikseerimiseni tehakse ühe korraga.

Kaheetapilised avatud operatsioonid jagunevad samuti kahte tüüpi. Varem üsna populaarne (ja mõnes kliinikus tehakse seda siiani) Keatley-Baile-Torek-Hertseni meetodi kohane operatsioon tehakse juhtudel, kui seemneköie pikkus võimaldab munandit kohe oma kohale nihutada. I etapis luuakse reieluu-krotaalne anastomoos ja sellesse asetatud munand kinnitatakse reieluu laia sideme külge. Kolme kuni kuue kuu pärast eraldatakse munand kirurgiliselt fastsiast ja munandikott reiest. Seda meetodit kasutatakse tänapäeval peaaegu mitte kunagi, kuna lisaks patsiendi tõsisele ebamugavusele kahe operatsiooni vahel paindub seemneköis kubemerõnga kohal, mis põhjustab munandi veresoontes vereringe häireid. Lisaks võimaldab selle pikkus sel juhul üheetapilist operatsiooni. [ 5 ]

Teist tüüpi kaheastmelist operatsiooni kasutatakse juhul, kui munandit ei saa ebapiisava nööri pikkuse tõttu kohe munandikotti langetada. See kinnitatakse kohta, kuhu see võimalikult vabalt (ilma liigse pingeta) ulatub (tavaliselt häbememunade kühmu kõrgusele) ja umbes kuue kuu kuni aasta pärast asetatakse munand juba munandikotti.

Mis tahes kaheastmelise meetodi üldine puudus on pärast operatsiooni esimest etappi väljendunud adhesiooniprotsess, mis areneb munandi vahepealse implanteerimise tsoonis ja kutsub esile selles negatiivseid morfofunktsionaalseid muutusi.

Eelistatav on üheetapiline kirurgiline tehnika. Näiteks üheetapiline operatsioon Shumaker-Petrivalsky meetodil, mis on laialt levinud kogu maailmas. See meetod tagab avatud juurdepääsu kubemekanalile pehmete kudede kiht-kihilise dissektsiooni abil skalpelliga. Selle kaudu isoleeritakse ja töödeldakse standardskeemi kohaselt kõhukelmejätke koos laskumata munandiga ja seemnenööriga. Munandi munandikotti juhtimise ja kinnitamise tehnika on ainulaadne. Munandi juhtimiseks kinnituskohta tehakse nimetissõrmega tunnel, mille jaoks see sisestatakse kirurgilise sisselõike alumisse nurka ja viiakse ettevaatlikult munandikotti põhja. Ligikaudu munandikotti põhja keskel tehakse umbes 2 cm pikkune põikilõikus naha sügavusele kuni lihaskestani (nii et munand läbi läheks). Selle kaudu luuakse sääseklambri abil sobiva mahuga õõnsus, kuhu munand langetatakse, eraldades munandikotti lihaskesta nahast. Sõrme abil viiakse sama klamber läbi põhjas oleva sisselõike kubemekanali kirurgilise avani, haaratakse sealt välja toodud munandi membraanist ja tõmmatakse see tunneli kaudu munandikoti põhjas oleva sisselõike kaudu välja. Selle manipulatsiooni tegemisel tuleb veenduda, et kõik seemneköie komponendid (veresooned, närvid ja kanal ise) läbivad seda ava vabalt. Munand asetatakse ettevalmistatud õõnsusse ja kinnitatakse mitme õmblusega tupejätkete jäänustega lihaskesta külge. Seejärel tehakse munandikoti kudede vajalik õmblemine ja õmblused kantakse kiht kihi haaval kubemekanali kirurgilisele haavale. [ 6 ]

Samuti on populaarne Sokolovi üheastmeline orhiopeksia, mille peamiseks tunnuseks on kirurgiliste niitide läbimine munandikoti naha kaudu munandit kinnitades.

Operatsioonide teostamiseks on palju meetodeid, need erinevad peamiselt munandi munandikotti kinnitamise meetodite poolest. Eelkõige on viimasel ajal populaarseks muutunud fikseerimismeetod nimega funikulopeksia. Munand kinnitatakse seemneköie õmblemisega kogu selle pikkuses kubemekanalis. Spermaatilise nööri struktuurielemente ei tohiks ühegi fikseerimismeetodi puhul liiga venitada ja lisaks püütakse kõigi meetodite puhul vältida selle painutamist.

Laskumata munandi kõrge asendi või lühikeste veresoonte korral kasutatakse autotransplantatsiooni meetodit - moodustub uus arteriovenoosne pedikkel, mis ühendab veresooni uue verevarustusallikaga (tavaliselt on need alumised epigastrilised veresooned). Uus mikrovaskulaarne tehnika on saanud heaks alternatiiviks munandi järkjärgulisele langetamisele.

Kaasaegne meetod on laparoskoopiline orhiopeksia. See vähetraumaatiline operatsioon võtab vähem aega ja nõuab lühemat taastusravi perioodi. Seda saab läbi viia mitmes etapis (munandi kõrge asendiga kõhukelmes või lühikese seemneköiega). Laparoskoopiline orhiopeksia sobib igas vanuses patsientidele. [ 7 ]

Protseduuri vastunäidustused

Operatsioone ei tehta lastel ja täiskasvanutel, kellel on rasked süsteemsed haigused, vere hüübimishäired, ägedate haiguste ja krooniliste patoloogiate ägenemiste ajal. Kui patsiendi seisundit saab stabiliseerida, on tal lubatud opereerida.

Tagajärjed pärast menetlust

Kui orhiopeksia tehakse õigeaegselt, st enne kaheaastaseks saamist, on operatsiooni tagajärjed kõige soodsamad. Munandikoti asetatud munand areneb õigesti, viljakuse säilitamise prognoos on soodne. Mida vanem on patsient, seda halvem on prognoos ja seda pikem on taastusravi. Munandi funktsioonid ei pruugi üldse taastuda. Kuigi noori patsiente pärast orhiopeksiat uuritakse ja nad läbivad ravi, mis võib olla efektiivne. Igal juhul on tulemus individuaalne.

Orhiopeksia on operatsioon, enamasti avatud. Seetõttu on pärast protseduuri tüsistused alati võimalikud. Pärast iga kirurgilist sekkumist on operatsioonikoht põletikuline ja paistes, võib esineda verejooksu, patsient tunneb valu. Protseduuri ajal võivad kahjustuda seemnejuha, veresooned ja munand. Hilisemate tüsistuste hulka kuuluvad munandi isheemia ja atroofia, selle vale asukoht munandikotis.

Tüsistused pärast protseduuri

Tüsistused ei teki ainult arstide vigade tõttu. Esineb mitmesuguseid individuaalseid anatoomilisi iseärasusi ja ka - patsiendid ei järgi alati operatsioonijärgseid piiranguid.

Hoolitsege pärast protseduuri

Pärast avatud operatsiooni veedab patsient kirurgilises haiglas nädalast kuni kümne päevani. Selle aja jooksul on ta meditsiinipersonali professionaalse järelevalve all. Sidemed, haavaravi ja operatsioonijärgne ravimteraapia määrab raviarst ning need viiakse läbi õdede järelevalve all. Patsiendil lubatakse pärast klassikalist operatsiooni järgmisel päeval tõusta. Ta vabastatakse koju pärast õmbluste eemaldamist rahuldavas seisundis. Taastusravi periood on kolm kuud, mille jooksul patsient peab piirama füüsilist aktiivsust, vältima ujumist avavees, basseinides ning mitte külastama sauna ega aurusauna.

Laparoskoopiline orhiopeksia lühendab haiglas viibimise aega ja taastusravi perioodi. Nahaaugud suletakse teibiga, pannakse klamber või üks või kaks õmblust. Professionaalset sidet pole vaja. Patsient kirjutatakse koju järgmisel päeval pärast operatsiooni. Ülaltoodud piirangute kestust lühendatakse ühe kuuni. [ 8 ]

Arvustused

Enamasti kirjutavad väikeste laste emad, kes on läbinud klassikalise avatud operatsiooni. Üldiselt läheb neil kõik hästi, ilma tüsistusteta. Märgitakse, et üldnarkoosist on raske taastuda, kardetakse arste, kes sidemete vahetamisel haiget teevad, mis on loomulik - lapsed on väikesed.

Tihti tunneb laps pärast operatsiooni ärgates end hästi ja hakkab aru saama, et valutab ainult järgmisel päeval sideme vahetamise ajal.

Arvustuste kohaselt kirjutatakse lapsed pärast avatud operatsiooni järgmisel päeval koju. Seejärel tulevad nad ambulatoorselt kaasa sidemete paigaldamiseks ja õmbluste eemaldamiseks.

Põhimõtteliselt kirjutavad kõik kohe pärast operatsiooni, jäljendi all.

Pikaajalisi tulemusi kirjeldatakse harva, näiteks kolm aastat pärast operatsiooni (oli hüpertrofeerunud munand) seda ei eemaldatud, see langetati munandikotti ja nüüd areneb see normaalselt.

Mõnele määrati pärast operatsiooni hormoonravi, mille käigus laps võttis palju kaalus juurde, kuid pärast ravimite ärajätmist taastus kõik ja areng oli normaalne.

Varases lapsepõlves operatsioonile läinud täiskasvanud meestelt pole arvustusi.