Krüptorchidism - teabe ülevaade

Krüptorhidism (kreeka keelest kryptos - peidetud, orchis - munand) on kaasasündinud uroloogiline haigus, mille korral üks või mõlemad munandid ei ole sünni ajaks munandikotti laskunud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Selle haiguse olulisus tuleneb viljatute abielude suurest sagedusest krüptorhidismi erinevate vormidega patsientidel, mis on 15-60%. Erinevate autorite andmetel esineb krüptorhidism 3% juhtudest täisaegsetel vastsündinutel poistel ja kuni 30% juhtudest enneaegsetel imikutel.

Kirjanduse andmetel esineb parempoolne krüptorhidism 50% juhtudest, kahepoolne krüptorhidism 30% ja vasakpoolne krüptorhidism 20% juhtudest.

Munandite laskumise protsess on seksuaalse diferentseerumise suures osas uurimata aspekt, nii munandite liikumist põhjustavate jõudude olemuse kui ka seda protsessi reguleerivate hormonaalsete tegurite osas.

Munandite migratsiooni puhul on tavaks eristada viit etappi:

• gonaadi järjehoidja;
• munandi migratsioon sugunäärme moodustumise kohast kubemekanali sissepääsuni;
• ava moodustumine kubemekanalis (tupeprotsess), mille kaudu munand väljub kõhuõõnest;
• munandite läbimine kubemekanali kaudu munandikotti;
• kõhukelme vaginaalse protsessi hävitamine.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Põhjused krüptorchidism

Munandite laskumise protsess on seksuaalse diferentseerumise suures osas uurimata aspekt, nii munandite liikumist põhjustavate jõudude olemuse kui ka seda protsessi reguleerivate hormonaalsete tegurite osas.

Munandite migratsiooni puhul on tavaks eristada viit etappi:

• gonaadi järjehoidja;
• munandi migratsioon sugunäärme moodustumise kohast kubemekanali sissepääsuni;
• ava moodustumine kubemekanalis (tupeprotsess), mille kaudu munand väljub kõhuõõnest;
• munandite läbimine kubemekanali kaudu munandikotti;
• kõhukelme vaginaalse protsessi hävitamine.

Munandite migratsiooni protsess kõhuõõnest munandikotti algab loote emakasisese arengu 6. nädalal. Munandid jõuavad kubemekanali sisemise rõngani umbes 18.–20. nädalaks ja sünni ajaks paiknevad sugunäärmed munandikoti põhjas. Kui munandite migratsiooni transabdominaalne tee ei sõltu androgeenide tasemest ning on tõenäoliselt vahendatud kõhuõõnesisese rõhu ja lokaalse või munandist pärinevate kasvupeptiidide parakriinse mõju poolt, siis munandi läbimine kubemekanalist sõltub piisaval määral embrüonaalse munandi poolt toodetud androgeenide kontsentratsioonist. Juhtiv roll selles etapis kuulub aga LH-le, mida loote hüpofüüs aktiivselt toodab raseduse viimasel trimestril.

Paljud kaasasündinud väärarengud, mis on seotud testosterooni biosünteesi defektiga, anti-Mülleri faktorit sekreteerivate Sertoli rakkude düsfunktsiooniga ja ebapiisava gonadotropiini tootmisega, kaasnevad krüptorhidismiga (Kallmanni, Klinefelteri, Prader-Willi, Noonani sündroomid jne). Lisaks on krüptorhidism üks geneetiliste häirete sümptomitest, mis põhjustavad mitmeid arenguanomaaliaid (Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitzi sündroomid jne). Siiski ei ole mõnedel krüptorhidismiga patsientidel primaarseid gonadotroopsete ja sugunäärmete funktsioonide häireid, eriti ühepoolsel kujul. Ilmselt on krüptorhidism multifaktoriaalsete häirete tagajärg, milles hormonaalne puudulikkus ei mängi alati peamist rolli. Krüptorhidismi tekkes mängivad juhtivat rolli tõenäoliselt geneetilised häired, mis põhjustavad nii munandite kui ka veresoonte, seemnejuha ja kubemekanali rakkude poolt toodetavate parakriinsete faktorite puudulikkust.

Krüptorhidismi peamine tagajärg on munandi germinaalse funktsiooni häire. Munandite histoloogilisel uuringul ilmneb seemnejuhade läbimõõdu vähenemine, spermatogoonide arvu vähenemine ja interstitsiaalse fibroosi kolded. Sarnaseid häireid laskumata munandites esineb 90%-l üle 3-aastastest lastest. Kirjanduses on teavet Leydigi ja Sertoli rakkude struktuurimuutuste kohta vanemate poiste krüptorhidismi korral. Küsimus, kas need muutused on krüptorhidismi tagajärg või selle põhjus, on endiselt arutlusel. On arvamusi, et munandi muutused krüptorhidismi korral on primaarsed. Seda kinnitab asjaolu, et laskumata munanditega patsientidel ei teki vanusega patoloogilisi muutusi tubulaarses epiteelis. Viljakushäireid, isegi munandite õigeaegse laskumise korral, täheldatakse 50%-l kahepoolse ja 20%-l ühepoolse krüptorhidismiga patsientidest.

Krüptorhidismiga patsientidel on munandikasvaja neoplaasia risk 4-10 korda suurem kui meestel üldpopulatsioonis. Kõigist diagnoositud munandiseminoomadest 50% leitakse laskumata munandites. Kõhuõõnes asuvad munandid on pahaloomulisuse suhtes vastuvõtlikumad (30%) kui näiteks kubemekanalis asuvad munandid. Munandi langetamine ei vähenda pahaloomulisuse riski, kuid võimaldab neoplasmi õigeaegselt diagnoosida. 20% juhtudest tekivad ühepoolse krüptorhidismiga patsientidel kasvajad vastaspoolses munandis. Lisaks seminoomidele on krüptorhidismiga meestel suur gonotsütoomide ja kartsinoomide esinemissagedus. Asjaolu, et seda tüüpi kasvaja tekib, võib toetada ka laskumata munandi primaarse düsgeneesi teooriat.

Praegu soovitab enamik teadlasi jagada krüptorhidismiga patsiendid kahte rühma. Esimesse rühma kuuluvad lühikese seemneköiega patsiendid. Haiguse peamisteks põhjusteks on geneetilised, hormonaalsed, retseptori- ja parakriinsed tegurid. Teise rühma kuuluvad patsiendid, kellel esinevad meessugunäärmete erinevad ektoopia vormid (kubeme-, lahkli-, reieluu-, häbeme- ja heterolateraalsed), mis põhinevad munandite migratsioonihäire mehaanilisel teoorial.

Erineva patogeneesiga rühmadesse jagunemine tuleneb selle haigusega patsientide ravitaktika põhimõtteliselt erinevast lähenemisviisist. Esimeses rühmas, kus probleemi algatab munandipeetus (sugunäärmete viivitus teel munandikotti migreerumiseks), on vajalik preoperatiivne ettevalmistus gonadotropiinidega. Hormoonravi eesmärk on pikendada meessugunäärme veresoonte kimpu, mis võimaldab munandit minimaalse pingega munandikotti langetada. Veresoonte kimbu pinge viib sugunäärmeid toitvate veresoonte läbimõõdu vähenemiseni ja vastavalt ka organi trofismi halvenemiseni. Kannatavad ka seemneköie peamiste veresoonte seinu toitvad veresooned, põhjustades veresoone seina turset ja vähendades selle läbimõõtu, mis omakorda mõjutab negatiivselt verevoolu, aidates kaasa munandikoe isheemiale.

Lühiajalise isheemia negatiivne mõju munandikoele on nüüdseks tõestatud. Pärast kolmetunnist sugunäärmeisheemiat tekib seemneköie väändumise ajal munandikoes difuusne nekroos. 6-8 tundi pärast väändumise hetke läbib nekroos peaaegu kogu sugunäärme.

Seega on kirurgi üks olulisemaid ülesandeid munandikoe isheemia minimeerimine krüptorhidismi kirurgilise korrigeerimise ajal. Sellest lähtuvalt tuleks kasutada kogu teadaolevate kirurgiliste tehnikate arsenali, võttes arvesse sekundaarse viljatuse patogeneesi, mis on seotud sugunäärmete troofilise kahjustusega.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sümptomid krüptorchidism

Krüptorhidismi oletatava diagnoosiga patsiendi uurimisel tuleb meeles pidada, et mõnel juhul on võimalik tuvastada lapsi, kellel on valekrüptorhidism või suurenenud kremasteriline refleks. Sellistel lastel on munandikott tavaliselt hästi arenenud. Kubeme piirkonnas palpeerimisel, kubemekanali sisemisest rõngast välimise rõnga suunas, võib sugunäärme munandikotti langeda. Sellise lapse vanemad märgivad sageli, et soojas vees suplemise ajal laskuvad munandid ise munandikotti. Krüptorhidismi sümptomiteks lastel, kellel on tõeline vorm, on see, et munandit ei saa munandikotti langetada.

Sellisel juhul on üks või mõlemad munandikoti pooled hüpoplastilised ja sugunäärmeid palpeeritakse kubeme-, reieluu-, häbeme-, perineaal- või munandikoti vastaspooles. Eriti huvitav on kubemepiirkonnas palpeeritud munand, kuna sel juhul on vaja diferentsiaaldiagnoosi kubeme ektoopia ja kubemepeetuse korral. Mis tahes sugunäärme ektoopia korral pole hormonaalset preoperatiivset ettevalmistust praktiliselt vaja, kuna seemneköie elemendid on hästi määratletud ja piisava pikkusega, et neid kirurgiliselt munandikotti vabalt langetada.

Kubemesoonte retentsiooni korral asub sugunäärmed aga kubemekanalis ja munandisooned ei ole vabaks laskumiseks piisavalt pikad. Seetõttu vajavad kubemesoonte retentsiooniga patsiendid preoperatiivset hormoonravi.

Kahjuks tuleb märkida, et hormoonravi ei ole alati edukas. Ühe versiooni kohaselt võib põhjuseks olla munandi veresoonte androgeeniretseptorite blokaad, mis võib olla täielik või osaline. Võib-olla see seletab hormoonravi efektiivsust teatud patsientide rühma puhul, ebaolulist mõju patsientidele, kellel on retseptorite osaline blokaad, ja täielikku dünaamika puudumist - nende täieliku blokaadi korral. Tuleb märkida, et hormoonravi on kõige vähem efektiivne patsientidel, kelle munandid asuvad kõhuõõnes. Arvatavasti sõltuvad düsgeneesi aste ja retseptorite aktiivsus otseselt patoloogilise protsessi raskusastmest.

Sageli on kubeme ektoopiat ja kubemepeetust võimalik eristada palpeeriva uuringu abil. Juhtudel, kui kubemepiirkonnas palpeeritav sugunäärme nihkub ainult mööda kanalit, korrates oma anatoomilist kulgu, st on piiratud kubemekanali seintega, on võimalik suure kindlusega väita munandipeetust. Ja vastupidi, sugunäärme nihkumine peaaegu igas suunas viitab kubeme ektoopiale.

Kõige raskem rühm on kõhupeetusega patsiendid, nii diagnostika kui ka ravi seisukohast. Esiteks on vaja kindlaks määrata "mittepalpeeritava munandi" sündroomiga patsiendi sugu, välistades kromosomaalsed suguhäired. Sellisel juhul tuleks diferentsiaaldiagnostikat läbi viia eelkõige segatüüpi suguelundite düsgeneesiga.

Segatüüpi gonaadide düsgenees on seisund, mille korral fenotüübilistel meestel või naistel on ühel pool munand ja teisel pool munajuha, sidekoe nöör ning mõnikord ka rudimentaarne emakas. Nöör (ligament) on õhuke, kahvatu, piklik, sageli ovaalse kujuga struktuur, mis asub kas laias sidemes või vaagna seinal ja koosneb munasarja stroomast.

Karüotüüpimine näitab 45XO/46XY mosaiiksust 60%-l selle anomaaliaga patsientidest ja 46XY-d 40%-l meessoost tüübiga patsientidest. Enamasti on selle anomaaliaga patsiendi suguelunditel biseksuaalne struktuur. Juhtudel, kus domineerib meessoost fenotüüp, diagnoositakse patsientidel üks hüpospadia vormidest ja reeglina viljatus.

Sellistel juhtudel määratakse patsiendile naissugu ja tehakse feminiseerivaid operatsioone, mille käigus eemaldatakse algelised sisemised suguelundid. Palju harvemini, tavaliselt sotsiaalsetel põhjustel, jäetakse sugu meessoost. Sel eesmärgil eemaldatakse laparoskoopiliselt emakas, munajuhad ja munandikott ning munand kas eemaldatakse, viies lapse tulevikus hormoonasendusravile, või langetatakse see munandikotti ja hoiatatakse lapse vanemaid sugunäärmete pahaloomulisuse suure tõenäosuse eest, mille esinemissagedus segatüüpi sugunäärmete düsgeneesiga patsientidel ulatub 20–30%-ni.

"Mittepalpeeruva munandi" sündroomiga patsientide uuringu algoritm hõlmab kõhuõõne ultraheliuuringut, kuid see diagnostiline meetod pole kahjuks alati usaldusväärne.

Kaasaegsed kõrgmeditsiinitehnoloogiad võimaldavad krüptorhidismi raskete vormide diagnoosimiseks kasutada radioisotoopmeetodeid, angiograafiat, kompuutertomograafiat, magnetresonantstomograafiat jne. Laparoskoopiline uuring on aga praegu selle haiguse diagnoosimise kõige objektiivsem ja usaldusväärsem meetod. See võimaldab hinnata suguelundite veresoonte seisundit, täpselt määrata munandi asukohta ja hinnata suguelundite seisundit väliste tunnuste põhjal. Raske munandi düsplaasia korral tehakse orhifunikulektoomia. Kahtlastel juhtudel tehakse suguelundite biopsia.

Hormoonravi gonadotropiinidega ei anna alati soovitud tulemust, kuid mõnel patsiendil on siiski võimalik saavutada munandisoonte pikenemist. Ravi efektiivsuse määravaks tunnuseks on sugunäärme nihkumine kubemekanali vastasrõngasse korduva diagnostilise laparoskoopia ajal.

Korduv laparoskoopia tehakse 1-3 nädalat pärast hormonaalse ravikuuri lõppu. Juhtudel, kui positiivne efekt saavutatakse suuremal või vähemal määral, kasutatakse kohe pärast suguelundite pikkuse hindamist munandi kirurgilise langetamise avatud meetodit.

[ 18 ]

Ravi krüptorchidism

Krüptorhidismi ravimite ravi

Krüptorhidismi ravi viiakse läbi kooriongonadotropiini preparaatidega. Hoolimata asjaolust, et krüptorhidismi hormoonravi on laialdaselt kasutatud juba üle 30 aasta, on teave selle efektiivsuse kohta äärmiselt vastuoluline. Endokrinoloogide seisukohast määratakse hormoonravi efektiivsus patsientide rühmas, kellel munandid asusid varem munandikotis. Tõelise krüptorhidismi ravis ei ületa efektiivsus 5-10%. Efektiivsus tähendab sugunäärme liikumist munandikotti hormoonravi mõjul, kuid samal ajal ei hinnata munandi veresoonte pikkust.

Krüptorhidismi ravis on inimese kooriongonadotropiinil mitmesuguseid annustamisskeeme ja manustamissagedusi, kuid erinevate raviskeemide kasutamise tulemustes ei ole usaldusväärseid erinevusi. Inimese kooriongonadotropiini preparaatide manustamise standardskeem: süstid 2 korda nädalas 5 nädala jooksul intramuskulaarselt. Ravi tuleb alustada pärast lapse üheaastaseks saamist, kasutades järgmisi inimese kooriongonadotropiini annuseid: 1,5 2-aastaselt 300 RÜ süsti kohta; 2,5 6-aastaselt - 500 RÜ; 7-12-aastaselt 1000 RÜ. Krüptorhidismi raviks kasutatakse ka luteiniseeriva hormooni vabastava hormooni (LHRH) analooge, mida manustatakse pulseerivalt. Selle ravi efektiivsus ei erine inimese kooriongonadotropiiniga ravi efektiivsusest.

Toimingud

Vaatamata ulatuslikule kliinilisele kogemusele sellise haiguse nagu krüptorhidism ravis, tehakse operatsioone ilma kindla ajaraami järgimata. Enamik kliinilisi arste soovitab ravi alustada võimalikult varakult: W. Issеndort ja S. Hofman (1975). R. Petit ja Jennen (1976, C. Waaler (1976) - 5-aastaselt; AG Pugachev ja AM Feldman (1979) - 3-aastaselt; NL Kush (1970) - 2-aastaselt; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - 1. aastal; C. Herker (1977) - 4.-5. elupäeval.

Operatsiooni kauged tulemused näitavad, et viljatus tekib 50–60%-l krüptorhidismi tõttu opereeritud patsientidest üle 5-aastaselt. Krüptorhidismi konservatiivse ravi ajastul, kus kasutati hormoonravi, arvati, et see ravi on ilma operatsioonita üsna efektiivne. Kuid 90% juhtudest ei kaasne krüptorhidismiga kõhukelme vaginaalse jätke vohamist. Sellistel patsientidel on pärast munandi migratsiooni munandikotti vaja teha operatsioone, et vältida kubemesonga ja hüdrokeeli teket.

Kliinikud puutuvad sageli kokku olukorraga, kus pärast mitmekuulist hormoonravi tõmmatakse sugunäärmed taas kubemekanali tasemele. See asjaolu annab tunnistust taas kord krüptorhidismi operatsiooni vajadusest, et ligeerida kõhukelme tupejätke ja teostada orhiopeksia.

Kõik teadaolevad krüptorhidismi operatsioonid jagunevad kahte rühma: üheetapilised ja kaheetapilised. Üheetapiliste meetodite hulka kuuluvad operatsioonid, mis võimaldavad isoleerida ja ligeerida kõhukelme tupejätke kubemekanali sisemise rõnga juures, mobiliseerida seemneköndi elemente, langetada munandit munandikotti ja teostada gonaadi ajutist või püsivat fikseerimist. Kaheetapilised meetodid võib omakorda jagada kahte alarühma:

• krüptorhidismi operatsioonid, mis tehakse mõõduka suguelundite pikkuse puudulikkusega;
• krüptorhidismi operatsioonid, mida tehakse suguelundite veresoonte pikkuse raske puudulikkuse korral.

Esimese krüptorhidismi operatsiooni tegi 1820. aastal Münchenist pärit Koch. Cheliusoii soovitusel avas ta munandikoti, viis ligatuuri läbi tupe membraani ja pani peale pelloti lootuses, et ligatuuri järgnev traktsioonimine langetab munandi munandikotti. See operatsioon lõppes patsiendi surmaga peritoniidi tagajärjel. Esimese eduka krüptorhidismi operatsiooni tegi 1879. aastal Annandale kolmeaastasele poisile, kellel oli paremal pool perineaalne ektoopia. Annandale õmbles munandi munandikoti põhja nahaaluse katgutiõmblusega.

Levinumatest ravimeetoditest kuuluvad esimesse rühma Petriwalasky (1932), Schoemakeri (1931), Ombredanne'i (1910), Welchi (1972), P. Errone'i, Signorelli (1963) meetodid. Viimasel ajal on enimkasutatavaks meetodiks Schoemakeri-Petriwalasky meetod, mis võimaldab sugunäärme optimaalselt munandikotti langetada ja fikseerida munandikoti põhjas asuvasse nahaalusesse taskusse.

Huvitav on endiselt Ombredanne'i, Welchi, Perrone'i ja Signorelli idee, mis põhineb langenud sugunäärme fikseerimisel munandivaheseina külge. Meetodid erinevad üksteisest ainult sugunäärme ja vaheseina suhte poolest. Meetodi puuduseks krüptorhidismi korral on selle sekkumise teostamatuse võimatus seemneköie pikkuse väljendunud puudulikkuse tõttu.

Nende tehnoloogiate peamine eelis on munandi veresoonte kimbu otsene orientatsioon ilma kunstlikult loodud paindekohtadeta. See meetod võimaldab minimeerida seemneköie paindumisest tingitud sugunäärme isheemiat.

Kaheastmeliste tehnoloogiate esimene alarühm hõlmab Keatley-Baile-Torek-Gertseni meetodit. Krüptorhidismi meetodi esimene etapp põhineb kõhukelme vaginaaljätke ligeerimisel, veresoonte kimbu mobiliseerimisel ja sugunäärme fikseerimisel reie laia sideme külge reieluu krootilise anastomoosi loomise teel. Kolme kuu pärast jagatakse reieluu krootiline anastomoos, sugunäärme isoleeritakse ja lõigatakse laiast sidemest lahti, kastes selle munandikotti. Meetodi puudused:

• juhtumid, kus seemnelise nööri pikkus on selgelt väljendunud ja kui see tehnoloogia pole teostatav;
• seemnelise nööri painutamine kubemekanali välimise rõnga tasemel (võib kaasa aidata gonaadi hemodünaamika rikkumisele);
• Munandite implantatsiooni piirkonnas perifokaalselt esinev armkoe protsess põhjustab suure tõenäosusega pöördumatuid muutusi sugunäärmetes.

Teise alarühma kuuluvad krüptorhidismi operatsioonid, mille puhul seemneköie pikkuse väljendunud puudulikkus ei võimalda sugunäärmel munandikotti langetada. Sellistel juhtudel tehakse järkjärguline langetamine. Esimese etapi käigus ravitakse kõhukelme tupejätket ja munand fikseeritakse maksimaalse langetamise kohas. Seejärel, 3-6 kuud pärast krüptorhidismi operatsiooni esimest etappi, isoleeritakse sugunäärme ümbritsevatest kudedest ja langetatakse munandikotti. Selle meetodi puuduseks on väljendunud armkoe teke, mis tekib langetatud sugunäärme ümber pärast operatsiooni esimest etappi ja mis võib pikas perspektiivis negatiivselt mõjutada elundi funktsiooni.

Samasse gruppi peaks kuuluma ka krüptorhidismi operatsioon "pikk juha silmus", mille töötasid välja ja rakendasid R. Fowler ja FD Stephens 1963. aastal. Operatsiooni põhimõte seisneb munandi veresoonte ristumises, säilitades samal ajal seemnejuha külgmised oksad ja veresooned.

Krüptorhidismiga patsientidel ei sõltu viljakuse vähenemise esinemissagedus alati sugunäärmete düsgeneesi astmest. Sageli võib viljatuse põhjuseks olla patogeneetiliselt põhjendamatu krüptorhidismi kirurgiline meetod, mis viib munandikoe isheemiani.

Mixteri (1924) väljatöötatud meetod on seotud krüptorhidismi operatsiooniga, mis kasutab munandi ajutise fikseerimise põhimõtet. Operatsioon algab samast sisselõikest nagu herniotoomia puhul. Välise kaldlihase aponeuroos paljastatakse kiht kihi haaval. Lõigatakse lahti kubemekanali eesmine sein ja teostatakse selle revisioon. Kõige sagedamini paikneb munand kubemekanali ääres või selle välimise rõnga juures. Mõnel juhul võib munandi kubemepeetuse korral see rännata, olles kas kõhuõõnes või kubemekanalis. Seetõttu ei ole alati võimalik kubemekanalis sugunäärmeid palpeerida. Juhtudel, kui munand asub kõhuõõnes, tuuakse see kõigepealt välja ja seejärel isoleeritakse songakott.

Mikrokirurgiliste instrumentide ja optilise suurenduse kasutamisel isoleeritakse tupejätke optimaalselt avatud meetodil. Võimalik on kasutada kudede hüdropreparatsiooni. Isoleeritud songakott õmmeldakse ja ligeeritakse kubemekanali sisemise rõnga külge, mille järel hakatakse mobiliseerima seemneköie elemente.

Munandi laskumise krüptorhidismi operatsiooni oluline punkt on seemneköie elementide maksimaalne isoleerimine veresoontega kaasnevate kiuliste kiudude dissekteerimisega, mis võimaldab oluliselt suurendada veresoonte-närvi kimbu pikkust. Vajadusel teostatakse mobiliseerimist retroperitoneaalselt, kuni munand jõuab munandikotti. Mõnikord, hoolimata preoperatiivsest hormonaalsest ettevalmistusest, jäävad munandi veresooned ikkagi lühikeseks. Sellises olukorras teostatakse alumiste epigastriliste veresoonte dissektsioon. Seda tüüpi sekkumise pakkus välja Prentiss (1995). Selle manipuleerimise põhimõte on vähendada munandi veresoonte algusest munandikotti kaugust, vähendades seemnelise kirurgilise kolmnurga skeemi nurka. Munandit saab läbi viia ka lühemat teed pidi, säilitades epigastrilised veresooned. Selleks luuakse kubemekanali tagumisse seina ava, kasutades kõverat Bilrothi klambrit nüri viisil. Klamber viiakse epigastriliste veresoonte alla, haaratakse membraanide või Hunteri nööri jäänuste külge ja viiakse läbi kubemekanali tagumise seina äsja moodustunud ava.

Miksteri järgi seisneb redutseeritud munandi fikseerimise põhimõte munandikotis õmblusligaadi pealekandmises, mis viiakse läbi munandikoti naha ja kinnitatakse reie naha külge. Fikseeriv ligatuur tehakse munandi valgukihi ülemineku piirkonnas munandi õigesse kihti, alumises pooluses. Distaalse fikseerimispunkti valik määratakse eelneva proovimise teel, et vältida seemneköie elementide tugevat pinget. Seejärel õmmeldakse kubemekanal ülevalt alla. Kubemekanali välimine rõngas ei tohiks seemneköie elemente kokku suruda. Selleks kantakse kubemekanali esiseinale viimane õmblus sõrmeotsa kontrolli all. Haav õmmeldakse tihedalt kihiti kinni. Fikseeriv ligatuur ja nahaõmblused eemaldatakse...

7. päev pärast operatsiooni. Keetley-Toreki krüptorhidismi operatsioon erineb sellest tehnoloogiast selle poolest, et munand fikseeritakse reie laia fastsia külge, luues femoroskrotaalse anastomoosi. Pärast kõhukelme vaginaalprotsessi ravi ja sugunäärme mobiliseerimist kinnitatakse Hunteri nööri jäänustele rihmaga ligatuur. Munandikott lõigatakse läbi selle madalaimast kohast, tehes 2-3 cm pikkuse sisselõike. Läbi sisselõike viiakse Bilrothi klamber, haaratakse ligatuurist ja munand tuuakse välja. "Proovimis" meetodil määratakse sugunäärme fikseerimise tase reie sisepinnale. Seejärel tehakse reiele põikisuunaline sisselõige, mis sarnaneb munandikoti sisselõikega.

Keetley tehnika kohaselt munandit munandikotist ei eemaldata, vaid see kinnitatakse eraldi õmblustega Hunteri nööri jäänuste külge reie laia fastsiani. Munandikoti naha sisselõike servad õmmeldakse reie naha sisselõike servade külge, moodustades reieluu-krotaalse anastomoosi. Toreki meetodi kohaselt luuakse munandile alus ja seejärel kinnitatakse sugunäärme reie laia fastsiani, mille järel rakendatakse reieluu-krotaalset anastomoos. Kubemepiirkonna haav õmmeldakse eespool kirjeldatud meetodil.

6-8 nädala pärast anastomoos eraldatakse ja munand asetatakse munandikotti.

Fowleri meetodit (1972) peetakse üheks katseks loobuda sugunäärme reiele jäiga fikseerimise meetoditest. Krüptorhidismi operatsiooni põhimõte on viia kinnitusligatuur läbi munandikoti alumise osa ja asetada munandikoti taha perineumõmblus, nii et sidumisel ei tekiks munandi veresoontele tugevat veojõudu. Fowleri meetodil fikseerimisel tõmmatakse munand alati kergelt munandikoti tagumise pinna poole, andmata selle kontuuridele iseloomulikku eendit. Kinnitusligatuur ja nahaõmblused eemaldatakse 7. päeval.

Bevani meetodi (1899) kohaselt toimub gonaadi fikseerimine nii, et kinnitusligaadi mõlemad otsad tuuakse läbi munandikoti naha välja ja seotakse toru külge. Toru ja niit eemaldatakse 7. päeval.

Fikseeriva ligatuuri läbimine läbi munandikoti naha on Sokolovi meetodil tehtava orhiopeksia tunnus. Seejärel tõmmatakse ligatuur üles ja seotakse rulliga ning niidi otsad seotakse kummist otsaga, mis on kinnitatud vastasreiel asuva lahase külge. Ligatuur ja nahaõmblused eemaldatakse 7. päeval.

Juhtudel, kui munandit ei ole võimalik ühes etapis munandikotti langetada, kasutatakse etapiviisilise sugunäärme siirdamise põhimõtet. Esimese etapi käigus fikseeritakse munand naha alla häbemepiirkonda kubemesideme külge või munandikotti ülemisse ossa. Kohustuslik tingimus on munandi veresoonte minimaalne pinge, et vältida munandikoe isheemiat. Sugunäärme munandikotti viimise katse tehakse 6-12 kuu pärast.

Krüptorhidismi operatsioonid püsiva fikseerimise põhimõttel. Schoemakeri (1931) ja Petriwalsky (1931) operatsioon on oma algupärase meetodi tõttu, mis fikseerib sugunäärme munandikotti, laialt levinud kogu maailmas. Erinevalt paljudest ülaltoodud meetoditest võimaldab see tehnoloogia sugunäärme "õrna" veojõudu.

Krüptorhidismi operatsioon viiakse läbi kubemekanali avamise teel, kubemekanal avatakse, kõhukelme tupejätke töödeldakse ja seemneköndi elemendid mobiliseeritakse eespool kirjeldatud tehnoloogia abil. Sugunäärme munandikotis fikseerimise meetod on põhimõtteliselt erinev. Selleks viiakse nimetissõrm munandikoti põhja, luues tunneli, mille kaudu seejärel sugunäärme viiakse. Munandikoti keskmises kolmandikus, sõrmeotsa kõrgusel, tehakse umbes 10 mm pikkune põikisuunaline sisselõige. Sisselõike sügavus ei tohiks ületada munandikoti naha paksust. Seejärel luuakse sagitaalses tasapinnas painutatud sääseklambri abil naha ja munandikoti lihakate vahele õõnsus. Moodustunud õõnsuse maht peaks vastama alla lastava sugunäärme mahule.

Seejärel viiakse sõrmega sääsetüüpi klamber munandikoti haavast kubemeoperatsioonihaavani, haaratakse sugunäärme membraanidest ja tuuakse need munandikoti sisselõike kaudu välja, nii et dartos'e ava läbib vabalt seemnenööri elemente. See tehnika võimaldab luua munandile täiendava kinnitusmehhanismi, mis toimib summutina, avaldades sugunäärmele mõõdukat pinget. Munand kinnitatakse tupejätke jäänuste jaoks kahe või kolme õmblusega dartos'e külge.

Järgmine samm on munandite eemaldamine ja munandi asetamine tupekotti, mis õmmeldakse seemnenööri külge. Sugunäärmed kastetakse moodustunud kihti; munandikoti nahk õmmeldakse sõlmelise või pideva õmblusega. Kubemepiirkonna haav õmmeldakse kiht kihi haaval. Kubemekanaali välimise rõnga moodustamisel tuleb meeles pidada seemnenööri elementide võimalikku kokkusurumist.

Krüptorhidismi operatsioon Ombredannas

Kubemekanali esisein avatakse sisselõikega kubemepiirkonnas ja mobiliseeritakse seemnenöör. Nimetissõrm viiakse läbi haava alumise nurga munandikotti ja tõmmatakse vastaskülje nahk läbi selle vaheseina. Seejärel lõigatakse nahk läbi ja munandikoti vaheseina lõigatakse sõrmeotsa kohalt. Munand tuuakse sisselõike kaudu välja ligatuuri abil, mis on eelnevalt õmmeldud läbi Hunteri nööri jäänuste. Vaheseina sisselõige õmmeldakse seemnenööri külge ja munand kastetakse munandikotti. Kubemekanal õmmeldakse nagu herniotoomia puhul. Munandikoti haav õmmeldakse tihedalt kinni.

Krüptorhidismi operatsioon Tšukhrienko-Ljulko poolt

Sisselõige tehakse nagu herniotoomia puhul. Pärast seemneköie mobiliseerimist lõigatakse tupejätke põikisuunas lahti. Kõhuõõnde viiva jätke proksimaalne osa õmmeldakse nööriõmblusega ja seotakse pideva lavsaaniõmblusega. Seejärel tehakse munandikoti vastava poole esipinnale kuni 6 cm pikkune pindmine nahalõige. Dartos eraldatakse munandikoti nahast nüri õmblusega. Munandikoti ülemises nurgas tehakse dartosesse sisselõige, mille kaudu viiakse munand. Dartoshaav õmmeldakse lavsaaniõmblusega. Lisaks kinnitatakse dartos lavsaaniõmblusega munandikoti vastasseina külge, alustades seemneköiest ja liikudes munandikoti põhja poole. Munand kinnitatakse moodustunud tiheda seina külge niitide vabade otstega, millega õmmeldakse tupejätke distaalset osa. Kubemekanal ja munandikoti haav õmmeldakse kinni. Selle tulemusena fikseeritakse munand munandikoti alumises osas oma naha ja dartosi topeltseina vahel.

Krüptorhidismi operatsioon Vermuten

Munandi alus ei looda munandikoti laiendamise, vaid klambri abil. Niidid, millega Hunteri nööri jäänused õmmeldakse, tuuakse sirgete nõelte abil läbi munandikoti moodustunud aluse välja ja seotakse kinni. Elastne veojõud luuakse vastasreie sisepinnale, nagu Grossi operatsiooni puhul, või operatsiooni küljelt, nagu Sokolovi orhiopeksia puhul. Munand fikseeritakse munandikoti alumises osas lihakesta ja munandikoti naha vahele.

Praegu on krüptorhidismi - funikulopeksia - operatsioonid üha laialdasemalt levinud.

Munandi langetamine munandikotti uue arteriovenoosse pedikli moodustumisega (munandi autotransplantatsioon Kirpatovsky järgi). See viiakse läbi munandi veresoone pedikli läbilõikamise teel, kuid erinevalt Fowleri ja Stephensi meetodist moodustatakse uus veresoone pedikkel. Selleks ühendatakse veresooned uue verevarustusallikaga, milleks on tavaliselt alumised epigastrilised veresooned, mille tõttu äsja moodustunud veresoone pedikkel pikeneb. Ainus erinevus selle operatsiooni ja tüüpilise krüptorhidismi siirdamise vahel on see, et seemnejuha ei lõigata läbi ja vaso-vasaalseid anastomoose ei moodustata, kuna selle pikkus on munandi langetamiseks piisav. Munandi siirdamist arteriovenoossele pediklile kasutatakse krüptorhidismi kõige raskemate vormide korral suure kõhupeetuse korral. Kui munand asub neeru alumises pooluses lühikesel peamisel veresoone pediklil või peamise veresoone asemel on ainult arteriaalne võrgustik.

Sellisel juhul taandatakse krüptorhidismi operatsioon munandiarteri ja -veeni ristumiskohale ning seemnejuha mobiliseeritakse kogu pikkuses kuni väikese vaagna sissepääsuni. Munand eemaldatakse kõhuõõnest kunstlikult loodud ava kaudu mediaalse kubemekühmu piirkonnas ja kastetakse munandikotti kubemekanali pindmise ava kaudu. Kubemekanalis isoleeritakse alumised epigastrilised veresooned - arter ja veen, mis ristatakse ja nende keskmised otsad viiakse kubemekanalisse. Alandatud munandi verevarustus taastatakse munandiarteri ja -veeni ühendamise teel alumiste epigastriliste veresoontega mikrokirurgiliste meetodite abil.

Mikrokirurgiliste võtete kasutamine võimaldab munandit autotransplantatsiooni teel munandikotti langetada juhtudel, kus munandi vaskulaarse pedikli ebapiisav pikkus välistab orhidopeksia võimaluse. Eelistatavam on ühendada munandiarter ja -veen vastavalt alumise epigastraalse arteri ja veeniga. A. Haertig jt (1983) soovitavad protseduuri piirduda arteriaalse anastomoosi paigaldamisega, pidades venoosset väljavoolu v. deferentialise kaudu piisavaks. T. I. Shioshvili peab seda sunniviisiliseks meetmeks näiteks v. testicularis'e anomaalia korral, kuna postoperatiivsel perioodil võib tekkida periorhiit.

Van Kote (1988) usub, et munandi autotransplantatsioon on paljulubav vaid 20%-l kõhu krüptorhidismiga patsientidest. Optimaalseks vanuseks peetakse kahte aastat, kuid sellist krüptorhidismi operatsiooni on seni edukalt teostatud vaid kahel 2-aastasel poisil. Kuni kaheaastaseks saamiseni kõhuõõnes asuva munandi mikrokirurgiline autotransplantatsioon on keeruline munandi veresoonte väikese suuruse tõttu, läbimõõduga 0,4–0,6 mm.

Lisaks on vaja meeles pidada munandi trofismi anatoomilist iseärasust. Ilmselt pole juhus, et munandiarter lahkneb neeruarterist vasakul ja kõhuaordist paremal ning vahetult enne sugunäärmesse sisenemist on munandiarteril looklev kulg. Veresoone pikk põhirada ja mitmekordne looklevus on omamoodi siiber, mis võimaldab säilitada sugunäärme optimaalset temperatuurirežiimi. Praegu ei ole teada, kuidas verevoolu kunstlikud muutused mõjutavad sugunäärme funktsionaalset tähtsust.

Viimastel aastatel on ilmunud teoseid, mis kirjeldavad orhiopeksia endoskoopilisi meetodeid. Operatsiooni tehakse laparoskoopiliselt lastel, kellel on kõhu krüptorhidism.

Kõige sagedamini kasutatav endoskoopiline meetod on Fowler-Stephensi orhiopeksia. Seda tehakse siis, kui munand asub kõhuõõnes kõrgel ja kontralateraalne munand puudub või on mittetäielik. Need krüptorhidismi operatsioonid viiakse läbi kahes etapis. Fowler-Stephensi orhiopeksia edu anatoomiline eeldus krüptorhidismi korral on pikk seemnejuha silmus ja lühike veresoonte kimp.

Pärast munandi lokaliseerimise ja selle seisundi kindlaksmääramist laparoskoopia ajal paigaldatakse hemostaatilised klambrid, ligeerides sisemised seemnerakud eemalt. See lõpetab operatsiooni esimese etapi. JA Pascuale jt (1989) leidsid eksperimendis, et seemneraku ligeerimisel väheneb verevool munandisse esimese tunni jooksul 80%, kuid normaliseerub 30. päevaks. Kuus kuud pärast veresoonte laparoskoopilist lõikamist läbib patsient orhiopeksia teise etapi. Spermaakud ligeeritakse ja eraldatakse klambritest proksimaalselt. Seejärel isoleeritakse munandi kõhukelmest ja seemnejuhast lai mansett ning see kompleks pärast mobiliseerimist langetatakse munandikotti. Oluline aspekt on kõhukelme paratestikulaarse kihi lai isoleerimine. Esiteks võimaldab see tehnika välistada sugunäärme torsiooni selle munandikotti langetamise käigus; teiseks säilib seemnejuha ainsa arteri kaudu gonaadi verevarustuse võimalus. Kõhuõõnes asuva munandi atroofia korral tehakse laparoskoopiline orhiektoomia.

Krüptorhidismiga laste sünni ennetamine keskendub endiselt rasedate naiste toitumisest häirivate tegurite väljajätmisele ja hormonaalse ravi kasutamise rangete näidustuste väljatöötamisele raseduse ajal.