Osteoartriidi radioloogiline diagnoosimine

Vaatamata selliste kaasaegsete meditsiinilise pildistamise meetodite nagu magnetresonantstomograafia (MRI), röntgen-kompuutertomograafia ja ultraheli diagnostika võimaluste kiirele arengule viimastel aastatel, on osteoartroosi röntgendiagnostika endiselt kõige levinum objektiivne meetod osteoartroosi ravi efektiivsuse diagnoosimiseks ja jälgimiseks. See on tingitud selle meetodi kättesaadavusest, uuringute lihtsusest, kulutõhususest ja piisavast infosisust.

Üldiselt põhineb osteoartroosi radiograafiline diagnostika liigesepilu ahenemise, subhondraalse osteoskleroosi ja osteofüütide (OF) tuvastamisel, kusjuures esmase diagnostilise tähtsusega on radiograafilise liigesepilu ahenemise aste. Liigese röntgenülesvõtetel võivad olla näha liigesekapsli luustumise piirkonnad (hiline osteoartroos). Osteoartroosi sõlmelise vormi korral on suurim diagnostiline tähtsus osteofüütide tuvastamisel, millega mõnikord kaasneb liigesepindade raske hävimine (nn erosiooniline artroos).

Röntgenpildil on liigesevahe, mis on täidetud kõhre ja sünoviaalvedeliku kihiga, mis röntgenpildil pilti ei tekita, ning liigesepindade vahel on läbipaistvam riba.

Röntgenülesvõtetel mõõdetakse liigesekõhre kogupaksust luu epifüüside liigesepindade vahelise radiograafilise liigesevahe laiuse mõõtmise teel. Tuleb märkida, et radiograafilise liigesevahe laiust kasutatakse endiselt osteoartriidi diagnoosimise peamise indikaatorina ning WHO ja ILAR soovitavad kliiniliste uuringute käigus liigesekõhre muutuste dünaamika hindamiseks eelistatud meetodina põlveliigeste standardset radiograafiat otseses ja külgmises projektsioonis. Radiograafilise liigesevahe ahenemine vastab liigesekõhre mahu vähenemisele ning subhondraalset osteoskleroosi ja osteofüüte liigesepindade servadel peab enamik teadlasi luukoe reaktsiooniks liigese mehaanilise koormuse suurenemisele, mis omakorda on degeneratiivsete muutuste ja liigesekõhre mahu vähenemise tagajärg. Eelnev on oluline mitte ainult osteoartriidi diagnoosimiseks, vaid ka haiguse progresseerumise ja ravi hindamiseks.

Näidatud radioloogilisi sümptomeid peetakse osteoartriidi spetsiifilisteks ja need on kantud selle haiguse diagnoosimise radioloogiliste kriteeriumide loetellu koos kliiniliste kriteeriumidega.

Osteoartriidi radioloogilise diagnostika optimeerimise meetodid

Nagu juba mainitud, põhinevad osteoartriidi progresseerumise hindamise meetodid liigeste radiograafilise dünaamika tuvastamisel. Tuleb arvestada, et osteoartriidi radiograafiliste muutuste dünaamikat iseloomustab aeglane kiirus: gonartroosiga patsientidel on radiograafilise liigesepilu ahenemise kiirus ligikaudu 0,3 mm aastas. Põlveliigeste osteoartriidiga patsientide, kes said mittehormonaalset põletikuvastast ravi, radiograafiliste muutuste pikaajaliste uuringute tulemused näitasid haiguse radiograafilise progresseerumise puudumist pärast 2-aastast jälgimist ning minimaalseid erinevusi ravi saanud patsientide rühmade ja kontrollrühma vahel. Usaldusväärsete muutuste puudumine pikaajalistes uuringutes annab alust eeldada, et osteoartriidi radiograafilised sümptomid liigeste standardradiograafias püsivad pikka aega suhteliselt stabiilsena. Seetõttu on muutuste dünaamika hindamiseks eelistatav kasutada tundlikumaid röntgentehnoloogiaid, millest üks on liigeste mikrofookusradiograafia.

Mikrofookusega röntgeniaparaadid kasutavad spetsiaalseid röntgenitorusid punktkiirgusallikaga. Kvantitatiivne mikrofookusega röntgenograafia koos pildi otsese suurendusega näitab piisavat tundlikkust luustruktuuri väikeste muutuste tuvastamisel. Selle meetodi abil saab osteoartriidi progresseerumist ja ravi mõju registreerida ja täpselt mõõta suhteliselt lühikese aja jooksul uuringute vahel. See saavutatakse uuringu standardiseerimise ja radiograafilise mõõtmisprotseduuri kasutamise abil, parandades pildi otsese suurendusega liigeste röntgenpiltide kvaliteeti, mis võimaldab salvestada standardsetel röntgenpiltidel nähtamatuid struktuurilisi luudetaile. WHO/ILAR soovitab mõõta radiograafilise liigesevahe laiust käsitsi Lequesne'i meetodil luubi abil ja arvutada radiograafilise liigesevahe laiust erinevates punktides. Sellised mõõtmised näitavad, et korduvate mõõtmiste variatsioonikordaja on 3,8%. Mikroarvutite ja pildianalüüsi tehnoloogia areng annab liigese anatoomia muutuste kohta täpsema hinnangu kui käsitsi meetodid. Liigese röntgenpildi digitaalne töötlemine võimaldab liigesevahe laiust automaatselt mõõta arvuti abil. Teadlase viga on praktiliselt välistatud, kuna korduvate mõõtmiste täpsuse määrab süsteem ise.

Diagnostilise efektiivsuse, lihtsuse ja kasutusmugavuse seisukohast pakuvad erilist huvi maailmapraktikas laialdaselt kasutatavad mobiilsed röntgendiagnostika seadmed, millel on mitmepositsiooniline C-kujulise käe alus. Selle klassi seadmed võimaldavad patsienti uurida mis tahes projektsioonis ilma tema asendit muutmata.

Tähelepanu väärib põlveliigeste funktsionaalse röntgenograafia meetod, mis seisneb kahe järjestikuse põlveliigese röntgenülesvõtte tegemises patsiendi seistes otseses eesmises projektsioonis, toetudes valdavalt uuritavale jäsemele (1. pilt - täielikult sirgendatud põlveliigesega, teine - 30° nurga all painutatud asendiga). 1. ja 2. röntgenülesvõttelt röntgenliigese vahe moodustavate luuelementide kontuurid kanti paberile ja sisestati järjestikku skänneri abil arvutisse, mille järel põlveliigese hüaliinkõhre kahjustuse aste määrati 1. ja 2. röntgenülesvõtte külg- ja mediaalse pindala suhte erinevuse järgi (osteoartroosi staadium hinnati Hellgeni järgi). Tavaliselt oli see 0,05 ± 0,007; I staadiumi puhul - 0,13 ± 0,006; II staadiumi puhul - 0,18 ± 0,011; III staadiumi puhul - 0,3 ± 0,03. Normaalsete väärtuste ja I staadiumi väärtuste vahel on oluline erinevus (p<0,001): I ja II staadiumi vahel on erinevus usaldusväärne (p<0,05), osteoartriidi II ja III staadiumi vahel aga oluline (p<0,001).

Saadud andmed näitavad, et funktsionaalse radiograafia ajal tehtud põlveliigese röntgenplanimeetria näitab objektiivselt põlveliigese osteoartroosi staadiumi.

Koormusega funktsionaalse radiograafia meetod võimaldas kindlaks teha, et 8 patsiendil, kellel traditsioonilise radiograafiaga patoloogilisi muutusi ei tuvastatud, esines radiograafilise liigesevahe kõrguse esialgne vähenemine. 7 patsiendil tuvastati raskem kahjustuse aste. Seega muudeti diagnoosi 15 patsiendil (12,9+3,1%).

Lisaks traditsioonilisele põlveliigese röntgenuuringu meetodile - põlveliigese uuringule standardprojektsioonides patsiendi horisontaalasendis - on olemas ka meetod selle liigese uurimiseks vertikaalses asendis. V. A. Popovi (1986) sõnul ei kajasta horisontaalasendis tehtud põlveliigese pilt liigese tegelikku mehaanilist seisundit kehakaalu koormuse all. Ta tegi ettepaneku läbi viia põlveliigese uuring ortostaatilises asendis, kus domineeriv toetus on uuritaval jäsemel. S. S. Messich jt (1990) pakkusid välja, et osteoartriidi diagnoosimiseks on parim asend põlve painutamine 28° võrra patsiendi püstises asendis, kus domineeriv toetus on samuti uuritaval jäsemel, kuna biomehaanilised uuringud on näidanud, et põlveliigese hüaliinse kõhre esialgne kahjustus on täheldatud reieluu kondüülide tagumistes osades, mis asuvad sagitaalses tasapinnas 28° nurga all, kuna just selles asendis toimib kõhre peamine mehaaniline koormus (põlveliigese füsioloogiline asend). H. Petterson jt (1995) pakkus välja koormusega põlveliigese radiograafia tehnika, mille puhul jala alumine osa on filmi tasapinna suhtes 5–10° nurga all ja liigest painutatakse lisaks 10–15° nurga all. Autorite sõnul on selles asendis tsentraalne kiir suunatud sääreluu kondüüli tasapinna suhtes puutuja suunas ja liigesevahe on pildil õigesti kujutatud.

Seega võimaldab klassikalise radiograafia võimekuse sihipärane kasutamine, võttes arvesse kliinilisi ilminguid, paljudel juhtudel kinnitada või vähemalt kahtlustada põlveliigese sideme-meniski kompleksi konkreetse struktuuri kahjustuse olemasolu ja otsustada patsiendi täiendava uurimise vajaduse üle, kasutades muid meditsiinilise pildistamise vahendeid.

Primaarse osteoartriidi diagnoosimiseks vajalikud radiograafilised sümptomid

Radiograafilise liigesevahe ahenemine on üks olulisemaid radiograafilisi sümptomeid, millel on otsene seos liigesekõhre patoloogiliste muutustega. Radiograafilisel liigesevahel on liigese eri osades erinev laius, mis on tingitud liigesekõhre mahu ebaühtlasest vähenemisest liigesepinna erinevates piirkondades. WHO/ILAR soovituste kohaselt tuleks radiograafilise liigesevahe laiust mõõta kõige kitsamas piirkonnas. Arvatakse, et patoloogiliselt muutunud liigeses kogeb see piirkond maksimaalset mehaanilist koormust (põlveliigese puhul on need kõige sagedamini mediaalsed lõigud, puusaliigese puhul supermediaalsed, harvemini superolateraalsed lõigud). Suurte liigeste röntgenülesvõtetel liigesevahe mõõtmiseks kasutatavad anatoomilised orientiirid on järgmised:

• kumerate pindade (reieluu pea ja kondüülid) puhul - luu liigespinna otsaplaadi kortikaalne kiht;
• nõgusate pindade puhul (atsetabiumi serv, sääreluu proksimaalsed kondüülid) - liigesepinna serv glenoidi õõnsuse põhjas.

Subhondraalne osteoskleroos on luukoe tihenemine otse liigesekõhre all. Tavaliselt on see radiograafiline sümptom paljastunud ebaühtlaste liigesluupindade omavahelise hõõrdumise tagajärg. See avastatakse osteoartroosi hilisemas staadiumis, kui liigesevahe on järsult ahenenud. See sümptom viitab sügavale degeneratiivsele-destruktiivsele protsessile liigesekõhre või isegi viimase kadumisele. Liigesekõhre terviklikkuse rikkumine, mis eelneb selle kvantitatiivsele vähenemisele, võib olla tingitud kõhre all asuva kortikaalse ja trabekulaarse luukoe tihenemisest. Subhondraalse luukoe tihenemist luude liigespindade piirkonnas mõõdetakse kolmes võrdselt paiknevas punktis piki liigese serva; mõõtmistulemusi saab keskmistada.

Osteofüüdid on mitmesuguse kuju ja suurusega piiratud patoloogilised luukasvajad, mis tekivad luuümbrise produktiivse põletiku korral luude liigespindade servades - osteoartriidi iseloomulik radiograafiline sümptom. Osteoartriidi algstaadiumis näevad nad välja nagu teravnenud või väikesed (kuni 1-2 mm) luumoodustised liigespindade servades ja liigeste enda sidemete kinnituspunktides (põlveliigestes - sääreluu interkondülaarsete kühmude servades, ristatisidemete kinnituspunktides; puusaliigestes - reieluupea lohu servades, selle mediaalsel pinnal, reieluupea enda sideme kinnituspunktis).

Osteoartriidi raskusastme suurenedes ja liigesevahe ahenemise progresseerudes suurenevad osteofüüdid, omandavad mitmesuguseid kujusid "huulte" või "harjade" kujul, sirgjoonelisi või "lopsakaid" luukasvajaid laial või kitsal alusel. Sellisel juhul võivad liigesepea ja -pesa läbimõõt märkimisväärselt suureneda, muutuda massiivsemaks ja "lamedaks". Osteofüütide arvu saab mõlemas liigeses lugeda eraldi või kokku ning nende suurust saab määrata aluse laiuse ja pikkuse järgi. Osteofüütide arvu ja suuruse muutused on tundlik näitaja osteoartriidi progresseerumise ja selle ravi efektiivsuse jälgimise kohta.

Primaarse osteoartriidi diagnoosimiseks ei ole radiograafilisi leide vaja

Periartikulaarne marginaalne luudefekt. Kuigi seda radiograafilist leidu, mida osteoartriidi korral täheldada võib, defineerisid RD Altman jt (1990) kui "liigesepinna erosiooni", on eelistatav termin "periartikulaarne marginaalne luudefekt", kuna nende radiograafiliselt tuvastatavate muutuste täpne histoloogiline iseloomustus puudub. Marginaalseid luudefekte võib esineda ka osteoartriidi algstaadiumis ja nende ilmnemise võivad põhjustada sünoviaalmembraani põletikulised muutused. Sarnaseid muutusi on kirjeldatud suurtes liigestes ja käte liigestes. Osteoartriidi korral on need defektid tavaliselt väikese suurusega, osteoskleroosi piirkonnaga alusel. Erinevalt reumatoidartriidi korral tuvastatud tõelistest erosioonidest, millel ei ole alusel sklerootilisi muutusi ja mis määratakse sageli periartikulaarse osteoporoosi taustal, ei ole periartikulaarset marginaalset defekti ümbritsev luukude osteoartroosi korral haruldane.

Subhondraalsed tsüstid tekivad luukoe resorptsiooni tagajärjel piirkondades, kus on kõrge liigesesisene rõhk (liigesepinna suurima koormuse kohas). Röntgenipiltidel näevad nad välja nagu subhondraalse luu trabekulaarse luukoe rõngakujulised defektid, millel on selgelt piiritletud sklerootilise ääris. Enamasti paiknevad subhondraalsed tsüstid liigesepilu kitsaimas osas ja tekivad haiguse ägenemise ajal. Need on iseloomulikud puusaliigeste osteoartriidile ja võivad esineda nii reieluu peas kui ka atsetaabulumi katuses. Subhondraalsete tsüstide muutuste dünaamikat hinnatakse nende arvu ja suuruse järgi.

Liigesesisesed kaltsifitseeritud kondroomid moodustuvad nekrootilise liigesekõhre piirkondadest ning võivad olla ka luukoe fragmendid (osteofüüdid) või tekkida sünoviaalmembraani poolt. Need on tavaliselt väikese suurusega, paiknevad luude liigesepindade vahel või luu epifüüside küljel, on erineva kujuga (ümarad, ovaalsed, piklikud) ja ebaühtlase täpilise struktuuriga, mis on tingitud kaltsiumi sisaldavate ainete ladestumisest kõhrekoesse. Tavaliselt ei leidu liigeses rohkem kui 1-2 kondroomi.

Põlveliigeses võib popliteaallohus asuvat seesamiidluud (fabella) ekslikult pidada kaltsifitseeritud kondroomaks, mis põlveliigese osteoartriidi korral muudab samuti oma kuju, asendit ja suurust. Fabella deformatsioon on üks põlveliigese osteoartriidi sümptomitest.