Palavik meningiidi korral täiskasvanutel ja lastel

Põletikuliste protsessidega valdava osa juhtudest kaasneb kehatemperatuuri tõus - subfebriilini hüperpüreetiliste väärtusteni. Meningiit, aju ja/või seljaaju peaaju membraanide põletik, pole erand. Meningiidi temperatuur võib tõusta kuni 41–42 ° C ja ainult harvadel juhtudel kulgeb haigus sujuvalt, mida muide peetakse eriti ohtlikuks haigusseisundiks: palaviku ja varjatud meningeaalsete märkide puudumine võib põhjustada ebaõiget diagnoosi ja selle tagajärjel sobimatuid ravimeetmeid.

Sõltuvalt meningiidi tüübist ja käigust võib palavik vaevata erineval viisil. Mõnel juhul on see kergesti kergendus, kuid mõnikord näitab see tüsistuste tekkimist ja kujutab isegi potentsiaalset ohtu patsiendi elule. [1]

Milline on meningiidi temperatuur?

Sellele küsimusele pole kindlat vastust, kuna palju sõltub nakkushaiguse tüübist, meningiidi vormist ja komplikatsioonide olemasolust või puudumisest. Meningiidi kõige levinum palavik on palavik (38-39 ° C), püreheiline (39-41 ° C) ja hüperpüütiline (üle 41 ° C).

Reeglina hakkavad temperatuuri näitajad tõusma, kui infektsioon levib ajumembraanidesse. Kuid immuunprotsessi ebaõnnestumiste korral ei pruugi termoregulatoorsete mehhanismide häirimine palavik esineda, mis on väga ohtlik, kuna see võib põhjustada väärdiagnoosimist ja väärtusliku aja kadumist.

Raske diagnoosimine on ka haigus, mis areneb antibiootikumiravi taustal. Sellises olukorras pole temperatuuri väärtused eriti kõrged ega põhjusta sageli muret, hoides vahemikus 37,5–38,5 ° C. Ainult nakkusliku protsessi levimisel on järsk halvenemine, temperatuur tõuseb, neuroloogilised tunnused ilmnevad. Seda sümptomite arengut peetakse äärmiselt ebasoodsaks ja surmajuhtumite esinemissagedus on kõrgeim.

Epidemioloogia

Meningiidi põhjustajad on enamikul juhtudel bakterid (peamiselt meningokokk), harvemini viirused, algloomad. Viimase koha hõivab seeneinfektsioon. Eksperdid märgivad, et ajumembraanide seenpõletiku areng on võimalik ainult nõrgenenud immuunkaitse taustal.

Meningiidi kõige tavalisem palavik on vahemikus 38,6-39,6 ° C. Lisaks palavikule on tavalised ka sellised sümptomid nagu peavalu, reljeefita oksendamine ja meningeaalmärgid (kõige ilmsem on kuklaluu lihaste jäikus).

Viirusekahjustuste hulgas on kõige tavalisem enteroviiruse põletik (74% juhtudest) ja krooniliste kahjustuste hulgas on kõige tavalisem tuberkuloosne meningiit.

Bkteriaalsete kahjustuste suremus on suurem kui viiruslike kahjustuste tõttu (vastavalt 10% ja 1%). Ravi puudumisel on iga teine patsient surmav.

Haigusel on ülemaailmne levimus, Aafrika riikides kõrgeim tase. Venemaal Valgevene osariigis Ukrainas on esinemissagedus umbes 1 juhtum saja tuhande elanikkonna kohta. Haigus mõjutab mis tahes vanusekategooriaid, kuid sagedamini mõjutab patoloogia väikelapsi, koolieelikuid ja koolilapsi (umbes 65% patsientidest). Peamine riskirühm on vastsündinute kuni 2-aastased lapsed (kuni 40% kõigist patsientidest).

Põhjused palavik meningiidi korral

Meningiidi palavik on keha kaitsev ravivastus, mis moodustub erinevate tegurite mõjul. Seda vastust provotseerivad välised või eksogeensed pürogeenid - vereringesüsteemi sisenevad võõrkehad. Need on sageli nakkuslikud pürogeenid - eriti patogeensete mikroorganismide viiruslikud toksiinid ja metaboolsed tooted. Lisaks võivad pürogeenid olla mitte nakkusliku päritoluga-näiteks kui me räägime üksikutest lipiididest, valkudest, valkude sisaldavatest ainetest, mis sisenevad väljastpoolt vereringesse või on moodustatud kehas põletikuliste või allergiliste reaktsioonide ajal, tuumori lagunemise jms ajal jne.

Primaarsed pürogeenid stimuleerivad immuunstruktuuridega interakteerumisel sekundaarsete (sisemiste, endogeensete) pürogeenide tootmist, mida nimetatakse tsütokiiniteks. Tsütokiinid mõjutavad termoregulatoorset ajukeskust ja põhjustavad temperatuuri tõusu.

Üldiselt võivad meningiidi põletik ja palavik tekkida bakterite (peamiselt meningokokkide), viiruste (sagedamini enteroviirus), algloomade (malaaria, toksoplasmoosi põhjustatud ainete), ja seeninfektsiooni mõjul. Harva on "süüdlased" Kochi bacillus (tuberkuloosi põhjuslik aine) ja kahvatu spirokeeti (süüfilise põhjuslik aine).

Nakatumisviise on erinevad: eksperdid kaaluvad sagedamini vett, kontakti, õhus leviva nakkuse teed. [2]

Riskitegurid

Infektsioon toimub enamasti hematogeenselt - see tähendab verega. Mikroobsed ja seeninfektsioonid võivad levida ka külgnevatesse piirkondadesse lokaalselt - näiteks kolju traumaatilise vigastuse tagajärjel või keskkõrguse söötme komplikatsioonina.

Seega võivad nakkuse riskifaktorid hõlmata järgmist:

• Pikaajaline või regulaarne viibimine suletud avalikes ruumides (ühiselamud, kasarmud jne);
• Avalike basseinide, saunade, vannide jms külastamine;
• Sinusiit, mädase keskkõrvapõletiku äge või krooniline vorm, mastoidiit;
• Tuberkuloos;
• Narkomaania, alkoholi kuritarvitamine;
• Immuunpuudulikkuse tingimused (sealhulgas HIV-nakkus);
• Pikaajaline ravi immunosupressoritega (pärast siirdamistoiminguid) või kortikosteroidid (onkoloogiliste protsesside ravi);
• Suhkurtõbi, maksatsirroos, onkopatoloogiad, hemodialüüs;
• Rasedus;
• Koljumurrud, kolju alusmurrud, läbitungivad peahaavad;
• Neurokirurgilised sekkumised;
• Implantaatide olemasolu, mis tühjendab likööri;
• Põletikulised protsessid kolju või selgroo luudes.

Palaviku puudumine meningiidi korral ilmneb halva immuunsussüsteemi funktsiooniga, keha morfofunktsionaalne ebaküpsus, mõnikord - viiruse kahjustuse kerge vormiga.

Pathogenesis

Meningiidi palavik algab siis, kui patogeen levib ajumembraanidesse. Pea- ja seljaaju struktuuridel on kaitse kahjulike väliste mõjude eest sidekoe membraanide kujul. Ajumembraanide kaudu läbivad närvikiud ja veresooned. Kui see siseneb vereringesse, levib hematogeense raja kaudu nakkus siseorganitele, aju- ja seljaajule, sealhulgas mõjutab ajumembraanisid. Veresoonte seinad on kahjustatud, veresoonte läbilaskvus suureneb. Samal ajal toimub vedeliku kogunemine, moodustub hüdrotsefaalia, mis viib läheduses asuvate ajuosakondade kokkusurumiseni. Vere vereringe on häiritud, kannatab teatud aju osade funktsionaalne võime. Aju ainesse levimise tõenäosus suureneb.

Patogeensete patogeenide (viiruste, bakterite), leukotsüütide, abistava raku struktuuride lagunemise käigus vabanevad metaboolsed produktid endogeensete ja eksogeensete pürogeenide kujul, mis põhjustab kehatemperatuuri tõusu. Endogeenseid pürogeene hakatakse sünteesitama reaktsioonina nakkuse sisenemisele kehasse. Ja eksogeensed pürogeenid on nende elutähtsa aktiivsuse mikroorganismid ja tooted. [3]

Sümptomid palavik meningiidi korral

Meningiit võib esineda seroosse ja mädase vormi korral ning enamikul juhtudest märgitakse palavikku. Serouspõletikuga likööris domineerivad lümfotsüüdid ja mädase protsessiga suureneb neutrofiilide arv. Kõrvne meningiit omakorda jaguneb primaarseks ja sekundaarseks, mis sõltub sellest, kas kehas oli mõni teine, nakkuse põhirõhk. Lisaks eristavad eksperdid tuberkuloosset, süüfilist, hemorraagilist, seenhaigust, lüostrelioosi meningiiti jne.

Hoolimata nakkuslike ainete suurest mitmekesisusest ja ajumembraanides olevatele põletiku põhjustele, on haiguse kliiniline pilt suuresti sarnane. Samal ajal on esimesed levinumad märgid palavik ja peavalu - kõige tavalisemad sümptomid, mis on peaaegu kõigil patsientidel märgitud. Neid põhjustab kolmiknärvi ja autonoomse närvisüsteemi lõppsegmentide põletikulise reaktsiooni arendamine ja ärritus.

Mitte vähem märgati kuklaluulihaste jäikus temperatuuri, teadvuse depressiooni, suurenenud valguse ja heli tundlikkuse sama suurenemise taustal. [4]

Esimesed märgid

Erinevate patoloogia vormide esialgne sümptomatoloogia võib erineda. Näiteks avaldub meningokoki meningiit äkki: temperatuur tõuseb järsult, külmavärinad. Põhilist sümptomatoloogiat täheldatakse esimese 24–48 tunni jooksul. Nahal võivad tekkida hemorraagilised lööbed.

Pneumokoki meningiit areneb enamasti kopsude varasema põletiku, peamise söötme või ülemise siinusipõletiku taustal. Patoloogia on kalduvus sümptomatoloogia kiirele suurenemisele, temperatuuri tõus hääldatakse, samal ajal on teadvuse ja krampide häired.

Viiruse meningiiti iseloomustavad viiruse tüübile vastavad sümptomid ja spetsiifilised meningeaalse sümptomid ilmnevad hiljem. Erinevalt mikroobide päritolu haigusest on viiruslike kahjustuste korral temperatuuri tõus mõõdukas.

Tuberkuruslik meningiit algab äkilise palavikuga, millele järgneb mõni päev hiljem peavalu ja oksendamine. Umbes 10. päevast on ajukahjustuste märke.

Antibiootikumiravi sekundaarse haigusena arenevat meningiiti on keeruline diagnoosida. Sel juhul on temperatuur ja peavalu mõõdukad ning algselt ei pruugi temperatuuril muret tekitada (temperatuuri väärtused on 38 ° C piires). Hiljem märgitakse järsk halvenemine, ilmnevad neuroloogilised sümptomid. Kui seda ei tunnustata ja tegutseda, võib patsient surra.

Kas palavik on meningiit alla toonud?

Meningokoki nakkust iseloomustab temperatuuri kiire tõus kõrgete väärtusteni (38,5–40 ° C). Intensiivse palaviku hetke on raske mööda vaadata, nii et enamasti võib lähedased inimesed või patsient ise selgelt näidata haiguse täpset kliinilist algust. Veel üks eripära on see, et selline temperatuur ei reageeri hüproty-ravimitele hästi, vähenedes vastumeelselt ainult 1-1,5 ° C võrra, mille järel see tõuseb uuesti. Isegi kui temperatuur normaliseerub pärast antyretciku võtmist, täheldatakse mõne tunni pärast eelnevate väärtuste uut teravust.

Kvalitatiivselt temperatuuri väärtused normaalseks on võimalik ainult seenmeningiidi korral või haiguse kerge käigus.

Kui kaua palavik meningiidis kestab?

Temperatuuri kõver võib olla erinev, mis sõltub nakkusliku protsessi eripäradest, haiguse raskusastmest, komplikatsioonide olemasolust jne. Kuid enamasti võite jälgida selliseid temperatuuritrendi erinevusi:

1. Näitajad tõusevad 38-40 ° -ni, mida hoitakse mitu päeva kõrgetes kohtades (umbes 3-5 päeva, harvemini-kuni 7–14), mille järel temperatuur normaliseerub.
2. Temperatuuri kõveral on laineline iseloom: kõrgeid väärtusi hoitakse 2-3-5 päeva, seejärel väheneb ja 2-3 päeva on normi piires, siis tõusevad uuesti 1-2-3 päevaks ja lõpuks normaliseerub.

Kui tekib komplikatsioonid või kui see on nakkusliku protsessi raske kulg, on sellistes olukordades temperatuuri kõverat keeruline ennustada ja see võib olla iga juhtumi puhul erinev.

Temperatuur meningiidi korral täiskasvanul

Täiskasvanud patsientidel on bakteriaalne meningiit tavalisem, mille põhjustajad on pneumokokk ja meningokokk. Need mikroobid ei põhjusta haiguse arengut, kui need asuvad nasofünksis. Kuid kui nad satuvad vereringesse, tekitavad aju tserebrospinaalvedelik ja pehmed kuded põletikulise reaktsiooni moodustumise.

Mitte harvemini saab patoloogia erinevate haiguste ja kraniotserebraalsete traumade tagajärg.

Meningiidi palavik viitab põletikulise protsessi tavalistele sümptomitele. Näitajaid on kõige sagedamini kõrged (üle 39 ° C), millele on lisatud valu peas, ärrituvus, jalgade valu, oksendamine, pearinglus, kehalööbed. Juhtige kõrge temperatuuri taustal sageli tähelepanu külmadele jäsemetele.

Temperatuuri tõusu kestus on individuaalne. Mõnel juhul ei näita kõrged väärtused kalduvust väheneda 7–14 päeva.

Meningiidi temperatuur lastel

Teadaolevalt tuvastab lapseeas haigus mitu märki. Raskus on see, et lisaks palavikule on ka muid iseloomulikke sümptomeid, kuid mitte kõigil juhtudel saab laps iseseisvalt kirjeldada ja näidata. Seetõttu on vanemate ja lähedaste peamine ülesanne õigeaegselt pöörata tähelepanu mitmesugustele ilmingutele. Niisiis, lapsepõlve meningiiti iseloomustavad sellised tunnused:

• Temperatuur tõuseb ja jõuab kõrgete väärtusteni (sageli üle 40 ° C);
• Seal on palavikuline seisund, millel on rasked külmavärinad;
• Meningiidi palaviku taustal ilmnevad krambid, lihaste tõmblemine;
• Võib häirida kõhulahtisust;
• Laps on iiveldus ja oksendamine ei anna leevendust;
• Laps keeldub söömast;
• Seal on palju nõrkust.

Tugeva valu tõttu peas võib laps olla põnevil, ärrituv, rahutu, kuid see olek asendatakse järsult uimasusega. Selliste antipüütide nagu Panadol või Ibuprofeeni kasutamine aitab vähe või mitte pikka aega ja paari tunni pärast tõuseb temperatuur uuesti.

Tüsistused ja tagajärjed

Ajumembraanide põletik on ohtlik mitte ainult palaviku tõttu: hilinenud või vale ravi on sageli palju tõsiseid komplikatsioone, mis teevad end teatavaks isegi mitme aasta pärast. Patsiendi vanus on peaaegu ebaoluline: kahjulike mõjude areng on võimalik nii täiskasvanutel kui ka lastel.

Täiskasvanud patsiendid teatavad tõenäolisemalt selliste probleemide tekkest nagu sagedane peavalu, halvenenud kuulmine ja nägemine, korduvad krambid ja muud sümptomid, mis ei lase kuue kuu kuni mitu aastat.

Laste patsientidel (eriti varases lapsepõlves) on suur tõenäosus intellektuaalse arengu pärssimiseks, põhiliste ajufunktsioonide häirete ja üldiselt närvisüsteemi häirete pärssimiseks.

Tserebraalset turset peetakse üheks kõige ohtlikumaks tüsistuseks. Selle arengu tunnused on teravad muutused südame aktiivsuses ja vererõhu, suurenenud hingeldusega ja kopsuturse väljanägemine. Kui õigeaegseid meetmeid ei võeta, sureb patsient hingamisteede halvatuse tõttu.

Teine ebasoodne komplikatsioon on nakkus-toksiline šokk, mis on šokiseisund, mille provotseerivad mikroobide või viiruste ekso- ja endotoksiinid. Peamised šokkide arengu tunnused on: temperatuuri järsk tõus, iiveldus ja kõhulahtisus, päikesepõletusetaolised lööbed, pea ja lihaste valu ning palavik.

Arvatakse, et meningiidi kõige tavalisem kahjulik mõju on järgmine:

• Halvatuse areng;
• Närvisüsteemi talitlushäire;
• Vaimsed häired;
• Epilepsia;
• Hormonaalsed häired jne.

Tüsistuste ilmnemise peamised tingimused on arsti õigeaegne suunamine, haiguse õige diagnoosimine ja ravi. [5]

Diagnostika palavik meningiidi korral

Diagnoosimise alus on anamnestiaalsete andmete hoolikas kogumine ja patsiendi uurimine, samuti üldine aju- ja meningeaalsete märkide hindamine.

Kui temperatuur tõuseb, on laboratoorsed testid tingimata välja kirjutatud:

• Üldine vereanalüüs (põletikuliste muutuste tuvastamiseks);
• Uriini üldine uurimine (neerukahjustuste välistamiseks või kinnitamiseks);
• Tserebrospinaalvedeliku uurimine tserebrospinaalse punktsiooni ajal;
• Biokeemiline vereanalüüs (teiste elundite kahjustuste ulatuse hindamiseks);
• Nas-neelupinnast (pneumococcus, meningococcus) bakterioloogiline külvamine;
• Tserebrospinaalvedeliku ja vere bakterioloogiline analüüs (kui kahtlustatakse põletikulise protsessi mädane vormi);
• Enteroviiruse nakkuse ja poliomüeliidi (PCR) väljaheite analüüs;
• IGM-analüüs mumpidele (kui kahtlustatakse mumpsi), IGM-analüüs herpes-viiruse tüüpidele 1 ja 2 (kui kahtlustatakse herpesviiruse nakkust);
• Verehappe-aluse tasakaalu, vere hüübimise test (haiguse keeruka kulgu korral nakkusliku toksilise šoki tekke korral).

Verekultuurid viiakse läbi kõigil patsientidel, kellel on enne antibiootikumiravi kahtlustatava meningiidiga patsientidel. Kui kahtlustatakse patoloogia tuberkuloosset päritolu, viiakse läbi esmase nakkusliku fookuse ja mikrobioloogilise uuringu otsimine. Tuberkuliini test kesknärvisüsteemi tuberkuloosi korral on soovitamatu.

Instrumentaalne diagnostika on välja kirjutatud vastavalt näidustustele ja sellel pole ranget algoritmi. Võib olla ette nähtud pea CT või MRI (kontrastiga), elektrokardiogramm, rindkere radiograafia (asjakohane pneumokoki meningiidi jaoks).

Diferentseeritud diagnoos

Palavikuga meningiiti tuleks eristada sellistest haigustest ja seisunditest:

• Kesknärvisüsteemi mõjutavad kohalikud nakkusprotsessid (empyema, abstsess);
• Kasvajad ajus;
• Nahaalune hemorraagia;
• Mitte-nakkuslikud protsessid või infektsioonid väljaspool kesknärvisüsteemi, mis põhjustavad ajumembraanide ärritust (ilma tserebrospinaalvedeliku muutusteta);
• Kasvaja meningiit, mis areneb siis, kui vähk metastaseerub membraanidele või nad osalevad lümfoproliferatsiooni protsessis;
• Süsteemsed sidekoe patoloogiad koos aseptilise põletikuga (nt süsteemne vaskuliit);
• Reaktsioon ravile immunoglobuliini preparaatidega (intravenoosne süstimine), samuti kaas trimoksasool, karbamasepiin, tsütosinarabinosiid.

Erineva päritolu meningiidi palavikul on erinevad omadused:

• Purlent (pneumokokiline, stafülokoki, meningokoki või streptokoki) meningiit - temperatuur tõuseb märkimisväärselt (üle 39–40 ° C) külmavärinatega.
• Seroosne viirus (enteroviirus, mumps jne) meningiit - mõõdukat palavikku on täheldatud, mõnel juhul on kahefaasiline iseloom, see võib olla lühiajaline (kolmest päevast ühe nädalani).
• Tuberkuruslik meningiit - subfebriilset palavikku on märgitud, ülekaalus on joobeseisundi sümptomid.
• Meningismi nähtus üldiste nakkuslike kahjustuste ja somaatiliste patoloogiate taustal - temperatuuri tunnused sõltuvad aluseks olevast haigusest.

Ravi palavik meningiidi korral

Meningiidi palaviku ravimeetmed tuleks kohe läbi viia. Patsient on nakkushaiguse või otolarüngoloogia osakonnas tungivalt haiglaravi, sõltuvalt haiguse päritolust. Tuberkuloosi etioloogia kahtlustamisel suunatakse patsient tuberkuloosi kliinikusse.

Temperatuur meningiidi korral väheneb mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite korral-eriti paratsetamooli või ibuprofeeniga. Bakterite nakkuse korral on samal ajal ette nähtud laia toimespektriga antibiootikumid, oodates bakterioloogilise diagnoosi tulemusi. Kui need tulemused saadakse, saab ravi kohandada. Kui nakkuse arengu mahasurutakse, väheneb ka temperatuur.

Viirushaiguse korral määravad viirusevastased ravimid seeninfektsiooni korral seenevastaste ainete korral. Kui on olemas krambiündroom - on asjakohane kasutada krambivastaseid aineid ja ravimeid, mis vähendavad koljusisese rõhku.

Põletikulise reaktsiooni arengu ja temperatuuri kvalitatiivse vähenemise peatamiseks on ette nähtud kortikosteroidid, eriti deksametasoon. Vajadusel on ventilaator ühendatud.

Kui meningiit on osutunud sekundaarseks, tuleb tegeleda aluseks oleva patoloogiaga (sinusiit, tuberkuloos jne). [6]

Näide raviskeemile täiskasvanud patsiendile, kellel on bakterite põletik:

• Tsefotaksiimi intravenoosselt 2-3 g iga 6 tunni järel (võib asendada tseftriaksooniga 2 g iga 12 tunni järel);
• Vancomütsiin 1 g iga 8-12 tunni järel 2 nädalat;
• Infusioonravi, enteraalne ja parenteraalne toitumine;
• Anti Edeem ja põletikuvastane ravi deksametasooniga intravenoosse süstiga 8-10 mg iga 6 tunni järel, 3-4 päeva jooksul.

Ärahoidmine

Meetmed palavikuga meningiidi vältimiseks on esiteks vaktsineerimine. Kasutatavad vaktsiinid on:

• A-rühma meningokoki vaktsiin;
• A+C vaktsiin;
• "Meningo A+C";
• "Mencevax Acwy."
• "MENUGATE."
• "Menactra."

Vaktsineerimine on soovitatav spetsiaalsetele inimrühmadele, kellel on suurenenud meningiidi risk:

• Meningokokihaigusega kokkupuutunud inimestega kokkupuutuvad isikud;
• Põrnahaigusega patsiendid või pärast splenektoomiat;
• Sisekõrva implantaatidega isikud;
• Turistid ja inimesed, kes külastavad meningokokihaiguse suhtes endeemilisi riike;
• Ambulatoorsete ja teaduslaborite töötajad, kes seisavad silmitsi suure nakkuse tõenäosusega;
• Pikaajalised hostelite, kogukondlike korterite, kasarmute jne elanikud jne.

Vaktsiini manustatakse üks kord ja see on hinnanguliselt 90% efektiivne. Immuunsus koguneb umbes 5 päevaga ja kestab 3-5 aastat. [7]

Muud ennetavad meetmed hõlmavad järgmist:

• Kontakti vältimine meningiidiga patsientidega;
• Ennetavad ravimid, nagu arst on ette nähtud, kui nakatunud inimesega on olnud kontakte;
• Nakkuslike patoloogiate epideemilistel hooaegadel meditsiinilise maski kandmine;
• Koju jõudes, aga ka enne söömist ja pärast transporti või tualettruumi kasutamist;
• Välja arvatud töötlemata toorvee kasutamine, keeva piima, puu- ja köögiviljade pesemine enne söömist;
• Vältige suplemist mittevoolavates veekogudes, avalikes basseinides;
• Immuunkaitsete tugevdamine.

Meningiit on ohtlik patoloogia, mis on kiire arengu ja temperatuuri järsu tugeva suurenemise tõttu sageli surmav. Kahetsusväärsete tagajärgede vältimiseks on oluline reageerida tekkivatele patoloogilistele märkidele ja teatada neist arstile. Meningiidi palavik on üks selline oluline märk, mis näitab kiiret arstiabi vajadust.