Penisevähk - ravi

Peenise vähi ravi määrab haiguse staadium ja ravi edukus sõltub primaarse kasvaja ja piirkondliku metastaasi piirkonna mõju efektiivsusest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Peenise vähi kirurgiline ravi

Peenise resektsioon ehk täielik penektoomia on peenisevähi kirurgilise ravi "kuldstandard". Kui lümfisõlmed on suurenenud, nagu patsiendi esmasel visiidil kindlaks tehtud, on vaja eemaldada lisaks primaarsele kasvajale ka lümfisõlmed piirkondlike metastaaside piirkonnas. Lümfisõlmede dissektsiooni (Duquesne'i operatsioon) saab teha samaaegselt primaarse kasvaja operatsiooniga või pärast põletikuliste muutuste kadumist või pärast ebaefektiivset keemiaravi või kiiritusravi, mille näidustused määratakse haiguse staadiumi põhjal. Kahjuks puuduvad praegu täpsed soovitused, mis määratleksid lümfisõlmede dissektsiooni näidustused, samuti kirurgilise sekkumise ulatuse ja ajastuse.

Lümfadenektoomia näidustused patsientidel, kellel ei ole palpeeritavaid lümfisõlmi, põhinevad piirkondlike metastaaside riski astmel.

• Tis.a G1-2 või T1G1 staadiumis patsientidel on madal risk - jälgimine on võimalik.
• T1G2 staadiumis patsientide keskmise riski hindamisel tuleb arvestada veresoonte või lümfisüsteemi invasiooni olemasolu ja kasvaja kasvu olemusega.
• T2-4 või T1G3 staadiumis patsientidel on kõrge risk - lümfadenektoomia on kohustuslik.

Arvestades, et 60% patsientidest avastatakse kahepoolne metastaatiline kahjustus, hoolimata regionaalsete lümfisõlmede palpeeritavast suurenemisest ainult ühel küljel, tehakse kubeme lümfadenektoomia alati mõlemal küljel. Kui kubeme lümfisõlmede kahjustust ei ole, siis niudeluu lümfisõlmi profülaktiliselt ei eemaldata. Duquesne'i operatsiooni võimalike tüsistuste minimeerimiseks soovitavad mitmed autorid mittepalpeeritavate regionaalsete lümfisõlmedega patsientidel "modifitseeritud" lümfadenektoomiat reie saphenoosse veeni säilitamisega. Sellisel juhul tehakse operatsiooni ajal kiireloomuline histoloogiline uuring ja metastaaside avastamisel laiendatakse kirurgilist sekkumist standardmahuni.

T1G3 staadiumi puhul on soovitatav eemaldada biopsiaks ainult valvur-lümfisõlm. Kui selles metastaase ei ole, siis kubeme lümfisõlme dissektsiooni ei tehta ja dispanseri vaatlust jätkatakse. Siiski on teavet, et mõnedel patsientidel tekkisid pärast muutumatute lümfisõlmede eemaldamist kubeme metastaasid, mistõttu B. P. Matvejev jt. usuvad, et kõigil kubeme lümfadenektoomia juhtudel on vaja teha Duquesne'i operatsioon.

Peenise amputeerimine on näidustatud pea ja keha distaalse osa kasvajate korral, kui on võimalik kasvaja servast vähemalt 2 cm taanduda, et moodustada känd, mis võimaldab patsiendil püsti seistes urineerida. Kui kändu ei ole võimalik moodustada, tehakse peenise ekstirpatsioon koos perineaalse uretrostoomia moodustamisega. Retsidiivivaba 5-aastane elulemus pärast amputeerimist on 70–80%.

Peenisevähi elundi säilitav ravi

Kaasaegsed onkoloogia võimalused võimaldavad peenisevähi konservatiivset (elundeid säilitavat) ravi, mille näidustuseks on haiguse algstaadium (Ta, Tis-1G1-2). Sellisel juhul, kui kasvaja ei ulatu eesnahakotist kaugemale, tehakse ümberlõikamine. Peenise pea väikeste kasvajate korral saab kasutada tavapärast elektroresektsiooni, krüodestruktsiooni või laserteraapiat. Lisaks on olemas elundeid säilitavad operatsioonid, mis võimaldavad saavutada täieliku lokaalse efekti 100% juhtudest, kuid ilma peenisevähi täiendava ravita esineb lokaalset retsidiivi 32-50% juhtudest. Kirurgilise ravi kombineerimisel kiiritus- ja keemiaraviga on võimalik saavutada kõrgem retsidiivivaba elulemus.

Peenisevähi puhul on võimalik kasutada kiiritus- või keemiaravi iseseisva elundit säilitava ravimeetodina, kuid haiguse harulduse tõttu pole piisavalt uuringuid, mis usaldusväärselt kinnitaksid sellise ravi efektiivsust. Enne kiiritusravi alustamist peavad kõik patsiendid läbima ümberlõikamise, et vältida tüsistusi, mis on seotud rõngakujulise fibroosi, turse ja infektsiooni võimaliku esinemisega. Kasutatakse ka kaug- ja interstitsiaalset (brahhüteraapia) kiiritusravi. Lokaalsed kasvaja retsidiivid pärast kiiritusravi esinevad 8–61% patsientidest. Peenise säilitamine pärast erinevat tüüpi kiiritusravi on võimalik 69–71% juhtudest.

Peenisevähk on keemiaravi suhtes üsna tundlik. On üksikuid teateid fluorouratsiili efektiivsest kasutamisest peenise eelvähiliste kahjustuste korral. Tsisplatiini, bleomütsiini ja metotreksaadi kasutamine võimaldab saavutada efekti vastavalt 15–23, 45–50 ja 61% juhtudest. Kõige sagedamini kasutatavad polükemoteraapia režiimid on: tsisplatiin + bleomütsiin + metotreksaat; fluorouratsiil + tsisplatiin; tsisplatiin + bleomütsiin + vinblastiin. Sel juhul täheldatakse efekti 85%-l patsientidest, lokaalne retsidiiv esineb 15–17%-l juhtudest.

Peenisevähi ravi võib olla üsna efektiivne kombinatsioonis keemiaravi ja kiiritusraviga. Sellisel juhul toimub kasvaja täielik taandumine valdaval enamusel juhtudest (kuni 75–100%). Venemaa Vähiuuringute Keskuse andmetel jätkub haiguse progresseerumine aga 53,2%-l patsientidest keskmiselt 25,8 kuud pärast ravi lõppu. Sellisel juhul esineb lokaalset retsidiivi, piirkondlike lümfisõlmede kahjustust ja mõlema tüübi ägenemiste kombinatsiooni vastavalt 85,4, 12,2 ja 2,4% juhtudest. Selle tulemusena tuleb pärast elundi säilitavat ravi peenise amputeerimine Ta staadiumis teha 20,7%-l juhtudest ja T1 staadiumis 47,2%-l juhtudest.

Mitmete teadlaste sõnul ei vähenda elundi säilitavate ravimeetodite kasutamine spetsiifilist ja retsidiivivaba elulemust, st peenisevähiga patsientidel Tis-1G1-2 staadiumis on soovitatav alustada peenisevähi ravi eesmärgiga säilitada elundit. Invasiivse peenisevähi (T2 ja kõrgem) elundi säilitav ravi ei ole näidustatud lokaalse retsidiivi kõrge sageduse tõttu.

Praegu arutatakse piirkondlike metastaaside tsoonide kiiritusravi kasutamist profülaktilistel eesmärkidel. Kiiritusravi on paremini talutav kui avatud operatsioon, kuid pärast seda ilmnevad lümfisõlmedes metastaasid 25% juhtudest, nagu ka patsientidel, kes olid jälgimise all ja ei saanud profülaktilist ravi, mis näitab profülaktilise kiirituse ebaefektiivsust. Metastaaside tsoonide lümfisõlmede kiiritusravi efektiivsus on madalam võrreldes nende kirurgilise eemaldamisega. Seega oli 5-aastane elulemus pärast kiiritusravi ja lümfisõlmede dissektsiooni vastavalt 32 ja 45%. Lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste korral suurendab adjuvantne kiiritusravi pärast operatsiooni 5-aastast elulemust 69%-ni.

Invasiivse peenisevähi keemiaravil ei ole iseseisvat väärtust. Seda kasutatakse kombinatsioonravis kiiritusraviga. Keemiaravi kasutatakse sageli neoadjuvantselt enne operatsiooni liikumatute kubeme lümfisõlmede ja vaagna lümfisõlmede metastaaside korral, et suurendada kasvaja resektaabilsust. Keemiaravi saab kasutada ka amputatsiooni mahu vähendamiseks ja võimalusel elundi säilitava ravi teostamiseks. Kaugete metastaaside ilmnemisel jääb ainsaks ravimeetod palliatiivne polükemoteraapia.

Järelravi pärast peenisevähi ravi

Euroopa Uroloogia Assotsiatsioon soovitab rutiinsete läbivaatuste sagedust järgmise järgimisega:

• esimese kahe aasta jooksul - iga 2-3 kuu tagant:
• 3. aasta jooksul - iga 4-6 kuu tagant;
• järgnevatel aastatel - iga 6-12 kuu tagant.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaugetulemused ja prognoos

Kaugemad tulemused sõltuvad kasvaja invasiooni sügavusest, lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste olemasolust, kaugete metastaaside esinemisest – st onkoloogilise protsessi staadiumist. Seega on kasvajaspetsiifiline elulemus T1-s umbes 94%, T2-s 59% ja T3-s 54%. N0-s on elulemus 93%, N1-s 57%, N2-s 50% ja N3-s 17%. Nagu esitatud andmetest näha, on peenisevähi kõige ebasoodsam prognostiline märk piirkondlike metastaaside olemasolu. Seetõttu tuleks heade tulemuste saavutamiseks peamised jõupingutused suunata peenisevähi varajasele avastamisele ja ravile.