Perifeerne autonoomne puudulikkus - ravi

Perifeerse autonoomse närvisüsteemi puudulikkuse ravi on sümptomaatiline ja arsti jaoks üsna keeruline ülesanne. Paljude perifeerse autonoomse närvisüsteemi puudulikkuse ilmingute ravi pole veel piisavalt arenenud. Puudutame ka kõige raskemate häirete ravi küsimusi, mida maladaptiivsed patsiendid põevad.

Ortostaatilise hüpotensiooni ravi. Ortostaatilise hüpotensiooni ravis on kaks põhimõtet. Üks on piirata vere mahtu vertikaalses asendis, teine on suurendada ringleva vere mahtu. Reeglina kasutatakse kompleksset ravi. Esiteks tuleks patsiendile anda nõu ortostaatiliste häirete ennetamise reeglite kohta. Arteriaalse hüpertensiooni vältimiseks lamavas asendis ja vererõhu järsu languse vältimiseks hommikul ärkamisel on soovitatav une ajal anda pea ja ülakeha kõrgem asend. Toitu tuleks võtta väikeste portsjonitena, kuid sagedamini (5-6 korda päevas). Ringleva vedeliku mahu suurendamiseks on soovitatav tarbida lauasoola kuni 3-4 g päevas ja vedelikku kuni 2,5-3,0 l päevas (400 ml söögi ajal ja 200-300 ml söögikordade vahel). Väikeste tursete ilmnemine on patsientide poolt tavaliselt hästi talutav ja aitab vererõhku säilitada. Kui ilmnevad esimesed minestusnähud, on soovitatav teha üks või mitu kükki; Kui on vaja pikka aega seista, on soovitatav jalad risti panna ja jalalt jalale liikuda. Need lihtsad võtted soodustavad perifeersete veresoonte mehaanilist kokkusurumist ja takistavad vere ladestumist neisse ning seega süsteemse arteriaalse rõhu langust. Samal eesmärgil kasutatakse raviks alajäsemete, vaagnavöötme ja kõhu tihedat sidet; elastsete sukkade (sukkpükste) ja antigravitatsiooniülikondade kandmist. Patsientidel soovitatakse ujuda, jalgrattaga sõita ja jalutada. Üldiselt on isotooniline füüsiline aktiivsus eelistatavam kui isomeetriline. Patsiente tuleks hoiatada olukordade eest, mis mõjutavad negatiivselt vererõhku ja aitavad kaasa selle langusele: alkoholi tarbimine, suitsetamine, pikaajaline lamamine, suures koguses toidu söömine, kuumas keskkonnas viibimine, hüperventilatsioon, saun.

Narkootikumide ravi hõlmab ravimite kasutamist, mis suurendavad ringleva vedeliku mahtu, suurendavad sümpaatilise närvisüsteemi endogeenset aktiivsust ja soodustavad vasokonstriktsiooni, blokeerides vasodilatatsiooni.

Kõige efektiivsem ravim ülaltoodud omadustega on mineralokortikoidide rühmast a-fludrokortisoon (Florinef). Seda määratakse annuses 0,05 mg 2 korda päevas, vajadusel suurendades järk-järgult 0,05 mg nädalas päevase annuseni 0,3–1,0 mg.

Suure ettevaatusega, võttes arvesse arteriaalse hüpertensiooni esinemist lamavas asendis, määratakse alfa-adrenergilised agonistid, mille peamine toime on perifeersete veresoonte ahenemine. Selliste ravimite hulka kuuluvad midodriin (Gutron): 2,5–5,0 mg iga 2–4 tunni järel, maksimaalselt kuni 40 mg/päevas, metüülfenidaat (Ritalin): 5–10 mg 3 korda päevas 15–30 minutit enne sööki, viimane annus hiljemalt kell 18.00, fenüülpropanoolamiin (Propagest): 12,5–25,0 mg 3 korda päevas, vajadusel suurendades 50–75 mg-ni päevas. On vaja tagada, et arteriaalne rõhk lamavas asendis ei tõuseks 200/100 mm Hg-ni. Art., ortostaatilise hüpotensiooni ravis on positiivne arteriaalne rõhk lamavas asendis vahemikus 180/100–140/90 mm Hg. Art. Kasutatakse ka efedriini ja ergotamiini sisaldavaid preparaate. Arteriaalset vererõhku suudab tõsta ravim Regulton (amesinia metüülsulfaat), mida sellistel juhtudel määratakse 10 mg 13 korda päevas. Samuti piisab arteriaalse rõhu tõstmiseks mõnikord hommikul kohvi (2 tassi) või 250 mg kofeiini joomisest.

Perifeerse vasodilatatsiooni vähendamiseks ja ennetamiseks ortostaatilise hüpotensiooniga patsientidel on kasutatud järgmisi ravimeid: beetablokaatorid (obzidan: 10-40 mg 3-4 korda päevas, pindolool (visken): 2,5-5,0 mg 2-3 korda päevas), mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (aspiriin: 500-1500 mg/päevas, indometadiin 25-50 mg 3 korda päevas, ibuprofeen 200-600 mg 3 korda päevas söögi ajal). Sama omadus on ka Cerucalil (metoklopramiid (reglan): 5-10 mg 3 korda päevas).

Hiljuti on teatatud erütropoetiini (glükoproteiinhormoon, mis on seotud erütropoeesi stimuleerivate ja sümpatomimeetilise toimega kasvufaktoritega) efektiivsusest ortostaatilise hüpotensiooni ravis, mida sellistel juhtudel kasutatakse annuses 2000 RÜ subkutaanselt 3 korda nädalas, kokku 10 süstina.

Ortostaatilise hüpotensiooni raviks on pakutud ka klonidiini, histamiini retseptori antagoniste, johimbiini, desmopressiini ja MAO inhibiitoreid. Tõsiste kõrvaltoimete tõttu on nende kasutamine praegu aga äärmiselt piiratud.

Perifeerse autonoomse närvisüsteemi puudulikkuse korral esinevate urineerimishäirete ravi on äärmiselt keeruline ülesanne. Detruusori kontraktiilsuse suurendamiseks kasutatakse koliinergilist ravimit atsetlidiini (betanikooli). Atoonilise põie korral viib atsetlidiini kasutamine annuses 50–100 mg/päevas intravesikaalse rõhu suurenemiseni, põie mahutavuse vähenemiseni, urineerimise alustamiseks maksimaalse intravesikaalse rõhu suurenemiseni ja jääkuriini hulga vähenemiseni. Teatud efekti saab saavutada alfa-adrenergiliste agonistide, näiteks fenüülpropanolamiini (50–75 mg 2 korda päevas), määramisega sisemise sulgurlihase funktsioonide parandamiseks. Samal eesmärgil määratakse mõnikord melipramiini annuses 40–100 mg/päevas. Kuseteede infektsiooni lisandumine nõuab kohest antibiootikumravi. Lisaks ravimitele on soovitatav kasutada kõhu eesmise seina mehaanilist kokkusurumist ja vaagnapõhja lihaste elektrilist stimulatsiooni. Loomulikult, kui ravimravi on ebaefektiivne, tehakse põie kateeterdamine. Tõsiste urineerimishäirete korral, mis harva esinevad perifeerse autonoomse puudulikkuse korral, tehakse põiekaela resektsioon. Uriinipeetus jääb võimalikuks tänu välise sulgurlihase puutumatusele, millel on somaatiline innervatsioon.

Seedetrakti häirete ravi. Seedetrakti ebapiisava motoorse funktsiooni korral on soovitatav süüa kergesti seeditavat toitu (madala rasvasisaldusega, kiudainesisaldusega), väikeste portsjonitena. Samuti võivad tavalised lahtistid olla efektiivsed. Näidustatud on ka kolinomimeetiliste omadustega ravimid (näiteks atseklidiin). Hiljuti on püütud kasutada bioloogilise tagasiside meetodit ja seljaaju selgroojuurte elektrilist stimulatsiooni seedetrakti perifeerse autonoomse puudulikkuse raviks.

Impotentsuse ravi perifeerse autonoomse närvisüsteemi puudulikkuse korral. Soovitatav on kasutada alfa-1-adrenoblokaatorit johimbiini. Lisaks võib kasutada papaveriini ja nitroglütseriini. Viimaste kasutamisel esinevad kõrvaltoimed piiravad aga nende laialdast kasutamist. Ravimid on tavaliselt ebaefektiivsed ja seetõttu kasutavad patsiendid sageli erinevaid mehaanilisi proteese. Mõnikord tehakse veresoonte rekonstruktiivseid operatsioone, mis tagavad peenise normaalse vaskularisatsiooni.

Tavaliselt süvendab perifeerse autonoomse puudulikkuse sündroomide ravi madalat efektiivsust nende kliiniliste ilmingute alahindamine või ebapiisav kliiniline tõlgendus. Perifeerse autonoomse puudulikkuse kliiniliste ilmingute ja selle diagnoosimise meetodite tundmine (see kehtib eriti kardiovaskulaarsüsteemi kohta) avab kahtlemata väljavaated nende häirete edukamaks korrigeerimiseks, parandades seeläbi perifeerse autonoomse puudulikkuse prognoosi.

[ 1 ], [ 2 ]

Perifeerse autonoomse puudulikkuse prognoos

Perifeerse autonoomse puudulikkuse sümptomite õigeaegne avastamine on oluline eelkõige haiguse prognoosi seisukohast. Arvukad perifeerse autonoomse puudulikkuse uuringud suhkurtõve, aga ka Guillain-Barré sündroomi, alkoholismi, Shy-Drageri sündroomi jne korral on näidanud, et perifeerse autonoomse puudulikkuse sündroomi esinemine patsiendil on halb prognostiline märk. Seega suhkurtõvega patsientide uurimisel on näidatud, et perifeerse autonoomse puudulikkusega patsiendid surevad 5-7 aasta jooksul, kusjuures pooled neist surevad esimese 2,5 aasta jooksul. Võimalike surmapõhjuste hulka kuuluvad valutu müokardiinfarkt, südame tahhüarütmia, "kardiorespiratoorsed seiskumised" ja uneapnoe. Seega nõuab perifeerse autonoomse puudulikkuse avastamine patsiendil arstide ja õenduspersonali suurenenud tähelepanu patsiendi ravile, piisavate ravimite valikule ja kasutatavate ravimite mõju arvestamisele erinevatele autonoomsetele funktsioonidele.