Platseebo ja nocebo seljavalu ravis

Platseebo

Patrick D. Wall kirjutab valu käsitlevas käsiraamatus platseeboreaktsiooni kirjeldades, et sõna "platseebo" mainitakse Psalmis 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" õhtupalve esimeses reas. Preestrid ja mungad ahistasid inimesi, sundides neid õhtupalvete eest maksma. Platseebo oli põlguse väljendus ebapopulaarsete ja kallite palvete vastu, nagu Francis Bacon kirjutas 1625. aastal: "Laulge talle platseebolaulu pattude andeksandmise asemel." Kolm aastat hiljem kirjutas Burton teoses "Melanhoolia anatoomia": "Sageli on tark arst või rumal kirurg saavutanud kummalisemaid paranemisjuhtumeid kui tark arst, sest patsiendil on tema vastu rohkem usaldust." Nüüd, enam kui nelisada aastat hiljem, kasutatakse platseeboreaktsiooni meditsiinis endiselt ja selle nähtuse taga peituvat mehhanismi hakatakse paremini mõistma.

Platseebo on ravimina kasutatav füsioloogiliselt inertne aine, mille positiivne terapeutiline toime on seotud patsiendi alateadliku psühholoogilise ootusega. Lisaks viitab termin "platseeboefekt" ravimiväliste efektide nähtusele, mitte ainult ravimi, vaid näiteks kiirguse (mõnikord kasutatakse erinevaid "vilkuvaid" seadmeid, "laserteraapiat") jne mõjule. Laktoosi kasutatakse sageli platseeboainena. Platseeboefekti avaldumise aste sõltub inimese sugestiivsusest ja "ravi" välistest asjaoludest, näiteks tableti värvi suurusest ja heledusest, arsti usalduse astmest, kliiniku autoriteedist.

Massachusettsi Üldhaigla esimene anestesioloogiaülem Henry Beecher avaldas oma klassikalise õpiku "Platseebo jõud" 1955. aastal. Selles väitis ta, et patsiendi ootus kasule on terapeutilise efekti saavutamiseks piisav. Samuti pakkus ta välja, et morfiini üldine valuvaigistav toime on selle meditsiinilise toime ja platseeboefekti summa. Umbes viiskümmend aastat hiljem suutsid teaduslikud uuringud tänapäevase tehnoloogia abil kinnitada Beecheri hüpoteesi ja tõestada selle nähtuse neurobioloogilist mehhanismi. Kaasaegsed uuringud on samuti näidanud, et platseeboefekt pole kaugeltki imeline. Sõltuvalt tingimustest võib platseeboefekt olla kitsalt suunatud ja somatotoopilise ülesehitusega.

Platseebo analgeesia mehhanismi vaadeldakse mitmest vaatenurgast. Kognitiivne teooria väidab, et patsiendi ootustel on platseebovastuses oluline roll. Patsiendi ootused on valuvaigistamise tulemuse parim ennustaja. Eeldatakse, et platseebo analgeesiat võivad osaliselt vahendada endogeensed opioidid, kuna opioidantagonist naloksoon saab selle toimet pärssida. On oletatud, et valuvaigistuse ootus võib vallandada endogeensete opioidide vabanemise kesknärvisüsteemis. Tingimusteooria väidab, et assotsiatiivsete seoste õppimine on platseebovastuses oluline. See teooria viitab sellele, et platseebovastus on tingitud reaktsioon stiimulile, mis põhjustab sümptomite leevendumist ja viib füüsilise seisundi paranemiseni. Eeldatakse sarnasusi I. Pavlovi kirjeldatud klassikalise tingitud refleksiga koertel. Ta teatas koertest, kellele manustati morfiini kindlas kambris ja kellel ilmnes morfiinilaadne efekt, kui nad asetati tagasi samasse kambrisse, hoolimata sellest, et neile ei olnud morfiini manustatud. Korduvad seosed efektiivsete valuvaigistite, valuvaigistuse ja terapeutilise keskkonna vahel võivad tekitada tingimusliku valuvaigistava platseebovastuse. Nagu eespool väidetud, võivad endogeensed opioidid olla vähemalt osaliselt vastutavad platseebo analgeesia eest, kuna opioid antagonist naloksoon suudab platseebo analgeesia tagasi pöörata. Amanzio ja Benedetti, kasutades inimese isheemilise valu eksperimentaalset mudelit, kutsusid esile platseebo analgeetilise reaktsiooni mannekeeni, ravimite (morfiin või ketorool) ja nende kahe kombinatsiooniga. Mannekeen kutsus esile platseeboefekti, mille opioid antagonist naloksoon blokeeris täielikult. Platseebo ja morfiini kombineeritud kasutamine põhjustas samuti platseeboefekti, mille naloksoon neutraliseeris täielikult. Morfiini kasutamine ilma platseebota põhjustas naloksooni suhtes pöörduva platseeboefekti. Keterooli ja platseebo võtmise põhjustatud platseeboefekti neutraliseeris naloksoon aga ainult osaliselt. Keterooli kasutamine ilma platseebota põhjustas platseeboreaktsiooni, mis ei olnud naloksooni suhtes tundlik. Autorid jõudsid järeldusele, et ootus käivitab endogeensete opioidide vabanemise, samas kui füüsilise seisundi parandamise meetmed aktiveerivad spetsiifilisi alamsüsteeme.

Positronemissioontomograafia uuringud on näidanud, et opioidvaluvaigisti ja platseebo aktiveerivad samu närvistruktuure, sealhulgas rostraalset anterior cingulate cortexi, prefrontaalset korteksit ja ajutüve, mis on piirkonnad, mis osalevad valu moduleerimises. Uuring viitab ka sellele, et platseebovastuse varieeruvus indiviidide vahel võib olla seotud individuaalse võimega seda süsteemi aktiveerida. Huvitaval kombel näitasid need, kellel oli hea platseebovastus, selle süsteemi suuremat aktivatsiooni remifentaniili analgeesia ajal.

On oletatud, et dopamiin vahendab ootusega seotud platseeboefekti. Parkinsoni tõvega patsientidel läbi viidud PET-uuring SP-märgistatud raklopriidiga näitas, et platseebo poolt indutseeritud endogeense dopamiini vabanemine oli seotud sümptomite vähenemisega. Dopamiini vastuse ulatus platseeboefekti korral oli võrreldav levodopa terapeutilise annusega.

1999. aastal uurisid Benedetti jt opioidsüsteemi rolli eesmärgipärases analgeesia ootamises. Nad stimuleerisid jalgu ja käsi nahaaluse kapsaitsiiniga. Spetsiifiline analgeesia ootamine kutsuti esile platseebokreemi pealekandmisega ühele neist kehaosadest, kusjuures katsealusele öeldi, et see on tugev lokaalanesteetikum. Tulemused näitasid, et kõrgelt somatotoopiliselt organiseeritud endogeenne opioidsüsteem integreeris ootamise, tähelepanu ja kehaskeemi.

Platseeboefekti saab parandada hea arsti ja patsiendi suhtlusega. Terapeudi ootused ja patsiendi lootustunne aitavad samuti platseeboefekti tekkimisele kaasa.

Notsebo

Sageli teatavad platseeborühma patsiendid kõrvaltoimetest, mis on sarnased tegeliku ravirühma patsientide omadega. Selliseid platseeborühma kahjulikke kõrvalmõjusid on nimetatud notseboefektideks. Kognitiivsed ja tingitud mehhanismid, mis käivitavad notseboreaktsiooni, on samad, mis platseeboreaktsioonis osalevad. Kliinilise uuringu kavandamisel on oluline seda arvesse võtta. Patsientide teavitamine ja suunavate küsimuste esitamine kõrvaltoimete kohta võib tulemusi mõjutada. Samuti on oluline, et patsiendid kogevad enne uuringu algust sageli selliseid sümptomeid nagu väsimus, suurenenud higistamine ja kõhukinnisus. Patsiendi tegeliku teadmatuse suurendamiseks kasutatakse mõnikord aktiivseid platseebosid. Aktiivne platseebo jäljendab uuritavat ravimit, põhjustades kõrvaltoimeid, mõjutamata konkreetselt põhihaiguse ilminguid.

Platseeboefekt kliinikus

Uuringud näitavad, et platseebovaluvaigistaval on neurofüsioloogiline alus ja et erinevatel inimestel esineb väga erinevaid platseeboreaktsioone. Seetõttu on selge, et platseebosid ei saa kasutada selle kindlakstegemiseks, kas patsiendil on tõesti valu või mitte. Platseeboravimeid ei saa kasutada valuvaigistite alternatiivina. Platseebovaluvaigistava toime mehhanisme, mis on avastatud, eriti arsti ja patsiendi interaktsioonis, saab aga kasutada ravi efektiivsuse parandamiseks. Arsti ja patsiendi interaktsiooni olulisust on läbi ajaloo tunnustatud, kuid selle neurobioloogiline alus selgub alles nüüd. Kui hooldajad kasutaksid tõhusaid tehnikaid, millesse nad usuvad, ja kui nad edastaksid seda usku patsiendile, oleks nende ravi efektiivsem kui skeptikute pakutav sama ravi.