Kopsupõletik raseduse ajal

Raseduse ajal esinev kopsupõletik on äge bakteriaalse etioloogiaga nakkushaigus, mida iseloomustavad kopsude hingamisteede fokaalsed kahjustused koos intraalveolaarse eksudatsiooniga.

Rasedate ja sünnitavate naiste kopsupõletik on sünnitusabi praktikas sageli esinev patoloogia, mis kujutab endast tõsist ohtu emale ja lapsele. Isegi viimastel aastatel on see haigus olnud üks emade suremuse põhjuseid Ukrainas. Raseduse ajal põetud kopsupõletik põhjustab enneaegsete sünnituste, loote distressi ja väikese kehakaaluga laste sünni sagenemist.

Kopsupõletiku esinemist, kulgu ja tulemust määravad suuresti kaks tegurit - patogeen ja makroorganismi seisund. Kopsupõletiku etioloogilise verifitseerimise võimalused, eriti haiguse algstaadiumis, on aga oluliselt piiratud. Samal ajal tehti ulatuslike epidemioloogiliste uuringute tulemusel kindlaks, et teatud tingimustel kopsupõletiku korral tuvastatakse absoluutselt spetsiifiline ja üsna piiratud arv patogeene. See võimaldas välja töötada kopsupõletike klassifikatsiooni, võttes arvesse nakkustingimusi. Selle kasutamine võimaldab empiiriliselt, enne bakterioloogiliste uuringute tulemuste saamist, läbi viia ratsionaalset esialgset antibakteriaalset ravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kopsupõletiku põhjused raseduse ajal

Krooniliste kaasuvate haiguste hulgas avaldavad raseduse ajal kopsupõletiku kulgemisele kõige kahjulikumat mõju kroonilised obstruktiivsed kopsuhaigused, bronhektaasia, küfoskolioos, suhkurtõbi, rasked südamerikked, südame paispuudulikkus, immuunpuudulikkusega seotud haigused/seisundid, sealhulgas iatrogeensed (pikaajaline ravi glükokortikosteroidide, immunosupressantidega jne).

Tegurid, mis suurendavad mikroorganismide virulentsust (mis viib antibiootikumiresistentsuseni), suurendavad aspiratsiooniohtu, ülemiste hingamisteede patoloogilist koloniseerimist, mõjutavad negatiivselt organismi kaitsevõimet ehk modifitseerivad tegurid, on järgmised: voodirežiim, eriti lamavas asendis, raseduse või sünnituse katkestamine, vaagnaelundite, kõhuõõne, rindkere operatsioonid, pikaajaline viibimine intensiivravi osakonnas, kopsude kunstlik ventilatsioon, trahheostoomia, teadvusehäired, viimase kolme kuu jooksul läbi viidud ravi beetalaktaam- või muude laia toimespektriga antibiootikumidega, suitsetamine, alkoholism, psühho-emotsionaalne stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kopsupõletiku sümptomid raseduse ajal

Raseduse ajal esineva kopsupõletiku kliinilisteks sümptomiteks on üldised ilmingud (nõrkus, jõuetus, isutus, palavik), lokaalsed hingamisteede tunnused (köha, rögaeritus, õhupuudus, valu rinnus) ja füüsilised andmed (löökpillide heli tuhmus või tuhmus, nõrgenenud või raske hingamine, peenete mullide ja/või krepitatsiooni fookus). Nende sümptomite raskusaste sõltub naise seisundist haiguse alguses, kopsupõletiku raskusastmest, kopsukoe kahjustuse ulatusest ja lokaliseerimisest. Ligi 20%-l patsientidest võivad kopsupõletiku sümptomid erineda tüüpilistest või üldse puududa.

Kopsupõletikku iseloomustab ka leukotsütoos (üle 10*109 ^/ l) ja/või riba nihkumine (üle 10%). Rindkere röntgenülesvõttel on näha kopsukoe fokaalset infiltratsiooni.

Rasedate naiste kopsupõletikul ei ole põhimõttelisi erinevusi ei patogeeni olemuses ega kliinilistes ilmingutes. See võib areneda raseduse igas etapis ja sünnitusjärgsel perioodil. Sünnitus kopsupõletiku taustal ei vähenda ohtu naise tervisele. Lõpetamata kopsupõletiku korral pärast sünnitust kulgeb haigus sageli äärmiselt ebasoodsasse kulgu ja võib viia ema surmani.

Kopsupõletiku klassifikatsioon raseduse ajal

• haiglaväline (ambulatoorne, ambulatoorne, kodune);
• nosokomiaalne (haigla, haiglasisene);
• püüdlus
• kopsupõletik raske immuunpuudulikkusega inimestel (kaasasündinud
• immuunpuudulikkus, HIV-nakkus, iatrogeenne immunosupressioon).

Lisaks ülaltoodud kopsupõletiku vormidele eristatakse kliinilise kulgu järgi raskeid ja mitteraskeid haigusi.

Raske kopsupõletiku kriteeriumid: teadvusehäired; hingamissagedus üle 30 minutis; hüpotermia (kuni 35 °C) või hüpertermia (üle 40 °C); tahhükardia (üle 125 minutis); raske leukotsütoos (üle 20*109 ^/ l) või leukopeenia (kuni 4*109 ^/ l); kahepoolne või polüsegmentaalne kopsukahjustus, õõnsused, pleuraefusioon (röntgenuuringu järgi); hüpokseemia (SAO < 90% või PaO2 _< 60 mm Hg); äge neerupuudulikkus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kopsupõletiku diagnoosimine raseduse ajal

Rasedate kopsupõletiku diagnoosimine hõlmab üksikasjalikku anamneesi, mis hõlmab epidemioloogilist, füüsilist läbivaatust, laboratoorseid uuringuid (üldine vereanalüüs leukotsüütide valemiga, kreatiniini, uurea, elektrolüütide, maksaensüümide määramine veres), koagulogrammi, kopsude röntgenuuringut, röga bakterioskoopilist ja bakterioloogilist uuringut. Hingamispuudulikkuse sümptomite korral on vajalik pulssoksümeetria või vere hapnikuküllastuse näitajate määramine muul viisil.

[ 11 ], [ 12 ]

Kopsupõletiku ravi raseduse ajal

Kopsupõletikuga rasedatele esmaabi osutavad tavaliselt kohalikud terapeudid. Rasketel ja keerulistel juhtudel peavad haiguse diagnoosimisel osalema kõige kvalifitseeritumad spetsialistid, sealhulgas pulmonoloogid.

Krooniliste haigusteta ja kerge kopsupõletikuga rasedaid, kui nad saavad nõuetekohast ravi ja on igapäevase arsti järelevalve all, saab ravida kodus. Kõigil muudel juhtudel tuleb pärast kopsupõletiku diagnoosimist rasedaid jälgida ja ravida haiglas. Raseduse esimesel poolel on soovitatav patsient hospitaliseerida terapeutilisse haiglasse ja pärast 22. nädalat - ainult sünnitushaiglasse. Raske kopsupõletikuga naised tuleb hospitaliseerida intensiivravi osakonda. Olenemata viibimiskohast peaksid patsienti jälgima terapeut (pulmonoloog) ja günekoloog-günekoloog ühiselt. Lisaks kopsupõletiku diagnoosimisele ja naise seisundi hindamisele suunatud terapeutilisele uuringule on vaja jälgida raseduse kulgu ja loote seisundit, milleks kasutatakse kõiki kaasaegseid diagnostikameetodeid.

Lõpetamata kopsupõletik ei ole näidustus raseduse katkestamiseks ei enneaegselt ega hiljem. Vastupidi, raseduse katkestamine on vastunäidustatud, kuna see võib raseda naise seisundit halvendada. Raske kopsupõletik ei nõua enneaegset sünnitust. Pealegi on naise raske seisund, mis on põhjustatud kopsupõletikust, sünnituse vastunäidustuseks kopsupõletiku kulgu süvenemise ja infektsiooni generaliseerumise ohu tõttu.

Mittetäieliku kopsupõletikuga patsientidel tuleks sünnitus võimaluse korral läbi viia loomuliku sünnituskanali kaudu. Raske haiguse korral, hingamispuudulikkuse korral, on näidustatud surumise lühendamine sünnitusabi tangide abil. Keisrilõige kopsupõletiku taustal on potentsiaalselt ohtlik.

Sünnituse ajal vajavad patsiendid hoolikat valuvaigistust, hapnikravi, jätkuvat antibakteriaalset ravi ja sümptomaatilist ravi.

Kopsupõletikuga sünnitusel olevad naised vajavad terapeudi (pulmonoloogi) ja günekoloogi hoolikat jälgimist ning ravi haiglas.

Haiguse haripunktis on rinnaga toitmine vastunäidustatud, mis on tingitud ema seisundi raskusest ja lapse nakatumise võimalusest. Samal ajal ei tohiks imetamist alla suruda. Pärast ema seisundi normaliseerumist kopsupõletiku ravi taustal on rinnaga toitmine võimalik. Enamiku antibakteriaalsete ja muude kopsupõletiku raviks kasutatavate ravimite piima sattumise ja lapsele negatiivse mõju oht on oluliselt väiksem kui loodusliku toitmise kasu.

Raseduse ajal kopsupõletiku ravi peamine viis on antibiootikumid.

Empiiriline antibakteriaalne ravi haiglatekkelise kopsupõletiku korral rasedatel naistel

Kopsupõletiku tunnused	Valitud ravim	Alternatiivsed ravimid
Varajane või hiline kerge kuluga, varajane raske kuluga samaaegse kroonilise patoloogia ja modifitseerivate tegurite puudumisel	Tseftriaksoon või tsefotaksiim Kaitstud aminopenitsilliin	Teised tsefalosporiinid III-IV põlvkond + gentamütsiin, aztreonaam + klindamütsiin
Varajane või hiline kerge kuluga ning kaasuvate krooniliste patoloogiate ja/või modifitseerivate tegurite olemasolul	Tseftasidiim või tsefoperasoon või tsefepiim või tsefoperasoon/sulbaktaam	Kaitstud aminopenitsilliin + vankomütsiin Vankomütsiin + klindamütsiin Kolmanda põlvkonna tsefalosporiin + makroliid ± rifampitsiin
Varajane raske kuluga ja samaaegse kroonilise patoloogia või modifitseerivate tegurite olemasoluga või hiline raske kuluga	Tsefoperasoon / sulbaktaam või tsefepiim + gentamütsiin	Karbapeneem Aztreonaam + amikatsiin

Etiotroopne ravi viiakse läbi vastavalt järgmistele põhimõtetele:

1. antibiootikum määratakse empiiriliselt kohe pärast kliinilise diagnoosi kindlakstegemist, ootamata patogeeni tuvastamist;
2. antibiootikumravi iseloom ja maht määratakse kindlaks infektsiooni omaduste, haiguse raskusastme ja samaaegse ekstragenitaalse patoloogia olemasolu põhjal;
3. antibiootikum valitakse, võttes arvesse selle mõju embrüole, lootele ja vastsündinule;
4. antibiootikum on ette nähtud terapeutilistes annustes, järgides vajalikke ajavahemikke;
5. 48 tundi pärast antibiootikumravi alustamist hinnatakse selle kliinilist efektiivsust: kui esialgne ravi on positiivne, jätkatakse seda antibiootikumi muutmata; kui efekti ei ole, muudetakse antibiootikumi ja kui patsiendi seisund on raske, määratakse antibiootikumide kombinatsioon;
6. Raske kopsupõletiku korral manustatakse antibiootikumi intravenoosselt ja pärast stabiilse tulemuse saavutamist 3-4 päeva pärast lülitatakse see suukaudseks manustamiseks (astmeline ravi).

Kõige objektiivsemad ja üldiselt aktsepteeritud juhised maailmas, mis määravad ravimite, sealhulgas antibiootikumide, kasutamise võimalikkuse raseduse ajal, on Ameerika Ühendriikide Toidu- ja Ravimiameti (FDA) väljatöötatud soovitused.

FDA klassifikatsiooni kohaselt jagunevad kõik ravimid 5 kategooriasse - A, B, C, D, X.

Ravimite teatud rühma liigitamise aluseks on eksperimentaalsete ja kliiniliste vaatluste tulemused, mis kinnitavad ravimi ohutust või kahjulikkust embrüo ja/või loote suhtes nii raseduse esimesel trimestril kui ka hilisemates etappides.

• Mitte ükski antibiootikum ei kuulu A-kategooriasse, st ohututesse ravimitesse, mida saab raseduse mis tahes etapis piiranguteta kasutada, ega X-kategooriasse - kahjulikesse ravimitesse, mis on raseduse ajal kategooriliselt vastunäidustatud.
• B-kategooria (tingimuslikult ohutud ravimid, mida saab kasutada vastavalt näidustustele) hõlmab kõiki penitsilliine (looduslikke ja poolsünteetilisi), esimese kuni neljanda põlvkonna tsefalosporiine, monobaktaame, makroliide (välja arvatud klaritromütsiin), karbapeneeme, fosfomütsiintrometamooli ja nifuroksasiidi.
• C-kategooria (potentsiaalselt ohtlik, piiratud kasutus, kui sobiva asendaja leidmine pole võimalik) hõlmab rifampitsiini, imipeneemi, gentamütsiini, klaritromütsiini, vankomütsiini, nitrofuraane, sulfonamiide, trimetoprimi, nitroksoliini, metronidasooli, isoniasiidi, pürasiinamiidi, etambutooli.
• D-kategooria (ohtlik, raseduse ajal kasutatakse ainult elutähtsatel näidustustel, ei saa kasutada esimesel trimestril) hõlmab aminoglükosiide (välja arvatud gentamütsiin), tetratsükliine, fluorokinoloone ja kloramfenikooli.

Imetamise ajal on kõige ohutumad ravimid penitsilliinid, tsefalosporiinid ja makroliidid. Vajadusel määratakse imetamist katkestamata vankomütsiin, aminoglükosiidid, rifampitsiinid ja teised antimükobakteriaalsed ained. Kuigi imipeneem ja meropeneem erituvad rinnapiima väikestes kogustes, ei ole nende ohutuse kohta praegu piisavalt tõendeid. Tetratsükliinid, fluorokinoloonid, kloramfenikool, linkosamiidid, metronidasool, pikatoimelised sulfoonamiidid, spektinomütsiinid ja polümüksiinid on imetamise ajal vastunäidustatud. Nende kasutamise korral on soovitatav imetamine lõpetada.

Kergetel juhtudel ilma kaasuvate patoloogiate ja modifitseerivate teguriteta on kopsupõletiku peamisteks patogeenideks Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, samuti rakusisesed patogeenid - Mycoplasma pneumoniae ja Chlamydia pneumoniae (viimaste osakaal ületab 50%). Valitud ravimiks on suukaudselt manustatav makroliid (spiramütsiin) või amoksitsilliin; alternatiivseks ravimiks on teine makroliid või amoksitsilliin/klavulanaat. Lisaks nimetatud mikrofloorale omandavad haiguse tekkes teatud tähtsuse gramnegatiivsed enterobakterid, Staphylococcus aureus, samuti selline rakusisene patogeen nagu Legionella spp. Valitud ravimiteks on amoksitsilliin/klavulanaat ja/või makroliid (spiramütsiin), mida manustatakse suu kaudu või parenteraalselt. Alternatiivseteks ravimiteks on I-III põlvkonna makroliidid ja tsefalosporiinid, mida manustatakse suu kaudu või parenteraalselt.

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral võivad põhjustajateks olla rakuvälised grampositiivsed ja gramnegatiivsed organismid, samuti rakusisesed patogeenid, eriti Legionella spp. Valitud ravimiteks on intravenoosne amoksitsilliin/klavulanaat ja makroliid või teise põlvkonna tsefalosporiinid ja makroliid. Alternatiivseks raviks on intravenoosne neljanda põlvkonna tsefalosporiin + makroliid või karbapeneem + makroliid.

Pseudomonas aeruginosa infektsiooni kahtluse korral alustatakse ravi tseftasidiimi ja gentamütsiiniga; alternatiiviks on meropeneem ja amikatsiin.

Arvestades, et rakusisene mikrofloora mängib sageli rolli kogukonnas omandatud kopsupõletiku tekkes, mängivad makroliidid eriti olulist rolli selle patoloogiaga rasedate naiste ravis. See on ainus antibiootikumide rühm, mis on rasedatele ohutu (B-kategooria), millel on antimikroobne toime nii rakuvälistele kui ka rakusisestele patogeenidele. Makroliidide seas on spiramütsiin rasedatele kõige ohutum ravim, mida kinnitab 50-aastane kogemus selle kasutamisel.

Raseduse ajal haigla kopsupõletiku kõige levinumad patogeenid on gramnegatiivsed mikroorganismid.

Samuti eristatakse varajast kopsupõletikku, mis tekib enne 5-päevast haiglas viibimist, ja hilist kopsupõletikku, mis ilmneb pärast 5-päevast haiglas viibimist.

Kerge kuluga varajase ja hilise kopsupõletikuga patsiendid, raske kuluga varajase kopsupõletikuga patsiendid, kellel puuduvad samaaegsed kroonilised patoloogiad ja modifitseerivad tegurid, on kõige tõenäolisemalt nakatunud Enterobacteriaceae seeria gramnegatiivsete bakteritega, samuti Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus'e ja Streptococcus pneumoniae'ga (MS).

Kerge kuluga varajase ja hilise kopsupõletikuga patsientidel, kellel esinevad modifitseerivad tegurid koos ülalmainitud patogeenidega, suureneb oluliselt anaeroobide, Staphylococcus aureus'e (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa nakatumise tõenäosus, mida iseloomustab antibakteriaalsete ravimite suhtes mitmekordse resistentsusega tüvede kõrge esinemissagedus.

Raske varajase kopsupõletiku ja modifitseerivate faktorite olemasolu või raske hilise kopsupõletiku korral võivad lisaks eelnevalt loetletud peamistele mikroorganismidele tõenäolisteks etiopatogeenideks olla ka väga resistentsed ja virulentsed Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter spp.

Tuleb märkida, et kopsupõletikku diagnoositakse, kui kliinilised ja radioloogilised tunnused ilmnevad 48 tundi pärast patsiendi haiglas viibimist ja pärast seda.

Haiguse õigeaegne diagnoosimine, kaasaegsete antibakteriaalsete ainete ratsionaalne diferentseeritud kasutamine, raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi taktika õige valik võib oluliselt piirata kopsupõletiku negatiivseid tagajärgi emale ja lapsele.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]