Primaarse avatud nurga glaukoomi ravi

Primaarse avatud nurga glaukoomiga patsientide jälgimise eesmärk on seisundi säilitamine või parandamine. Arst ja patsient on huvitatud patsiendi nägemisorgani funktsionaalsest säilimisest kogu tema eluea jooksul. Ravi alustamiseks või muutmiseks on vaja tõestada glaukoomist tingitud funktsionaalsete häirete tekkimise võimaluse olemasolu või puudumine antud patsiendil. Selleks peab arst teadma glaukoomi staadiumi, muutuste raskusastet selles glaukoomi staadiumis ja glaukoomi eeldatavat kestust. Sel eesmärgil on soovitatav kasutada glaukoomi diagrammi.

Glaukoomi staadium määratakse diski nomogrammi abil. Kahjustuse aste määratakse anamneesi, nägemisvälja ja nägemisnärvi diski järjestikuste hindamiste abil. Primaarse avatud nurga glaukoomi kahjustuse kestus määratakse patsiendi eluea kohta mõistliku eelduse põhjal.

Glaukoomi diagramm ja glaukoomi diagrammi selgitus dr George Spechilt. Glaukoomi diagramm aitab tuvastada ja mõista glaukoomi kliinilist kulgu igal patsiendil.

Diagrammi y-telg tähistab glaukoomi staadiumi ja x-telg eeldatavat eluiga. Igal joonel on teatud kalle ja painutus ning neid kuvatakse erineval viisil:

• Katkendjooned kujutavad graafikute kallet ja kõverust, mis on saadud järjestikuste uuringute, näiteks korduva iga-aastase nägemisnärviketta pildistamise või korduva perimeetria abil;
• pidevad jooned kajastavad haiguse kliinilist kulgu vastavalt anamneesiandmetele;
• Katkendjooned näitavad eeldatavaid muutusi tulevikus.

Need hüpoteetilised ekstrapoleeritud tulevased ravikuurid põhinevad varasemate kuuride olemusel ja teadmistel selle kohta, mis on patsiendiga raviprotsessi teatud punktist alates juhtunud.

Graafikul on näidatud 7 erineva glaukoomi ilminguga patsiendi ravikuuri.

• Punktis „A“ oleval patsiendil on nõrgalt väljendunud glaukoomi muutused ja arvatavasti on tal veel kolmandik elust ees.
• Punktis "B" oleval patsiendil on raske glaukoom, tal on ees umbes kolmandik elust.
• Punktis „C“ oleval patsiendil on nõrgalt väljendunud glaukoomi muutused ja tal on jäänud paar aastat elada.
• Patsiendil on punktis "D" raske glaukoom ja tal on jäänud mitu eluaastat.

Patsiendil nr 1 on punktis "A" ees kolmandik elust ning ta on glaukoomi varajases staadiumis. Ligikaudu kolmandik elust tagasi oli patsiendil silmasisene rõhk tõusnud ja talle määrati ravi. Pärast ravi lõpetamist ei täheldatud nägemisnärvi kahjustusi ega nägemisväljade halvenemist. On loogiline eeldada, et kui silmasisene rõhk jääb normaalsele tasemele, jätkub graafik vastavalt reale nr 1. Elu lõpuks patsiendil glaukoomi kahjustusi ei teki.

Patsient nr 2 punktis "A". Minimaalsed glaukoomi muutused, elust jäänud kolmandik. Patsiendil oli pidevalt silmasisese rõhu tõus. Tekkis varajane nägemisnärviketta kahjustus ja nägemisvälja kahjustus. Kui haigus jätkub punktiirjoone nr 2 järgi ilma ravita, tekivad ilmsed asümptomaatilised kahjustused. Patsient ei jää aga kogu ülejäänud eluks pimedaks.

Patsiendid nr 3 ja nr 4 punktis "B". Raske glaukoom, ees on umbes kolmandik elust. Patsiendil nr 3 progresseeruvad muutused kiiresti, pimedus tekib ammu enne elu lõppu. Patsiendil nr 4, kes sai lapsepõlves silmavigastuse ja kellel samal ajal oli steroididest põhjustatud glaukoomi tagajärjel nägemise langus, on olnud suurema osa oma elust stabiilne nägemine, seega on loogiline eeldada, et seisund püsib stabiilsena.

Punktides "C" ja "D" olevatel patsientidel on elada jäänud paar aastat, kuid punktis "C" olevatel patsientidel (nagu patsientidel nr 1 ja nr 2 punktis "A") on minimaalsed glaukomatoossed muutused, samas kui punktis "D" olevatel patsientidel (nagu patsiendil nr 4 punktis "B") on raske glaukoom.

Patsiendil nr 5 on kliiniline kulg, mis sarnaneb patsiendi nr 3 omaga (väljendatud glaukoom koos kiirete muutuste progresseerumisega), kuid umbes elu keskel muutus glaukoomiprotsessi kulg leebemaks. Ilma efektiivse sekkumiseta tekib aga enne patsiendi elu lõppu pimedus. Võrdleme patsiente nr 4 ja nr 5, kellel on punktis "D" sama glaukoomi muutuste aste ja sama eeldatav eluiga (väljendatud glaukoom ja mitu aastat enne elu lõppu). Patsiendil nr 4 on haiguse kliiniline kulg stabiilne, seega pole vaja ravi muuta. Ja patsiendil nr 5 on vaja kiiresti silmasisese rõhu langetamist.

Patsiendil nr 6 on samuti jäänud mõned eluaastad punkti "C" paiku, kuid glaukoomi progresseerumine on mõnevõrra aeglasem kui patsientidel nr 2 ja nr 5. Patsiendil nr 6 on väga kerged glaukoomi muutused ja ta ei vaja ravi hoolimata haiguse progresseerumisest. Märkimisväärset glaukoomikahjustust ega nägemiskaotust ei teki isegi ilma ravita, seega ei koge patsient kogu elu jooksul mingeid funktsionaalseid häireid.

Patsiendi nr 7 eluiga punktis "C" on mitu aastat, kuid glaukoom progresseerub nii kiiresti, et vaatamata lühikesele elueale tekib pimedus juba ammu enne surma.

Glaukoomi diagnoosikaardi kasutamine haiguse kliinilise kulgu määratlemiseks ja kirjeldamiseks võimaldab nii patsiendil kui ka vaenlasel mõista järgmist:

Patsiendid nr 1, nr 4 ja nr 6 ei vaja ravi. Patsiendil nr 1 ei teki kunagi kahjustusi, patsiendil nr 4 on märkimisväärne kahjustus, kuid halvenemist ei toimu, ja patsiendil nr 6 on haiguse progresseerumine nii aeglane, et patsient ei tunne seda kogu ülejäänud elu.

Patsiendid nr 3, 5 ja 7 vajavad kiiresti ravi, et ennetada pimedaksjäämist juba ammu enne elu lõppu.

Patsiendi nr 2 ravivajadus on ebaselge. Kuna sellel patsiendil glaukoomi sümptomeid ei esine, ei pruugi ravi olla vajalik. Siiski tekivad teatud kahjustused, seega kui kahjustused on ebasoovitavad, on soovitatav ravi.

Primaarse avatud nurga glaukoomiga patsiendi sobiv ravi hõlmab valu või funktsioonikaotuse riski tasakaalustamist ilma sekkumiseta, sekkumise potentsiaalset kasu (nägemiskahjustuse aeglustamine või stabiliseerimine ja märkimisväärne paranemine) ning sekkumise võimalike riskide tasakaalustamist.

Primaarse avatud nurga glaukoomi ainus tõestatult efektiivne ravi on silmasisese rõhu langetamine. On välja töötatud juhised, et määrata kindlaks, kui palju silmasisest rõhku tuleks igal üksikjuhul langetada, et vältida seisundi halvenemist, stabiliseerida seda või parandada.

Ravi riskid ja eelised

Sekkumise puudumise oht	Sekkumisega seotud risk	Sekkumise eelised
Valu	Kohalikud kõrvaltoimed: valu; punetus; katarakt; infektsioon; verejooks; allergilised reaktsioonid; välgatused; suurenenud pigmentatsioon jne.	Nägemisfunktsioonide parandamine
Nägemisfunktsioonide kaotus: minimaalne; mõõdukas; täis	Süsteemsed kõrvaltoimed: Väsimus; Halb enesetunne; Kardiovaskulaarsed muutused; Neuroloogilised muutused; Psühholoogilised muutused; Kopsu muutused jne.	Haiguse kulgu stabiliseerumine
-	-	Patoloogiliste protsesside arengu aeglustamine

Funktsioonikaotuse oht ilma sekkumiseta

Lühike

• Nägemisnärvis muutusi ei ole
• Perekonnas ei ole esinenud glaukoomist tingitud pimedust
• Enesehooldusvõime
• Kvaliteetne hooldus saadaval
• Eeldatav eluiga on alla 10 aasta
• Silmasisene rõhk on alla 15 mmHg.
• Koorimise puudumine ja pigmendi dispersiooni sündroomile iseloomulikud muutused
• Kardiovaskulaarsete haiguste puudumine

Kõrge

• Nägemisnärvi muutused
• Glaukoomist tingitud pimeduse esinemine perekonnas või glaukoomi "geeni" tuvastamine
• Suutmatus enda eest hoolitseda
• Kvaliteetse ja kättesaadava hoolduse puudumine
• Eeldatav eluiga on üle 10 aasta
• Silmasisene rõhk on üle 30 mmHg.
• Eksfoliatiivne sündroom
• Kardiovaskulaarsete haiguste esinemine

Ravi eeldatav kasu*

• Oodatav kasu on suurim, kui silmasisene rõhk langeb rohkem kui 30%
• Oodatav kasu on võimalik silmasisese rõhu vähenemisega 15–30%
• Silmasisese rõhu languse korral alla 15% ei ole oodatavat kasu

* Mõnel juhul peetakse kasulikuks ainult silmasisese rõhu stabiliseerumist.

Silmasisese rõhu vähendamise efektiivsus ja kõrvaltoimete tekkimise risk

Silmasisese rõhu tüüpiline langus
Vastuseks ravimteraapiale	umbes 15% (vahemik 0–50%)
Vastuseks argoonlaser-trabekuloplastikale	umbes 20% (vahemik 0–50%)
Vastuseks filtreerimise suurendamisele suunatud operatsioonile	umbes 40% (vahemik 0–80%)
Ravi tagajärjel kõrvaltoimete tekkimise tõenäosus
Ravimiteraapia	30%
Argoonlaseriga trabekuloplastika	peaaegu puudub
Operatsioon, mille eesmärk on filtreerimise suurendamine	60%*

* Mida madalam on lõplik silmasisene rõhk, seda suurem on operatsiooni kõrvaltoimete tekkimise tõenäosus.

Mõned arstid soovitavad sihtrõhku (IOP), mis on silmasisese rõhu tase, mille juures edasisi kahjustusi ei teki. Oluline on meeles pidada, et sihtrõhk on vaid ligikaudne ravijuhend. Ainus tõhus viis primaarse avatud nurga glaukoomiga patsiendi jälgimiseks on nägemisnärvi pea, nägemisväljade või mõlema stabiilsuse hindamine. Seega, kui nägemisnärv ja nägemisväli on stabiilsed hoolimata IOP-st, mis on kõrgem kui arvutatud sihtrõhk, ei ole rõhu langetamine sihtrõhuni kohane. Vastupidi, kui sihtrõhk on saavutatud ja nägemisnärvi ja nägemisvälja seisund halveneb jätkuvalt, on sihtrõhk liiga kõrge, halvenemisel on mõni muu glaukoomiga mitteseotud põhjus või on neuronite kahjustus juba nii raske, et progresseerumine jätkub olenemata IOP tasemest.

Seega on primaarne avatud nurga glaukoom üks peamisi pöördumatu pimeduse põhjuseid kogu maailmas. Diagnoos hõlmab eelkõige nägemisnärvi kahjustuse tuvastamist. Ravi eesmärk on säilitada patsiendi tervis minimaalsete sekkumiste abil, mis on vajalikud nägemisfunktsioonide halvenemise aeglustamiseks ja nende piisaval tasemel hoidmiseks kogu patsiendi eluea jooksul. Selleks peab raviarst teadma glaukoomi staadiumi, glaukoomi muutuste taset ja patsiendi eeldatavat eluiga.