Käte psoriaas: ravi ja hooldus

Käte psoriaas on üldnimetus kahjustustele, mis mõjutavad käte, peopesade, sõrmede ja küünevallide seljapinda, sageli ka küüsi. Kuigi see seisund on sageli piiratud pindalaga, halvendab see oluliselt elukvaliteeti valu, lõhenemise, sügeluse, peenmotoorika häirete ja lööbe sotsiaalse nähtavuse tõttu. Mõne patsiendi jaoks on see haiguse ainus või peamine aktiivsuse piirkond. [1]

Käsi peetakse raskesti ravitavaks piirkonnaks: tihe hüperkeratoos, sagedane leotamine ja mikrotrauma ning kokkupuude pesuvahendite ja kinnastega vähendavad standardsete paiksete ravimeetodite efektiivsust ja suurendavad ravi lõpetamise järgselt retsidiivi riski. Seetõttu nõuab järjepidev kontroll sobivaid ravimvorme, oklusiooni ja keratolüütikumide kasutamist ning valmisolekut kasutada fototeraapiat või süsteemseid aineid, kui ravivastus on ebapiisav. [2]

Käte psoriaas on fenotüübilt heterogeenne, ulatudes käte seljal asuvatest klassikalistest naastudest hüperkeratootiliste peopesade vormide ja pustuloossete variantideni. Kaasuv küünte haaratus on sagedane ja piirab veelgi funktsiooni. Märkimisväärsel osal patsientidest on psoriaatilise artriidi sümptomid või on neil suur risk haigestuda, mis nõuab regulaarset sõeluuringut. [3]

Praegune patogeneetiline mudel tugineb interleukiin-23-interleukiin-17 teljele, T-rakkude ja keratinotsüütide aktivatsioonile. Palmoplantaarsete vormide puhul on kindlaks tehtud spetsiifilised põletikulised profiilid ja mehaaniline stress, mis selgitab nende resistentsust ravile ja sihipäraste lähenemisviiside kasu. [4]

Koodid ja terminoloogia

RHK-10-s kirjeldatakse käte kahjustusi plokis L40 „Psoriaas“, kõige sagedamini L40.0 „Vulgaarne psoriaas“. „Käe psoriaasil“ puudub spetsiifiline kood – asukoht on näidatud kliinilises diagnoosis. Käte pustuloosseid vorme võib kodeerida kui L40.1. [5]

RHK-11-s on naastulise psoriaasi põhikood EA90.0. Lokaliseerimist täpsustatakse anatoomilise modifikaatori "käe ja peopesa sõrmed" järelkoordinatsiooni abil, mis parandab raskusastme ja ravitulemuste täpsust tsoonide kaupa. Käte pustuloosseid vorme saab klassifitseerida EA92 alla ja täpsustada modifikaatorite abil. [6]

Tabel 1. Kuidas käte psoriaasi kodeerida

Klassifikaator	Põhikood	Kommentaar käte kohta	Kuidas selgitada
RHK-10	L40.0 L40.1	Vulgaarne või pustuloosne psoriaas	Diagnoosimisel on ette nähtud "käte, peopesade, sõrmede" lokaliseerimine
RHK-11	EA90.0 EA92	Naastude ja pustulaarsete fenotüüpide	Käte ja sõrmede anatoomiliste modifikaatorite järelkoordinatsioon

Järelkoordinatsiooni kasutamine RHK-11-s hõlbustab tulemuste auditeerimist „rasketes valdkondades“ ja ravi eesmärkide koordineerimist. [7]

Miks käed on eriline tsoon: koormused ja igapäevased piirangud

Psoriaasi üldine levimus on ligikaudu 2–3%, kusjuures käte haaratus on sagedane ja vähendab ebaproportsionaalselt elukvaliteeti valu, pragude, veriste koorikute, piinlikkuse ja käte funktsiooni piiratuse tõttu. Seotud küünte muutused süvendavad koormust veelgi. [8]

Isegi väikese käte aktiivsuspiirkonna korral on ravi sageli vajalik vastavalt juhistele suurendada, kuna paiksed raviskeemid ilma oklusiooni ja keratolüütikumideta annavad lühiajalisi tulemusi. „Sihipärase ravi“ rakendamine koos näitajate regulaarse ümberhindamisega aitab taktikat kiiresti muuta. [9]

Peopesa nahk on paksem, sellel on teistsugune kaitsekiht ning see puutub pidevalt kokku hõõrdumise ja keemiliste ainetega. See vähendab ravimite tungimist ja kutsub esile Koebneri fenomeni. Vaja on tugevamaid steroide sobivates vormides, keratolüütikume ja manustamistehnikaid, sealhulgas oklusiooni. [10]

Kaasuvate haiguste hulka kuuluvad depressioon, ärevus ja psoriaatilise artriidi risk koos daktüliidi ja käte entesiidiga. Käte aktiivsusega patsiendid peaksid regulaarselt läbima psoriaatilise artriidi sõeluuringu, kasutades valideeritud küsimustikke. [11]

Tabel 2. Mis teeb kätest "raske piirkonna"

Tegur	Tagajärjed	Praktiline vastus
Paks sarvkiht	Halb ravimite manustamine	"Salvi, kreemi, vahu, geeli" vormid koos keratolüütikumide ja oklusioonivastaste ravimitega
Pidev hõõrdumine ja vesi	Koebneri prao nähtus	Õrn hügieen, kindad vastavalt protokollile, käsitöö ennetamine
Kokkupuude allergeenide ja ärritajatega	Kontaktdermatiidi pealiskiht	Varajane hindamine ja plaastritestimine vastavalt näidustustele
Nähtavus ja funktsioon	Suur haiguskoormus	Varajane üleminek fototeraapiale või süsteemsetele ravimitele

Eskalatsioonisoovituste allikaks on EuroGuiDermi ja AAD-NPF-i elujuhendid. [12]

Põhjused, vallandajad ja patogenees

Psoriaas on immuunvahendatud põletik, milles mängib juhtivat rolli interleukiin-23-interleukiin-17 telg. T-abistajarakkude tüüp 17 aktiveerimine ja tsütokiinide kaskaadid stimuleerivad keratinotsüütide proliferatsiooni ja häirivad diferentseerumist, mis viib hüperkeratoosi ja nahapõletiku tekkeni. Need mehhanismid on võrdselt olulised ka käte puhul, kuid mehaaniline stress peopesadele suurendab kahjustuste püsivust. [13]

Klassikaliste vallandajate hulka kuuluvad stress, mikrotrauma, suitsetamine, rasvumine, infektsioonid ja ravimid. Käte puhul võib kokkupuude veega, pesuvahenditega, allergeenseid komponente sisaldavate kinnaste ja märja tööga suurendada kontaktdermatiidi ja selle kordumise riski. [14]

Pustuloossetel palmoplantaarsetel vormidel on osaliselt erinevad põletikulised mustrid; üha rohkem tõendeid toetab interleukiin-23 inhibiitoreid ja sihipärast fototeraapiat.[15]

Patogeneesi mõistmine võimaldab planeerida pikaajalist kontrolli minimaalse stressiga: keratolüütikumid katlakivi eemaldamiseks, tugevad paiksed glükokortikosteroidid lühikeste kuuridena oklusiooni all, seejärel säilitusravi vahelduva raviskeemiga ning vajadusel fototeraapia ja süsteemsed ravimid [16].

Käte kliiniline pilt: kuju ja küüned

Käteseljel on valdavad selgete piiride ja kuivade valgete ketendustega erüteemsed-lamerakksed naastud. Peopesadel esinevad hüperkeratootilised naastud valulike pragude ja mõnikord pustulitega (pustulaarse variandi korral). Sügelus ja valu põhjustavad unehäireid ja keeldumist käsitsi tehtavatest toimingutest. [17]

Küünepsoriaas avaldub nahaõõnte, õlilaikude, onühholüüsi ja küünealuse hüperkeratoosina. Need tunnused on olulised psoriaatilise artriidi äratundmiseks. Onühhomükoosist eristamine on hädavajalik, milleks on vaja mükoloogilisi uuringuid. [18]

Mõnedel patsientidel esineb samaaegselt nii peopesade hüperkeratoos kui ka "käte ekseemi" tunnused – see ei välista psoriaasi. Õige diagnoos põhineb kliinilise läbivaatuse, dermatoskoopia ja vajadusel biopsia kombinatsioonil. [19]

Pustulaarset palmaarset vormi iseloomustavad steriilsed pustulid, valu, sagedased kordumised ja suurem mõju elukvaliteedile; see nõuab sageli fototeraapiat ja süsteemseid meetodeid. [20]

Tabel 3. Kliinilised fenotüübid kätel

Fenotüüp	Peamised omadused	Mis teeb elu raskeks	Sagedased ravietapid
Käte seljal olev tahvel	Selged valgete soomuste naastud	Nähtavus sügeleb	Kõrge tugevusega steroidid kaltsipotriool
Palmaarne hüperkeratootiline	Paksud naastud, praod, valu	Valu kätega töötamisel	Keratolüütikumid koos steroididega oklusioonifototeraapia all
Pustulaarne palmar	Steriilsete pustulite kordumine	Valu ja funktsionaalsed piirangud	Sihipärased süsteemsed fototeraapia ained
Nael	Õlipaisa onühholüüs	Valu esemete haaramisel	Väliste ja süsteemsete meetodite kombinatsioon

Küünte andmed ja nende eristamine onühhomükoosist on õige taktika võti. [21]

Diagnostika

Esimene samm on kliiniline läbivaatus koos dermatoskoopiaga. Palmoplantaarset psoriaasi iseloomustavad korrapärased, täpitähekujulised veresooned punasel taustal ja hajusad valged ketendused; ekseemil on sageli kollased ketendused ja ebakorrapärane veresoonte muster. [22]

Teine samm on infektsioonide välistamine: KOH-test ja külv, kui kahtlustatakse tinea manuumit ja onühhomükoosi. Dermatofütoos võib psoriaasi jäljendada ja sageli viia eksliku eskaleerumiseni. [23]

Kolmas samm on kontaktallergeenide ja ärritajate rolli hindamine. Krooniliste juhtumite ja standardravile halva reageerimise korral on näidustatud plaastritestimine põhiseeriaga, mida on laiendatud tööalaste allergeenide kaasamiseks. [24]

Neljas samm on küünte hindamine ja psoriaatilise artriidi skriining. Positiivne küsimustik suurendab kahtlust ja muudab süsteemse ravi läve. [25]

Tabel 4. Käte psoriaasi diagnostiline miinimum

Samm	Mida me teeme?	Millal on küllalt?	Millal laiendada
Läbivaatus koos dermatoskoopiaga	Otsime tüüpilisi anumaid ja soomuseid	Tüüpiline pilt	Atüüpia, tugev valu
Mükoloogia	KOH mikroskoopia külv	Kahtlustatav tinea ja onühhomükoos	Enne süsteemse ravi eskaleerumist
Plaastri testimine	Tööl esinevate allergeenide põhiseeria	Kemikaalidega kokkupuutel tekkinud ägenemised	Teraapia ei toimi ootuspäraselt.
PsA sõeluuring	PEST iga 6 kuu tagant	Negatiivse PEST-iga	Kui summa on ≥3, pöörduge reumatoloogi poole.

Dermoskoopia ja mükoloogia vähendavad diagnostiliste vigade riski, plaastritestimine aitab välistada toetavaid päästikuid. [26]

Diferentsiaaldiagnoos: mis kõige sagedamini maskeerub käte psoriaasiks

Peamised „maskid” on krooniline käte ekseem, düshidrootiline ekseem, tinea manuum, palmaarkeratooderma ja onühhomükoos. Kliinilised ja dermatoskoopilised tunnused ning laboratoorsed testid võimaldavad meil neid seisundeid eristada. [27]

Düshidrootilisele ekseemile on iseloomulikud vesiikulid ja immitsemine, samas kui tinea pedis avaldub valu, haprate küünte ja käte kahjustatud juuste "mustade laikudena". Need on haruldased, kuid mükoloogia jääb määravaks teguriks. Keratodermiatel on erinev nahamuster ja need on sageli perekondlikud. [28]

Onühhomükoos sarnaneb küünte psoriaasiga, kuid vajab seenevastast ravi; ilma KON PAS värvimise või kultuuri abil kinnitust leidmata on psoriaasivastase ravi suurendamine irratsionaalne.[29]

Tabel 5. Käte psoriaas võrreldes sarnaste haigustega

Märk	Käte psoriaas	Käte ekseem	Tinea manuum	Keratoderma	Onühhomükoos
kaalud	Valge kuiv	Kollane märg	Mitmekesine	Difuusne hüperkeratoos	Subunguaalne detriit
Dermatoskoopia	Regulaarsed täpsed veresooned	Ebakorrapärased laevad	Perifeerne koorimine	Spetsiaalsed dermoliinid	Ei ole kohaldatav
Sügelev valu	Sageli	Sageli	Sageli	Varieerub	Valu vajutamisel
Testid	Mitte alati vajalik	Krooniliste haiguste plaastritestid	KOH külv	Geneetika vastavalt näidustustele	CON PAS külv

Dermatoskoopia ja sihipäraste laborikatsete kombinatsioon aitab eristada. [30]

Dermoskoopia: käte ja peopesade maamärgid

Palmoplantaarset psoriaasi iseloomustavad korrapärased, täpse kujuga veresooned hajusal punasel taustal ja valged sooned; ekseemi iseloomustavad kollased sooned ja ebakorrapärased veresooned. Need tunnused on reprodutseeritavad ja aitavad vähendada biopsiate arvu. [31]

Psoriaasi korral küünte dermoskoopia abil avastatakse õlilaike, pidevaid süvendeid, küünealuseid hemorraagiaid ja hüperkeratoosi; onühhomükoosi korral – fragmentaarseid pikitriipe ja „varemeid meenutavat“ vaba serva, kuid lõpliku eristuse teeb mükoloogia. [32]

Tabel 6. Dermatoskoopia markerid

Tsoon	Psoriaasi tunnused	Alternatiivide märgid
Palmid	Regulaarsed nõelatorked, valged soomused	Ekseemiga - kollased soomused, ebakorrapärased veresooned
Küüned	Õliplekid, augud, küünealused hemorraagiad	Onühhomükoosi korral - detritus, vaba serva "varemed"

Dermatoskoopia kasutamine säästab aega ja kiirendab õige ravi alustamist. [33]

Ravi: hooldus, keratolüütikumid ja paikne ravi

Põhihooldus: igapäevased pehmendavad kreemid, nahakaitse, vee ja ärritajatega kokkupuute vähendamine ning kindad märjaks tööks. Enne põletikuvastaste ainete pealekandmist raske hüperkeratoosi korral kasutage salitsüülhapet või uureat pehmendamiseks ja sünnituse parandamiseks. [34]

Käte, eriti peopesade esmavaliku raviks on kõrge ja ülikõrge tugevusega paiksed glükokortikosteroidid. Ravikuur kestab tavaliselt 2–4 nädalat iga päev, millele järgneb säilitusravi 1–2 korda nädalas. Oklusioon suurendab efektiivsust paksude naastude korral. [35]

D-vitamiini analooge, eriti kaltsipotriooli, kasutatakse steroidide alternatiivina või nendega vaheldumisi. Kaltsipotriooli ja betametasooni fikseeritud kombinatsioon geelis või salvis annab kiirema ja tugevama ravivastuse kui monoteraapia. Salitsüülhapet ei tohiks kasutada ühekordse annusena. [36]

Uued mittesteroidsed ained: fosfodiesteraas-4 inhibiitor roflumilast 0,3% ja AHR agonist tapinarof 1% on näidanud efektiivsust ja head talutavust naastulise psoriaasi ravis, sealhulgas keerukate lokalisatsioonide korral; palmaarsete vormide kohta on üha rohkem kliinilisi andmeid ja juhtumite seeriaid. [37]

Tabel 7. Käte paiksed skeemid

Klass	Vorm	Tüüpiline kursus	Märkused
Suure tugevusega steroidid	Salvkreemvaht	2-4 nädalat iga päev → hooldus	Peopesa oklusioon võimendab efekti
Kaltsipotriool	Salvgeel	4–8 nädalat	Steroidide ja keratolüütikumide vaheldumine peaks toimuma ajaliselt piiratud ulatuses.
Kaltsipotriooli ja betametasooni kombinatsioon	Geel-salv	4–8 nädalat	Kiire vastus hüperkeratoosile
Roflumilast 0,3%	Kreem	Vastavalt juhistele	Sobib pikaajaliseks kontrolliks ja tundlikele piirkondadele
Tapinarof 1%	Kreem	Vastavalt juhistele	Naastufenotüübi randomiseeritud kontrollitud uuringute andmed

Pikaajaline strateegia – vahelduv säilitusravi ägenemiste ennetamiseks ja barjääri säilitamiseks. [38]

Fototeraapia ja sihipärased seadmed

Kitsaribaline ultraviolett-B ja suunatud 308 nm eksimeer on efektiivsed peopesade ja sõrmede lokaliseeritud vormide korral. Karvutu nahk hõlbustab kiirguse manustamist. Hüperkeratoosi korral kombineeritakse fototeraapiat sageli keratolüütikumide ja paiksete ravimitega. [39]

Kodune kitsaribalise ultraviolett-B-ga fototeraapia on suures randomiseeritud LITE-uuringus osutunud ambulatoorsest ravist samaväärselt efektiivseks ja patsiendikoormuse väiksemaks; see on mõistlik kroonilise haiguse korral, millega kaasnevad sagedased ägenemised. [40]

Refraktaarsete palmaarvormide korral kasutatakse PUVA-leotuslahuseid või PUVA-kreemi; efektiivsuse kohta on olemas tõendid, kuid arvesse võetakse riske ja kättesaadavust. Võrdlevad uuringud eksimeeriga näitavad võrreldavat või paremat dünaamikat mitmete raviskeemide puhul. [41]

Tabel 8. Fototeraapia käte psoriaasi korral

Meetod	Kuidas kasutada	Kellele see eriti sobib?	Ohutusmärkused
Kitsaribaline ultraviolett-B	Kursused 3-5 korda nädalas	Peopesa ja sõrmede lokaliseeritud naastud	Punasuse kontrolli all hoidvad silmakaitsed
Eksimer 308 nm	Täpsustage suured annused	Paksud kahjustused, mis on paikselt manustatavate ravimite suhtes resistentsed	Kiirendatud reageering väiksema kokkupuutega terve nahaga
PUVA leotuskreem-PUVA	Kursusetöö vastavalt protokollile	Refraktaarne hüperkeratoos	Arvestage fototüübi ja PUVA riskidega

Meetodi valik sõltub fenotüübist, kättesaadavusest ja ohutusprofiilist. [42]

Süsteemne ravi ja bioloogilised ained

Süsteemse ravi näidustuste hulka kuuluvad püsiv käte aktiivsus koos funktsiooni ja elukvaliteedi halvenemisega, ebapiisav ravivastus optimaalsele paiksele ravile ja fototeraapiale, samaaegne küünte psoriaas ja/või kahtlustatav psoriaatiline artriit. Otsus tehakse kehtivate soovituste ja ravi eesmärkide põhjal. [43]

Interleukiin-17 ja interleukiin-23 inhibiitorid näitavad naastulise psoriaasi korral kiiret ja püsivat toimet, sealhulgas "rasketes piirkondades". Positiivseid andmeid koguneb peopesade ja jalataldade ning pustuloossete fenotüüpide, eriti interleukiin-23 klassi kohta. [44]

Traditsioonilised süsteemsed ained ja apremilast jäävad valikuteks, võttes arvesse kaasuvaid haigusi, raseduse planeerimist ja jälgimist. Molekuli valikul tuleks arvestada küünehaiguse ja psoriaatilise artriidi riskiga. [45]

Eesmärk on saavutada madal aktiivsus minimaalse kahjustuspiirkonnaga ning säilitada remissioon ohutu jälgimisrežiimi ja vallandajate ennetamise taustal. [46]

Tabel 9. Süsteemsete lähenemisviiside valiku juhised

Klass	Tugevused	Kui see on eriti sobiv
Interleukiin-17 inhibiitorid	Kiire vastus: "rasked piirkonnad"	Raske hüperkeratoos, vajab kiiret kontrolli
Interleukiin-23 inhibiitorid	Stabiilne remissioon mugavate intervallidega	Palmoplantaarsed ja pustuloossed fenotüübid, küüned
Apremilast ja traditsiooniline süsteemne	Mõõdukas efektiivsus	Kerged kaasuvad haigused, eelistatakse suukaudseid raviskeeme

EuroGuiDermi ja AAD-NPF-i kasutamine võimaldab valiku ja jälgimise standardiseerimist. [47]

Psoriaatilise artriidi skriining käte haaratusega patsientidel

Kõik käte psoriaasiga patsiendid peaksid regulaarselt käima psoriaatilise artriidi kontrollis, eriti kui neil esineb käte valu ja hommikune jäikus, daktüliit ja küünte haaratus. Lihtsad ja valideeritud küsimustikud suurendavad diagnoosimata juhtude avastamist. [48]

PEST-küsimustik koosneb viiest küsimusest, kusjuures positiivseks loetakse 3 või enama punktisumma. Küsimustikku on soovitatav täita iga 6 kuu tagant. Positiivne sõeluuringu tulemus ajendab reumatoloogi konsultatsiooni ja diagnoosi kinnituse korral põletikuvastase ravi kohandamist. [49]

Psoriaatilise artriidi esinemine muudab ravi eesmärke, õigustades süsteemsete ja bioloogiliste ainete varajast valimist. CASPAR-i klassifikatsioonikriteeriumid aitavad diagnoosi reumatoloogilises staadiumis kinnitada. [50]

Õigeaegne suunamine parandab käe funktsiooni ja elukvaliteedi pikaajalist prognoosi. [51]

Ravi eesmärgid ja tulemuste jälgimine

„Ravi sihtmärgiks” lähenemisviisi eesmärk on vähendada kahjustuse pinda 1%-ni kehapinnast või vähem 3 kuu jooksul pärast uue ravi alustamist ja seejärel säilitada tulemust iga 6 kuu tagant tehtavate hindamistega. Käte puhul on mõistlik lisaks registreerida pragunemise ja valu puudumine haaramisel. [52]

Praktilised näitajad: valulike pragude ja pustulite kadumine, käe funktsiooni taastumine, töövõime ilma sümptomite süvenemiseta, tugevate steroidide igapäevase kasutamise vajaduse puudumine ja pehmendavate ainete vastase barjäärifunktsiooni säilimine.[53]

Kui eesmärki ei saavutata pärast optimeeritud välise oklusiooni raviskeemi ja fototeraapia kuuri, on soovitatav üle minna süsteemsele ravile vastavalt juhistele. Regulaarne korduvhindamine hoiab ära ebaefektiivsete raviskeemide külge „jäämise“. [54]

Ohutusjuhtimine hõlmab ravimiklasside jälgimist ja patsientide koolitamist fotoprotektsiooni osas fototeraapia ajal ning nahabarjääri hooldust.[55]