Psoriaasi ravi: fototeraapia, kohalik ja süsteemne ravi

Psoriaasi ravimeetodid on erinevad ja hõlmavad pehmendavaid aineid, salitsüülhapet, tõrvapreparaate, antraliini, glükokortikoide, kaltsipotriooli, tazaroteeni, metotreksaati, retinoide, immunosupressante, immunoterapeutilisi aineid ja fototeraapiat.

Fototeraapia

Fototeraapiat kasutatakse laialdaselt psoriaasiga patsientide raviks. Toimemehhanism on teadmata, kuigi UVB-kiired pärsivad DNA sünteesi. Fototeraapia psoraleeni ja ultraviolett-A-kiirgusega, metoksüpsoraleeni suukaudne manustamine, fotosensibilisaatorid, millega kaasneb kokkupuude pikkade UVA-lainetega (330–360 nm). Fototeraapial on proliferatsioonivastane toime ja see aitab normaliseerida keratinotsüütide diferentseerumist. Fototeraapia algannus on väike, kuid seda saab hiljem suurendada. Ravimite või UVA üledoos võib põhjustada raskeid põletusi. Kuigi see raviviis on lihtsam kui paiksete ainete kasutamine, on võimalik pikaajaline remissioon, kuid korduv ravi võib põhjustada nahavähki. Suukaudsete retinoidide korral on vaja vähem UV-kiiri. Kitsa spektriga UVB on tõhus ravi ja ei vaja psoraleeni. Eksimeerlaserteraapia on fototeraapia tüüp, mis kasutab äärmiselt kitsa spektriga pikki laineid.

Süsteemne (üldine) fotokemoteraapia (PUVA-ravi). PTC vastunäidustuste puudumisel määratakse tingimata patsiendi naha tundlikkus ultraviolettkiirguse suhtes. Selleks kasutatakse biodoosi ehk MED-i (minimaalne erüteemiline annus), st minimaalset kiiritusaega, mille korral tekib selgelt väljendunud nahapunetus. Biodoosi väljendatakse minutites või energiahulgana pindalaühiku kohta: mJ/cm2 ⁽ UV-B) või J/cm2 ^. PUVA-ravi on kõige efektiivsem psoriaasi vulgaarse vormi korral. Pärast 15-20 PUVA-ravi protseduuri on täheldatud naha puhastumist psoriaatilistest löövetest 75-90%.

Selektiivne fototeraapia (SPT). SPT kasutab keskmise lainepikkusega ultraviolettkiiri (UV-B) lainepikkusega 315–320 nm. Ravi alustatakse UV-B annusega 0,05–0,1 J/cm2, ^kasutades meetodit 4–6 kiiritusega nädalas, suurendades UV-B annust järk-järgult 0,1 J/cm2 võrra iga järgneva protseduuri ^puhul. Ravikuur hõlmab tavaliselt 25–30 protseduuri.

Aromaatsed retinoidid (AR). Neotigazoni kasutatakse kiirusega 0,5 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. Vajadusel võib ravimi annust suurendada 1 mg-ni 1 kg patsiendi kehakaalu kohta päevas. Ravikuur kestab 6-8 nädalat. Neotigazonil on hea terapeutiline toime psoriaatilise artriidi, peopesade ja jalataldade psoriaasi ning küüneplaatide psoriaatiliste kahjustuste ravis.

Re-PUVA-ravi. See ravimeetod põhineb PUVA-ravi ja AR-i kombineeritud kasutamisel. Sellisel juhul vähendatakse UFO ja AR annust oluliselt (peaaegu poole võrra). Re-PUVA-ravil on väljendunud terapeutiline toime psoriaatilise erütrodermia (pärast ägedate sümptomite kadumist), püsiva ja raske vulgaarse psoriaasi ning psoriaatilise artriidi ravis.

Psoriaasi paiksed ravimid

Psoriaasi väliste ravimite valik on ulatuslik ja sõltub haiguse staadiumist ja kliinilisest vormist. Kohalike preparaatide kasutamine vähendab põletikku, koorumist ja naha infiltratsiooni. Selliste preparaatide hulka kuuluvad salitsüülhapet (2%), väävlit (2-10%), uureat (10%), digranooli (0,25-3%) sisaldavad salvid ja kreemid, samuti glükokortikoidkreemid, -salvid (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen jne) ja -losjoonid (peanaha kahjustuste korral), olenevalt haiguse staadiumist ja kliinilisest kulgemisest. Samuti on efektiivsed paiksed immunomodulaatorid (elidel, protopic) ja kaltsipatriool, tsütostaatikumide manustamine.

Pehmendavate ainete hulka kuuluvad kreemid, salvid, vaseliin, parafiin ja taimeõlid. Need vähendavad ketendust ja on kõige tõhusamad kaks korda päevas või kohe pärast vanni kasutamist. Kui ketendus taandub, võivad kahjustused punetada. Pehmendavad ained on ohutud ja neid tuleks kasutada kergete kuni mõõdukate juhtudel.

Salitsüülhape on keratolüütikum, mis pehmendab ketendust, muudab selle eemaldamise lihtsamaks ja suurendab teiste toodete imendumist, mis on eriti kasulik peanaha ravimisel, kuna naha ketendus võib olla üsna tugev.

Psoriaasi alatüübid

Alamtüüp	Kirjeldus	Ravi ja prognoos
Pisaraspsoriaas	Streptokokk-farüngiidi tagajärjel laste ja noorte kehale ilmuvad ootamatult arvukad naastud läbimõõduga 0,5–1,5 cm.	Ravi: Streptokokkinfektsiooni antibiootikumid Prognoos: Jätkuva ravi korral hea
Psoriaatiline erütrodermia	Laialdase erüteemi järkjärguline või äkiline teke koos naastude moodustumisega või ilma. Enamasti tingitud paiksete või süsteemsete glükokortikoidide või fototeraapia sobimatust kasutamisest.	Ravi: tugevatoimelised süsteemsed ravimid (nt metotreksaat, tsüklosporiin) või intensiivne lokaalne ravi. Tõrv, antraliin ja fototeraapia võivad põhjustada ägenemist. Prognoos: hea, kui põhjustavad tegurid on kõrvaldatud.
Generaliseerunud pustuloosne psoriaas	Äkiline laialdane erüteem koos pustulite tekkega	Ravi: süsteemsete retinoidide kasutamine Prognoos: võimalik surmav tulemus südameseiskumise tõttu
Peopesade ja jalataldade pustuloosne psoriaas	Järk-järgult tekkivad sügavad pustulid peopesadele ja jalataldadele, mis võivad olla valulikud ja töövõimetuks tegevad. Tüüpiline lööve ei pruugi esineda.	Ravi: süsteemsete retinoidide kasutamine
Suurte voldide psoriaas	Kubeme, tuharate, kaenlaaluste, rinnakualuste, kõrvataguste ja peenise psoriaas eemaldamata eesnahaga. Kahjustuste keskele või servadele võivad tekkida praod.	Ravi: minimaalse toimega glükokortikoidide paikne manustamine. Tõrv või antraliin võivad põhjustada ärritust.
Küünte psoriaas	Küüneplaadi süvendid, terad, täpid, värvimuutus ja/või paksenemine koos eraldumisega või ilma (onühholüüs). Võib meenutada seeninfektsiooni. Esineb 30–50%-l psoriaasi teiste vormidega patsientidest.	Ravi: reageerib hästi süsteemsele ravile. Võimalik on glükokortikoidi intralesionaalne manustamine. Prognoos: tavaliselt halvasti ravitav.
Akrodermatiit gallopeau's	Jäsemete distaalsete osade kahjustused, mõnikord ainult üks sõrm, millele järgneb soomuste moodustumine	Ravi: süsteemsete retinoidide, kaltsipotriooli kasutamine

Kivisöetõrva sisaldavad salvid, lahused ja šampoonid omavad põletikuvastast toimet ja vähendavad keratinotsüütide hüperproliferatsiooni. Tõrvapreparaate kantakse tavaliselt peale öösel ja pestakse hommikul maha ning neid saab kasutada ka kombinatsioonis paiksete glükokortikoididega või koos loodusliku või kunstliku ultraviolett B-valgusega (280–320 nm), mille intensiivsust järk-järgult suurendatakse (Gekkermani režiim).

Antraliin on paikne aine, millel on antiproliferatiivne ja põletikuvastane toime, mille mehhanism on teadmata. Efektiivne annus on 0,1% kreem või salv, mille aine sisaldus suureneb 1% -ni. Antraliin võib põhjustada nahaärritust ja värvimuutust, seega tuleb nahavoltide ümbruses kasutamisel olla ettevaatlik. Ärritust ja värvimuutust saab vältida, kui antraliin eemaldatakse 20-30 minutit pärast pealekandmist. Liposomaalse antraliini kasutamisel on ebamugavustunne palju väiksem.

Glükokortikoide kasutatakse tavaliselt paikselt, kuid neid võib manustada ka kahjustusse. Süsteemsed glükokortikoidid võivad kiirendada pustuloosse psoriaasi progresseerumist ja neid ei tohiks kasutada ühegi psoriaasi vormi korral. Paikseid glükokortikoide kasutatakse kaks korda päevas enne magamaminekut, mõnikord koos antraliini või kivisöetõrvaga. Glükokortikoidid on kõige tõhusamad öösel oklusioonsidemetega pealekandmisel. Kreeme kantakse peale päeval ilma sidemeteta. Glükokortikoidi tugevuse valiku määrab kahjustuse ulatus. Kahjustuse paranedes tuleks glükokortikoide kasutada harvemini või madalama tugevusega, et minimeerida striiade ja telangiektaasiate teket. Ideaalis tuleks umbes 3 nädala pärast glükokortikoidid 1-2 nädalaks asendada pehmendavate ainetega. See piirab glükokortikoidide annust ja ennetab tahhüfülaksiat. Paiksed glükokortikoidid on kallid, kuna kogu keha raviks on vaja suuremaid ravimikoguseid (umbes 1 unts ehk 30 grammi). Glükokortikoidide pikaajaline kasutamine suurtel kehapindadel võib seisundit süvendada. Väikeste, infiltreerunud, lokaliseerunud või laialt levinud kahjustuste korral on tugevatoimelised glükokortikoidid efektiivsed, kui oklusioonsidemed kantakse peale õhtul ja vahetatakse hommikul. Pärast paiksete glükokortikoidide kasutamise lõpetamist tekib retsidiiv varem kui teiste ravimite puhul.

Kaltsipotriool on D-vitamiini analoog, mis aitab normaliseerida keratinotsüütide proliferatsiooni ja keratiniseerumist. Seda saab kasutada koos paiksete glükokortikoididega (näiteks kaltsipotriooli saab kasutada tööpäeviti ja glükokortikoide nädalavahetustel).

Tazaroteen on paikne retinoid, mis on glükokortikoididest vähem efektiivne, kuid on kasulik abiainena.

Psoriaasi süsteemne ravi

Suukaudne metotreksaat on kõige tõhusam ravi psoriaasi raskete vormide, eriti psoriaatilise artriidi või psoriaatilise erütrodermia või pustuloosse psoriaasi korral, mis ei reageeri paikselt manustatavatele ravimitele või psoraleeni ja ultraviolett-A-valgusega fototeraapiale.

Metotreksaat pärsib epidermaalsete rakkude proliferatsiooni. Vereanalüüsi, neerufunktsiooni ja maksafunktsiooni tuleb pidevalt jälgida. Annustamisskeem on erinev, seega võib metotreksaati välja kirjutada ainult sellele valdkonnale spetsialiseerunud arst. Metotreksaati kasutatakse laialdaselt eriti raskete refraktaarse psoriaasi (artropaatiline, pustuloosne, erütroderma) ja teiste lümfoproliferatiivsete protsesside ravis. Tavaliselt määratakse seda iga päev kahes annuses suu kaudu 2,5 mg või 5 mg üks kord päevas intramuskulaarselt 5 päeva jooksul, millele järgneb 3-päevane paus. Teise skeemi kohaselt võetakse metotreksaati annustes kuni 25 mg suu kaudu või 25-30 mg intramuskulaarselt või intravenoosselt üks kord nädalas. Psoriaasi kliinilise remissiooni saavutamiseks viiakse tavaliselt läbi 4 või 5 sellist tsüklit. Kliiniline kogemus näitab, et metotreksaadil (EBEWE) on koos kõrge terapeutilise toimega vähem kõrvaltoimeid. Kõrvaltoimete vältimiseks on soovitatav seda kombineerida kaltsiumfolinaadiga.

Süsteemsete retinoidide (atsitretiin, isotretinoiin) kasutamine võib olla efektiivne psoriaasi vulgaris'e püsiva kulgu, pustuloosse psoriaasi (mille puhul on eelistatav isotretinoiin) ja palmoplantaarse psoriaasi korral. Teratogeense toime ja atsitretiini pikaajalise organismis esinemise tõttu ei tohiks rasedad seda võtta ning rasedust tuleks vältida vähemalt 2 aastat pärast ravi lõpetamist. Isotretinoiini kasutamisel on ka raseduse piirangud, kuid see ei püsi organismis kauem kui 1 kuu. Pikaajaline ravi võib põhjustada laialdast idiopaatilist skeleti hüperostoosi.

Tsüklosporiin on immunosupressant, mida saab kasutada psoriaasi raskete vormide raviks. Ravikuur kestab mitu kuud (mõnikord kuni 1 aasta), vaheldumisi teist tüüpi raviga. Mõju neerudele ja pikaajaline mõju immuunsüsteemile takistab pikaajalist kasutamist. Tsüklosporiin A (Sandimmune-Neoral) määratakse suu kaudu annuses 3-4 mg/kg/päevas. Tsüklosporiin on näidustatud psoriaasi raskete vormidega patsientidele, kui tavapärane ravi on ebaefektiivne või on vastunäidustused teistele ravimeetoditele.

Teised immunosupressandid, näiteks kusihape, 6-tioguaniin ja mükofenolaatmofetiil, ei ole täiesti ohutud ja neid kasutatakse ainult kangekaelse psoriaasi korral.

Immunoterapeutiliste ainete hulka kuuluvad tuumorinekroosifaktori (TNF)-alfa inhibiitorid (etanertsept ja infliksimab), alefatsept ja efalizumab. TNF-alfa inhibiitoritel on näidatud olevat psoriaasi ravivat toimet, kuid nende ohutust alles uuritakse. Alefatsept on rekombinantne inimese valkude segu, mis koosneb CD2-st, mis on seotud leukotsüütide funktsionaalselt seotud antigeeniga (LFA) 3. tüüp ja inimese IgG Fc-osaga _. Alefatsept pärsib mälu-T-rakkude arvu, kahjustamata T-rakkude arvu, ja on efektiivne naastude moodustumise ennetamisel. Efalizumab on monoklonaalne antikeha, mis seondub konkureerivalt CD 11a-ga, mis on LFA-1 alamhulk, blokeerides seeläbi T-rakkude aktiivsust.

Glükokortikoide määratakse pustuloosse, artropaatilise psoriaasi ja psoriaatilise erütrodermia korral, kui muud süsteemse ravi meetodid on patsiendile vastunäidustatud, osutunud vähem efektiivseks või ei ole mõju avaldanud. Prednisolooni asemel on soovitatav kasutada triamtsinolooni või deksametasooni. Hormooni annus määratakse individuaalselt, olenevalt psoriaasi raskusastmest ja kliinilisest kulust. Tavaliselt määratakse väikesed (25-30 mg/päevas) või keskmised (40-50 mg/päevas) annused.

Viimastel aastatel on välja töötatud ja kliinilisse praktikasse kasutusele võetud põhimõtteliselt uusi ravimirühmi, mida nimetatakse "bioloogilisteks" aineteks ja mis selektiivselt mõjutavad haiguse patogeneesi teatud lülisid ning minimaalsel määral immuunsüsteemi normaalset talitlust. Ravimid infliksimab ja etanertsept blokeerivad tuumorinekroosifaktorit alfat (TNF-α), vähendavad selle aktiivsust ja selle tulemusena väheneb põletikuline protsess kahjustuses. Need ravimid on heaks kiidetud psoriaasi ja psoriaatilise artriidi raviks. Teised "bioloogilised" ained - ezfalizumab ja alefatsept - on T-rakkude antagonistid ja blokeerivad vastavalt neid rakke. Need on näidustatud ainult psoriaasi raviks.

Psoriaasi ravi valik

Spetsiifiliste ravimite ja kombinatsioonide valik nõuab tihedat koostööd patsiendiga, pidades silmas võimalikke kõrvaltoimeid. Ühtset ideaalset kombinatsiooni ei ole, vaid tuleks järgida lihtsaid ravimeetodeid. Eelistatakse monoteraapiat, kuid ka kombineeritud ravi on norm. Rotatsioonravi seisneb ühe ravi asendamises teisega 1-2 aasta pärast, et vähendada kroonilise kasutamise kõrvaltoimeid ja kontrollida haigusresistentsust. Järjestikune ravi seisneb esialgu tugevate ainete (nt tsüklosporiini) kasutamises kiirete tulemuste saavutamiseks, millele järgneb ohutumate ainete kasutamine.

Kerget psoriaasi saab ravida pehmendavate ainete, keratolüütikumide, kivisöetõrva, paiksete glükokortikoidide, kaltsipotriooli ja/või antraliiniga üksi või kombinatsioonis. Päikese käes viibimine võib olla kasulik, kuid see võib seisundit süvendada.

Mõõduka naastulise psoriaasi raviks tuleks kasutada fototeraapiat või suukaudseid ravimeid. Immunosupressante kasutatakse haiguse kiireks ja lühiajaliseks kontrolli all hoidmiseks ning rasketel juhtudel. Immunoteraapiat kasutatakse mõõdukate kuni raskete juhtude korral, mis ei ole allunud teistele ravimeetoditele.

Peanaha naastud on raskesti ravitavad ja süsteemse ravi suhtes resistentsed, kuna karvad segavad ravimi manustamist ja kaitsevad nahka UV-kiirte eest. Enne magamaminekut võib peanahale käsitsi või hambaharjaga hõõruda 10% salitsüülhappe lahust mineraalõlis, seejärel katta see dušimütsiga, et parandada imendumist ja vältida saastumist, ning hommikul maha pesta. Päeva jooksul võib kasutada kosmeetiliselt vastuvõetavamaid glükokortikoidilahuseid. Psoriaasi ravi tuleks jätkata kuni ravivastuse saavutamiseni. Kui naastud püsivad, võib kasutada triamtsinoloonatsetoniidi intralesionaalseid süste soolalahuses 2,5 või 5 mg/ml, olenevalt kahjustuse suurusest ja raskusastmest. Süstid võivad põhjustada lokaalset atroofiat, mis on tavaliselt pöörduv.