Psoriaasi ravi: fototeraapia, lokaalne ja süsteemne ravi

Psoriaasi ravi on mitmekesine ja sisaldab pehmendavaid aineid, salitsüülhape, tõrva preparaadid, antraliin, kortikosteroidide, kaltsipotriooli, tazarotene, retinoidid, immuunosupressandid, Immunoterapeutikumidena ja fototeraapia.

Fototeraapia

Fototeraapiat kasutatakse sageli arenenud psoriaasiga patsientide raviks. Toimemehhanism ei ole teada, kuigi UVB kiirgus pärsib DNA sünteesi. Spetsiifilise psoraleeni ja ultraviolettkiirgusega fototeraapia, metoksipsoraalen, fotosensibilisaatorite kasutamine koosneb pikkatest UVA (330-360 nm) lainetest. Fototeraapia avaldab antiproliferatiivset toimet ja soodustab keratinotsüütide diferentseerumise normaliseerumist. Fototeraapia esialgne annus on väike, kuid seda saab tulevikus suurendada. Ravimite või UVA üleannustamine võib põhjustada tugevat põletust. Kuigi selline ravi on lihtsam kui kohalikud abinõud, võib pikaajaline remissioon tekkida, kuid korduv ravi võib põhjustada nahavähki. Reetinoidide suukaudne kasutamine nõuab vähem UV-kiirgust. Kitsas UVB spektriks on efektiivne ravi ja see ei vaja psoraleeni. Excimer-laserteraapia on fototeraapia tüüp, milles kasutatakse äärmiselt kitsa pikkade lainete spektrit.

Süsteemne (üldine) fotokeemoteraapia (PUVA-ravi). FTX vastunäidustuste puudumisel on kindlasti määratud patsiendi naha tundlikkus ultraviolettkiirguse kiirgusele. Selleks kasutage biodoasi või MED-i (minimaalne erütematoosne annus), see tähendab minimaalne kiiritusravi, mille käigus on selgelt määratletud nahapunetus. Biodozy väljendatud minutites või koguses energiat pinnaühiku: mJ / cm ² (UV-B), või J / cm ². PUVA-ravi on kõige tõhusam psoriaasi vulgaarsel kujul. Psoriaatiliste lööbide naha puhastamine 75 ... 90% võrra on täheldatud pärast PUVA-ravi 15-20 protseduuri.

Selektiivne fototeraapia (SFT). SFT puhul kasutatakse keskmise laine ultraviolettkiirgust (UV-B) lainepikkusel 315-320 nm. Teraapia algab doosid UV-B kiirgus, võrdse 0,05-0,1 J / cm ² protseduuris 4 6-nädalane ühe kiiritamist järkjärgulist suurendamist annuse UV-B 0,1 J / cm ² igal edasises menetluses. Ravi kulg hõlmab tavaliselt 25-30 protseduuri.

Aromaatsed retinoidid (AR). Neotigazone'i kasutatakse kiirusega 0,5 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. Vajadusel võib ravimi annust suurendada 1 mg-ni 1 kg patsiendi kehakaalu kohta päevas. Ravi kulg kestab 6-8 nädalat. Neotigazonal on hea terapeutiline toime psoriaatilise artriidi, peopesade ja talla psoriaasi ravis küüneplaatide psoriaatiliste kahjustustega.

Re-PUVA-ravi. See ravimeetod põhineb PUVA-ravi ja AR kombineeritud kasutamisel. Samal ajal väheneb UFO ja AR annus märkimisväärselt (peaaegu poole annusest). Re-PUVA'ga ravi on väljendunud ravitoime ravis psoriaatiline erütrodermiat (sisikonna ning tugevat toimet), kõvade ja kõvade voolava harilik psoriaas, psoriaatiline artriit.

Toopilised ravimid psoriaasile

Psoriaasi välise teraapia vahendite valik on ulatuslik ja sõltub haiguse staadiumist ja kliinilisest vormist. Kohalike ravimite kasutamine vähendab naha põletikku, koorumist ja infiltreerumist. Selliseid preparaate on salvid ja kreemid, mis sisaldavad salitsüülhapet (2%), väävlit (2-10%), uurea (10%), digranol (0,25-3%) ning glükokortikoidi kreemide, salvide (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokalaan jne) ja losjonid (peanaha kahjustusega) sõltuvalt haiguse staadiumist ja kliinilisest käigust. Kohalikud immunomodulaatorid (elidel, protopic) ja kalcipatriool on samuti efektiivsed tsütostaatikumide manustamisel.

Moodustajate hulka kuuluvad kreemid, salvid, vaseliin, parafiin ja taimeõlid. Nad vähendavad koorimist ja on kõige efektiivsemad, kui neid kasutatakse 2 korda päevas või kohe pärast suplemist. Pärast koorumise kõrvaldamist võivad fookused muutuda punasemaks. Tugevdajad on ohutud ja neid tuleks kasutada kergete või keskmise raskusega haigusvormide korral.

Salitsüülhape on keratolüütiline aine, mis pehmendab kaalusid, hõlbustab nende eemaldamist ja suurendab teiste ravimite imendumist, eriti aitab see peanaha ravimisel, kuna naha koorumine võib olla üsna tugev.

Psoriaasi alatüübid

Alamtüüp	Kirjeldus	Ravi ja prognoos
Teardrop psoriaas	Lastel ja noorukitel esinev arvukate naastude terav välimus läbimõõduga 0,5-1,5 cm pärast streptokokk-kõhupiirkonda	Ravi: streptokoki infektsiooni antibiootikumid Prognoos: hea püsiva ravi korral
Psoriaatiline erütroderma	Tavaline erüteem koos või ilma naastude moodustumiseta. Enamasti esineb kohalike või süsteemsete glükokortikoidide või fototeraapiast ebaõige kasutamise tõttu	Ravi: tõhusad süsteemsed ravimid (nt metotreksaat, tsüklosporiin) või intensiivne kohalik ravi. Tõrva, antraliin ja fototeraapia võivad põhjustada ägenemist. Prognoos: hea, kui kõrvaldada põhjuslikud tegurid
Sage pustuloosne psoriaas	Põletiku erüteemi äkksurve	Ravi: süsteemsete retinoidide kasutamine Prognoos: südame seiskumisest tingitud võimalik surmaga lõppenud tulemus
Peopesade ja jalgade pustuloosne psoriaas	Järk-järgult alustades sügavate pustulite moodustumist peopesades ja tallades, mis võivad olla valulikud ja põhjustada puude. Tüüpilised lööbed võivad puududa	Ravi: süsteemsete retinoidide kasutamine
Suurte voldikute psoriaas	Reieluusitiste, iirenaarsete piirkondade, aksilla, podkridinnoy, kõrvade kõrvade ja peenise psoriaas, kus on eemaldamata jäetud liha. Häirete serva keskel või piki võivad tekkida praod	Ravi: minimaalse aktiivsuse glükokortikoidide paikne manustamine. Tõrv või antraliin võib põhjustada ärritust
Küünte psoriaas	Kaevude moodustumine, granulaarsus, laigud, värvimuutus ja / või tihendamine küüneplaatidega / ilma lahjenemiseta (onühholüüs). Võib sarnaneda seeninfektsiooniga. Esineb 30-50% psoriaasi teiste vormide korral	Ravi: hästi läbi süsteemne teraapia. Glükokortikoidide võimalikud süstimised lesioonidesse Prognoos: tavaliselt on raske ravida
Akrodermatit Gallopo	Jäämäe distaalsete osade, mõnikord ainult ühe sõrme kaotus, millele järgneb kaalude moodustamine	Ravi: süsteemsete retinoidide, kaltsipotriooli kasutamine

Kivisöetõrva sisaldavad salvid, lahused ja šampoonid on põletikuvastased ja vähendavad keratinotsüütide hüperproliferatsiooni. Tüüpiliselt tõrva preparaatide kasutamine üleöö ja pesta hommikul on samuti võimalik kasutada neid koos glükokortikoidide või paikset manustamist kokku puutudes loodusliku või kunstliku valgusega ultraviolett raadius (280-320 nm), mis järk-järgult suurendada ekspositsiooni (Gekermana režiim).

Antralin - paikselt manustatav aine, sellel on antiproliferatiivne ja põletikuvastane toime, mille mehhanism ei ole teada. Efektiivne annus on 0,1% kreemi või salvi, mille koostis suureneb kuni 1%. Antralin võib põhjustada naha ärritust ja värvimist, nii et peate olema ettevaatlik, kui seda kasutatakse intertriginoznyh aladel. Ärritav ja värvimata saab 20-30 minuti jooksul pärast manustamist eemaldada antraliini. Liposomaalse antraliini kasutamisel on palju vähem ebamugavusi.

Glükokortikoide kasutatakse tavaliselt väljapoole, kuid neid saab süstida sisemiselt. Süsteemsed glükokortikoidid võivad kiirendada pustuloosse psoriaasi arengut, neid ei tohi kasutada mingil kujul psoriaasi. Paikselt manustatavaid glükokortikoide kasutatakse 2 korda päevas, mõnikord antraliini või kivisöetõrvaga, enne magamaminekut. Glükokortikoidid on kõige efektiivsemad, kui neid kasutatakse ööpäevas oklusiivsete kastmete kasutamisega. Kreeme kasutatakse päeva jooksul ilma sidemeid kasutamata. Glükokortikoidide valik vastavalt aktiivsusklassile määratakse vastavalt kahjustuse ulatusele. Kuna fooki seisund paraneb, tuleb glükookartikoide kasutada harvem või väiksema aktiivsusega, et minimeerida strea ja telangiektaasiate moodustumist. Ideaaljuhul asendatakse umbes 3 nädala pärast glükokortikoidide asendajad pehmendavate ainetega 1-2 nädala jooksul. See piirab glükokortikoide annust ja takistab tahhüfülaksiat. Glükokortikoide välimine kasutamine muutub kalliks, kuna kogu keha raviks on vaja suuremat ravimi kogust (ligikaudu 1 unts või 30 g). Glükokortikoidide kasutamine pika aja jooksul suures kehapinnas võib seda haigust süvendada. Väikeste, infiltratsioonide, piiratud või tavaliste kahjustuste korral on tugevate glükokortikoidide kasutamine öösel oklusiivsete sidemete kasutamisel hommikul asendusega efektiivne. Pärast glükokortikoidide paikselt manustamise lõpetamist leiud ilmneb varem kui muude vahendite kasutamisel.

Kaltsipotriool on D-vitamiini analoog, mis soodustab proliferatsiooni normaliseerumist ja keratinotsüütide keratinotsüüte. Seda võib kasutada kombinatsioonis paiksete glükokortikoididega (nt kaltsipotriooli võib kasutada tööpäeviti ja nädalavahetustel glükokortikoide).

Tazaroteen on paikne retinoid, vähem efektiivne kui glükokortikoidid, kuid see on kasulik täiendava ravivahendina.

Psoriaasi süsteemne ravi

Suukaudset manustamist metotreksaat - kõige efektiivsem ravi raske psoriaasi vormid, eelkõige psoriaatiline artriit või psoriaatilise erütrodermiat, pustuloosset psoriaas, või mis ei ole ravitav kohalikud töötajad või fototeraapia psoraleeniga ja ultraviolettkiirgusega spekter A.

Metotreksaat pärsib epidermise rakkude proliferatsiooni. Te peate pidevalt jälgima vere valemit, neerufunktsiooni ja maksa. Annustamisskeem on mitmekesine, seetõttu võib metotreksaadi välja kirjutada ainult selles valdkonnas spetsialiseerunud arst. Metotreksaati kasutatakse laialdaselt raskesti ravitavate resistentsete psoriaaside (artropaatiline, pustuloosne, erütroderma) ja teiste lümfoproliferatiivsete protsesside raviks. Tavaliselt määratakse igapäevaselt kaheks jagatud annuseks 2,5 mg või 5 mg üks kord ööpäevas intramuskulaarselt 5 päeva jooksul, millele järgneb 3-päevane paus. Teises skeemis võetakse metotreksaadi annused kuni 25 mg suu kaudu või 25-30 mg intramuskulaarselt või intravenoosselt üks kord nädalas. Psoriaasi kliinilise remissiooni saavutamiseks tehakse tavaliselt 4 või 5 sellist tsüklit. Kliiniline kogemus näitab, et metotreksaadil (EBEWE) koos suure ravitoimega on vähem kõrvaltoimeid. Kõrvaltoimete vältimiseks soovitatakse seda kombineerida kaltsiumfolinaadiga.

Süsteemne retinoidid (atsitretiini, isotretinoiini) võib olla efektiivne püsivama harilik psoriaas, pustuloosset psoriaas (mille raviks on eelistatav kasutada isotretinoiini) ja palmoplantaarne psoriaas. Tänu teratogeenset toimet ja pikaajalise olemasolu atsitretiini kehas ei saa võtta rasedad ja rasedust tuleb vältida vähemalt 2 aastat pärast ravi lõpetamist. Isotretinoiini kasutamisel esineb ka raseduse piiranguid, kuid see ei püsi kehas enam kui 1 kuu jooksul. Pikaajaline ravi võib põhjustada laialt levinud idiopaatilise skeleti hüperostaosi.

Tsüklosporiin on immunosupressant, mida saab kasutada psoriaasi raskete vormide raviks. Ravi kulgu viiakse läbi mitu kuud (mõnikord kuni 1 aasta), vaheldumisi teiste raviviisidega. Mõju neerudele ja pikaajaline kokkupuude immuunsüsteemiga takistab pikaajalist kasutamist. Tsüklosporiin A (sandimmun neoral) manustatakse suu kaudu annuses 3-4 mg / kg päevas. Tsüklosporiin on näidustatud raske psoriaasi vormidega patsientidele, kui tavapärane ravi on ebaefektiivne või on vastunäidustatud muude ravimeetodite suhtes.

Teised immunosupressandid, nagu kusihape, 6-tioguaniin ja mükofenolaatmofetiil, ei ole täielikult ohutud ja neid kasutatakse ainult püsiva psoriaasi korral.

Immunoterapeutikumidena hulka inhibiitorid tuumornekroosi faktori (TNF) -a (etanertsept ja infliksimaab), alefatsept ja efalisumabi. TNF-alfa inhibiitorid põhjustavad psoriaasi lahustamist, kuid nende ohutust uuritakse ikka veel. Alefatsept - rekombinantse segu inimese valku, mis koosneb CD2, mis on seotud leukotsüütide funktsiooniga seotud antigeen (LFA) 3 tüüpi ja Fc-fragmendi inimese IgG _v alefatsept pärsib mitmeid mälu T-rakud, ohustamata kogust ise T-rakud ja efektiivselt takistab naastude moodustumist. Efalisumabi - monokloonsed antikehad, mis konkureerivalt seondub CD 11a alarühma LFA-1, blokeerides sellega toime T-rakke.

Glükokortikoidid on ette nähtud pustulaarseks, artropaatiliseks psoriaasiks ja psoriaatiliseks erütrodermiks, kui teised süsteemsed ravimeetodid on patsiendile vastunäidustatud, olid vähem efektiivsed või nende toime puudus. Soovitav on kasutada pigem triamkinalooni või deksametasooni kui prednisolooni. Hormooni annus määratakse individuaalselt sõltuvalt psoriaasi raskusest ja kliinilisest käigust. Tavaliselt on ette nähtud väikesed (25-30 mg / päevas) või keskmise (40-50 mg / päevas) annused.

Viimastel aastatel oleme välja töötanud ja kasutusele kliinilises praktikas täiesti uut rühma ravimid, mida tuntakse "bioloogiline" ained, mis toimivad selektiivselt teatud seoste haiguse patogeneesi ja minimaalsel määral - normaalset funktsiooni immuunsüsteemi. Infliksimabi ja etanertsepti preparaadid blokeerivad kasvaja nekroosifaktorit alfa (TNF-a), vähendavad selle aktiivsust ja selle tulemusena väheneb põletikuliste protsesside esinemissagedus. Need ravimid on psoriaasi ja psoriaatilise artriidi ravis heaks kiidetud. Teised "bioloogilised" ained - zalizumab ja alefacept - on T-rakkude antagonistid ja blokeerivad seega need rakud. Need on näidustatud psoriaasi raviks üksi.

Psoriaasi ravi valik

Konkreetse ravimi ja kombinatsioonide valimine eeldab tihedat koostööd patsiendiga, pidades silmas kõrvaltoimete võimalust. Puudub eraldi ideaalne kombinatsioon, kuid tuleb järgida lihtsaid ravimeetodeid. Eelistatav on monoteraapia, kuid kombinatsioonravi on ka norm. Rotational ravi seisneb ühe tüüpi ravi asendamises teisega 1-2 aasta pärast, et vähendada kroonilise kasutamise kahjulikke mõjusid ja kontrollida haiguse resistentsust. Edasine ravi koosneb võimsate ainete (nt tsüklosporiin) esmakordsest kasutamisest, et kiiresti saavutada tulemust, millele järgneb ohutumate vahendite kasutamine.

Kerge psoriaasi raviks võib kasutada pehmendajaid, keratolüütikume, tõrva, kohalikke glükokortikoide, kaltsipotriooli ja / või antraliini üksinda või kombinatsioonis. Võibolla päikesevalguse kasutamine, kuid see võib põhjustada haiguse ägenemist.

Psoriaasi keskmise raskusega vormi ravimisel naastude moodustamisel tuleb kasutada fototeraapiat või suukaudseid ravimeid. Immunosupressante kasutatakse haiguse kiireks ja lühiajaliseks kontrollimiseks ning haiguse raskete vormide korral. Immunoteraapiat kasutatakse haiguse mõõdukate ja raskekujuliste vormide korral, ilma et oleks võimalik reageerida muudele ravimeetoditele.

Peanaha nahal olevaid plaate on raske ravida, resistentsed süsteemsele ravile, kuna juuksed häirivad ravimite kasutamist ja kaitsevad nahka UV-kiirgusega. 10% salitsüülhappe lahust mineraalõlis võib enne peanaha käsitsi või hambahari sisse hõõruda peanahasse, seejärel pange dušškork tungimise suurendamiseks, vältimaks saastumist ja pese maha hommikul. Glükokortikoidide kosmeetiliselt vastuvõetavaid lahendusi saab kasutada kogu päeva vältel. Psoriaasi ravi peaks jätkuma kuni toime saavutamiseni. Plaastrite stabiilse säilimise korral on võimalik triamtsinoloonatsetoniidi intramuskulaarne närimine füsioloogilises soolalahuses 2,5 või 5 mg / ml, sõltuvalt kahjustuse suurusest ja raskusastmest. Injektsioon võib põhjustada lokaalse atroofia, mis on tavaliselt pöörduv.