^

Tervis

Ptoos

, Meditsiiniline toimetaja
Viimati vaadatud: 04.07.2025
Fact-checked
х

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.

Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.

Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Ptoos avaldub ülemise silmalau patoloogilise allavajumisena, mis piirab silma avanemist. See võib olla ühe- või kahepoolne ning seda täheldatakse järgmistel juhtudel:

  1. Ülemist silmalaugu tõstva vöötlihase (m. levator palpebrae superior) kahjustused.
  2. Selle lihase innerveeriva närvi (okulomotoorse närvi või selle tuuma) kahjustus.
  3. Apraksiin silmade avamiseks Parkinsoni sündroomi ja teiste haiguste korral.
  4. Ülemise tarsaallihase silelihaskiudude autonoomse innervatsiooni häire (Horneri sündroom).
  5. Vale mulje ptoosist (näiline ptoos) silma tagasitõmbumise või vastaspoole eksoftalmo tõttu.

Seega on tõelise ptoosi puhul kolm võimalikku põhjust: okulomotoorse närvi (haru, mis innerveerib ülemist silmalaugu tõstvat lihast) või selle tuuma osaline kahjustus; sümpaatilise raja kahjustus (tarsaallihase nõrkus) ja müopaatia. Ühepoolne ptoos näitab närvisüsteemi piiratud fokaalse kahjustuse olemasolu. Kahepoolne ptoos on peaaegu alati märk difuussest lihaspatoloogiast või palju harvemini perifeerse närvisüsteemi haigusest. Diagnostilise algoritmi esimene punkt on kindlaks teha ptoosiga patsiendil teiste väliste silmalihaste kerge nõrkuse olemasolu või puudumine, teine punkt on uurida pupillide laiust ja fotoreaktsioone. Mioosi tuvastamine silmaliigutuste säilimisega näitab Horneri sündroomi esinemist patsiendil ja võimaldab välistada kolmanda kraniaalnärvi kahjustuse. Pupilli kerge laienemine ja selle pupilli otsese valgusele reageerimise nõrgenemine on iseloomulik kolmanda kraniaalnärvi kahjustusele ja võimaldab välistada nii Horneri sündroomi kui ka müopaatia. Loomulikult esineb ka kolmanda kraniaalnärvi kahjustuse juhtumeid, kui parasümpaatilised kiud jäävad terveks. Müopaatia korral tuvastatakse lisaks ptoosile sageli ka teiste silmalihaste, näolihaste ja (või) jäsemete lihaste nõrkus.

Loomulikult kattub selle artikli sisu suures osas peatükiga, mis käsitleb väliste silmalihaste ägedat pareesi. Seetõttu on mõned selle peatüki osad esitatud üsna lühidalt ja mõeldud peamiselt tähelepanu juhtimiseks ptoosile kui sümptomile, mis avastatakse sageli alles meditsiinilise läbivaatuse käigus ning on harva patsiendi enda aktiivne kaebus. Kui ptoos tekib järk-järgult, ei oska mõned patsiendid isegi öelda, kas neil olid rippuvad silmalaud sünnist saati või tekkisid need teatud vanuses.

A. Ühepoolne

  1. Silmamotoorse sümpaatilise innervatsiooni kahjustus (Horneri sündroom)
  2. Keskaju tegmentaalsed kahjustused
  3. Kolmanda närvi tüve kahjustus
  4. Intraorbitaalne kasvaja ja pseudotumor
  5. Kaasasündinud ptoos

B. Kahepoolne

  1. Kaasasündinud
  2. Müopaatia
  3. "Oftalmopleegia pluss"
  4. Müasteenia
  5. Keskaju tegmentaalsed kahjustused
  6. Pärilikud metaboolsed neuropaatiad (Refsumi tõbi, Bassen-Kornzweigi tõbi)
  7. Silmalaugude avanemise apraksia (sh idiopaatiline blefarospasm)

trusted-source[ 1 ]

Ptoos kui närvisüsteemi ja lihaste erinevate tasandite kahjustuse sümptom

A. Supranukleaarne tase

Supranukleaarne tase (kui see tase on mõjutatud, võib ptoos olla ühepoolne või kahepoolne).

  1. Ühepoolne ptoos: isheemiline infarkt kontralateraalse poolkera keskmise ajuarteri basseinis (kõige sagedamini), kasvaja, arteriovenoosne väärareng.
  2. Kahepoolne ptoos: võib esineda ühepoolse (kõige sagedamini parema poolkera) ja kahepoolse poolkera kahjustuse korral. Kahepoolset ptoosi koos allapoole suunatud pilgu halvatusega on kirjeldatud keskaju glioomi korral.
  3. "Ptoos" (ei vasta tõele) silmalau avanemise apraksia pildil: parema poolkera kahjustuse või poolkerade kahepoolse kahjustuse korral, ekstrapüramidaalsete häiretega nagu Huntingtoni korea, Parkinsoni tõbi, progresseeruv supranukleaarne halvatus, amüotroofne lateraalskleroos, Shy-Drageri sündroom, neuroatankütoos, Wilsoni tõbi. On kirjeldatud dopa-tundlikku silmalau avanemise apraksiat muude kesknärvisüsteemi kahjustuse sümptomite puudumisel.
  4. Psühhogeenne ptoos (avaldub tavaliselt mitte tõelise ptoosina, vaid psühhogeense blefarospasmina).
  5. Ptoos Duane'i sündroomi pildil. Sündroom on tavaliselt ühepoolne.

trusted-source[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

B. Tuuma-, juure- ja aksonaalse (silmamotoorse närvi) tasand

Nendel tasemetel esinevate kahjustustega kaasnevad tavaliselt muud silmamotoorika häired (nt müdriaas). Tuumatasandi kahjustustega võib kaasneda kahepoolne ptoos.

See esineb haiguste korral, mis avalduvad ülemise silmakoopa lõhe sündroomina, silmakoopa tipu sündroomina, kavernoosse siinuse sündroomina, rebenenud foramen sündroomina ja ajutüve sündroomidena kasvajate, vigastuste, põletikuliste protsesside, aneurüsmide, hüperostooside ja muude kolju ja aju haiguste korral.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

C. Sünaptilised ja lihased tasandid

Sünaptilisel ja lihaselisel tasandil: müasteenia, botulism, okulaarne müopaatia, düstüreoidne orbitopaatia, polümüosiit, silmakoogusisesed protsessid, mis kahjustavad mehaaniliselt levator glabellar lihast, involutsionaalne ptoos eakatel, kaasasündinud ptoos.

Päriliku motoor-sensoorse polüneuropaatia I ja II tüübi (Charcot-Marie-Toothi amüotroofia) korral on kirjeldatud vahelduvat ptoosi koos diploopiaga; diabeedi korral võib tekkida aeglaselt progresseeruv ptoos, millega kaasneb lokaalne isheemia või hüpoksia tõttu silmalau tõstjalihase või sileda tarsaalilihase (või mõlema) lokaalne kahjustus. Harva võib Miller Fisheri sündroomi korral täheldada ühe- või kahepoolset ptoosi.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A. Ühepoolne ptoos

Horneri sündroom. See ptoosi vorm (ülemise silelihase halvatus) koos enam-vähem väljendunud mioosiga (pupilli laiendava lihase halvatus), vähenenud konjunktiivi hüpereemiaga (vasomotoorne halvatus), enoftalmusega (selle sümptomi esinemine ei ole üldse kohustuslik), sageli koos ülakeha higistamise häiretega, moodustab Horneri sündroomi. Tuleb arvestada, et Horneri sündroomi korral väheneb silmalau lõhe laiuse erinevus ülespoole vaadates (kuna aktiveeritakse terve ja tugev vöötlihas m. levator palpebrae superior).

Horneri sündroom võib olla tingitud järgmistest teguritest:

Hüpotalamuse, medulla oblongata postero-väliste osade ja seljaaju külgmiste sammaste vaheliste homolateraalsete tsentraalsete sümpaatiliste radade kahjustus. Järgmised põhjused viivad alati Horneri sündroomini, aga ka teiste kesknärvisüsteemi häireteni:

  • vaskulaarsed insuldid, eriti ajutüves, näiteks:
    • Wallenberg-Zakharchenko sündroom.
    • kasvajad süringomüelia
    • progresseeruv hemifatsiaalne atroofia

Paravertebraalse sümpaatilise ahela ja selle radikulaarsete aferentsete närvide kahjustused.

Kui kahjustatud on paravertebraalse sümpaatilise ahela eraldi komponent, siis närvisüsteemi funktsionaalseid häireid ei esine. Kui aga kahjustatud on stellaatganglion, kaasneb Horneri sündroomiga näo anhidroos. Horneri sündroomi ei täheldata, kui kahjustatud on (ventraalsed) juured C8-st T12-ni (tuvastatakse radikulaarsed häired). Kui kahjustatud on paravertebraalne sümpaatiline ahel vahetult stellaatganglionist kaudaalselt, täheldatakse isoleeritud näo anhidroosi ilma Horneri sümptomita. Võimalikud põhjused on:

  • kasvaja mõju paravertebraalsele sümpaatilisele ahelale (sageli kaasneb sellega õlapõimiku düsfunktsioon);
  • trauma tagajärjel tekkinud juurte või ahela kahjustus (juurte rebend koos alumise õlavarrepleksopaatia tekkega radikulaarse sündroomina C8 - T1; prevertebraalne hematoom);
  • klastri peavalu, millega sageli kaasneb Horneri sündroom.

Keskaju tegmentumi kahjustus, mis sisaldab kolmanda kraniaalnärvi tuumakompleksi, võib põhjustada mitmesuguseid neuroloogilisi sündroome, olenevalt ajukahjustuse lokaliseerimisest. Nendel juhtudel kaasnevad ptoos kui kolmanda närvi kahjustuse sümptom tavaliselt teiste silmaliikurnärvi kahjustuse sümptomitega, samuti lähedalasuvate ajutüve suuõõne moodustiste kahjustusega. Selleks, et keskaju tegmentumi kahjustus avalduks ainult ptoosina, peab see olema nii väike (näiteks väike lünk), et see mõjutab ainult m. levator palpebrae superiorisse suunduvaid tuumasid ja kiude ega mõjuta lähedalasuvaid struktuure. Sellist olukorda täheldatakse mõnikord ajutüve väikeste veresoonte kahjustuse korral (tavaliselt arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel). Aeglaselt arenevate protsesside korral, mis mõjutavad silmaliikurnärvi tuuma, ilmneb ptoos sageli pärast väliste silmalihaste pareesi ("kardin langeb viimaseks"). Lisaks kaasnevad igal sellisel juhul ptoosiga teiste kraniaalnärvide ja/või ajutüve juhtide kahjustuse sümptomid (ja see on sageli kahepoolne).

Ühepoolne ptoos, mis on aju baasil asuva kolmanda närvi tüve kahjustuse sümptom, on täheldatud ka järgmiste sündroomide pildil:

Ülemise silmakoopa lõhe sündroom: III, IV, VI närvid + VI (kolmiknärvi esimene haru). Kõige sagedasemad põhjused: pterygoideus kasvajad, parasellaarsed kasvajad, periostiit, osteomüeliit, leukeemiline või granulomatoosne infiltratsioon ülemise silmakoopa lõhe piirkonnas. Rollet' silmakoopa tipu sündroom: III, IV, VI närvid + II närv. Põhjused: silmamuna taga asuvad ruumi hõivavad protsessid (retrobulbaarne).

Bonnet' {strongonnet} kavernoosse siinuse sündroom: III, IV, VI närvid + VIIi, eksoftalmos ja kemoos (konjunktiivi ja silmalaugude hüpereemia ja turse). Põhjused: kavernoosse siinuse kasvajad, unearteri aneurüsm, kavernoosse siinuse tromboos. Foix' kavernoosse siinuse külgseina sündroom {Foix}: III, IV, VI närvid + VI (kolmiknärvi esimene haru). Põhjused: hüpofüüsi kasvajad, sisemise unearteri aneurüsm, mädased protsessid kavernoosses siinuses, kavernoosse siinuse tromboos.

Jeffersoni foramen lacerumi sündroom: III, IV, VI närvid + VI. (Sisemise unearteri aneurüsm)

Silmakoogu sisemine kasvaja ja pseudokasvaja. Viimane termin tähistab suurenenud (põletiku tõttu) silmaväliseid lihaseid ja mõnikord ka muud silmakoogu sisu. Silmakoogu pseudokasvajaga kaasneb konjunktiivi süstimine ja kerge eksoftalmos, retroorbitaalne valu, mis võib mõnikord simuleerida migreeni või kobarpeavalu. Silmakoogu ultraheli või kompuutertomograafia näitab silmakoogu sisu, peamiselt lihaste mahu suurenemist, sarnaselt düstüreoidse oftalmopaatia korral täheldatule. Nii Tolosa-Hunti sündroom kui ka silmakoogu pseudokasvaja reageerivad ravile kortikosteroididega. Silmakoogu kasvajaga kaasneb lisaks ülaltoodud sümptomitele ka teise paari kokkusurumine ja sellest tulenevalt nägemisteravuse langus (Bonneti silmakoogu tipu sündroom).

Kaasasündinud ühepoolne ptoos võib olla Gunni fenomeni ilming, mis põhineb patoloogilistel ühendustel neuronite vahel, mis tagavad ülemise silmalau tõstmise ja närimise. Sellisel juhul tõuseb rippuv ülemine silmalaug (tavaliselt vasak) suu avamisel või alumise lõualuu liigutamisel ptoosi vastassuunas.

trusted-source[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

B. Kahepoolne ptoos

Kaasasündinud ptoos, mõnikord ühepoolne, esineb sünnist saati, ei progresseeru ja sellega võib kaasneda väliste silmalihaste nõrkus. Kahepoolsed häired on sageli perekondlikud, tüüpilise pea tahapoole kallutatud asendiga.

Müopaatiat (okulofarüngeaalset lihasdüstroofiat) iseloomustab hiline algus (4.–6. elukümnendil) ja see avaldub nii silmaväliste lihaste kahjustuses (sh ptoos), kui ka neelu lihaste kahjustuses koos neelamisraskustega. Esineb ka vorm, kus isoleeritult on kahjustatud ainult silmavälised lihased, mis järk-järgult progresseerudes viib lõpuks täieliku välise oftalmopleegiani. Reeglina tuvastatakse ka teatud määral näolihaste nõrkus. Oftalmopleegia tekib tavaliselt ilma kahelinägemiseta (silma müopaatia ehk progresseeruv väline oftalmopleegia). Diagnoosi kinnitab EMG-uuring. Kreatiinkinaasi tase tõuseb harva (kui protsess levib teistesse vöötlihastesse). Harvemini viivad ptoosini muud müopaatia vormid.

„Oftalmopleegia pluss“ ehk Kearns-Sayre'i sündroomi iseloomustab progresseeruv väline oftalmopleegia ja ptoos. Sündroom on seotud mitokondriaalsete entsefalomüopaatiatega ja seda täheldatakse sagedamini juhuslikel juhtudel (kuigi esineb ka progresseeruva välise oftalmopleegia perekondlik variant) ning tavaliselt kaasneb sellega paljude organite ja süsteemide haaratus. Haigus algab enne 20. eluaastat. Selle haiguse kohustuslikeks tunnusteks on: väline oftalmopleegia, südamejuhtivuse häired, võrkkesta pigmendi degeneratsioon, suurenenud valgusisaldus tserebrospinaalvedelikus. Muude täiendavate sümptomite hulka kuuluvad ataksia, kuulmislangus, mitmekordne endokrinopaatia ja muud ilmingud. Progressiivse välise oftalmopleegia perekondliku variandi korral on võimalikud kaela- ja jäsemete lihaste nõrkuse ilmingud.

Müasteenia. Müasteenia kahtluse korral tuleb patoloogilise lihasväsimuse avastamiseks teha lihtne kliiniline test – patsiendil palutakse sooritada mõjutatud liigutusi 30–40 korda (või vähem) järjest. Sellisel juhul tuleb silmi sulgeda ja avada. Kui see test näitab ptoosi suurenemist (kahe- või ühepoolset), tuleb teha farmakoloogilisi teste. Antikolinesteraasi ravimite (näiteks prozeriini) intramuskulaarsed süstid viivad ptoosi kõrvaldamiseni 30 sekundi – 2 minuti jooksul mitme minuti kuni poole tunni jooksul. Mida pikem on taastumisperiood, seda vähem tüüpiline on see müasteeniale ja see peaks olema diagnostilise otsingu jätkamise aluseks.

Kolmanda närvi tuuma tasemel asuva keskaju tegmentumi kahjustusega võivad kaasneda kahepoolne ptoos ja muud silmamotoorika närvide ja ajutüve alusjuhtide kahjustuse sümptomid.

Ptoos võib olla haruldaste pärilike metaboolsete neuropaatiate, näiteks Refsumi tõve või Bassen-Kornzweigi tõve, ilming. Kaasuv kõõluste reflekside vähenemine või kadumine, samuti erutusjuhtivuse kiiruse aeglustumine mööda närvi, viitab perifeersete närvide kahjustusele. Ainevahetushäirete otsing määrab diagnoosi edukuse.

Silmalau avanemise apraksiin võib (harva) imiteerida kahepoolset ptoosi Parkinsoni tõve, Huntingtoni korea ja teiste ekstrapüramidaalsete haigustega (vt allpool) patsientidel, sealhulgas näo paraspasmiga (on kirjeldatud silmalau avanemise apraksia ja blefarospasmi kombinatsiooni).

Ptoosi nosoloogilise seotuse hindamisel saab täiendavat abi allpool esitatud teave selle omaduste kohta, kui närvisüsteemi erinevad tasemed on mõjutatud.

trusted-source[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.