Reumatoidartriit: diagnoosimine

Praegu diagnoositakse reumatoidartriiti klassifikatsioonikriteeriumide (1987) alusel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Eakatel patsientidel, samuti juhul, kui igas vanuses patsientidel tuvastatakse kardiovaskulaarse patoloogia tekke riskitegureid, on soovitatav konsulteerida kardioloogiga.

Kaasuvate haiguste ja haiguse või ravi tüsistuste (infektsioonid, diabeet, neerupatoloogiad koos vajadusega (biopsiad jne)) korral on vajalik konsultatsioon nakkushaiguste spetsialisti, mädanikirurgi, endokrinoloogi, nefroloogi, otolarüngoloogi ja teiste spetsialistidega.

Kui kahtlustatakse RA süsteemsete ilmingute teket, mis vajavad kontrollimist (skleriit, neuroloogilised ilmingud, kopsukahjustus), on näidustatud silmaarsti, neuroloogi või pulmonoloogi konsultatsioon.

Proteesimise või muud tüüpi kirurgilise ravi planeerimiseks kutsutakse ortopeediline kirurg.

Reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hommikune jäikus

Hommikune jäikus liigestes või periartikulaarsetes piirkondades, mis kestab vähemalt 1 tund kuni maksimaalse paranemiseni (6 nädalat või kauem)

Kolme või enama liigese piirkonna artriit

Pehmete kudede turse või efusioon (kuid mitte luukasvajad), mille arst on kindlaks teinud kolmes või enamas järgmisest 14 kohast: proksimaalne interfalangeaal-, metakarpofalangeaal-, ranne-, küünar-, põlve-, pahkluu-, metatarsofalangeaalliigesed (6 nädalat või kauem).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Käte liigeste artriit

Turse proksimaalsete interfalangeaal-, metakarpofalangeaal- või randmeliigeste piirkonnas (kestab 6 nädalat või kauem)

[ 13 ], [ 14 ]

Sümmeetriline kahjustus

Samaaegne (mõlemal küljel) kahjustus 14 nimetatud liigespiirkonnas (proksimaalsed interfalangeaal-, metakarpofalangeaal-, randme-, küünarnuki-, põlve-, pahkluu-, metatarsofalangeaalliigesed) (6 nädalat või kauem)

Reumatoidsed sõlmed

Arsti hinnangul luuliste eendude, jäsemete sirutavate pindade või periartikulaarsete piirkondade kohal paiknevad nahaalused sõlmed

Reumatoidfaktor

Kõrgenenud RF tase vereseerumis (määratud mis tahes meetodiga, mis annab positiivse tulemuse mitte rohkem kui 5%-l tervetest inimestest)

Radiograafilised muutused

Reumatoidartriidile iseloomulikud muutused käte ja randmete röntgenülesvõtetel AP-projektsioonis, sh luuerosioonid või luude oluline dekaltsifikatsioon kahjustatud liigestes või periartikulaarsetes piirkondades (osteoartriidile iseloomulikke isoleeritud muutusi ei arvestata).

Patsiendil diagnoositakse reumatoidartriit, kui esineb vähemalt 4 ülaltoodud 7 kriteeriumist, kusjuures tuleb rõhutada, et esimesed 4 kriteeriumi peavad olema täidetud vähemalt 6 nädalat.

Need kriteeriumid töötati välja epidemioloogiliste ja kliiniliste uuringute jaoks. Seetõttu puudub neil tundlikkus ja spetsiifilisus ning neid ei saa kasutada reumatoidartriidi varajaseks diagnoosimiseks.

Tuleb märkida, et 7-st kriteeriumist 5 on kliinilised ja tuvastatakse patsiendi läbivaatuse käigus. Samal ajal on objektiivse lähenemise vajadus selge: turse peab olema selgelt eristatav, seda hindab arst, samas kui anamneesist ja patsiendi valukaebustest ilmselgelt ei piisa.

Reumatoidartriidi varajane diagnoosimine

Subkliinilise immunopatoloogilise protsessi teke toimub mitu kuud (või aastaid) enne haiguse ilmsete tunnuste ilmnemist. Sünoviaalmembraani biopsia kohaselt avastatakse kroonilise sünoviidi tunnused haiguse alguses mitte ainult põletikulistes, vaid ka "normaalsetes" liigestes. "Tingimuslikult" tervetel inimestel, kellel hiljem tekib reumatoidartriit, avastatakse RA-le iseloomulikke mitmesuguseid immunoloogilised häired (RF, anti-CCP antikehade, CRP taseme tõus) juba ammu enne haiguse esimeste kliiniliste sümptomite ilmnemist.

2/3 patsientidest tekivad struktuurimuutused (erosioonid) väga kiiresti, juba esimese kahe aasta jooksul alates haiguse algusest. On kindlaks tehtud, et struktuurikahjustuste ennetamine RA alguses aitab säilitada patsientide funktsionaalset aktiivsust pikas perspektiivis. Ajavahemik, mil aktiivne DMARD-ravi suudab kahjustuse progresseerumist tõhusalt aeglustada (nn "võimaluste aken"), on aga väga lühike ja ulatub mõnikord vaid mõne kuuni alates haiguse algusest.

On ilmne, et reumatoidartriit on silmatorkav näide haigusest, mille pikaajaline prognoos sõltub suuresti sellest, kui varakult õige diagnoos pandi ja kui varakult aktiivset farmakoteraapiat alustati. Selles osas sarnaneb RA teatud määral selliste haigustega nagu suhkurtõbi ja arteriaalne hüpertensioon. Kui aga arteriaalse hüpertensiooni ja suhkurtõve varajane diagnoosimine valdaval enamikul juhtudel ei tekita raskusi, kuna see põhineb perearstidele hästi teadaolevate kliiniliste ilmingute hindamisel ja olemasolevate laboratoorsete ja instrumentaalsete meetodite kasutamisel, siis reumatoidartriidi diagnoosimine haiguse alguses on palju keerulisem (mõnikord lahendamatu) ülesanne. See on tingitud mitmetest objektiivsetest ja subjektiivsetest asjaoludest. Esiteks on varajase RA sümptomid sageli mittespetsiifilised, neid võib täheldada äärmiselt laias valikus nii reumaatiliste kui ka mittereumaatiliste haiguste korral ning usaldusväärse RA üldtunnustatud klassifitseerimiskriteeriumid ei sobi varajaseks diagnoosimiseks. Teiseks on sellise diagnoosi seadmiseks vaja eriteadmisi ja oskusi kahjustuse kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste hindamisel, samuti oskust tõlgendada laboratoorseid (immunoloogilisi) teste, millega perearstid pole eriti tuttavad.

Seega on RA ebasoodsa prognoosi üheks põhjuseks pikk ajavahemik haiguse algusest kuni patsiendi reumatoloogi vaatlusele vastuvõtmiseni. On ilmne, et oluline tegur, mis aitab kaasa reumatoidartriidiga patsientide prognoosi paranemisele, on selle haiguse aktiivne diagnoosimine ambulatoorses staadiumis perearstide poolt.

Euroopa ja Ameerika reumatoloogide grupp (Euroopa Reumavastase Liiga egiidi all) on välja töötanud algoritmi, mis võimaldab varajase RA-ga patsiente ambulatoorselt aktiivsemalt avastada. Varase RA diagnostilise tunnusena (ja ka haiguse aktiivsuse näitajana) võetakse arvesse hommikuse jäikuse kestust (üle 10 minuti) ning patsientide uurimisel tehakse metakarpofalangeaal- ja metatarsofalangeaalliigeste "külgmist kokkusurumistesti". Positiivsed tulemused peegeldavad liigesepõletiku esinemist. Hoolimata asjaolust, et kahjustuse kiire progresseerumine on tõenäolisem reumatoidfaktori kõrge tiitri, ESR-i ja CRP taseme tõusu korral, tuleb meeles pidada, et need näitajad on haiguse varases staadiumis sageli normaalsed. Sellega seoses ei välista laboratoorse diagnostika negatiivsed tulemused reumatoidartriidi diagnoosi ja seetõttu viitavad vajadusele suunata patsiendid reumatoloogi konsultatsioonile.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnees

Anamneesi kogumisel on vaja selgitada järgmist teavet.

• Sümptomite kestus.
• Hommikuse jäikuse kestus (RA puhul on tüüpiline kestus 1 tund või rohkem; haiguse algstaadiumis 30 minutit või rohkem).
• Liigesevalu päevase rütmi olemasolu koos iseloomuliku suurenemisega varahommikul.
• Kahjustusnähtude püsimine (6 nädalat või kauem).
• Lisaks tuleks hankida teavet kaasuvate patoloogiate, varasema ravi ja halbade harjumuste (suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine jne) kohta. Need andmed võivad mõjutada reumatoidartriidi ravimeetodite valikut ja pikaajalist prognoosi.

[ 21 ], [ 22 ]

Füüsiline läbivaatus

Liigeste füüsilise läbivaatuse käigus tuleks hinnata järgmisi parameetreid.

• Põletiku tunnused (turse, efusioonist tingitud deformatsioon, naha lokaalne hüpertermia).
• Valu palpatsioonil ja liikumisel.
• Liikumisulatus.
• Püsiva deformatsiooni esinemine koe proliferatsiooni, subluksatsioonide, kontraktuuride tõttu.

Reumatoidartriidi laboratoorne diagnostika

Laboratoorsete uuringute eesmärgid.

• Diagnoosi kinnitamine.
• Teiste haiguste välistamine.
• Haiguse aktiivsuse hindamine.
• Prognoosi hindamine.
• Ravi efektiivsuse hindamine.
• Haiguse tüsistuste diagnoosimine.

Reumatoidartriidi korral tuvastatud laboratoorsete parameetrite muutused.

• Aneemia (hemoglobiini tase meestel alla 130 g/l ja naistel alla 120 g/l). Haiguse aktiivsuse näitaja. Aneemiat avastatakse 30–50% juhtudest. Esineb igasugune aneemia, kuid kõige sagedamini on tegemist kroonilise põletiku aneemiaga ja harvemini rauavaegusaneemiaga. Selle seisundi avastamisel tuleb välistada seedetrakti verejooks.
• Suurenenud ESR ja CRP tase. Reumatoidartriidi ja mittepõletikuliste liigesehaiguste diferentsiaaldiagnoosi kriteerium. Võimaldab hinnata põletiku aktiivsust, ravi efektiivsust, haiguse raskusastet, destruktsiooni progresseerumise riski.
• Hüpoalbumineemia. Sageli põhjustatud RA raviks kasutatavate ravimite nefrotoksilisusest.
• Suurenenud kreatiniini tase. Põhjustatud RA raviks kasutatavate ravimite nefrotoksilisusest.
• Leukotsütoos (trombotsütoos, eosinofiilia). Raske reumatoidartriidi näitaja, sageli koos ekstraartikulaarsete (süsteemsete) ilmingutega. Märgitakse kombinatsiooni kõrge RF-tasemega. Peetakse näidustuseks GC määramiseks. Kui see seisund avastatakse, on vaja välistada nakkusprotsessi teke.
• Neutropeenia. Felty sündroomi arengu märk.
• Maksaensüümide aktiivsuse tõus. Haiguse aktiivsuse näitaja. Muutus võib olla tingitud ka B- või C-hepatiidi viirusinfektsiooni raviks kasutatavate ravimite maksatoksilisusest või sellega seotud ravimite toimest.
• Suurenenud glükoositase. Seotud GC kasutamisega.
• Düslipideemia. Seotud GC kasutamisega, kuid võib olla tingitud põletikulisest aktiivsusest.
• Suurenenud RF tase. Tuvastatakse 70–90% patsientidest. Kõrge tiiter haiguse alguses korreleerub patoloogilise protsessi raskusastme, progresseerumise kiiruse ja süsteemsete ilmingute tekkega. Tiitri dünaamika ei kajasta aga alati ravi efektiivsust. Sellest hoolimata ei ole RF tase piisavalt tundlik ja spetsiifiline RA varajase staadiumi marker (tuvastatakse haiguse alguses ligikaudu 50% patsientidest). Spetsiifilisus on madal ka eakatel inimestel.
• Anti-CCP antikehade taseme tõus. RA spetsiifilisem marker kui RF tase. Nii RF kui ka anti-CCP antikehade suurenenud tiitrid võimaldavad diagnoosida RA-d suurema tundlikkuse ja spetsiifilisusega kui ainult ühe näitaja taseme tõus. Anti-CCP antikehade tuvastamist peetakse kriteeriumiks RA diferentsiaaldiagnoosimiseks varases staadiumis teiste polüartriidiga kaasnevate haigustega (primaarne Sjögreni sündroom, SLE, viirushepatiit B ja C jne). Lisaks ennustab anti-CCP antikehade taseme tõus varajase RA-ga patsientidel destruktsiooni tekke riski.
• Suurenenud ANF tase. Tuvastatakse 30–40% juhtudest, tavaliselt raske RA korral.
• Immunoglobuliinide (IgC, IgM, IgA) taseme tõus, komplemendi komponentide kontsentratsioonid. CIC. Muutused on mittespetsiifilised ja seetõttu ei ole soovitatav neid näitajaid rutiinsete uuringutena määrata.
• HbA1c CD4 määramine. Raske reumatoidartriidi ja ebasoodsa prognoosi marker.
• B-, C-hepatiidi ja HIV-viiruste markerite tuvastamine. Sellisel juhul on vaja vältida hepatotoksiliste ravimite väljakirjutamist.
• Muutused tserebrospinaalvedelikus (vähenenud viskoossus, lahtised mutsiini hüübed, leukotsütoos (üle 6–109 l), neutrofiilia (25–90%). Uuringul on abiväärtus. Seda kasutatakse RA ja teiste liigesehaiguste diferentsiaaldiagnostikas. Esiteks mikrokristallilised ja septilised põletikulised protsessid.
• Muutused pleuravedelikus | valk üle 3 g/l (eksudaat), glükoos üle 8 mmol/l, laktaatdehüdrogenaas üle 1000 U/ml, pH = 7,0, RF tiiter üle 1:320, komplemendi tase (CH50) langenud, lümfotsüüdid (neutrofiilid, eosinofiilid)]. Uuring on vajalik diferentsiaaldiagnoosiks teiste kopsude ja pleura haigustega.

Oluline on meeles pidada, et reumatoidartriidi diagnoosimiseks spetsiifilisi laboratoorseid teste pole välja töötatud.

Reumatoidartriidi instrumentaalne diagnostika

Reumatoidartriidi diagnoosi ja diferentsiaaldiagnoosi kinnitamiseks on oluline instrumentaalne diagnostika.

Röntgendiagnostika. Käte ja liigeste röntgenülesvõte on vajalik RA diagnoosi kinnitamiseks, staadiumi kindlakstegemiseks ja hävimise progresseerumise hindamiseks. Teistes liigestes RA-le iseloomulikke muutusi (vähemalt haiguse algstaadiumis) ei täheldata. Liigeste hävimise progresseerumise hindamiseks röntgenitunnuste abil kasutatakse modifitseeritud Sharpi meetodit ja Larseni meetodit.

Euroopa Reumavastase Liiga eksperdid soovitavad Parseni meetodit, kui muutusi hindab mitu uurijat. Kui hävingut hindab üks spetsialist, on parem kasutada modifitseeritud Sharpi meetodit (tundlikum).

Atlantoaksiaalliigese subluksatsiooni või emakakaela spondülolisteesi avastamiseks on soovitatav teha emakakaela lülisamba röntgenülesvõte.

Doppleri ultraheliuuring. Põlveliigese sünoviidi avastamisel tundlikum kui radiograafia, kuid mitte käte ja jalgade väikeste liigeste sünoviidi diagnoosimisel.

MRI diagnostika. RA alguses sünoviidi avastamiseks tundlikum meetod kui radiograafia. MRI abil tuvastatud muutused (sünoviit, turse ja luukoe erosioon) võimaldavad ennustada liigeste hävimise progresseerumist (röntgenuuringu andmetel). Siiski tuvastatakse sarnaseid muutusi mõnikord ka kliiniliselt "normaalsetes" liigestes, seega vajab MRI väärtus RA tulemuste varajaseks diagnoosimiseks ja prognoosimiseks täiendavaid uuringuid. Lisaks saab MRI-d kasutada osteonekroosi varajaseks diagnoosimiseks.

KT-diagnostika. Kopsukahjustuste avastamiseks on soovitatav kasutada kõrglahutusega KT-d.

Artroskoopia. Vajalik reumatoidartriidi diferentsiaaldiagnostikaks koos nodulaarse sünoviidi, artroosi, traumaatiliste liigesevigastustega jne.

Rindkere röntgen. Kasutatakse rindkere organite reumatoidsete kahjustuste tuvastamiseks ja eristamiseks sarkoidoosist, sama lokaliseerimisega kasvajatest, tuberkuloosist ja muudest nakkusprotsessidest.

Esophagogastroduodenoskoopia. Tehakse MSPVA-sid saavatel patsientidel ja aneemia avastamisel.

Ehhokardiograafia. Kasutatakse perikardiidi ja müokardiidi, aterosklerootilise protsessiga seotud südamekahjustuste, poolt komplitseeritud reumatoidartriidi diagnoosimiseks.

Biopsia. Amüloidoosi kahtluse korral võetakse uurimiseks koeproove (seedetrakti limaskest, nahaalune rasvakiht, igemed, neerud ja muud organid).

Röntgenkiirguse absorptsiomeetria. Meetodit kasutatakse osteoporoosi diagnoosimiseks. Seda kasutatakse MGTC määramiseks. BMD uuring on soovitatav järgmiste osteoporoosi tekke riskitegurite tuvastamisel.

• Vanus (naised üle 50 aasta, mehed üle 60 aasta).
• Haiguse kõrge aktiivsus (CRP taseme püsiv tõus üle 20 mg/l või ESR üle 20 mm/h).
• Vastav funktsionaalne seisund on Steinbrockeri III-IV staadium või HAQ (tervise hindamise küsimustiku) indeksi väärtus üle 1,25.
• Kehakaal alla 60 kg.
• GC vastuvõtt.

Reumatoidartriidi osteoporoosi diagnoosimise tundlikkus (kui tuvastatakse kolm viiest kriteeriumist) on naistel 76% ja meestel 83% ning spetsiifilisus on vastavalt 54 ja 50%.

Reumatoidartriit: diferentsiaaldiagnoos

Reumatoidartriidi eristamiseks vajalike haiguste valik on väga lai.

Kõige sagedamini tekib diferentsiaaldiagnostika vajadus haiguse alguses, kui liigeskahjustus avaldub mono- ja oligoartriidi vormis. Sellisel juhul on kõigepealt vaja pöörata tähelepanu sellistele RA tüüpilistele tunnustele nagu artriidi sümmeetria, käte liigeste domineeriv kahjustus koos nende funktsioonide rikkumisega, erosiooniprotsessi teke käte liigestes, RF ja eriti anti-CCP antikehade tuvastamine.