Rinnavähi pneumoniatsiooni iseärasused

Riikliku tervise arengu üks prioriteete on turvaline emadus ja lapsepõlv. See küsimus on äärmiselt oluline tänu tervislike sünnitanud naiste populatsiooni vähenemisele, mis põhjustab perinataalse patoloogia suurenemist.

Kihistu sünnituseelse patoloogia 99,5% juhtudest tingitud tingimused tulenevad raseduse, sünnituse ajal ja areneva ajal lapse sündi, ja ainult 0,5% juhtudest esineb esimestel elunädalatel.

Tänaseks tõestanud, et peaaegu kõik olemasolevad enne rasedust krooniliste haiguste põhjustada süsteemse muutused vereringe ja mikrotsirkulatsiooni moodustamine fetoplacental ringlusse, arendades sellega placentofetal rike (FHF). Fetoplacental ebaõnnestumine on kliiniline sündroom, mis on tingitud morfoloogilised ja funktsionaalsed muutused platsenta tausta häireid olekus emade keha ja ilmub loote hüpoksia ja langenud kasvu ja arengut. Kõige sagedasem fetoplatsentaalse puudulikkuse põhjus on ema ekstragenitaalne patoloogia.

Extragenital patoloogia - suur grupp haiguste või seisundite, mis on erineva raskusastmega mõju emade ja perinataalsuremuse, tüsistuste raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi perinataalse haigestumuse.

Emade suremuse põhjuste struktuuris Ukrainas 2007. Aastal oli ekstrahenitaalne patoloogia 27,7%; verejooks - 25,3%; preeklampsia / öklaspsia - 14,4%; amniootilise vedelikuga emboolia - 10,9%; kopsuarteri trombemboolia - 12,1%; sepsis - 4,8%; muud põhjused - 4,8%. Saadud andmetest nähtub, et peaaegu üks kolmandik naisi sureb ekstrahenitalapatoloogia tõttu.

Egeenitalia patoloogilisest surmast põhjustatud põhjuste hulgas esineb infektsioon - 36,3%; lisaks - vereringeelundite haigused - 31,8%, seedeelundid - 13,6%; pahaloomulised kasvajad - 13,6%.

Rasedate ja sünnitusjärgsete patsientide suremus kopsuhaigustest (peamiselt kopsupõletikest) on kolmas (13%) pärast südame-veresoonkonna haigusi (28,5%) ja äge viirushepatiit (18,6%). Nakkushaiguste surmapõhjuste hulgas on esmajoones kopsupõletik.

Levimus extragenital ja erinevaid kliinilise üksuste keerulisemaks raseduse, nõudis kohustusliku lisamise klassikaline ahela vastasmõju "günekoloog - günekoloog - rase" uus tase - arst või spetsialist. See koostoime aitab pakkuda emade ja laste uuele tasemele valiku kaudu ravistrateegia extragenital patoloogia võttes arvesse füsioloogilisi muutusi naise organismis, arendades taktika, optimaalne ajakava ja meetodeid maksimaalse turvalisuse jaoks elu ema ja laps.

Sellise interdistsiplinaarse koostoime üks aktuaalseid valdkondi on raseduse juhtimine hingamisteede patoloogia tõttu. Olukorras, kus "ema hingab kaks", on kopsupõletik eriti suur oht ägeda hingamispuudulikkuse tekkeks raseduse ajal.

Haiglavähkide esinemissagedus raseduse ajal on 1,1 kuni 2,7-l 1000 sünni kohta, mis ei ületa 20-40-aastaste naiste rasedusnähtude määra. Rinnavähi taustal esineva kopsupõletiku areng suurendab ema ja loote komplikatsioonide riski, samal ajal kui suremus on võrreldav üldise elanikkonnaga.

Olukord muutub, kui tegemist on gripi epideemia A perioodidega. Gripi suurimate epideemiate kogemus XX sajandil. Näitas, et suurim haigestumus ja suremus epideemia ajal on tüüpiline rasedatele naistele. Kliinilised ilmingud ägeda respiratoorse viirusinfektsioonid (ARI) ja gripi rasedatel ei erine samaealiste populatsioon rasedad, kuid kolmanda trimestri suurendab riski hospitaliseerimist isegi naistel, kellel ei ole riskitegureid.

Vastavalt California Department of rahvatervise aprill.-august. 2009 (periood gripiepideemia "California» H1N1), 10% rasedatest tunnistas 1088, millest 57% kolmandal trimestril.

A-tüüpi gripi areng raseduse taustal on alati suurendanud selliste komplikatsioonide riski nagu enneaegne sünnitus, äge hingamispuudulikkuse sündroom, emade ja laste suremuse suurenemine.

Rasedate naised moodustavad vaid 1-2% kogu elanikkonnast ja 7 kuni 10% -l patsientidest, kes on haigusse tatud gripipandeemia H1N1-ga. Vastavalt FDA-le ajavahemikul 14. Aprillist kuni 21. Augustini 2009 kõigil patsientidel, kellel oli kinnitatud gripiviir H1N15%, olid rasedad.

Oluline on rõhutada asjaolu, et rasedus kui naisorganismi füsioloogiline seisund ei ole kopsupõletiku arengu riskifaktor, vaid see on seotud haiguse hulga tüsistustega. Pneumoonia liikumise tunnuste mõistmiseks selles patsiendirühmas on vaja põhjalikumalt kaaluda hingamisteede, gaasivahetuse ja immuunsuse füsioloogilisi muutusi.

Hingamisteede füsioloogilised tunnused raseduse ajal. Hingamisteede muutused algavad raseduse esimesel nädalal. Progesterooni sekretsiooni tõttu muutub hingamisteede hulk ja mõnikord ka hingamisteede sagedus. Sarnaseid nähtusi võib täheldada ka rasedatel naistel tsükli luteaalfaasis või progesterooni määramisel.

Raseeritava emaka tõttu tõuseb diafragma 4 cm võrra, samal ajal kui selle reisi ei muutu. Kopsude funktsionaalne jääkvõimsus väheneb 20%. Suurim ventilatsiooni suureneb kogu tiinus lõpuni ja sünnitust kasvas 20-40%, alveolaarventilatsioonist suureneb 50-70%, et kompenseerida hingamisteede alkaloosita mis arendab mõjul progesterooni.

Vere gaasi koostis. Raseduse ajal suureneb hapniku tarbimine 33%.

Füsioloogiline hüperventilatsioon toob kaasa respiratoorse alkaloosi - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Samas Pa O2 tuleks hoida 105 mm Hg juures. Art. Ema veregaasi koostise väikesed muutused põhjustavad märkimisväärseid muutusi loote oksjenemises. Raseduse ajal hapniku vajadus suureneb 15-20% võrra, samal ajal kui reservi kopsumaht väheneb. Seega on hapniku tarbimise suurenemine ja hingamisteede kompenseeriva võimsuse vähenemine tõsise diabeedi arengut soodustav tegur. Kopsu kunstliku ventilatsiooni ülekandumise risk kopsupõletiku tekkimisele selle rühma patsientidel suureneb 10-20%. Raskekujulise kopsupõletikuga seonduva hüpoksiarengu väljaarendamine on kõigi sünnitusabiga patsientide seas kolmas kõige sagedasem intubatsioon.

Immuunsus. Raseduse taustal lümfotsüütide tsütotoksiline aktiivsus väheneb, T-helperi kogus väheneb ja NK-tapja aktiivsus väheneb, mis suurendab vastuvõtlikkust viiruse ja seeninfektsioonide suhtes. Rasedate naiste puhul, kellel on ägeda ja kroonilise infektsiooni fookus, on iseloomulik raku supressioon ja adekvaatse ravivastuse puudumine humoraalse immuunsuse küljel. Rasedus suurendab gripi komplikatsioonide riski 50% võrra.

Rasedate naiste gripi esinemissagedus on seotud mitte ainult füsioloogiliste ja immunoloogiliste muutustega ema kehas, vaid ka viiruse pidevalt muutuva antigeense struktuuriga.

H1N1 gripipandeemia näitas, et raseduse kolmandal trimestril ja varase sünnitusjärgse perioodi naistel on patsiendid kõige enam selle viiruse suhtes vastuvõtlikud. Vastavalt California pandeemia (H1N1) töörühma andmetele oli 22% patsientide koguarvust (102 naist) vaja sissepääsu intensiivravi osakonda (ICU) ja hingamisteede toetust. 2009. Aasta pandeemia järgseks jäänud rasedate suremus oli 3,3 emade surma 100 000 elussündi kohta.

Riskifaktoritega kopsupõletik mitteseotud füsioloogias raseduse tähtsaimad on HIV, tsüstiline fibroos, aneemia, steroidide kasutamist, sealhulgas sünnitusabi tähiste, astma (identifitseeritud 16% hospitaliseeritud kopsupõletik rase ajal gripiepideemia H1N1 California) ja kolmanda trimestri (erinevate uuringute kohaselt, 50-80% juhtudest kopsupõletikku sel eluperioodil).

Hingamispuudulikkuse tagajärjel on kopsupõletiku kõige tõsisemad komplikatsioonid äge lootehäda, loote sünnitusjärgne loote surm, enneaegsed sünded, kellel on madala kehakaaluga lapsed (vähem kui 2500 g 36% juhtudest).

Vastsündinutel emad kopsupõletikuga gripp H1N1 tausta sagedamini emakasisene pneumonias, ajuisheemia, intraventrikulaarsed hemorraagia, whooping ja vegetatiivse vistseraalne sündroom, mööduv müokardi düsfunktsioon. Selle patoloogia taustal tekkivad komplikatsioonid suurendavad imiku suremust; sõltuvalt uuringutest on see 1,9-12% o.

Eesmärgiks oli selles uuringus määrata omadused kopsupõletikku raseduse ja efektiivsuse kaalud PSI, äärekivi-65 ja Coopland tingimuse hindamisel rasedate ja rõhutada rühma riskifaktorid raske DN, arendada algoritm sümptomitega patsientidest SARS kohalt üldarst.

Valiti 25-aastased rasedad naised, kes olid läbi teinud intensiivravi ja / või raseduspatoloogia (OST) ajavahemikul oktoober 2009 kuni märts 2011. Patsiendid jagati 2 rühma: need, kes läbisid ICU-d (n = 18), olid esimesed rühmad ja teine rühm OPB-s ravitud (n = 7). Esimese rühma naiste keskmine vanus oli 29 ± 3,3 aastat, teises rühmas 23 ± 6,7 aastat.

Andmete analüüs näitas, et 88% patsientidest haiguse ajal olid raseduse kolmandal trimestril. Nagu esimeses ja teises rühmas, olid naised ekstrahenitaalse patoloogiaga - vastavalt 67% ja 72%. Kõik patsiendid, kes said ravi ICU-ga, haiglasid 2009.-2010. Aasta gripi epideemiate ajal haiglas ainult 3 viroloogiliselt kinnitatud A-tüüpi H1N1 gripiga.

Vastavalt käsu tervishoiuministeeriumi Ukraina 19.03.2007 nr 128 "On heakskiidu kliiniliste protokollide ravi, eriala" pulmonoloogia "" jaoks otsenki gravitatsiooni STATUS patsyenta kopsupõletikuga ja mõisted urovnja osutada abi medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI ja ohjeldada-65.

Tagasiulatuva hindamise rasedate ajal sissepääs intensiivraviosakonnas või OPB näitas, et vastavalt skaalale CURB-65 50% hospitaliseeritud patsientidest intensiivraviosakonnas, allusid ambulatoorse ravi, 48,2% - haiglaravi ja ainult 1,8% kriteeriumitele ravi ICU-s. 100% patsientidest teise rühma CURB-65 kogutud 0 punkti ehk. E. Võib patsiendi ravi.

Sarnane pilt saadi, kasutades PSI skaalat. 18 patsiendist lubatud intensiivravi osakonnas, 16 kogutud vähem kui 70 punkti (I ja II risk) - näidustus haiglaravita patsiendi 1 määratud III rühma (statsionaarse ravi) ja 1 - IV (töödeldi intensiivraviosakonnas). Kõik OPBga ravitud rasedad said PSI skaala järgi riskigrupiks.

Vastavalt käsu tervishoiuministeeriumi Ukraina 28.12.2002 number 503 "On parandamine ambulatornoi sünnitusabi Ukraina" beremennыe otsenyvalys Scale Coopland mõisted urovnja medytsynskoy osutada abi. Kõik patsiendid viidati perinataalse või emapatoloogiaga kõrge või väga kõrge riskigrupi rühmadele. FIRST Enamik rühma (62%) olid grupis beremennыh väga suur oht selles teises TELLI Kategooria patsyentok rühma moodustasid 42%.

Rasedatel naised, kes läbisid ICU-d, jagunesid 2 rühma: patsiendid, kelle esimene ravivastuse taotlus kattus haiglaravi ajal ICU-s (n = 12); Patsiendid, kes on lubatud spetsialiseeritud haiglatele (FBS, CRH sünnitusabi osakond) (n = 7).

Rasedate rühma tunnused, mis algselt hospitaliseeriti ICU-s:

• 84% naistest olid vanuses 30-40 aastat;
• Cooplandi skaala järgi oli 4 patsienti kõrge ja 8 olid väga suured riskid (7 kuni 17 punkti);
• Neljas patsiendil, kelle Cooplangi skaalal oli kõige väiksem (5-6 punkti), registreeriti uusim arstiabi taotlus - 3-4 päeva pärast haiguse algust;
• Cooplandi väga riskirühma kuuluvatel patsientidel hospitaliseeritakse 50-40-aastastel patsientidel 24 ... 48 tundi pärast haiguse algust ICU-d, mis näitab, et rasedatel on eelsoodumus ägeda DV-i tekkeks;
• ekstragenaatilise patoloogia struktuuris kogu patsiendirühmas, algselt haiglas haiglas, krooniline püelonefriit, bakteriaalne vaginoos, I-II aneemia.

Haigekassa hospitaliseerimise peamine näide oli infusioonilahuse langus 95% -ni. Venoosset vere gaasikompositsiooni analüüs näitas, et isegi 90-95% -lise lainega O2 korral venoosse vere (O2) osarõhk (PvO2) on oluliselt vähenenud. Näiteks, kui Sat O2 on 94%, PvO2 on 26 mm Hg. Art. Kiirusega 37-42 mm Hg. St, mis näitab "latentse hüpoksia" esinemist, mis on seotud hemoglobiini dissotsiatsioonikõvera tunnustega.

Hapnikut iseloomustavad kaks tegurit: hemoglobiini hapniku küllastamine ja hapniku pinge veres. Need parameetrid on omavahel seotud hemoglobiini dissotsiatsioonikõvera kuju ja asendiga (joonis). Kõvera stabiilne osa näitab hemoglobiinisisalduse hapnikusisaldust kopsudes ja selle naasmist kudedesse väikeste muutustega hapniku osalisel rõhul (PvO2). Kõvera lame osa näitab hemoglobiini afiinsuse vähenemist hapniku suhtes PvO2 kõrgete väärtuste piirkonnas.

Mõõdukas hüpokseemiat iseloomustab peamiselt PvO2 vähenemine, kuid vere hapniku küllastumine väheneb. Seega vähenes Pv O2 90-70 mm Hg. Art. Küllastus väheneb vaid 2-3%. See seletab mõnede autorite poolt välja toodud nn latentne või latentne hüpoksia, kui pulmonaalse hingamise raskete rikkumiste korral ei tuvastata hüpoksedeemia, mis sõltub hapniku sisaldusest veres.

Need andmed näitavad, et hüpoksia astme, eriti ekstrahenitaalse patoloogiaga patsientide määramisel pulsooksimeetri üksi kasutamine võib põhjustada raseda naise seisundi raskusastme alahinnamist. Seetõttu on raseduse kontekstis hingamispatoloogiaga patsientide uurimiskavas, mille küllastumisväärtus on alla 95%, tuleb lisada veres sisalduva gaasi koostise analüüs.

Seega on raskekujulise kopsupõletiku arengu riskifaktorid, eriti gripi epideemia ajal: raseduse III trimestril; vanuses 30-40 aastat; ekstrahenitaalse patoloogia esinemine, eriti aneemia ja kroonilise infektsiooni fookus (krooniline püelonefriit, bakteriaalne vaginoos); suur ja väga suur risk Cooplandi skaalal; hiljem pöördus meditsiinilise abi poole, põhjustades haiguse kulgemise prognoosi halvenemist, isegi ekstragenitoloogilise patoloogiaga patsientidel.

Võttes arvesse neid asjaolusid arvesse naiste II ja III trimestril tuleks julgustada saada gripp haavlid, samuti teostada pulssoksümeetriaga kõigi patsientide kopsupõletik igas etapis care järgnes määramiseks veres gaasi intensiivravi osakonnas. Kopsupõletiku ravi rasedatel naistel, olenemata rasedusajast ja ekstragenitsiinilise patoloogia olemasolust või puudumisest, vajab sünnitusarsti ja günekoloogi ning terapeudi dünaamilist jälgimist. Seetõttu on selle kategooria patsientide optimaalne ravirežiim statsionaarne.

Prof. TA Pertseva, assistent TV Kireeva, NK Kravchenko. Pneumoonia iseärasused raseduse ajal // International Medical Journal №4 2012

[1], [2], [3]