Kopsupõletiku kulgemise iseärasused raseduse ajal

Riikliku tervishoiu arendamise üks prioriteetseid valdkondi on turvalise emaduse ja lapsepõlve tagamine. See teema on äärmiselt aktuaalne tervete emade arvu vähenemise tõttu, mis toob kaasa perinataalse patoloogia sagenemise.

Patoloogia areng perinataalsel perioodil on 99,5% juhtudest seotud seisunditega, mis tekivad raseduse ajal, sünnituse ajal ja ilmnevad lapse sünni ajal ning ainult 0,5% juhtudest toimub see esimesel elunädalal.

Tänapäeval on tõestatud, et peaaegu kõik raseduseelsed kroonilised haigused põhjustavad platsentaarberinge moodustumise ajal süsteemseid muutusi hemodünaamikas ja mikrotsirkulatsioonis, mille tulemuseks on fetoplatsentaalne puudulikkus (FPI). Fetoplatsentaalne puudulikkus on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud platsenta morfoloogilistest ja funktsionaalsetest muutustest ema organismi häirete taustal ning avaldub loote hüpoksia ja kasvu- ja arenguhäirena. Fetoplatsentaalse puudulikkuse kõige sagedasem põhjus on ema ekstragenitaalne patoloogia.

Ekstragenitaalne patoloogia on suur rühm haigusi või seisundeid, mis erineval määral mõjutavad ema ja perinataalset suremust, tüsistuste sagedust raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi jooksul ning perinataalset haigestumust.

Ukraina emade suremuse põhjuste struktuuris moodustas 2007. aastal ekstragenitaalne patoloogia 27,7%; verejooks - 25,3%; preeklampsia/eklampsia - 14,4%; lootevee emboolia - 10,9%; kopsuemboolia - 12,1%; sepsis - 4,8%; muud põhjused - 4,8%. Nagu esitatud andmetest näha, sureb ekstragenitaalse patoloogia tõttu peaaegu kolmandik naistest.

Emade suremuse põhjuste hulgas, mis on tingitud ekstragenitaalsest patoloogiast, on esikohal infektsioonid - 36,3%; seejärel - vereringesüsteemi haigused - 31,8%, seedeorganite haigused - 13,6%; pahaloomulised kasvajad - 13,6%.

Rasedate ja sünnitajate suremus kopsuhaigustesse (peamiselt kopsupõletikku) on kolmandal kohal (13%) pärast südame-veresoonkonna haigusi (28,5%) ja ägedat viirushepatiiti (18,6%). Nakkushaigustest tingitud surmapõhjuste hulgas on kopsupõletik esikohal.

Ekstragenitaalse patoloogia laialdane levimus ja raseduse kulgu raskendavate nosoloogiliste vormide mitmekesisus tingis kohustusliku uue lüli lisamise klassikalisse suhtlusahelasse "sünnitusabiarst-günekoloog-rase naine" - terapeudi või kitsa spetsialisti. Selline suhtlus aitab pakkuda emale ja lapsele abi kvalitatiivselt uuel tasemel tänu ekstragenitaalse patoloogia ravistrateegia valikule, mis arvestab naise keha füsioloogilisi muutusi, ravitaktika väljatöötamisele, optimaalsele sünnitusajastusele ja -meetoditele, tagades ema ja lapse elule maksimaalse ohutuse.

Üks praeguseid sellise interdistsiplinaarse interaktsiooni valdkondi on raseduse jälgimine hingamissüsteemi patoloogia taustal. Olukorras, kus "ema hingab kahekesi", on kopsupõletik eriti ohtlik, kuna see on raseduse ajal ägeda hingamispuudulikkuse (ARF) kõige levinum põhjus.

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku levimus rasedate naiste seas on vahemikus 1,1–2,7 juhtu 1000 sünni kohta, mis ei ületa 20–40-aastaste mitterasedate naiste näitajaid. Kopsupõletiku teke raseduse ajal suurendab ema ja loote tüsistuste riski, samas kui suremus on võrreldav üldpopulatsiooniga.

Olukord muutub A-tüüpi gripi epideemiate perioodide puhul. 20. sajandi suurimate gripiepideemiate kogemused on näidanud, et epideemiaperioodil on kõrgeim haigestumus ja suremus tüüpiline rasedatele. Ägeda respiratoorse viirusinfektsiooni (ARVI) ja gripi kliinilised ilmingud rasedatel ei erine samaealiste mitterasedate naiste omadest, kuid kolmandaks trimestriks suureneb haiglaravi risk isegi naistel, kellel riskitegureid ei ole.

California rahvatervise osakonna 2009. aasta aprilli-augusti (California H1N1 gripiepideemia periood) andmete kohaselt olid 1088 hospitaliseeritud inimesest 10% rasedad, kellest 57% olid kolmandas trimestris.

Gripi A teke raseduse ajal on alati suurendanud selliste tüsistuste riski nagu enneaegne sünnitus, äge respiratoorse distressi sündroom ning emade ja imikute suremuse suurenemine.

Rasedad naised moodustavad vaid 1-2% elanikkonnast ja 7-10% H1N1 gripi pandeemia ajal hospitaliseeritud patsientidest. FDA andmetel oli 14. aprillist kuni 21. augustini 2009 kõigist kinnitatud H1N1 gripiga patsientidest rasedad.

Oluline on rõhutada asjaolu, et rasedus kui naise keha füsioloogiline seisund ei ole kopsupõletiku tekke riskitegur, kuid on seotud selle haiguse paljude tüsistustega. Selleks, et mõista kopsupõletiku kulgu selles patsientide rühmas, on vaja üksikasjalikumalt kaaluda mitmeid füsioloogilisi muutusi nende hingamissüsteemis, gaasivahetuses ja immuunsuses.

Hingamissüsteemi füsioloogilised tunnused raseduse ajal. Muutused hingamissüsteemis algavad juba esimesel rasedusnädalal. Progesterooni sekretsiooni tõttu tekivad muutused hingamismahtudes ja mõnikord ka hingamisliigutuste sageduses. Sarnaseid nähtusi võib täheldada ka mitterasedatel naistel tsükli luteaalfaasis või kui neile määratakse progesterooni.

Raseda emaka tõttu tõuseb diafragma 4 cm võrra, samas kui selle ekskursioon ei muutu. Kopsude funktsionaalne jääkmaht väheneb 20%. Kopsude maksimaalne ventilatsioon suureneb kogu raseduse vältel ja sünnituse ajaks 20–40%, alveolaarventilatsioon suureneb 50–70%, et kompenseerida progesterooni mõjul tekkivat respiratoorset alkaloosi.

Vere gaasikoostis. Raseduse ajal suureneb hapnikutarbimine 33%.

Füsioloogiline hüperventilatsioon viib respiratoorse alkaloosi tekkeni - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, samas kui Pa O2 peaks olema 105 mm Hg. Ema vere gaasikoostise väikesed muutused põhjustavad olulisi muutusi loote hapnikuga varustatuses. Keha hapnikuvajadus raseduse ajal suureneb 15-20%, samal ajal kui kopsude reservmahud vähenevad. Seega on suurenenud hapnikutarbimine ja hingamissüsteemi kompenseerivate võimete vähenemine tegurid, mis soodustavad raske hingamispuudulikkuse teket. Selle rühma patsientidel suureneb kunstlikule ventilatsioonile ülemineku risk kopsupõletiku korral 10-20%. Raske hüpoksia teke kopsupõletiku taustal on kõigi sünnitusabi patsientide seas kolmas levinum intubatsiooni näidustus.

Immuunsus. Raseduse ajal väheneb lümfotsüütide tsütotoksiline aktiivsus, T-abistajarakkude arv ja NK-tapjate aktiivsus, mis suurendab vastuvõtlikkust viirus- ja seeninfektsioonidele. Ägeda ja kroonilise infektsiooni fookustega rasedatele on iseloomulik rakulise immuunsuse pärssimine ja humoraalse immuunsuse piisava vastuse puudumine. Rasedus suurendab gripi tüsistuste riski 50%.

Gripi sagenemine rasedate naiste seas on seotud mitte ainult ema kehas toimuvate füsioloogiliste ja immunoloogiliste muutustega, vaid ka viiruse pidevalt muutuva antigeense struktuuriga.

H1N1 gripi pandeemia näitas, et raseduse kolmanda trimestri patsiendid ja sünnitusjärgse perioodi alguses olevad naised on selle viiruse suhtes kõige vastuvõtlikumad. California pandeemia (H1N1) töörühma andmetel vajas 22% vaadeldud patsientide koguarvust (102 naist) intensiivraviosakonnas haiglaravi ja hingamisabi. Rasedate suremus 2009. aasta pandeemia lõpus oli 4,3 ema surma 100 000 elussünni kohta.

Kopsupõletiku tekke riskitegurite hulgas, mis ei ole seotud raseduse füsioloogiaga, on kõige olulisemad HIV, tsüstiline fibroos, aneemia, steroidide tarvitamine, sealhulgas sünnitusabi näidustustel, bronhiaalastma (tuvastatud 16%-l California H1N1 gripiepideemia ajal kopsupõletiku tõttu hospitaliseeritud rasedatest) ja raseduse kolmas trimester (erinevate uuringute kohaselt esineb sel perioodil 50–80% kopsupõletiku juhtudest).

Hingamispuudulikkuse tagajärjel on kopsupõletiku kõige tõsisemateks tüsistusteks äge loote distress, sünnieelne loote surm ja enneaegne sünnitus väikese sünnikaaluga (alla 2500 g 36% juhtudest).

H1N1 gripi taustal kopsupõletikuga emade vastsündinutel tekkis sagedamini emakasisene kopsupõletik, ajuisheemia, intraventrikulaarne hemorraagia, konvulsiivne ja vegetatiivne-vistseraalne sündroom ning mööduv müokardi düsfunktsioon. Selle patoloogia taustal tekkivad tüsistused põhjustavad imikute suremuse suurenemist; olenevalt läbiviidud uuringutest on see vahemikus 1,9–12%.

Selle uuringu eesmärk oli määrata raseduse ajal kopsupõletiku kulgu iseloomustavaid omadusi ning PSI, CURB-65 ja Cooplandi skaalade efektiivsust rasedate seisundi hindamisel, tuvastada raske hingamispuudulikkuse tekke rühmi ja riskitegureid ning töötada välja algoritm ARVI sümptomitega patsientide ravimiseks perearsti vaatenurgast.

Kokku valiti 25 raseda haiguslugu, keda oli ravitud intensiivraviosakonnas ja/või raseduspatoloogia osakonnas (RPS) ajavahemikul oktoober 2009 kuni märts 2011. Patsiendid jagati kahte rühma: intensiivraviosakonnas ravitud patsiendid (n = 18) - esimene rühm ja PPS-is ravitud patsiendid (n = 7) - teine rühm. Rasedate keskmine vanus esimeses rühmas oli 29±3,3 aastat, teises rühmas 23±6,7 aastat.

Andmete analüüs näitas, et 88% patsientidest oli haigestumise ajal raseduse kolmandal trimestril. Nii esimeses kui ka teises rühmas domineerisid ekstragenitaalse patoloogiaga naised - vastavalt 67% ja 72%. Kõik intensiivravi osakonnas ravitud patsiendid olid 2009.-2010. aasta gripiepideemiate ajal haiglaravil, ainult 3-l oli viroloogiliselt kinnitatud gripp A H1N1.

Ukraina Tervishoiuministeeriumi 19.03.2007. a korralduse nr 128 "Pulmonoloogia erialal meditsiinilise abi osutamise kliiniliste protokollide kinnitamise kohta" kohaselt kasutatakse kopsupõletikuga patsiendi seisundi raskusastme hindamiseks ja arstiabi taseme määramiseks skaalasid PSI ja CURB-65.

Rasedate naiste seisundi retrospektiivne hindamine intensiivraviosakonda või haiglasse vastuvõtmise ajal näitas, et CURB-65 skaala kohaselt allus 50% intensiivraviosakonnas hospitaliseeritud patsientidest ambulatoorsele ravile, 48,2% haiglaravile ja ainult 1,8% vastas intensiivraviosakonnas ravi kriteeriumidele. Teises rühmas said 100% patsientidest CURB-65 skaalal 0 punkti ehk allusid ambulatoorsele ravile.

Sarnane pilt saadi ka PSI skaala kasutamisel. Intensiivravi osakonnas hospitaliseeritud 18 patsiendist 16 said mitte rohkem kui 70 punkti (riskirühmad I ja II) - see on ambulatoorse ravi näidustus, 1 patsient määrati III rühma (haiglaravi) ja 1 kuni IV rühma (intensiivravi osakonna ravi). Kõik intensiivravi osakonnas ravitud rasedad määrati PSI skaala järgi I riskirühma.

Ukraina Tervishoiuministeeriumi 28.12.2002. a korralduse nr 503 "Ambulatoorse sünnitusabi ja günekoloogilise abi parandamise kohta Ukrainas" kohaselt hinnati rasedate naiste seisundit Cooplandi skaala alusel, et määrata arstiabi tase. Kõik patsiendid kuulusid perinataalse või ema patoloogia tekkeriski kõrge või väga kõrge riskiga rühmadesse. Esimeses rühmas kuulus enamik (62%) rasedatest väga kõrge riskiga rühmadesse, teises rühmas oli sellesse kategooriasse kuuluvaid patsiente 42%.

Intensiivraviosakonnast läbi käinud rasedad jagati kahte rühma: patsiendid, kelle esimene haiglavisiit langes kokku intensiivraviosakonda paigutamise kuupäevaga (n = 12); patsiendid, kes algselt paigutati spetsialiseeritud haiglatesse (esmatasandi haigla, keskhaigla sünnitusosakond) (n = 7).

Intensiivravi osakonda esialgu hospitaliseeritud rasedate naiste rühma omadused:

• 84% naistest olid vanuses 30–40 aastat;
• Cooplandi skaala järgi kuulus kõrge riskiga 4 patsienti ja väga kõrge riskiga 8 patsienti (7–17 punkti);
• Neli patsienti, kellel oli Cooplandi skaalal rühmas madalaim tulemus (5-6 punkti), pöördusid arsti poole hiljemalt - 3.-4. päeval pärast haiguse algust;
• Cooplandi andmetel hospitaliseeritakse 50% väga kõrge riskiga patsientidest intensiivravi osakonda 24–48 tundi pärast haiguse algust, mis näitab selle rasedate rühma eelsoodumust ägeda hingamispuudulikkuse tekkeks;
• Kogu intensiivravi osakonda esialgu hospitaliseeritud patsientide rühma ekstragenitaalse patoloogia struktuuris domineerisid krooniline püelonefriit, bakteriaalne vaginoos ja I-II staadiumi aneemia.

Intensiivravi osakonda vastuvõtmise peamiseks näidustuseks oli küllastunud hapniku (Sat O2) taseme langus 95%-ni. Venoosse vere gaasianalüüsi andmed näitasid, et isegi küllastunud hapniku (Sat O2) taseme korral 90–95% väheneb O2 osarõhk venoosses veres (Pv O2) märkimisväärselt. Näiteks 94% küllastunud hapniku (Sat O2) taseme korral on Pv O2 26 mm Hg, normiga 37–42 mm Hg, mis näitab hemoglobiini dissotsiatsioonikõvera tunnustega seotud „latentse hüpoksia“ olemasolu.

Hapnikuga varustatust iseloomustavad kaks parameetrit: hemoglobiini hapnikuküllastus ja vere hapnikupinge. Need parameetrid on omavahel seotud viisil, mille määrab hemoglobiini dissotsiatsioonikõvera kuju ja asend (joonis). Kõvera järsk osa näitab hapniku sidumise võimalust hemoglobiini poolt kopsudes ja selle vabanemist kudedesse hapniku osarõhu (Pv O2) väikeste muutustega. Kõvera lame osa näitab hemoglobiini afiinsuse vähenemist hapniku suhtes kõrgete Pv O2 väärtuste piirkonnas.

Mõõdukat hüpokseemiat iseloomustab peamiselt Pv O2 vähenemine, samas kui vere hapniku küllastus muutub vähe. Seega, kui Pv O2 väheneb 90-lt 70 mm Hg-le, väheneb küllastus vaid 2-3%. See selgitab nn "varjatud" või "latentset" hüpoksiat, mille mõned autorid on tuvastanud, kui väljendunud kopsuhingamishäirete korral ei avastata vere hapniku küllastuse põhjal hüpokseemiat.

Esitatud andmed näitavad, et pulssoksümeetria kasutamine ainult hüpoksia astme määramiseks, eriti ekstragenitaalse patoloogiaga patsientidel, võib viia raseda naise seisundi raskusastme alahindamiseni. Seetõttu peaks raseduse ajal hingamisteede patoloogiaga patsientide uuringuplaan, mille küllastusväärtus on alla 95%, hõlmama vere gaasikoostise analüüsi.

Seega on raske kopsupõletiku tekke riskiteguriteks, eriti gripiepideemiate ajal, järgmised: raseduse kolmas trimester; vanus 30–40 aastat; ekstragenitaalse patoloogia, eriti aneemia ja kroonilise infektsiooni fookuste (krooniline püelonefriit, bakteriaalne vaginoos) esinemine; kõrge ja väga kõrge risk vastavalt Cooplandi skaalale; hiline arstiabi otsimine, mis halvendab haiguse kulgu isegi patsientidel, kellel puudub ekstragenitaalne patoloogia.

Neid fakte arvestades tuleks raseduse teisel ja kolmandal trimestril olevatele naistele soovitada gripivaktsiini saamist ning pulssoksümeetriat tuleks teha kõigile kopsupõletikuga patsientidele igas arstiabi etapis, millele järgneb vere gaasikoostise määramine intensiivravi osakonnas. Kopsupõletiku ravi rasedatel, olenemata raseduse vanusest ja ekstragenitaalse patoloogia olemasolust või puudumisest, nõuab nii günekoloogi-günekoloogi kui ka terapeudi dünaamilist jälgimist. Seetõttu on selle patsientide kategooria optimaalne raviskeem statsionaarne.

Prof. TA Pertseva, dotsent TV Kireeva, NK Kravchenko. Kopsupõletiku kulgu iseärasused raseduse ajal // Rahvusvaheline meditsiiniajakiri nr 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]