Süljenäärme vähk

Süljenäärme atsinaarset rakukartsinoomi peeti algselt seroosseks adenoomiks. 1954. aastal leidsid Foote ja Frazel aga, et see kasvaja on agressiivne, infiltratiivse kasvuga ja metastaseerub. Nad pidasid seda süljenäärme atsinaarse raku adenokartsinoomi diferentseerunud vormiks ja leidsid, et enamik atsinaarse raku kasvajaid on piisava raviga ravitavad.

WHO hilisemas, 1972. aasta klassifikatsioonis peeti seda atsinaarsete rakkude kasvajaks. Praegu ei ole termin "atsinaarsete rakkude kasvaja" õige, kuna selle kasvaja pahaloomuline potentsiaal on selgelt kindlaks tehtud. Atsinaarsete rakkude kartsinoom on Tsementaliseeritud seina pahaloomuline epiteeli kasvaja, milles mõned kasvajarakud näitavad seroosse atsinaarse diferentseerumise märke, mida iseloomustavad tsütoplasmaatilised zümogeeni sekretoorsed graanulid. Tsementaliseeritud seina kanalite rakud on samuti selle kasvaja komponent. Kood - 8550/3.

Sünonüümid: atsinaarrakkude adenokartsinoom, atsinaarrakkude kartsinoom.

Naistel on süljenäärmevähi tekkimise tõenäosus veidi suurem kui meestel. AK-ga patsiendid kuuluvad väga erinevatesse vanuserühmadesse - väikelastest eakateni, kusjuures vanuserühmades 20–70 aastat on jaotus peaaegu võrdne. Kuni 4% patsientidest on alla 20-aastased. Valdaval enamusel (üle 80%) juhtudest lokaliseerub AK parotiidnäärmes, millele järgnevad suuõõne väikesed SG-d (umbes 1–7%), umbes 4% - submandibulaarsed SG-d ja kuni 1% - keelealused SG-d.

Kliiniliselt avaldub süljenäärmevähk tavaliselt aeglaselt kasvava, tahke, mittefikseerunud kasvajana kõrvasüljenäärme piirkonnas, kuigi multifokaalse kasvu korral täheldatakse kasvaja fikseerumist nahale ja/või lihastele. 1/3 patsientidest kurdab vahelduva või ebamäärase valu üle ning 5-10%-l esineb näolihaste parees või halvatus. Sümptomite kestus on keskmiselt alla aasta, kuid harvadel juhtudel võib see ulatuda mitme aastani.

Süljenäärmevähk levib esialgu regionaalsete metastaasidega kaela lümfisõlmedesse. Seejärel tekivad kauged metastaasid – kõige sagedamini kopsudes.

Makroskoopiliselt on see tihe üksik kasvaja, millel puudub selge piir ümbritsevast näärmekoest. Suurus varieerub 0,5 kuni 2, harvemini kuni 8 cm, lõikel - hallikasvalge, kohati pruunikas, pruunika vedelikuga täidetud õõnsustega või seroosse sisuga. Erineva suurusega tsüstilised moodustised on ümbritsetud tahke näärmekoega. Mõnel juhul on kasvaja pind tahke, kreemikashall, ilma tsüstiliste õõnsusteta. Sõlme tihedus varieerub sõltuvalt tahkete ja tsüstiliste komponentide suhtest. Kasvaja on kapslis, kuid kapsel ei pruugi olla kogu pikkuses. Korduvad kasvajad on tavaliselt tahked, nekroosikolletega, neil puudub kapsel, lõikel ei sarnane kasvaja pind pleomorfse adenoomiga oma libeda, läikiva, sinakas-poolläbipaistva koega. Täheldati multifokaalset kasvaja kasvu ja veresoonte invasiooni. Ultrastruktuurilised uuringud näitasid kasvajarakkude sarnasust seedetrakti terminaalsete osade seroossete atsinaarelementidega.

Mikroskoopiline pilt näitab infiltratiivse kasvu märke. Ümaratel ja hulknurksetel rakkudel on granuleeritud basofiilne tsütoplasma, selgelt väljendunud rakumembraan, mõned rakud on vakuoliseeritud. Mõnikord on rakkudel kuubikujuline kuju ja mõnikord on rakud nii väikesed, et kaotavad selged kontuurid; ilmneb rakkude polümorfism ja mitootilised figuurid. Kasvajarakkudel on epiteelirakkude omadused, moodustades kaootiliselt tahke, trabekulaarse mustri, triibud ja pesad, atsinaar- ja näärmeformatsioonid. Rakud moodustavad tahkeid välju, vähem diferentseerunud rakud moodustavad folliikulite ja näärmete sarnaseid struktuure. Strooma fibrovaskulaarsed kihid on kitsad, õhukeseinaliste veresoontega, esineb nekroosi ja kaltsifikatsiooni koldeid. Selle kasvaja vormi peamised iseloomulikud tunnused on valdavalt tahke struktuur, sarnasus seroossete atsinaarrakkudega, kasvajarakkude homogeensus ja näärmestruktuuride puudumine ning tsütoplasma spetsiifiline granulaarsus.

Histoloogiliselt, lähtudes rakkude diferentseerumisest seroosseteks atsiinusteks, on võimalik mitmeid morfoloogilisi kasvumustreid ja kasvajarakkude tüüpe. Spetsiifilised tüübid on atsinaar-, juha-, vakuoleerunud ja selgerakulised. Mittespetsiifilised tüübid on näärme-, tahke-lobulaarsed, mikrotsüstilised, papillaar-tsüstilised ja follikulaarsed. Atsinaarrakud on suured, hulknurksed, kergelt basofiilse granuleeritud tsütoplasma ja ümara, ekstsentriliselt paikneva tuumaga. Tsümogeenide tsütoplasmaatilised graanulid annavad positiivse PAS-reaktsiooni, on resistentsed diastaasile ja värvuvad nõrgalt või üldse mitte mukikarmiiniga. PAS-reaktsioon võib aga mõnikord olla fokaalne ja mitte kohe nähtav. Juharakud on väiksema suurusega, eosinofiilsed, kuubikujulised, tsentraalselt paikneva tuumaga. Nad ümbritsevad erineva suurusega valendikke. Vakuoleerunud rakud sisaldavad tsütoplasmaatilisi PAS-negatiivseid vakuoole, mille suurus ja arv on varieeruvad. Heledad rakud meenutavad kuju ja suurusega atsinaarrakke, kuid nende tsütoplasmat ei värvu ei tavapäraste meetodite ega PAS-reaktsiooni abil. Näärerakud on ümmargused või hulknurksed, oksüfiilsed, ümara tuuma ja üsna ebaselgete piiridega. Nad moodustavad sageli süntsütiaalkimpe. Näärme-rakulist varianti esindavad domineerivad rakud, millel on väga väike tsütoplasmaatiline granulaarsus. Tsütoplasmaatilise värvumise intensiivsus sõltub rakkude granulaarsusest, millel on suur sarnasus SG seroossete rakkude proensüümgraanulitega. Seda sarnasust näitab lisaks välimusele, jaotumisele ja paigutuse tihedusele ka võime intensiivselt värvuda hematoksüliini, eosiini ja PAS-iga. Need rakud ei sisalda lima, rasva ega hõbedagraanuleid; esinevad vakuoolid, tsüstid ja vabad ruumid. Rakud paiknevad tsüstide vahel tahkes massis või moodustavad pitsilise näärme- ja atsinaarstruktuuri. Napp kasvaja stroom koosneb rikkalikult vaskulariseeritud sidekoest, milles on haruldasi lümfielementide kogunemisi.

Tahke struktuuritüübi korral paiknevad kasvajarakud tihedalt üksteise kõrval, moodustades kimpe, sõlmi ja agregaate. Mikrotsüstilise tüübi puhul on iseloomulik paljude väikeste tühimike olemasolu (mitmest mikronist millimeetriteni). Tsüstilise-papillaarse (või papillaarse-tsüstilise) tüübi iseloomulikeks tunnusteks on väljendunud tsüstilised õõnsused, mille läbimõõt on suurem kui mikrotsüstilise tüübi puhul ja mis on osaliselt täidetud epiteeli papillaarse proliferatsiooniga. Selles variandis on sekundaarsed muutused eriti sageli nähtavad väljendunud vaskularisatsiooni, erineva kestusega hemorraagiate ja isegi tsüsti valendike kasvajarakkude poolt hemosideriini fagotsütoosi tunnuste näol. Follikulaarset tüüpi iseloomustavad mitmed epiteeliga vooderdatud ja eosinofiilse valgusisaldusega täidetud tsüstilised õõnsused, mis meenutavad kolloidset kilpnäärme folliikulit. Võib näha psammoomikehi, mõnikord arvukalt, ja need avastatakse tsütoloogilisel uuringul pärast peennõelbiopsiat.

Kuigi süljenäärmevähil on enamasti üksik rakutüüp ja kasvumuster, esineb paljudel juhtudel nii raku- kui ka morfoloogiliste tüüpide kombinatsioone. Atsinaarrakkude ja duktaalsete rakkude tüübid on kõige levinumad, kõik teised tüübid on aga palju haruldasemad. Seega esineb selgerakulist varianti mitte rohkem kui 6% süljenäärmevähi juhtudest. See on tavaliselt fokaalse iseloomuga ja tekitab harva diagnostilisi raskusi. Selgerakulisel variandil on vesivärviline tsütoplasma. Rakud ei sisalda tsütoplasmas glükogeeni, rasva ega PAB-positiivset materjali. Tuum asub tsentraalselt, on ümmargune, vesikulaarne ja tume, ebamääraste tuumakestega. Mitootilised figuurid puuduvad. Rakumembraan ümbritseb rakku väga selgelt. Selged rakud moodustavad tahkeid või trabekulaarseid klastreid väikese arvu näärme- või atsinaarstruktuuridega. Arhitektuuriliste tüüpide hulgas on kõige levinumad tahke-lobulaarne ja mikrotsüstiline, millele järgnevad papillaar-tsüstiline ja follikulaarne.

Paljudel AC juhtudel tuvastatakse strooma väljendunud lümfoidne infiltratsioon. Selle infiltratsiooni olemasolul ja raskusastmel ei ole prognostilist tähtsust, kuid seda esineb sagedamini vähem agressiivse ja selgelt piiritletud AC korral, millel on mikrofollikulaarne struktuur ja madal proliferatiivne indeks. Sellist süljenäärmevähki eraldab õhuke kiuline pseudokapsel ja ümbritsevad lümfoidsed infiltraadid koos proliferatsioonikeskuste moodustumisega.

Elektronmikroskoopia abil on näha atsinaarrakkudele iseloomulikke ümaraid, tihedaid, mitmekordseid tsütoplasmaatilisi sekretoorseid graanuleid. Graanulite arv ja suurus on varieeruvad. Iseloomulikeks ultrastruktuurilisteks tunnusteks on ka kare endoplasmaatiline retiikulum, arvukad mitokondrid ja haruldased mikrovillid. Mõnedes rakkudes leidub erineva suuruse ja kujuga vakuoole. Basaalmembraan eraldab atsinaar- ja juharakkude rühmi stroomast. On leitud, et valgusoptilisel tasandil olevad valgusrakud on endoplasmaatilise retiikulumi kunstlike muutuste või laienemise, lipiidide kaasamise, sekretoorsete graanulite ensümaatilise lagundamise jms tulemus.

Kasvaja atsinaarrakkude ultrastrukturaalne uurimine näitas paljude rakkude tsütoplasmas spetsiifilist tüüpi sekretoorseid graanuleid, mis sarnanesid süljenäärme atsinuste normaalsete seroossete rakkude graanulitega. Mõned uurijad leidsid kahte tüüpi rakke: need, millel olid tsütoplasmas sekretoorsed graanulid, ja need, millel neid polnud. Viimased sisaldasid hästi arenenud organelle. Sekretoorsed graanulid paiknesid tsütoplasma apikaalses osas. Mõnede rakkude tsütoplasma oli peaaegu täielikult täidetud sekretoorsete graanulitega, kuid teiste rakkude tsütoplasmas oli neid väga vähe. Sellistes rakkudes olid organellid haruldased, vähese mitokondrite arvuga. Lamellkompleks ja endoplasmaatiline retiikulum olid eristamatud. Sekretoorsete graanuliteta neoplastilised rakud sisaldasid aga hästi arenenud tsütoplasmaatilisi organelle. Neid oli endoplasmaatilises retiikulumis rohkelt ja mitmetes mitokondrites. Lamellkompleks oli paljudes rakkudes nähtav. Sekretoorsete graanulitega täidetud rakkude pind oli sile, kuid nende raku servas asuvatel mikrovillidel sekretoorseid graanuleid ei olnud. Ribosoomid asusid tsütoplasma ja tuumamembraanide vastas. Täheldati üleminekut läbipaistvate rakkude ja soontega kanalirakkude vahel.

Histogeneetiliselt pärinevad kasvaja atsinaarrakud GS atsinaarkesta küpsetest seroossetest rakkudest terminaaljuha rakkude pahaloomulise transformatsiooni tulemusena, mille histoloogiline diferentseerumine atsinaarrakkudeks. Siiski on näidatud, et normaalsed atsinaarrakud võivad läbida mitootilise jagunemise ja mõned süljenäärmevähid võivad tekkida selle rakutüübi transformatsiooni tagajärjel. Morfoloogilised, histokeemilised ja ultrastruktuurilised uuringud on näidanud kasvajarakkude sarnasust seroossete rakkudega, kinnitades teoreetilisi kontseptsioone. Kasvajarakkude sekretoorne aktiivsus on sarnane GS atsinaarkesta normaalsete seroossete rakkude omaga. Süljenäärme selgerakuline kartsinoom, mis on morfoloogilises mõttes eraldi kasvaja, areneb tõenäoliselt juha triibulistest rakkudest.

Madala diferentseerumisastmega süljenäärmevähki iseloomustab väljendunud rakuline polümorfism, kõrge proliferatiivne aktiivsus, sagedased mitootilised figuurid, mida kinnitab nende halvem prognoos.

Kõige sagedamini on haiguse staadium parim ennustaja peale kasvaja astme. Suured kasvajad, protsessi levik kõrvasüljenäärme sügavatesse osadesse, mittetäieliku ja ebapiisavalt radikaalse kasvaja resektsiooni tunnused - kõik see viitab halvale prognoosile. Neoplasmi proliferatiivse aktiivsuse osas on kõige usaldusväärsem marker Ki-67 märgistusindeks. Kui see näitaja on alla 5%, siis kasvaja retsidiive ei täheldata. Kui Ki-67 märgistusindeks on 10% või suurem, on enamikul patsientidest väga halb prognoos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Süljenäärme mukoepidermoidne kartsinoom

Süljenäärme mukoepidermoidset kartsinoomi on alates 1921. aastast tuntud erinevate nimede all. 1945. aastal kirjeldasid F. W. Stewart jt kasvajat terminiga "mukoepidermoidne kasvaja", mis peegeldab selle histoloogilist struktuuri. See on pahaloomuline näärmeepiteeli kasvaja, mida iseloomustavad lima-, vahepealsed ja epidermoidsed rakud sammas-, selgerakuliste ja onkotsütaarsete tunnustega. Kood - 8430/0.

Sünonüümid: segatüüpi epidermoidne ja mutsinoosne kartsinoom.

Välismaiste ja kodumaiste patoloogide ja kliinikute uuringud olid aluseks mukoepidermoidse kasvaja lisamisele kartsinoomide rühma. Kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste kohaselt eristatakse hästi diferentseerunud tüüpi, millel on madal pahaloomulisuse aste, ja halvasti diferentseerunud tüüpi, millel on kõrge pahaloomulisuse aste. Mõned teadlased eristavad ka vahepealset tüüpi - mõõdukalt diferentseerunud ja keskmise pahaloomulisuse astmega. L. Sikorowa, J. W. Meyza (1982) usuvad aga, et vahepealse tüübi eristamiseks puuduvad piisavalt selged histoloogilised kriteeriumid.

Makroskoopiliselt on madala astme süljenäärmevähil tavaliselt selge piir ümbritsevast koest, kuid sellel puudub kapsel ja see näitab infiltratiivse kasvu märke. Kasvaja suurus on 2–5 cm. Lõikel on kasvajasõlm limase pinnaga, sageli ilmnevad tsüstilised õõnsused; mõnikord on kasvaja esindatud ühe või mitme tsüstilise õõnsusega. Kõrge astme kasvaja mõõtmed on 3–10 cm, see on tihe, liikumatu, infiltreerub ümbritsevatesse kudedesse, ilma tsüstiliste õõnsusteta, verejooksude ja nekroosipiirkondadega. Pindmine süljenäärmevähk on sinakaspunaka värvusega ja võib imiteerida mukotseeli või vaskulaarset kahjustust. Suulaes lokaliseeritud kasvaja kohal olev limaskest võib olla papillaarse välimusega. Mõnikord on nähtav luu erodeerunud pind.

Mikroskoopiliselt esindavad süljenäärmevähki mitmesugused rakutüübid: diferentseerumata, vahepealsed, epidermoidsed, selged ja lima tootvad rakud. Diferentseerumata rakud on väikesed, veidi suuremad kui lümfotsüüt, ümmargused või ovaalsed, väikese ümmarguse tuumaga. Kromatiin värvub intensiivselt hematoksüliiniga. Tsütoplasma on basofiilne. Need rakud ei sisalda lima ja on PAB-negatiivsed. Nad moodustavad tahkeid kihte ja nööre, sageli diferentseerunud rakkude tuubulite ja epiteelikihtide äärealadel. Diferentseerumata rakud võivad diferentseeruda vahepealseteks, selgeteks, epidermoidseteks ja lima tootvateks rakkudeks kahes suunas - epidermoidseteks ja näärmelisteks. Diferentseerumine epidermoidrakkudeks on nõrk ja kaudne, vahepealsete rakkude kaudu. Diferentseerumine näärmelisteks rakkudeks toimub peamiselt otse. Vaherakud (rakud, millel puudub igasugune spetsiifilisus) on suuremad kui diferentseerumata rakud. Neil on väike vesikulaarne tuum ja eosinofiilne tsütoplasma. Nende arv varieerub, kuid paljudel juhtudel moodustavad nad suurema osa kasvajakomponendist. Nende pluripotentse diferentseerumise tulemuseks on karik-, selged ja epidermoidsed rakud.

Epidermoidrakud on keskmise suurusega, ümarad või hulktahulised. Nende tsütoplasma on atsidofiilne, tuum on vesikulaarne ja sisaldab nukleoole. Nii nagu diferentseerumata rakud, moodustavad nad tahkeid kihte, nööre ja võivad vooderdada tsüstilisi õõnsusi. Keratohüaliin ja desmosoomid muudavad nad sarnaseks lameepiteelirakkudega.

Heledad rakud on erineva suuruse ja kujuga, neil on hele, läbipaistev ("tühi") tsütoplasma, mis sisaldab glükogeeni. Tuum on väike, vesikulaarne või püknootiline, paikneb raku keskel või ühel küljel. Need rakud moodustavad tsüstide kõrval tahkeid välju või paiknevad diferentseerumata ja vahepealsete rakkude rühmade vahel.

Lima tootvad rakud on suured, kuubilised ja silindrilised, kuid enamasti pokaalikujulised. Tavaliselt moodustavad nad kasvajast mitte rohkem kui 10%. Väike tuum paikneb ekstsentriliselt või raku perifeerial. Fibrillaarne ehk retikulaarne tsütoplasma on kergelt basofiilne ja värvub intensiivselt mukikarmiiniga - lima sekretsiooni tulemusena, mis koguneb raku tsütoplasmasse. Stroomasse tungiv lima sekreet moodustab limajärvi. Pokaalrakud vooderdavad süljenäärmete "torusid" ja tsüste, olles sageli limaskesta ainus element. Nad eristuvad vahepealsetest ja diferentseerumata rakkudest. Lima tootvad rakud on üks kasvajarakkude diferentseerumise variante SF terminaalseteks lima sekretoorseteks sektsioonideks.

Diferentseerunuma ja madala pahaloomulisuse astmega tüübi puhul domineerivad erineva suurusega tsüstilised struktuurid, mis sisaldavad peamiselt strooma läbistavat lima. Neid ümbritsevad vahepealsed, diferentseerumata ja selged rakud. Stroom on üldiselt rikkalik, kiuline, lokaalselt hüaliniseeritud. Närvide invasioon, nekroos, kõrge mitootiline aktiivsus või rakkude atüüpia on haruldased. Lümfoidne infiltratsioon kasvaja serval koos proliferatsioonikeskuste moodustumisega võib imiteerida lümfisõlmede invasiooni.

Hästi diferentseerunud tüübi mikroskoopilist välimust iseloomustab rakuline polümorfism ja valdavalt limaga täidetud tsüstilised struktuurid; vähem diferentseerunud tüüp on ühtlasem. Erinevate rakutüüpide osakaal võib varieeruda nii erinevate mtsüütiliste rakkude vahel kui ka ühe kasvaja sees. Süljenäärmevähil on tavaliselt multitsüstiline struktuur tahke komponendiga, mis mõnikord domineerib. Mõnedel kasvajatel on selged piirid, kuid külgneva parenhüümi infiltratsioon on ilmne. Kasvajas võivad esineda kõik kirjeldatud rakutüübid, kuid domineerivad vahepealsed ja epidermoidsed rakud. Need moodustavad erineva suuruse ja kujuga tahkeid pesasid, millel on ühtlane väikeste rakkude struktuur, mis infiltreeruvad stroomasse. Rakuline atüüpia on väljendunud, mitootilised figuurid on sagedased. Üksikute pokaalrakkude hulgas võib leida mitootilise figuuriga väikeste rakkude piirkondi; esineb ka lima eritavate rakkudega pisikeste tsüstide piirkondi. Harva võivad domineerida onkotsütaarsed, selged ja/või sammasrakupopulatsioonid. Selgetel rakkudel on vähe mutsiini, kuid tuvastatakse glükogeeni sisaldus. Sage on fokaalne skleroos ja/või limaskesta ekstravasaadid koos põletikulise infiltratsiooniga. On kirjeldatud süljenäärme skleroseerivat kartsinoomi.

Arvestades mukoepidermoidsete kasvajate päritolu, on oluline teada karik- ja epidermoidrakkude esinemist süljenäärmete epiteelis nii füsioloogilistes kui ka patoloogilistes tingimustes. Ultrastruktuuriliste uuringute kohaselt võivad epiteeli juharakud patoloogilises seisundis diferentseeruda näärme- ja epidermoidsuunas. Ogarakkude modifikatsioon toimub vaherakkude moodustumise kaudu. Mukoepidermoidne kartsinoom koosneb rakkudest, mis tekivad diferentseerumata rakkude modifikatsioonist. See viitab sellele, et mukoepidermoidne kasvaja pärineb süljenäärmete juha rakkudest või areneb interlobaalse või suure süljenäärmete juha sammasrakkude all asuvate rakkude modifikatsiooni tagajärjel. Müoepiteliaalrakke MC-s ei leitud, mis kinnitab kontseptsiooni, et need kasvajad arenevad suurte süljenäärmete juha rakkudest, mille hulgas müoepiteliaalrakke ei leidu.

MC tsüstilise variandi ja tsüsti mikroskoopiline diferentsiaaldiagnoos põhineb tsüstilise limaskesta homogeensusel ja infiltratiivse kasvu tunnuste puudumisel. Lima moodustavate rakuliste elementide olemasolu ja keratiniseerumise tunnuste puudumine aitavad diferentsiaaldiagnoosis teha MC halvasti diferentseerunud variandi puhul, kus domineerivad epidermoidrakud.

MC diferentseerumisastme määramiseks on pakutud välja mitu süsteemi, kuid ükski neist pole üldiselt aktsepteeritud. Siiski on viiel histoloogilisel tunnusel põhinev süsteem tõestanud oma efektiivsust.

Väga diferentseerunud kasvajad käituvad agressiivsemalt, kui need lokaliseeruvad submandibulaarses seedetraktis.

Immunohistokeemilistes uuringutes suure molekulmassiga tsütokeratiinidega reaktsioon aitab tuvastada epidermoidrakke, kui nende arv kasvajas on väike.

Adenoidne tsüstiline süljenäärmevähk

Adenoidne tsüstiline süljenäärmevähk areneb sülje- ja limaskestades. Kirjanduses on kasvajat kirjeldatud terminiga "tsülindroom", mille pakkus välja Billroth 1859. aastal ja mis peegeldab kasvaja rakkudevahelise aine struktuuri. J. Evingi pakutud termin "adenoidne tsüstiline kartsinoom" arvestab enamiku arstide ja patoloogide arvates kasvaja pahaloomulist olemust ning peegeldab selle kliinilisi ja morfoloogilisi tunnuseid.

Adenoidne tsüstiline süljenäärmevähk on basaloidne kasvaja, mis koosneb epiteeli- ja müepiteelirakkudest erinevates morfoloogilistes konfiguratsioonides, sealhulgas torukujulistes, kribriformsetes ja tahketes kasvumustrites. Kood - 8200/3.

Makroskoopiliselt võib kasvaja ilmneda suhteliselt piiratud sõlme või infiltraadina, tavaliselt kapseldamata. Kasvaja infiltraat ulatub ümbritsevasse koesse ning esinevad hemorraagiad ja tsüstiline degeneratsioon.

Lõikamisel on kude homogeenne, osaliselt niiske, hallikasvalge, kollakashall või helepruun.

Mikroskoopiliselt avastatakse sageli kasvaja perineuraalset levikut. Rakulisi elemente esindavad peamiselt väikesed rakud ümarate või ovaalsete tuumadega, hõreda tsütoplasma ja raskesti eristatavate piiridega. Mitoosid on haruldased. Esineb rakke, millel on tume tuum, kergelt eosinofiilne tsütoplasma, mis moodustavad näärmestruktuure. Ebakorrapärase kujuga rakumasside hulgas on tsüstide või alveolaarsete ruumide ridu, mis moodustavad nn kribriformsed alad, mis iseloomustavad nende kasvajate suunda. Näärmestruktuurid on täidetud hüaliiniga, andes PAB-positiivse reaktsiooni. Mõnikord vahelduvad kribriformsed struktuurid tahkete või tsüstiliste piirkondadega. Rakuliinid ja -kihid läbivad hüaliinstrooma ja moodustavad erineva suuruse ja kujuga ümaraid või ovaalseid rakumasse. Kribriformsed alad võivad olla suured ja moodustunud väikestest rakkude rühmadest, mis on hajutatud kiulise ja/või hüaliinse strooma sisse. Sõltuvalt kasvajarakkude infiltratiivsetest omadustest eristatakse järgmisi tüüpe: kui avatud ruumid või õõnsused domineerivad näärme- või tahkete piirkondade üle; kui kasvaja sisaldab tahket kude (eriti sidekiulist kude) või infiltreerunud skeletilihaseid; see tüüp on levinud. Kasvaja stroom on hüaliinne ja annab positiivse metakromatiini reaktsiooni. Kondroid- ega müksokondroidkomponente ei ole.

Ultrastruktuurilised uuringud on näidanud, et adenoidne tsüstiline kartsinoom koosneb kahte tüüpi rakkudest - epiteeli sekretoorsetest (duktaalsetest) ja müoepiteliaalsetest. Kasvaja müoepiteliaalsed rakud on väga sarnased ühele interkalatsioonijuha normaalsete rakkude tüübile. Muutunud müoepiteliaalsetel rakkudel on tavaliselt hüperkromaatiline terav tuum ja sageli selge tsütoplasma. Seroossed rakud, polüeedrilise kujuga, on diferentseerumata, rikkaliku tuuma-tsütoplasmaatilise suhtega. RAB-positiivseid, hüaliini sisaldavaid tsüste ja pseudoglandulaarseid struktuure esindab kasvajarakkude poolt toodetud reduplikeeritud basaalmembraan.

Eristatakse kolme mustrit: torukujuline, kribriformne ja tahke ehk basaloidne. Torukujulise mustri puhul on selgelt piiritletud torud ja juhad, millel on tsentraalsed valendikud, vooderdatud epiteelirakkude sisemise kihi ja müepiteelirakkude välimise kihiga. Kõige levinum kribriformne muster on iseloomulik silindriliste tsüstiliste õõnsustega rakkude pesadele. Need on täidetud hüaliinse või basofiilse lima sisuga. Tahke ehk basaloidne muster moodustub ühtlaste basaloidsete rakkude kimpudest ilma torukujulise või mikrotsüstilise moodustumiseta. Kribriformses ja tahkes mustris on alati olemas väikesed tõelised juhad, kuid need ei pruugi alati olla kergesti märgatavad. Iga muster võib domineerida või sagedamini olla osa keerulisest kasvaja struktuurist. Kasvaja stroom on tavaliselt hüaliniseeritud ja võib näidata mütsiinseid või mutsiinseid tunnuseid. Mõnedel kasvajatel on märgatav stromaalne hüalinoos koos epiteelikomponendi kokkusurumisega. Perineuraalne või intraneuraalne invasioon on ACC tavaline ja sagedane tunnus. Kasvaja võib ulatuda mööda närvi märkimisväärse vahemaa tagant ilma kliiniliselt nähtavate kasvaja tunnusteta. Lisaks võib kasvaja luudesse tungida enne, kui ilmnevad radiograafilised tunnused selle hävimisest.

Adenoidset tsüstilise süljenäärme vähki avastatakse aeg-ajalt koos teiste kasvajatega (hübriidkasvaja). Korduvate ja metastaatiliste kasvajate uuringu tulemuste kohaselt on teatatud ACC transformatsiooni võimalusest pleomorfseks kartsinoomiks või sarkoomiks.

Prognostilised ja prediktiivsed tegurid - ellujäämist mõjutavad tegurid - hõlmavad ACC puhul järgmist: histoloogiline tüüp, kasvaja lokaliseerimine, kliiniline staadium, luukahjustuste olemasolu ja kirurgilise resektsiooni servade seisund. Üldiselt on kribriformsetest ja torukujulistest struktuuridest koosnevad kasvajad vähem agressiivsed kui need, millel on tahked alad, mis hõlmavad 30% või rohkem kasvaja pindalast. Lisaks histoloogilisele tüübile on haiguse kliinilisel staadiumil prognoosile oluline mõju. Teiste teadlaste sõnul on katsed kinnitada "astme" prognostilist väärtust ebaõnnestunud. Kliinilise staadiumi ja kasvaja suuruse prognostiline väärtus kui kliinilise tulemuse kõige püsivamad tegurid nendel patsientidel on läbi vaadatud. Viieaastane elulemus on 35%, kuid kaugemad tulemused on oluliselt halvemad: 80–90% patsientidest sureb haigusesse 10–15 aasta pärast. Kohalikke ägenemisi esineb erinevatel andmetel 16–85% nende kasvajate juhtudest. Retsidiiv on tõsine märk ravimatusest. Lümfisõlmede haaratus on haruldane ja jääb vahemikku 5–25%, tavaliselt sagedamini submandibulaarses SG-s lokaliseerunud kasvajate puhul, mis on tõenäolisemalt tingitud kasvaja otsesest levikust lümfisõlmedesse kui metastaasidest. Kaugeid metastaase täheldatakse 25–55% akuutse kartsinoomi juhtudest, kusjuures kõige sagedamini on kahjustatud kopsud, luud, aju ja maks. Ainult 20% kaugete metastaasidega patsientidest elab 5 aastat või kauem.

Perineuraalse invasiooni mõju elulemusele on vastuoluline. Eelistatavaks raviks on lai radikaalne lokaalne ekstsisioon koos järgneva kiiritusega või ilma. Kiiritusravi üksi või kombinatsioonis keemiaraviga retsidiivi ja/või metastaaside ravis on piiratud eduga. Kiiritusravi parandab aga tulemusi, kui seda rakendada lokaalselt mikroskoopilisele jääkhaigusele. Keemiaravi väärtus ägeda ja ägeda kartsinoomi (ACC) korral on piiratud ja vajab täiendavaid uuringuid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Süljenäärme epiteeli-müoepiteliaalne vähk

Süljenäärmevähk, mis koosneb kahest erinevas proportsioonis paiknevast rakutüübist, mis tavaliselt moodustavad juhatüüpi struktuure. Kahefaasilist morfoloogiat esindab juha limaskesta sisemine kiht - epiteelitüüpi rakud ja välimine kiht - läbipaistvad müoepiteliaaltüüpi rakud. Kood - 8562/3.

Sünonüümid: adenomüoepithelioom, selgerakuline adenoom, glükogeenirikas adenoom, glükogeenirikas adenokartsinoom, selgerakuline adenokartsinoom

Süljenäärme epiteel-müoepiteliaalne vähk esineb 1%-l kõigist süljenäärmete kasvajatest. Naised on sagedamini haigestunud - 2:1. Patsientide vanus jääb vahemikku 13–89 aastat; esinemissageduse tipp on täheldatud vanuserühmas 60–70 aastat. Lastepraktikas on kirjeldatud 2 haiguse juhtu. Epiteel-müoepiteliaalne kartsinoom lokaliseerub kõige sagedamini suurtes süljenäärmetes, eriti kõrvasüljenäärmes (60%), kuid võivad mõjutada ka suuõõne, ülemiste hingamisteede ja seedetrakti väikesed süljenäärmed.

Epiteeli-müoepiteliaalse süljenäärmevähi kliiniline pilt on valutu, aeglaselt kasvav kasvaja. Väikestes süljenäärmetes tekkiv süljenäärmevähk haavandub sageli, avaldudes ebaselgete servadega submukoossete sõlmedena. Kiire kasv ja/või valu näonärvis viitab madala diferentseerumisastmega kasvajapiirkondadele.

Makroskoopiliselt iseloomustab epiteel-müoepiteeliaalset süljenäärmevähki multinodulaarne moodustis, millel on servades ekspansiivne kasvumuster ja puudub tõeline kapsel. Kasvaja pind on lobulaarne ja tahke. Võivad esineda tsüstilised õõnsused. Väikeste süljenäärmete kasvaja on ümbritsevatest kudedest halvasti piiritletud.

Histoloogiliselt on epiteel-müoepiteeliaalsel süljenäärmevähil lobulaarne kasvumuster, millel on segatud - torukujuline ja tahke - struktuur. Papillaarseid ja tsüstilisi piirkondi on võimalik tuvastada 20% juhtudest. Väikeste süljenäärmete kasvajad võivad infiltreeruda ümbritsevatesse kudedesse. Kasvajat katva limaskesta haavandumine esineb ligikaudu 40% juhtudest.

Epiteeli-müoepiteliaalse kartsinoomi patognomooniliseks histoloogiliseks tunnuseks on kahekihiliste juhastruktuuride olemasolu. Sisemise kihi moodustab üks rida risttahukaid rakke tiheda peeneteralise tsütoplasma ja tuumade tsentraalse või basaalse paigutusega. Välimist kihti võib esindada üks või mitu selgelt piiritletud piiridega hulknurksete rakkude kihti. Tsütoplasmal on iseloomulik hele välimus ja tuum on kergelt ekstsentriline, vesikulaarne. Kahekihiline struktuur säilib tsüstilistes ja papillaarsetes piirkondades, kuid tahked alad võivad moodustuda ainult heledatest rakkudest. Kasvaja lobuleid ümbritsev hüaliinne basaalmembraan annab neile elundilaadse välimuse. Elundistruktuurid on erineva suurusega, keskel on torukesed, mis on vooderdatud väga väikeste, risttahukakujuliste ja vormitute, tumedate epiteelirakkudega. Nende tuumad on suured, tumedad, sisaldades kahte või kolme nukleooli. Tsütoplasma on napp, mitoosid on haruldased. Need rakud sarnanevad normaalse SG interlobulaarsete juharakkudega. Need sisaldavad vähe organelle ja toodavad vähe sekretsiooni. PAS-positiivsed, hüaliinsed, eosinofiilsed basaalmembraanilaadse materjali kimbud ümbritsevad juha struktuure ja eraldavad läbipaistvaid rakke tahkete piirkondadena. Väliskihi rakud on rikkad glükogeeni ja teiste organellide poolest. Need näitavad müoepiteliaalset diferentseerumist. Selgete rakkude tuumad on väikesed, ovaalsed või spindlikujulised ning paiknevad basaalmembraani lähedal ja sellega paralleelselt. On kasvajaid, milles domineerivad läbipaistvad rakud ja nende tahke struktuur meenutab hüpernefroomi, kõrvalkilpnäärme adenoomi või atsinaarse rakulise kartsinoomi selgete rakkude tüüpi. Neid süljenäärmevähke liigitati varem müoepiteliaalsete adenoomide või juhakartsinoomidena. Iseloomulikud on infiltratiivne kasv ja metastaasid.

Kasvaja sõlmede keskosas esineb harva koagulatiivset nekroosi. Harvadel juhtudel võib täheldada lamerakk-metaplaasiat ja spindlirakke, samuti onkotsütaarseid muutusi juha struktuuride sisemise kihi rakkudes.

Perineuraalne ja vaskulaarne invasioon on levinud ning võib esineda ka invasioon alusluusse.

Selgete rakkude populatsioonis saab epiteeli-müoepiteliaalse süljenäärmevähi määrata 0 kuni 1-2 mitoosi ulatuses vaatevälja kohta. Harvadel juhtudel on kirjeldatud ka dedifferentseerumist.

Prognostiliselt esineb retsidiive ligikaudu 40% ja metastaase 14% juhtudest. Metastaaside kõige sagedasemad lokalisatsioonid on emakakaela lümfisõlmed, kopsud, maks ja neerud. Kuni 10% patsientidest sureb haiguse ja selle tüsistuste tõttu. 5- ja 10-aastane elulemus on vastavalt 80 ja 72%.

Ebasoodsam prognoos on seotud kasvaja suuruse ja kiire kasvuga. Peamine prognostiline tegur on haava servade seisund pärast kasvaja ekstsisiooni. Väikeste SG-de korral on prognoos halvem, mis on tõenäoliselt tingitud kasvaja radikaalse eemaldamise raskustest ja mõnikord võimatusest. Atüüpia halvendab prognoosi, kui selle tunnused esinevad 20%-l või enamal kasvajarakkudest. Aneuploidia, kõrge mitootiline indeks, dedifferentseerumise piirkonnad ennustavad halvemat tulemust, metastaasid ja ägenemised tekivad 70%-l või enamal patsiendil.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Süljenäärme selge rakuline kartsinoom

Pahaloomuline epiteeli kasvaja, mis koosneb homogeensest rakkude populatsioonist, millel on hematoksüliini ja eosiiniga värvimisel optiliselt selge tsütoplasma. Kuna süljenäärmevähil on sageli selge rakukomponent, eristab selgerakuline kartsinoom neist selge rakupopulatsiooni monomorfismi ja teistele süljenäärme kasvajatele iseloomulike tunnuste puudumise poolest. Kood - 8310/3.

Sünonüümid: selgerakuline adenokartsinoom, hüaliniseeriv selgerakuline kartsinoom.

Süljenäärme selgerakulist kartsinoomi võib segi ajada epiteel-müoepiteliaalse kartsinoomiga, mida on isegi kirjeldatud selgerakulise kartsinoomina.

Esinemissageduse tipp on 40–70-aastased, lastel kasvajat peaaegu kunagi ei esine. Soolist eelsoodumust ei ole.

Selgerakuline kartsinoom lokaliseerub kõige sagedamini suuõõne väikestes näärmetes. Kõige sagedamini on mõjutatud suulagi, kuigi kasvajat võib leida põskede, keele, suupõhja, huulte, retromolaaride ja mandlite limaskesta näärmetest.

Kliiniliselt on ainus püsiv tunnus turse ilmnemine; valu ja limaskesta haavandumine on palju haruldasemad. On teatatud, et kasvaja võib patsiendil esineda 1 kuust kuni 15 aastani enne diagnoosi panemist.

Makroskoopiliselt ei ole süljenäärmevähil, vaatamata oma suhteliselt väikesele suurusele (tavaliselt mitte üle 3 cm läbimõõduga), selgeid piire ning sageli esineb märke ümbritsevate kudede - süljenäärme, limaskesta, pehmete kudede, luude ja närvide - infiltratsioonist. Lõikepind on hallikasvalkjas.

Histoloogiliselt iseloomustab süljenäärme selgerakulist kartsinoomi ühtlane ümarate või hulknurksete rakkude populatsioon selge tsütoplasmaga. Harvadel juhtudel on väikesel protsendil rakkudest kahvatu oksüfiilne tsütoplasma. Tuumad paiknevad ekstsentriliselt, on ümara kujuga ja sisaldavad sageli väikeseid nukleoole. PAS-reaktsiooni abil on võimalik tuvastada erinevas koguses glükogeeni kasvajarakkude tsütoplasmas. Mõned autorid eristavad selle tunnuse järgi nn glükogeenirikast selgerakulist kartsinoomi. Mukikarmiiniga värvimisel tsütoplasmaatilised mutsiinid tavaliselt puuduvad. Kasvajarakud moodustavad kimpe, pesasid, tahkeid koldeid - selgerakulises kartsinoomis puuduvad juhastruktuurid. Lõhustumisfiguurid on haruldased, kuid mõnedel kasvajatel on täheldatud mõõduka tuumapolümorfismi märke. Selgerakulise kartsinoomi hüaliniseeriva tüübi korral koosneb stroom laiadest kollageenikimpudest, teistes tüüpides aga õhukeste kiuliste vaheseintega, mis võivad olla rakulised või nõrgalt kollageensed. Selgerakulisel kartsinoomil puudub kapsel ja sellel on infiltratiivse kasvaja tunnused.

Selgerakuline süljenäärme kartsinoom on tsütokeratiini suhtes immunohistokeemiliselt positiivne, vähemalt fokaalselt. B-100 valgu, vimentiini, CPAP-i ja aktiini ekspressioon on varieeruv. Müepiteliaalse diferentseerumise histoloogiliste ja immunohistokeemiliste tunnuste esinemisel on kasvaja kõige parem klassifitseerida müepitelioomi või müepiteliaalse kartsinoomi selgerakuliseks variandiks.

Elektronmikroskoopia abil on näha tihedaid ühenduskohti, desmosoome, tonofilamente, mikrovilli ja basaalmembraani ehk juha diferentseerumise märke.

Seega on selge rakulise kartsinoomi histogenees, mida kinnitavad ultrastruktuurilised andmed, seotud pigem duktaalse kui müoepiteliaalse diferentseerumisega.

Selgerakulise kartsinoomi prognoos on väga hea. Väike arv kasvajaid metastaseerub piirkondlikesse lümfisõlmedesse ja palju harvemini kopsudesse. Surmaga lõppenud juhtumeid sellest haigusest pole teatatud.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mucinous süljenäärmevähk

Haruldane pahaloomuline kasvaja, mis koosneb epiteeli klastritest, millel on suured rakuvälise mutsiini järved. Mutsinoosne komponent hõlmab tavaliselt suurema osa kasvaja massist. Kood - 8480/3.

Makroskoopiliselt on mütsiinsel süljenäärmevähil sõlmeline struktuur ja halvasti määratletud piirid. Lõikepind on hallikasvalkjas, sisaldab arvukalt tsüstilisi õõnsusi, mis on täidetud viskoosse tarretisesarnase sisuga.

Histoloogiliselt koosneb süljenäärmevähk ebakorrapärastest pesadest ja neoplastiliste rakkude rühmadest, mis hõljuvad limaga täidetud tsüstilistes õõnsustes, mida eraldavad sidekoe kimbud. Kasvajarakud on kuubikujulised, silindrilised või ebakorrapärase kujuga, tavaliselt selge tsütoplasma ja tsentraalselt paiknevate hüperkromaatiliste tuumadega. Kasvajarakkude tuumadel võib esineda atüüpiat, kuid jagunemisjoonised on väga haruldased. Kasvajarakud kogunevad rühmadesse (klastritesse) ja kipuvad moodustama sekundaarseid luumeneid või mittetäielikke juhatüüpi struktuure. Lima moodustavad rakud võivad moodustada papillaarseid struktuure, mis ulatuvad limajärvedesse. Võivad esineda ka atsinaartüüpi kasvaja lima moodustavate rakkude saared. Rakusisene ja rakuväline lima sisu on PAS-positiivne ja värvub ka altsiaansinise ja mukikarmiiniga.

Mutsiinsete adenokartsinoomirakkude immunoprofiiliks on pantsütokeratiin, samuti tsütokeratiinid 7, 8, 18 ja 19, st need, mida tavaliselt leidub lihtsas epiteelis. Ligikaudu 10-20% juhtudest leitakse positiivne reaktsioon tsütokeratiinidega 4 ja 13. Kasvajarakud on tsütokeratiinide 5/6, 10, 14, 17 ja silelihasaktiini ekspressiooni suhtes negatiivsed.

Elektronmikroskoopia abil on kasvajarakkude tihedalt pakitud tsütoplasmas näha arvukalt madala elektrontihedusega limatilku. Samuti tuvastatakse seroos-limaskesta tilgakesi. Rakkude valendiku poole jääval küljel on näha juhuslikult paigutunud mikrovillid.

Mucinous adenokartsinoomi diferentsiaaldiagnoos hõlmab mukoepidermoidset süljenäärme kartsinoomi, mutsiinirikast SG duktaalse kartsinoomi varianti ja tsüstadenokartsinoomi. MC-s võib esineda lima ekstravasaate, kuid kasvaja ise koosneb epidermoidsetest ja vahepealsetest rakkudest. Tsüstadenokartsinoomil ja AC-l on epiteeliga vooderdatud tsüstilised õõnsused, kuid rakuvälise lima järved ei ole nendele kasvajatele iseloomulikud.

Prognoosi osas tuleb märkida, et mucinous süljenäärmevähk ei ole kiiritusravi suhtes tundlik ning sellel on kalduvus retsidiividele ja metastaseerumisele piirkondlikesse lümfisõlmedesse.

Onkotsütaarne süljenäärmevähk

Iseloomulik ontsütaarselt pahaloomulise onkotsütaarse ja adenokartsinoomilise struktuurse fenotüübi proliferatsioon, sealhulgas selle infiltratiivsed omadused. See kasvaja võib tekkida de novo, kuid tavaliselt avastatakse see koos olemasoleva onkotsütoomiga. See metastaseerub ja kordub ning seda nimetatakse onkotsütaarseks kartsinoomiks, hoolimata pahaloomulisuse rakuliste tunnuste puudumisest. Kood - 8290/3.

Makroskoopiliselt on süljenäärmevähil tihe konsistents, see on homogeenne, kapslita ning lõigul hallikaspruuni ja punakaspruuni värvusega, mõnikord nekroosi fookustega.

Histoloogiliselt onkotsütaarne süljenäärmevähk suurte ümmarguste või hulknurksete rakkude kolded, saarekesed ja pesad, millel on õrn granuleeritud oksüfiilne tsütoplasma ja ümmargune tsentraalselt paiknev tuum, sageli väljendunud tuumaga. Mõnikord esineb mitmetuumalisi rakke. Mõnedes kasvajates võivad esineda erineva kaliibriga juhastruktuurid. Kasvajarakud moodustavad kihte, sammaslikke moodustisi, trabeekulume ning lisaks näärme- ja pseudoglandulaarseid välju. Kasvaja hüaliinne strooma on infiltreerunud oksüfiilsete granuleeritud rakkudega. Onkotsütaarsel süljenäärmevähil puudub kapsel ja see infiltreerub sageli külgnevatesse lihastesse, lümfisoontesse ja närvidesse. Iseloomulikud on rakkude ja tuumade atüüpia ja polümorfism. Kasvajarakud haaravad perineuraalseid struktuure, infiltreeruvad kudedesse, skeletilihastesse ja veresoontesse. Neil on vähene keratiniseerumine või mutsiini tootmine; PAS-reaktsioon ja Altsiani sinine reaktsioon on negatiivsed.

Lee ja Rothi (1976) ultrastruktuurilised uuringud näitasid, et pahaloomulise onkotsütoomi struktuur ei erine healoomulise kasvaja variandi struktuurist. Puudub ainult basaalmembraan ja rakkudevahelised ruumid on mõnikord laienenud. Pahaloomulise onkotsütoomi diagnoos põhineb kapseldusdefekti olemasolul, lokaalsel, perineuraalsel ja vaskulaarsel invasioonil ning piirkondlikel ja kaugetel metastaasidel.

Rakkude onkotsütaarset olemust saab määrata erinevate histokeemiliste värvimismeetodite abil, mis paljastavad mitokondreid, samuti immunohistokeemilise meetodi abil antimitokondrite antikehadega.

Immunohistokeemiline meetod aitab eristada onkotsütaarset kartsinoomi healoomulisest onkotsütoomist. Kasutatakse antikehi Ki-67 ja alfa-1-antitrüpsiini.

Elektronmikroskoopia paljastab suure hulga mitokondreid, mis on sageli ebanormaalse kuju ja suurusega. Intratsütoplasmaatilised ruumid on vooderdatud mikrovillidega ja esinevad ka lipiidipiisad. Teiste ultrastruktuuriliste tunnuste hulka kuuluvad peaaegu pidev basaalkiht, regulaarselt paiknevad desmosoomid ja ebanormaalsed kristad mitokondrites.

Prognostiliselt on onkotsütaarne süljenäärmevähk väga pahaloomuline kasvaja. Seda iseloomustavad mitmed lokaalsed ägenemised, piirkondlike ja kaugete metastaaside olemasolu. Ilmselt on kõige olulisem prognostiline tegur kaugete metastaaside olemasolu või puudumine.

Süljenäärme müoepiteliaalne kartsinoom

Kasvaja, mis koosneb peaaegu eranditult müoepiteliaalse diferentseerumisega kasvajarakkudest, mida iseloomustab infiltratiivne kasvumuster ja metastaseerumisvõime. See kasvaja on müoepitelioomi pahaloomuline analoog. Kood - 8982/3.

Sünonüüm: pahaloomuline müoepitelium.

Makroskoopiliselt puudub süljenäärme müepiteliaalsel vähil kapsel, kuid see võib kasvada sõlmena ja olla väga selgete piiridega. Kasvaja suurus varieerub suuresti - 2 kuni 10 cm. Kasvaja pind lõikel on hallikasvalkjas ja võib olla läikiv. Mõnede kasvajate puhul on nähtavad nekroosi ja tsüstilise degeneratsiooni väljad.

Müoepiteliaalse kartsinoomi leviku osas tuleb öelda, et kasvaja võib mõjutada külgnevat luud. Esineb perineuraalset ja vaskulaarset invasiooni. Regionaalsed ja kauged metastaasid on haruldased, kuid võivad ilmneda hiljem, haiguse progresseerumisel.

Histoloogiliselt iseloomustab süljenäärme müepiteliaalset kartsinoomi multilobulaarne struktuur. Müepiteliaalse kartsinoomi rakutüüp peegeldab selle healoomulist vastet müepitelioomil. Kasvajarakud on sageli spindlikujulised, tähtkujulised, epitelioidsed, plasmotsüütide sarnased (hüaliinsed) või harva vakuoliseeritud signaalikujulise rakumustriga. Teistel kasvajatel on kalduvus omada suurenenud rakulist komponenti, mis koosneb sarkoomi meenutavatest spindlirakkudest. Väga harva koosneb müepiteliaalne kartsinoom monomorfsest selgete rakkude populatsioonist, millel on müepiteliaalsed tunnused.

Kasvajarakud võivad moodustada tahkeid või tuftitud struktuure ning struktuur võib olla ka trabekulaarne või retikulaarne. Kuid kasvajarakud võivad olla üksteisest eraldatud ka rohke müksoidse või hüaliniseeritud stroomiga. Võib esineda tsüstilist või pseudotsüstilist degeneratsiooni. Võib leida väikeseid lamerakulise diferentseerumisega alasid. Harva sisaldab süljenäärme müepiteliaalne kartsinoom juhastruktuure, mille valendikke vooderdavad mittevalendikulised rakud. Kasvajat, mis koosneb üsna suurest arvust juhastruktuuridest, mida vooderdab suur hulk tõelisi valendiku rakke, ei tohiks liigitada "puhta" müepiteliaalse neoplasma kategooriasse.

Sama kasvaja sees leidub mitmesuguseid struktuuritüüpe ja rakutüüpe. Tõepoolest, enamik müoepiteliaalseid kartsinoome on vähem monomorfsed kui healoomulised müoepitelioomid. Neil võib esineda ka suurenenud mitootiline aktiivsus. Samuti võib märgata rakulist polümorfismi ja tuvastada nekroosi. Diagnoosi peamiseks nõudeks on aga infiltratiivse ja destruktiivse kasvu tunnuste tuvastamine ning just see omadus eristab müoepiteliaalset kartsinoomi healoomulisest müoepiteliaalsest kasvajast.

Arvatakse, et süljenäärme müepiteliaalne vähk võib tekkida de novo, kuid tuleb rõhutada, et pooltel juhtudel areneb see varasemast pleomorfsest adenoomist või healoomulisest müepitelioomist, eriti korduvast.

Geneetilised uuringud on selle kasvaja puhul näidanud haruldasi kõrvalekaldeid – ligikaudu 25% juhtudest, peamiselt mitmesuguste kromosoomanomaaliate kujul. Kõige sagedasemad muutused on 8. kromosoomis.

Süljenäärme müepiteliaalne kartsinoom on agressiivse kasvumustriga kasvaja, mille ravi kliinilised tulemused on varieeruvad. Ligikaudu 1/3 patsientidest sureb sellesse haigusesse, teine kolmandik kannatab kasvaja retsidiivide all, mis sageli korduvad, ja lõpuks terveneb veel kolmandik täielikult. Väljendatud rakuline polümorfism ja kõrge proliferatiivne aktiivsus korreleeruvad halva prognoosiga. De novo kasvavate müepiteliaalsete kartsinoomide ja pleomorfsetest adenoomidest ning healoomulistest müepitelioomidest arenevate kartsinoomide kliinilises käitumises ei ole erinevusi.

Molekulaargeneetilised meetodid näitavad müoepiteliaalsete kartsinoomide kromosomaalseid kõrvalekaldeid 20–25% juhtudest, mis on enamasti seotud 8. kromosoomi muutustega.

Süljenäärmevähk pleomorfse adenoomi tõttu

WHO praeguse klassifikatsiooni järgi on see defineeritud kui "pleomorfne adenoom, millest tekkis pahaloomuline kasvaja". Kood - 8941/3.

Sünonüümid: healoomulisest segakasvajatest koosnev süljenäärmevähk, pleomorfse adenoomi vähk, pahaloomuline segakasvaja.

Makroskoopiliselt näeb süljenäärmevähk välja nagu selgelt piiritletud sõlm, millel on kapsel, mis mõnes kohas võib olla defektne, infiltreerunud või hävinud kasvaja masside poolt. Pleomorfse adenoomi kartsinoomi keskmine suurus on tavaliselt kaks korda suurem kui tema healoomulisel analoogil, varieerudes erinevate allikate kohaselt 1,5–25 cm. Kasvajal ei ole selgeid piire, võivad esineda invasiivse kasvu tunnused. Mõnikord on pleomorfse adenoomi kartsinoomil selged piirid, see kasvab armi kujul või on täielikult kapseldatud.

Lõigul on kasvaja pind tahke, meenutades segakasvajat, kuid seal on pahaloomulisele kasvajale iseloomulikud hemorraagia, tsüstilise degeneratsiooni ja nekrootilised alad.

Histoloogiliselt on süljenäärmevähil pleomorfne adenoom, millel on mitmesuguste kartsinoomide struktuuri komponente. Kasvupiirkonnad meenutavad tahket, näärmekartsinoomi või epidermoidkartsinoomi, kuid enamasti on vaja seda eristada adenokartsinoomist ja lamerakulisest kartsinoomist. Mõnes kohas eristub süljenäärmevähk lameepiteelirakkuna, omandades keskmise ja kõrge pahaloomulisuse astme primaarse mukoepidermoidse kartsinoomi pildi. Lisaks kipub näärmekartsinoom moodustama papillaarseid, tsüstilisi või trabekulaarseid struktuure.

Pleomorfse adenoomi pahaloomulist transformatsiooni iseloomustab hüperkromaatiliste, tsütoloogiliselt eristatavate epiteelirakkude ilmumine hüaliinstroomas. Rakud infiltreeruvad pleomorfse adenoomi struktuuri ja hävitavad seda, haarates närve ja veresooni. Mõnes kohas on kasvaja healoomuline, kuid teistes piirkondades esinev rakuline polümorfism ja mitootilised figuurid viitavad pahaloomulisusele.

Mõnel juhul domineerib müksoidne aine, kondroidpesad koosnevad suurtest hüperkroomilistest kondroblastidest, mis on erinevates proportsioonides segunenud pleomorfse adenoomi epiteelkomponendiga. Kondroid- ja müksoidtsooni võib ekslikult pidada adenokartsinoomi elementideks. Esineb nekroosi, hemorraagia ja kaltsifikatsioonide alasid.

Mõnes piirkonnas on stroomas nähtavad pikliku tuumaga ja tavaliselt napi tsütoplasmaga spindlirakud. Spindelrakud on hajusalt jaotunud või segunenud hiiglaslike rakkudega, moodustades pseudosarkomatoosseid alasid.

Histoloogiliselt varieerub healoomuliste ja pahaloomuliste komponentide suhe kasvajas igal juhul oluliselt. Mõnikord on healoomulise komponendi leidmiseks vaja kogu materjali hoolikalt uurida, kuid mõnel juhul ei pruugi see üldse avastada. Kui aga on olemas dokumentaalsed tõendid samas kohas kirurgiliselt eemaldatud pleomorfse adenoomi kohta, tuleks kasvaja ikkagi liigitada pleomorfsest adenoomist tekkinud kartsinoomiks.

Pleomorfse adenoomkartsinoomi pahaloomuline komponent on kõige sagedamini halvasti diferentseerunud adenokartsinoom (näiteks SG või NDC duktaalne kartsinoom) või diferentseerumata kartsinoom. Siiski võib täheldada mis tahes SG vähi vormi.

Kõige usaldusväärsem diagnostiline kriteerium on invasiivne ja destruktiivne kasvaja kasv. Tuumaatüüpia ja hüperkromaasia on tavalised, kuid mõnikord esineb pleomorfse adenoomi kartsinoomi tüüpe, mille puhul atüüpia on minimaalne. See märk - atüüpia - määrab kasvaja "astme" ja mõjutab kõige olulisemalt prognoosi. Tavaliselt esinevad nekrootilised väljad ja mitoosid on samuti kergesti tuvastatavad.

Pleomorfse adenoomi põhjustatud süljenäärmevähk tuleks jagada mitteinvasiivseks, minimaalselt invasiivseks (vähem kui 1,5 mm sissetung ekstrakapsulaarsetesse kudedesse) ja invasiivseks (üle 1,5 mm kasvaja sissetung ümbritsevatesse kudedesse). 

Kahel esimesel rühmal on väga hea prognoos, kolmandal aga väga küsitav. Invasiivse ja mitteinvasiivse pleomorfse adenoomkartsinoomi eristamine põhineb ümbritsevatesse kudedesse kasvaja invasiooni tunnuste tuvastamisel.

Morfoloogiliselt diferentseerumata süljenäärmevähk on ümmarguste või spindlikujuliste rakkude pahaloomuline epiteeli kasvaja, mida ei saa liigitada ühessegi süljenäärmekasvajate rühma. Sellel süljenäärmevähil puuduvad struktuurid ja funktsionaalse diferentseerumise tunnused. Mikroskoopiliselt eristatakse vähi alatüüpe sõltuvalt rakutüübist. Praegu peetakse diferentseerumata vähi alatüüpe iseseisvateks tüüpideks.

Süljenäärmevähk koosneb ümaratest, väikestest kuni keskmise suurusega anaplastilistest rakkudest, mis paiknevad kihtidena või pesadena, mida eraldab kiuline hüaliinne stroom. Stroomas leidub ka vabalt paiknevaid ümaraid, ühtlaseid rakke, mis meenutavad pahaloomulist lümfoomi või retikulosarkoomi. See on nn süljenäärme tahke globulaarne rakuline kartsinoom.

Spindlikujulise kasvaja puhul on tegemist väikeste või keskmise suurusega spindlikujulise rakuga, mis on ühendatud rühmadesse või ridadesse ja on lisaks omavahel läbi põimunud. Mõnikord esineb hiiglaslikke rakke. Kasvaja meenutab spindlirakulist sarkoomi või germinaalset müomatoosset kude, kuid rakud on võimelised diferentseeruma. Esineb mitoose ja nekrootilisi tsoone. Stroom on napp ja tavaliselt hüaliinne. See kasvaja variant võib olla sarnane väikerakulise kartsinoomiga, mida kirjeldasid Koos jt 1972. aastal.

Polümorfonukleaarne süljenäärme kartsinoom koosneb erineva suuruse ja kujuga anaplastilistest rakkudest, mis on hajusalt hajutatud kogu kahjustatud piirkonda. Kasvaja stroom on lahtine ja hüaliinne. Kasvajarakud infiltreeruvad kudedesse, levivad külgnevatesse struktuuridesse, tungivad veresoontesse ja perineuraalsetesse ruumidesse.

Süljenäärme lümfoepiteliaalne kartsinoom

Süljenäärme diferentseerumata vähk, millega kaasnevad väljendunud mitteneoplastilised lümfoplasmatsütaarsed infiltraadid. Kood - 8082/3.

Sünonüümid: süljenäärme lümfoepiteliaalsarnane vähk, pahaloomuline lümfoepiteliaalne kasvaja, diferentseerumata vähk lümfoidse stroomaga, diferentseerumata vähk, lümfoepiteliaalse kasvaja vähk.

Diferentseerumata vähi variandina peavad mõned seda healoomulise lümfopiteliaalse kahjustuse pahaloomuliseks analoogiks, teised aga halvasti diferentseerunud lamerakk-kartsinoomiks lümfoidse stroomiga.

Makroskoopiliselt võib süljenäärmevähk olla selgelt piiritletud või sellel võivad olla väljendunud sissetungi tunnused näärme ümbritsevasse koesse ja külgnevatesse pehmetesse kudedesse. Kasvaja sõlmed on tiheda konsistentsiga ja suurusega 1 kuni 10 cm (keskmiselt 2-3 cm).

Histoloogiliselt kasvab süljenäärmevähk infiltratiivsete fookuste, kimpude, saarte kujul, mida eraldab lümfoidne stroom. Kasvajarakkudel on ebaselged piirid, hele oksüfiilne tsütoplasma ja ovaalne mullikujuline tuum selgelt nähtava tuumaga. Tuumad on tavaliselt mõõduka suurusega, kuigi harvadel juhtudel on nad täiesti monomorfsed. Nekrootilised väljad ja arvukad mitootilised figuurid on tavaliselt kergesti tuvastatavad. Mõnikord on kasvajarakkudel "täis" ja spindlikujuline vorm ning nad moodustavad iseloomulikke kimpe. Mõnikord esineb lamerakk-rakkude diferentseerumise fookuseid kasvajarakkude oksüfiilse tsütoplasma mahu suurenemise ja ebaselgelt väljendunud rakkudevaheliste sildade ilmnemise näol.

Süljenäärmevähk on tihedalt infiltreerunud lümfotsüütide ja plasmarakkudega, sageli koos reaktiivsete lümfoidsete folliikulite moodustumisega. Lümfoidne komponent võib olla nii väljendunud, et see varjab kasvaja epiteelset olemust. Mõnel juhul leidub histiotsüüte kasvaja saartel suurel hulgal, luues pildi nn tähistaevast. Teiste ebajärjekindlate tunnuste hulka kuuluvad "mittekestavate" granuloomide moodustumine hiiglaslike mitmetuumaliste rakkudega või ilma, amüloidladestused, tsüstide moodustumine mõnede kasvajate saartel, perineuraalne või lümfovaskulaarne invasioon.

Kasvajarakud on immunoreaktiivsed pantsütokeratiini ja EMA suhtes. Lümfoidrakud on T- ja B-rakkude segu. Elektronmikroskoopia näitab lamerakulise diferentseerumise märke desmosoomide ja tonofilamentide kujul.

Kasvajarakkudes saab FISH- või CISH-meetoditega tuvastada viiruse RNA-d ja Epsteini-Barri viirusele kuuluvat DNA-d. Epsteini-Barri viiruse membraanvalgu 1 immunohistokeemiline määramine on varieeruvam.

Süljenäärmevähi diferentsiaaldiagnostika hõlmab diferentseerumata vähi metastaase, pahaloomulist lümfoomi, lümfoepiteliaalset sialadeniiti, lümfadenoomi ja suurerakulise diferentseerumata vähi. Lümfoepiteliaalse sialadeniidi korral puudub väljendunud rakuline atüüpia, esineb basaalmembraan, puudub desmoplastiline stroomareaktsioon ja puudub seos Epsteini-Barri viirusinfektsiooniga. Lümfoidkartsinoomi iseloomustab enam-vähem väljendunud näärmestruktuuride moodustumine, rakulise atüüpia ja desmoplastilise strooma puudumine ning seos Epsteini-Barri viirusinfektsiooniga. Enamik lümfoepiteliaalseid kartsinoome kasvab de novо, kuid mõnikord võivad need areneda lümfoepiteliaalseks sialadeniidiks (varem nimetati seda müoepiteliaalseks sialadeniidiks). GS-i lümfoepiteliaalse kartsinoomi perekondlikku eelsoodumust on kirjeldatud dominantselt päriliku trikhoepitelioomi korral, mis on arvatavasti seotud ühiste supressorgeenidega.

Lümfoepiteliaalne kartsinoom

Haruldane kasvaja, mis moodustab vähem kui 1% kõigist seedetrakti kasvajatest. Haigusele on rassiline eelsoodumus: sagedamini haigestuvad Arktika piirkondade (Gröönimaa, Kanada, Alaska) eskimod, Kagu-Hiina ja jaapanlased. Eskimote inuitide hõimul on maailmas kõrgeim seedetrakti kasvajate esinemissagedus, millest enamik on lümfoepiteliaalne kartsinoom. Naiste vähene ülekaal, kõrvasüljenäärme sagedane haaratus, haiguse edasijõudnud staadiumite sagedasem jälgimine ja tõenäoliselt ka haiguse agressiivsem kliiniline kulg - kõike seda on täheldatud inuitide seas. Lümfoepiteliaalse kartsinoomiga patsientide vanus on väga erinev - 10–90 aastat, kõige sagedamini haigestuvad 40–50-aastased inimesed.

Etioloogiliselt on süljenäärmevähk peaaegu 100% juhtudest seotud GS-i lümfoepiteliaalse kartsinoomiga Epsteini-Barri viirusega endeemilistes piirkondades, mis viitab selle viiruse olulisele rollile onkogeneesis. Seroloogilised testid näitavad enam kui 50% -l endeemilistes piirkondades lümfoepiteliaalse kartsinoomiga patsientidest Epsteini-Barri viiruse kapsiidi ja/või tuumaantigeeni vastaste antikehade tiitrite kõrgenemist. Mitteendeemilistes piirkondades elavatel patsientidel avastatakse Epsteini-Barri viirust harva. Need andmed viitavad etniliste, geograafiliste ja viiruslike tegurite koosmõjude kompleksile GS-i lümfoepiteliaalse kartsinoomi patogeneesis.

Lümfoepiteliaalse kartsinoomi lokaliseerumine on 80% juhtudest seotud parotiidse mao- ja söögitoruvähiga, millele järgneb submandibulaarne mao- ja söögitoruvähk. Harva esineb lümfoepiteliaalset kartsinoomi suuõõne ja suuneelu väikestes mao- ja söögitoruvähkides.

Kliiniliselt on lümfoepiteliaalne kartsinoom parotid- ja submandibulaarse munandikoti suurenemine, mis on sageli pikaajaline, kuid kasvab järsult ja kiiresti. Valu võib puududa. Edasijõudnud staadiumis võib kasvaja olla sulandunud ümbritsevate kudede või nahaga. Näonärvi haaratus esineb mitte rohkem kui 20% juhtudest. Lümfisõlmede metastaase täheldatakse 10–40% juhtudest. Puuduvad kliinilised või seroloogilised andmed, mis kinnitaksid haiguse seost Sjögreni sündroomiga.

Kuna süljenäärme lümfoepiteliaalne kartsinoom on morfoloogiliselt eristamatu nina-neelu kartsinoomist (mis on palju levinum), on enne kasvaja primaarse olemuse kinnitamist GS-i lümfoepiteliaalse kartsinoomina oluline saada ja uurida ka nina-neelu biopsiat.

Süljenäärme lümfoepiteliaalsel kartsinoomil on kalduvus metastaatiliseks levikuks piirkondlikesse lümfisõlmedesse. Ligikaudu 20% juhtudest leitakse kaugeid metastaase, kõige sagedamini kopsudes, maksas, luudes ja ajus. Primaarsele kasvajale iseloomulik lümfoplasmatsütaarne infiltratsioon võib metastaaside korral olla nõrk või puududa.

Prognostiliselt ulatub kombineeritud raviga (kirurgia koos kiiritusraviga) patsientidel 5-aastane elulemus 75–86%-ni, hoolimata lokaalse retsidiivi võimalusest. Peamine ja olulisem prognostiline tegur on haiguse staadium. On püütud klassifitseerida lümfoepiteliaalse kartsinoomi „astet“ sõltuvalt mitooside arvust ja rakulise polümorfismi astmest, kuid praegu puudub selline süsteem lümfoepiteliaalse kartsinoomi jaotamiseks pahaloomulisuse astme järgi, mis oleks üldiselt aktsepteeritud või isegi laialdaselt kasutatav.

Süljenäärme väikerakuline kartsinoom

Haruldane süljenäärmevähk, mida iseloomustab väikeste anaplastiliste rakkude vohamine, millel on napp tsütoplasma, õrn tuumakromatiin ja silmapaistmatud tuumakesed. Kood - 8041/3.

Sünonüümid: väikerakuline diferentseerumata süljenäärmevähk, väikerakuline anaplastiline vähk, kaerarakkude kartsinoom, neuroendokriinne vähk.

Väikeserakuline süljenäärmevähk moodustab vähem kui 1% kõigist süljenäärme kasvajatest ja ligikaudu 2% pahaloomulistest süljenäärme kasvajatest. Enamik patsiente on diagnoosi ajal üle 50-aastased, kuid kasvajat on kirjeldatud ka noorematel inimestel. See kasvaja mõjutab mehi mõnevõrra sagedamini.

Kasvaja lokaliseerimine on seotud suure ja väikese SG-ga ning seda leidub kõige sagedamini parotid SG-s.

Kliiniliselt kurdavad süljenäärmevähiga patsiendid valutut, kiiresti kasvavat kasvajat mitme kuu jooksul. Suurenenud kaelalümfisõlmed ja näolihaste halvatus on tavalised leiud. Ektoopiliste hormoonide tootmisega seotud paraneoplastiline sündroom ei ole tüüpiline.

Makroskoopiliselt on süljenäärme väikerakuline kartsinoom tihe ja ebaselgete piiridega kasvaja, millel on sageli märke külgneva süljenäärme parenhüümi ja külgnevate pehmete kudede infiltratsioonist. Kasvaja on tavaliselt hallikas või valkjas, tavaliselt hemorraagia ja nekroosiga aladega.

Histoloogiliselt iseloomustavad süljenäärme väikerakulist kartsinoomi kimbud, ebakorrapärase kujuga pesad, mis koosnevad anaplastilistest rakkudest ja erinevas koguses fibroossest stroomast. Kasvajarakkude pesad võivad moodustada palisaadistruktuure piki kasvaja perifeeriat. Aeg-ajalt on näha rosetitaolisi struktuure. Kasvajarakud on tavaliselt 2-3 korda suuremad kui küpsed lümfotsüüdid ja neil on ümmargune või ovaalne tuum nappide tsütoplasmadega. Aeg-ajalt esineb üksikuid hulknurkseid ja suuri rakke. Tuumades olev kromatiin on õrn ja nukleoolid on silmapaistmatud või puuduvad üldse. Rakkude piirid on halvasti määratletud ja sageli täheldatakse tuumade "kihistumist" üksteise peale. Leitakse arvukalt mitootilisi kujundeid. Kasvajal võivad olla väikesed ja haruldased juha diferentseerumise kolded. Samuti on kirjeldatud lamerakulise diferentseerumise koldeid. Levinud esinemine on ulatuslikud nekroosi, hemorraagia ja perineuraalse invasiooni tunnused.

Süljenäärme väikerakulise kartsinoomi prognoos on üldiselt ebasoodne: lokaalsed ägenemised ja kauged metastaasid esinevad enam kui 50%-l patsientidest. Metastaasid kaela piirkondlikesse lümfisõlmedesse on haruldasemad kui kauged metastaasid. Väikerakulise kartsinoomi 5-aastane elulemus on erinevate autorite andmetel vahemikus 13–46%. Ellujäämismäär on veelgi madalam patsientidel, kelle primaarne kasvaja on suurem kui 3 cm, tsütokeratiin 20 suhtes negatiivne värvumine ja vähenenud immunoreaktiivsus neuroendokriinsete markerite suhtes.