Seljaaju vigastus ja seljavalu

Kirjanduses kasutatakse koos terminiga seljaaju vigastus sageli ka selle ingliskeelset vastet vertebrospinaalsed vigastused, et tähistada selgroo ja seljaaju kombineeritud traumat, mis viib teatud vastuoludeni. Mida tuleks mõista termini "seljaaju vigastus" all? Seljaaju vigastus, nagu see on vene kirjanduses kombeks, või seljaaju vigastus, mis tuleneb sõna spine sõnasõnalisest tõlkest inglise keelest? Mis on "seljaaju šokk", "seljaaju traumaatiline haigus", millised on nende omadused, kestus, kulg, ravipõhimõtted? Ilma võimaluseta süveneda neurokirurgia probleemidesse, kus tavaliselt käsitletakse seljaaju vigastusi, püüame esile tõsta vaid mõningaid seljaaju vigastuse põhiküsimusi, mis erialakirjanduses piisavalt ei kajastu.

Sakraalsete murdude klassifikatsioonidest on meie arvates kõige huvitavam klassifikatsioon, mis põhineb murrujoone suhte hindamisel selgrookanali kaudaalse osa ja juureavaga. Tavaliselt jaguneb sakraalpiirkond frontaaltasandil kolmeks tsooniks: ristluu külgmise osa ("tiibade") tsoon, juureava tsoon ja selgrookanali piirkond. Kaldus ja põikmurdude korral hinnatakse vigastuse tüüpi kõige mediaalsema vigastatud lõigu järgi. Juureava suhtes külgmiselt paiknevate murrudega ei kaasne kunagi neuroloogilisi häireid. Ristluu lõhkemismurrud on omakorda potentsiaalselt ohtlikud sakraaljuurte kokkusurumise, murru-nihestused aga nende rebenemise osas. Samuti on olemas ristluumurdude klassifikatsioon A0/ASIF, mis põhineb horisontaalse kahjustuse taseme määratlusel ja eristab ristluu kaudaalse osa murdu (tüüp A), selle koljuosa kompressioonmurdu (tüüp B) ja ristluu koljuosa murd-nihestust (tüüp C). Sakraalsete murdude täpsemat jaotust rühmadesse praegu ei kasutata.

Suletud seljaaju vigastuste üldist struktuuri esitavad SA Georgieva jt (1993). V. P. Bersnev jt (1998) täiendavad seda skeemi traumajärgsete vaskulaarsete sündroomidega: müeloisheemia, hematomüelia, epiduraalsed, subduraalsed ja subarahnoidaalsed hemorraagiad.

Teine seljaaju vigastuse tüüp, mida ülaltoodud diagrammil ei kajastu, on seljaaju rebend. Tõelist anatoomilist rebendit, millega kaasneb seljaaju fragmentide lahknemine ja nende vahelise diastaasi teke, täheldatakse aga vaid 15% -l patsientidest, kellel esinevad seljaaju põikirebendi kliinilised ilmingud. Muudel juhtudel tekib intratekaalne või aksonaalne rebend.

F. Denis ja L. Krach (1984) tuvastavad järgmised seljaaju vigastuse kliinilised variandid:

• seljaaju šokk - emakakaela ja rindkere seljaaju vigastuse tõttu on kõigi nimme- ja ristluupiirkondade liikumise, tundlikkuse ja reflekside täielik kaotus (autorid rõhutavad eriti lokaliseerimist). Seljaaju šoki kestus ulatub mitmest minutist kuni 24 tunnini. Bulbokavernoosse refleksi ilmnemist peetakse seljaaju šokist taastumise märgiks;
• täielik kvadripleegia - ülemiste ja alumiste jäsemete liikumise täielik kaotus emakakaela seljaaju vigastuse tõttu;
• Mittetäielik kvadripleegia - ülemiste ja alumiste jäsemete osaline liikumise kaotus emakakaela seljaaju vigastuse tõttu, sealhulgas:
  • eesaju basseini sündroom,
  • Brown-Séquardi sündroom,
  • tsentraalse ajubasseini sündroom;
• täielik parapleegia - alajäsemete liikumise täielik kaotus;
• mittetäielik parapleegia (paraparees) - alajäsemete liikumise mittetäielik kaotus;
  • vale täielik parapleegia - alajäsemete liikumise täielik puudumine seljaaju epikoonuse ja koonuse vigastuse tõttu;
  • tõusev parapleegia (tänapäeva kirjanduses kirjeldatakse seda tüüpi häiret kui "tõusvat müelopaatiat") - neuroloogilised sümptomid, mis suurenevad dünaamiliselt ja levivad selgroolüli kahjustuse tasemest kõrgemale, tavaliselt täheldatakse esimese 4 päeva jooksul pärast vigastust.

Paljud neurokirurgid pööravad tähelepanu seljaaju vigastuse kliinilise kulgemise staadiumile, mida nimetatakse "seljaaju traumaatiliseks haiguseks". Seljaaju traumaatilise haiguse käigus eristavad SA Georgieva jt (1993) järgmisi perioode:

• äge periood (kestus - kuni 2-3 päeva): kliinilised ilmingud on ebastabiilsed ja neid iseloomustavad peamiselt seljaaju šoki üldised sümptomid;
• varajane periood (kestus - 2-3 nädalat): kliinilised ilmingud vastavad seljaaju šoki lokaalsetele neuroloogilistele sümptomitele. Seljaaju traumaatilise haiguse ägedat ja varajast perioodi iseloomustab kliinilise pildi polümorfism ja ebastabiilsus, seljavalu;
• vahepealne periood (kestus - 2-3 kuud): neuroloogilised sümptomid on ebastabiilsed, neuroloogilise seisundi muutused on võimalikud nii haiguse loomuliku kulgemise taustal kui ka ravi mõjul;
• hiline periood (algab 3-4 kuud pärast vigastust ja kestab kuni 2-3 aastat): millega kaasneb järkjärguline, sageli ühesuunaline (kas paranemise või halvenemise suunas) seisundi muutus ja patsiendi elu uue taseme (stereotüübi) kujunemine, mis vastab uue seisundiga kohanemise perioodile;
• Tagajärgede perioodi iseloomustab uue neuroloogiliste funktsioonide taseme teke, mille olemus hiljem vähe muutub.

V. P. Bersnev jt (1998), kirjeldades praktiliselt samu ajaperioode seljaaju vigastuse kliinilises kulgemises, viitavad lisaks neile iseloomulikele kliinilistele ja morfoloogilistele tunnustele:

• äge periood (kestus - kuni 3 päeva): morfoloogiliselt on täheldatud pehmete kudede turset, primaarset nekroosi ja kahjustatud piirkonna müeloisheemiat; ebastabiilne kliiniline pilt, sealhulgas seljaaju šokile iseloomulikud sümptomid;
• varajane periood (2-3 nädalat) vastab primaarsete tüsistuste tekkimise ajale: meningiit, müeliit, kopsupõletik, urosepsis, krooniliste nakkus- ja põletikuliste haiguste ägenemine;
• vahepealse perioodiga (kuni 3 kuud) kaasneb mädaste tüsistuste püsimine, mille taustal tekivad kahjustatud ajukoes armi-kiulised protsessid, luumurdude piirkondades moodustuvad luukallused ja lamatised hakkavad paranema;
• hiline periood (3 kuust kuni 1 aastani) vastab hilinenud tüsistuste perioodile: ilmnevad püelonefriit, enterokoliit, troofilised häired, lamatised, sepsis;
• jääkperiood (rohkem kui 1 aasta pärast vigastust) - jääkmõjude ja tagajärgede periood.

Selgroovigastuse kirjeldamisel on võimatu mainimata jätta Frankeli skaalat, mis pakuti esmakordselt välja seljaajuvigastuste neuroloogiliste tüsistuste kvalitatiivseks hindamiseks juba 1969. aastal ja mida praegu kasutatakse erineva päritoluga müelopaatiate ligikaudseks hindamiseks. See skaala eristab viit tüüpi neuroloogilisi seljaajuhäireid: A-tüüp - parapleegia täieliku sensoorse kahjustusega (täieliku transversaalse seljaajuvigastuse kliiniline pilt); B-tüüp - parapleegia osalise sensoorse kahjustusega; C-tüüp - paraparees raske motoorse kahjustusega; D-tüüp - paraparees kerge motoorse kahjustusega; E-tüüp - neuroloogiliste tüsistusteta või minimaalsete neuroloogiliste sümptomitega.

Võttes arvesse laste patsientide iseärasusi, muutsid arstid lastepraktikas kasutamiseks Frankeli skaalat (Mushkin A.Yu. jt, 1998) ja pidasid võimalikuks liigitada patoloogiliste neuroloogiliste sümptomite täieliku puudumise E-tüüpi, samas kui seljaaju eesmiste sammaste kahjustused, mis avastati ainult neuroloogi suunatud uuringu käigus ja mis ei piiranud oluliselt patsiendi vabatahtlikke liigutusi, liigitasime meie D-tüüpi. Lisaks tuvastati ka R-tüüp - radikulaarne (valu) sündroom.

Frankeli skaalat kasutatakse seljaaju vigastuste kvalitatiivseks iseloomustamiseks allpool emakakaela laienemist. Tetrapleegia (tetrapareesi) tunnustega vigastuste korral kasutatakse JOA skaalat.

Liikumishäirete hindamise objektiivsuse parandamiseks on Ameerika seljaaju vigastuste assotsiatsioonid NASCIS ja ASIA kasutusele võtnud kvantitatiivsed skeemid, mis põhinevad tugevuse määramisel lihastes, mida innerveerib teatud selgroosegment – nn „võtmelihastes“. Tabelis 30 on loetletud võtmelihased, mille funktsiooni hinnatakse NASCIS ja ASIA süsteemide järgi.

Iga võtmelihase tugevust hinnatakse 5-punktilise skaala abil, mille pakkus esmakordselt välja Närvikahjustuste Komitee 1943. aastal: 0 - halvatus, 1 - palpeeritavad või nähtavad lihaste kokkutõmbed, 2 - aktiivsed liigutused piiratud liikumisulatusega raskusjõu all/vastu, 3 - täielik liikumisulatus raskusjõu vastu, 4 - täielik liikumisulatus uurija mõõduka vastupanuga, 5 - piiramatu liikumine.

ASIA summeerib 10 lihase funktsiooni, mida hinnatakse bilateraalselt, maksimaalse kogupunktisummaga 100. NASCIS summeerib 14 lihase funktsiooni paremal pool (võttes arvesse neuroloogiliste häirete eeldatavat sümmeetriat). Maksimaalne punktisumma on 70.

1992. aastal ühendas ASIA neuroloogiliste häirete kvalitatiivse hindamise Frankeli skaala järgi oma osalise kvantitatiivse hindamisega. Saadud Frankeli/ASIA kombineeritud süsteemi kohaselt eristatakse järgmisi neuroloogilisi häireid:

A - tundlikkuse ja liikumise täielik kahjustus koos sakraalsete segmentide S4-5 poolt innerveeritud tsoonide säilimisega; B - kahjustuse tasemest allpool liigutusi ei toimu, kuid tundlikkus säilib; C - kahjustuse tasemest allpool liigutused säilivad, kuid funktsiooni säilitavate "võtmelihaste" arv on alla 3; D - kahjustuse tasemest allpool liigutused säilivad, toimivate "võtmelihaste" arv on üle 3; E - normaalne neuroloogiline pilt.

Seljaaju vigastuse ägeda perioodi jaoks soovitatav NASCIS-raviprotokoll. Protokolli eesmärk on maksimaalselt ennetada pöördumatute morfoloogiliste muutuste teket seljaajus, vähendades nekrobiootiliste muutuste, hematomüelia, vakuolisatsiooni jne levimust. Protokoll on efektiivne ainult siis, kui seda alustatakse esimese 8 tunni jooksul pärast vigastust. Protokolli kasutatakse seljaaju vigastuse sümptomite (neuroloogiliste häirete) esinemisel, samuti selle puudumisel patsientidel, kellel on neuroloogiliselt ebastabiilne seljaaju vigastus ja suur müelopaatia risk (näiteks rindkere selgroolülide purunemismurrud ilma kliinilise müelopaatiata). Protokolli punktid hõlmavad järgmist:

• metüülprednisolooni (MP) ühekordne (boolus) manustamine annuses 30 mg/kg;
• järgnev MP manustamine annuses 5,4 mg/kg/tunnis 24 tunni jooksul.

Protokoll pakuti välja 1992. aastal ja 1996. aastal soovitas NASCIS pikendada selle rakendamist 48 tunnini. Eksperimentaalsete ja kliiniliste andmete kohaselt võimaldab NASCIS-protokolli kasutamine vähendada pöördumatute neuroloogiliste häirete esinemissagedust selgrootrauma korral peaaegu 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]