Sepsis: põhjused ja patogenees

Sepsise põhjused

Peamised patogeenid sepsisega patsientidel on väga virulentsed gram-negatiivsed ja anaeroobsed bakterid, harvem grampositiivne floora.

Eriti sepsis on isoleeritud E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae ja kohustuslikud anaeroobid.

[1], [2], [3], [4]

Sepsise patogenees

Pärast R. Boni ja kaasautorite 1991. Aasta lepituskonverentsil esitatud mõistete ja mõistete kasutuselevõttu kliinilises praktikas tutvustati sepsise uurimise uut etappi, selle patogeneesi, diagnoosimise ja ravi põhimõtteid. Kliiniliste tunnustega keskendunud mõistete ja mõistete komplekt on määratletud. Nendest lähtuvalt on praeguseks üldtuntud põletikureaktsioonide patogeneesi kohta üsna kindlad mõtted. Juhtivad mõisted olid "põletik", "nakkus", "sepsis".

Arengut süsteemse põletikulise vastuse sündroom, mida seostatakse häiretega (läbimurre) otgranichitelnoy funktsioonina paikse põletiku ja tabas tsütokiini ja põletikuliste vahendajate suurde vereringesse. Kliiniline pilt vastab need mehhanismid, mis erineb piisavad (reaktsiooni temperatuurist, leukotsütoos (leukopeenia või leukotsüütide vahetustega vasakul), tahhükardia ja tahhüpnoe). Sellised sümptomid on sarnased hüperergilise sepsisega kaasnevatele sümptomitele enamikus patsientidest. Arenenud põhineb eksperimentide tulemused raviskeemide saades väga häid tulemusi, tavaliselt prekliiniliste katsefaasiga. Samal ajal, võite leida suur hulk trükiseid ebaõnnestumisi näiliselt kõrgema oma idee preparaadid (näiteks anti-tsütokiini monoklonaalsete antikehade) kliinilistes uuringutes faasi. Kõik see viib järeldusele, et hüperergiline reaktsioon pole ainus viis süsteemse põletiku ärakasutamiseks.

Praeguseks on tuntud üsna vähe rühmi vahendajaid, kes täidavad põletikulise protsessi stimulantide funktsiooni ja põletikuvastast kaitset. Tabelis. 23-2 on mõned neist.

Hüpotees R. Bon et al. (1997) kohta seadusandlusest arengut sepsis, vastu praegusel ajal kui plii, mis põhineb uuringutulemustest nähtub, et aktiveerimise kemoatraktandist ja tsütokiini nagu indutseerijad põletiku stimuleerib vabastamist vastaspoolte - põletikuliste tsütokiinide mille esmaseks funktsiooniks on vähendada raskusest põletikulist reaktsiooni.

See protsess, mis tuleneb kohe pärast põletiku indutseerijate aktiveerimist, oli algse transkriptsioonina "kompulatiivne põletikuvastuse vastusündroom (CARS)" põletikuvastase kompensatsioonireaktsioonina. Väljendusena võib põletikuvastane kompenseeriv reaktsioon mitte ainult jõuda proinflammatoorse reaktsiooni tasemeni, vaid ka seda ületada. Kahjuks on praktiliselt võimatu tuvastada selgeid kliinilisi tunnuseid nende süsteemide mõjust. Seda on eriti raske protsessi varajastes etappides seoses "põletikuvastase vahendaja plahvatuse" neurohumoraalsete tagajärgedega, mis on iseloomulikud organismi süsteemse põletikulise reaktsiooni tüüpilistele tunnustele. Seda seisundit soovitatakse nimetada segatud antagonistliku reaktsiooni sündroomiks originaalses transkriptsioonis - "segatud antagonisti vastuse sündroom (MARS)".

Vähene selgete kliiniliste tunnustena skeptikud väidavad, kui küsimuse asjakohasuse jaotamisega seotud sellise reaktsiooni. Siiski kulutatud õpib dünaamika aktiivsust teatud proinflammatoorsed ja põletikuvastaste tsütokiinide pinnal ringlevad perifeerse vere monotsüüdid lasti määratleda järsk tõus aktiivsust IL-4 vähendatud aktiivsusega-interferooni y ja IL-2. On näidatud, et oluliseks kriteeriumiks põletikuliste kompenseeriv reaktsioonid puudub laboratoorseks määramiseks võib: vähendatud HLA-DR ekspressioonitaset pinnal monotsüüdid ja 30% või alla selle ning vähendas makrofaagide võimet sünteesida proinflammatoorsed tsütokiinid TNF-a ja IL-6.

Sellest lähtuvalt pakume tänapäeval diagnostikakriteeriumina:

• kompensatsioonikokkulepete põletikuvastane vastuse sündroomi - vähendamine HLA-DR ekspressioonitaset pinnal monotsüüdid ja 30% või madalam, ning võime vähendamist sünteesi TNF-a proinflammatoorsed tsütokiinid ja IL-6;
• segatüüpi antagonistliku reaktsiooni sündroomi puhul - süsteemse põletikulise reaktsiooni kliinilised tunnused põletikuvastase kompensatsioonireaktsiooni sündroomi immunoloogiliste kriteeriumidega patsientidel.

On teada, et määramisel vabalt ringleva tsütokiinide vea tõenäosus on nii suur (ilma tsütokiinide rakupinnal), et see kriteerium ei saa kasutada diagnostiliste tasandushüvitist põletikuvastane vastuse sündroomi.

Septitilise protsessi kliinilise kulgu hindamisel võib eristada nelja patsientide rühma:

1. Patsiendid, kellel on raskeid vigastusi, põletusi, pankrease haigusi, milles puudub süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi kliinilised tunnused ja haiguse patoloogia raskusaste, määravad kindlaks haiguse kulgu ja prognoosi.
2. Sepsise või raskete haiguste (trauma) patsientidel, kellel tekib süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi mõõdukas raskusaste, esineb ühe või kahe organi düsfunktsioon, mis taastatakse piisavalt kiiresti ja piisava raviga.
3. Patsiendid, kellel tekib kiiresti välja süsteemne põletikureaktsiooni sündroom, mis on raske sepsis või septiline šokk. Selle patsiendirühma suremus on maksimaalne.
4. Patsiendid, kellel on põletikuline reaktsioon primaarse tekitata mitte niivõrd Samas väljendati mõne päeva pärast sümptomite ilmnemise infektsiooniprotsess edenedes elundi puudulikkus (näiteks dünaamika põletikulist protsessi, mis on kuju kahe piigi (kaks tabamustegurid), nimetatakse seda "double-Küürus curve") . Selles patsientide rühmas on suremus ka üsna kõrge.

Iga arst, kellel on kogemus kirurgilise infektsiooni raskete vormidega patsientidega töötamisel, võib kaaluda sellist ideed, et sepsise voolu tüübid on mõistlikud. Kliinilises praktikas esineb üsna sageli nakkusprotsessi käigus kõiki selliseid variante. Kas on siiski võimalik selgitada selliseid olulisi erinevusi sepsise kliinilise läbivaatuse variantides põletikuvastaste vahendajate aktiivsusega? Sellele küsimusele vastatakse septilise protsessi patogeneesi hüpoteesiga, mille on välja pakkunud R. Bonn et al. Vastavalt sellele eristatakse viit sepsise faasi:

1. Kohalik reaktsioon vigastusele või nakkusele. Peamised mehaanilised kahjustused põhjustavad põletikuvastaste vahendajate aktiveerimist, mis erinevad üksteisega vastastikku vastastikku kattuvate mõjudest. Selle vastuse peamine bioloogiline tähendus on kahjustuse mahu objektiivne kindlaksmääramine, selle lokaalne piirang, tingimuste loomine järgneva soodsa tulemuse saavutamiseks.

Bioloogiline olulisus põletikuvastase vastuse, areneva varsti pärast algust aktiveerimist kompenseeriv, on tagada mehhanismid põletiku piirangud põletikuline reaktsioon oli loominguline mitte destruktiivne. Struktuuri põletikuvastane mediaatorite hulka IL-4, IL-10, IL-11, IL-13 lahustuva retseptori TNF-a, a-retseptori antagonist IL-1 ja teiste ainetega. Nad vähendavad monotsüütide suuremat histoloogilise kokkusobivuse kompleksi ekspressiooni II klassi, peatavad antigeeni esitlemise aktiivsuse, vähendavad rakkude võimet proinflammatoorseid tsütokiine tekitada.

2. Esmane süsteemne reaktsioon. Raske esmaste vigastuste korral satuvad põletikuvastased ja hiljem põletikuvastased mediaatorid süsteemseks vereringeks. Süsteemses ringluses olevate põletikuvastaste vahendajate bioloogiline tähendus on organismi kaitsesüsteemide mobiliseerimine mitte enam kohalikul, vaid süsteemsel tasandil. Tuleb märkida, et see protsess on osa organismi normaalsest põletikuvastusest. Propõletikulised mediaatorid tagavad kahjustuste lokaliseerimise korral polümorfonukleaarsete leukotsüütide, T- ja B-lümfotsüütide, trombotsüütide, hüübimisfaktorite osalemise põletikulises kaskaadis. Kompensatsiooniline põletikuvastane reaktsioon vähendab põletikureaktsiooni raskust piisavalt kiiresti. Selles ajavahemikus põletikuliste vahendajate sissevoolu tõttu süsteemse vereringe kaudu tekkinud elundite häired on tavaliselt ajutised ja elimineeruvad kiiresti.
3. Massiivne süsteemne põletik. Propõletikulise vastuse reguleerimise efektiivsuse vähenemine toob kaasa selgelt väljendunud süsteemse vastuse, mis ilmneb kliiniliselt süsteemse põletikulise vastuse sündroomi tunnuste järgi. Nende avaldumiste aluseks võivad olla järgmised patofüsioloogilised muutused:
   • progresseeruv endoteliaalne düsfunktsioon, mis suurendab mikrovaskulaarset läbilaskvust;
   • trombotsüütide staasi ja agregeerumine, mis viib mikrotsirkulatsiooni vooderdiseeni, verevoolu ümberjaotumiseni ja pärast isheemiat; - postperfusiooni häired;
   • hüübimissüsteemi aktiveerimine;
   • sügava vasodilatatsiooni, vedeliku transduktsiooni rakuvälisele ruumile, millega kaasneb verevoolu ümberjaotamine ja šoki areng. Selle esmane tagajärg on organi düsfunktsioon, mis kasvab organi riketeks.
4. Liigne immunosupressioon. Põletikuvastase süsteemi liigne aktiveerimine ei ole haruldane. Kodumaistel väljaannetes on see tuntud kui hüpoergia või anergia. Väliskirjanduses oli seda seisundit nimetanud immunoparality või "aken immuunpuudulikkuse". R. Bon ja tema kaasautod soovitas seda seisundit nimetada põletikuvastase kompensatsiooniretseptori sündroomiks, pannes selle tähenduse ulatuslikuma tähenduse kui immunoparality. Põletikuvastaste tsütokiinide domineerimine ei võimalda liigse patoloogilise põletiku ja tavalise põletikulise protsessi tekkimist, mis on vajalik haavaprotsessi lõpuleviimiseks. See on selline keha reaktsioon - suurte patoloogiliste granulatsioonide pikaajalise paranemise haavade põhjus. Sel juhul tundub, et reparatiivse regenereerimise protsess on peatunud.

Läbiviidud uurimus ekpressii HLA-DR pinnal monotsüüdid patsientidel, kellele tehti raske põletushaavu näitas, et patsientide rühma, kus HLA-DR ekspressiooni tase oli alla 30% ja raviks kasutatakse interferoon-y, soodustades tulemusi on saadud: status patsientidel oluliselt paranenud, ja immunoloogilised testid näitasid taastumist ekspressioonitaset HLA-DR ja võime monotsüütide ekspressiooni TNF-a ja IL-6. Tulemustest nähtub, et taastamist immunoloogilise tasakaalu süsteemse põletikulise vastuse sündroom ja sündroom kompenseeriv põletikuvastane vastust.

5. Immunoloogiline dissonants. Multifunktsionaalse maksejõuetuse viimast etappi nimetati immunoloogilise dissonantsi faasiks. Sel perioodil võib esineda progresseeruvat põletikku ja vastupidine seisund - põletikuvastase kompinantse reaktsiooni sügav sündroom.

Stabiilse tasakaalu puudumine on selle etapi kõige iseloomulikum tunnusjoon. Te saate jälgida juhuslike sündroomide (põletikuliste ja kompenseerivate sündroomide) suhteliselt kiiret muutmist 24 tunni jooksul, mis näitab nende süsteemide võrdsuse eest vastutavate mehhanismide ammendumist. See kahtlemata põhjustab tasakaalustamatust mitte ainult põletikuvastaste ja põletikuvastaste mehhanismide, vaid ka organite ja kehasüsteemide osalusfunktsioonide vahel.

Ülaltoodud hüpoteesi autorite arvates võib põletikuvastaste ja põletikuvastaste süsteemide tasakaalu rikkuda ühel kolmest juhtumist:

• kui nakatumine, raske trauma, verejooks jne nii tugev, et see on üsna piisav protsessi ulatuslikuks üldistamiseks, süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomiks, mitu organi rünnakut;
• kui eelneva raske haiguse või trauma tõttu on patsiendid juba "ettevalmistatud" süsteemse põletikulise reaktsiooni ja mitme organi kadumise sündroomi kujunemiseks;
• kui patsiendi varasem (taust) seisund on tihedalt seotud tsütokiinide patoloogilise tasemega.

Süsteemse põletikulise reaktsiooni või mitme organi rütmi sündroomi tekkimise "valmisolek" tähendab samal ajal, et patsient on trauma, verejooksu, ägedate pankreatiidide jne ajal. Juba oma "anamneesil" on juba märkimisväärne patoloogiline komponent ja seetõttu ei saa seda pidada esialgu tervislikuks patsiendiks.

Kokkuvõtteks arutelu kaasaegse mõistete patogeneesis sepsis, on vaja uuesti põhimõisteid probleemi vältimiseks kahemõttelisi tõlgendusi sageli esinev ja selgemalt määratleda roll ja koht iga mõisted teooriast üldistatud vormid infektsiooni ja kliinilises praktikas neid ravida.

Kõigepealt räägime süsteemsest põletikureaktsioonist. Trükistes nimetatakse seda süsteemse põletikulise vastusena või süsteemse põletikulise vastuse sündroomiks. Sõltuvalt kasutusotstarbest ja arutelu kontekstist lisatakse sellesse märkesse erinevad tähendused. Süsteemse põletikulise vastuse sündroom või härradME - sõelumine kategoorias lubab valitud indiviidide inimrühma, millel kolm või neli tuntud funktsioon staatuse määramise kriteeriumid (või vastavalt SIRSIII SIRSIV). On viga täiendada skriiningukriteeriumeid erinevate labori-, funktsionaalsete või muude näitajatega. Valesti vastu ka kaks mõistet ettepanek P. Bonhomme'ist jt, - süsteemne põletikulise vastuse sündroom (SIRS) ja kompenseeriv põletikuvastane vastuse sündroomi (CARS). Viimasel on mahukaim ja keerulisem semantiline sisu. Loodusliku "vastukaaluna" kontrollib see reaktsioon süsteemset põletikulist reaktsiooni ülemäärast ekspressiooni, olles selle sügavaima olemuse poolest nii mitmekultuuriline kui viimane. Seda ei saa lühidalt ja selgelt väljendada kui sündroomi, mistõttu seda ei tohiks kasutada süsteemse põletikureaktsiooni (SIRS) sündroomi alternatiivina. Sündroom kompenseeriv põletikuvastane vastuse (CARS) avaldub kaudselt võrdluse teel multifaktoriaalne mehhanismid süsteemse põletiku ja läbi ühe valitud faasi (vorme), üldistatud põletikulist reaktsiooni infektsiooni.

Vastavalt autorid viljastumise patogeneesis kliinilised nähud sõltub suhe proinflammatoorsed kaskaadi (süsteemseks põletik) ja anti-põletikuliste vahendajate (põletikuvastase kompenseerivat toimet). Selle multifaktoriaalse koostoime kliinilise ilmingu vorm on mitme organismi ebaõnnestumise raskusaste, mis määratakse kindlaks ühe rahvusvahelise kokkuleppe alusel (APACHE, SOFA jne). Vastavalt sellele eristatakse kolme sepsise raskusastet: sepsis, raske sepsis, septiline šokk.

Seega on kõigil sepsise kaasaegsete mõistete süstematiseerimiseks kavandatud märgistustel konkreetne eesmärk üldises kontseptsioonis.