Sigmoidse sinus'e veenipõletik: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

V. T. Palchuni jt (1977) andmetel on kõige sagedamini mõjutatud sigma- ja põiksiinused (79%), seejärel kägisibul (12,5%), ülejäänud juhud esinevad kavernoossetes ja petrosaalsetes siinustes.

Patoloogiline anatoomia. Põletikuline protsess siinuses võib alata periflebiidi või endoflebiidiga, olenevalt nakkuse leviku teest.

Periflebiit tekib siis, kui infektsioon tungib otse keskkõrva kahjustatud piirkonnast. Sellisel juhul muutub siinuse värvus sinakast kollakashalliks, selle välissein võib olla kaetud granulatsioonide ja fibriinse naastuga ning lähedale võib tekkida abstsess. Periflebiit võib olla piiratud või laialt levinud. Viimasel juhul levib põletikuline protsess kägiveeni pirni ja allapoole ning ülespoole - mööda põiksiinust kuni väikeaju katva kõvakestani, põhjustades tagumise koljulohu pakümeningiiti. Mõnikord levib periflebiit mööda põik- ja sigmakolju siinuste külghaare (petroossed ja sagitaalsed siinused, piimanäärme jätke emissaarveenid) ning kõvakesta nekrootilise perforatsiooni tagajärjel tekib SDA.

Endoflebiit tekib kõige sagedamini siis, kui infektsioon tungib siinuseõõnde läbi emissaari, näiteks läbi mastoidveeni, mis siseneb otse sigmakoobasesse. Endoflebiit võib tekkida siinuse seina kahjustuse tagajärjel, mis on põhjustatud periflebiidist. Endoflebiidi tekke tingimuseks on siinuse seina kahjustus kogu selle paksuses, mis loob tingimused esmalt parietaalse (parietaalne endoflebiit) ja seejärel täieliku trombi (oblitereeeruv endoflebiit) tekkeks. Pärast moodustumist kasvab tromb edasi mõlemas suunas, jõudes mõnikord ühelt poolt vastaskülgmisele siinusele ja olles läbinud kägiveeni pirni ja sisemise kägiveeni, laskub see nominaalveeni. Tromb võib muutuda kiuliseks korgiks, mis on tihedalt siinuse seinaga sulandunud (siinuse obliteratsioon), mis avastatakse sageli mastoidjätke operatsiooni käigus siinuse paljastamisega. Kuid sagedamini tromb nakatub ja mädaneb, mis sageli viib väga ohtlike tüsistusteni (meningiit, ajuabstsess, septikopüeemia, kopsuabstsessid). Süsteemsesse vereringesse sattunud mädased emboolid võivad põhjustada mädast põletikku keha erinevates osades ja siseorganites. Erinevate autorite sõnul on metastaatiliste abstsesside esinemissagedus sigmaursi tromboflebiidi korral vahemikus 30–50%.

Sigmaarsinuse flebiidi patogenees. Sigmaarsinuse ja kägivarreflebiidi kõige sagedasem põhjus on krooniline mädane keskkõrvapõletik (kaaries, kolesteatoom, mastoidiit). Harvematel juhtudel võivad äge mädane keskkõrvapõletik ja äge mastoidiit põhjustada siinusjugulaarset flebiiti. Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku korral võivad sigmaarsinuse flebiidi tekkele kaasa aidata nii operatsiooniaegne kui ka kodus olev trauma.

Sigmaarsoonte (lateraalse) siinuse tromboflebiidi sümptomid koosnevad lokaalsetest ja üldistest sümptomitest. Lokaalsed sümptomid on nõrgalt väljendunud: kerge turse parotiidpiirkonnas (Griesingeri sümptom), valu mastoidjätke tagumise serva ja selle emissaride väljumiskoha sügaval palpeerimisel, valu, turse ja punetus mööda ühist kägiveeni, kui flebiidi levik sellesse veeni; kui flebiidi ja trombi levik ülemisse pikisuunalisse siinusesse, on emissarides vere ülevool pea kumerale pinnale ja pea pinna veenid ülevoolu, nende laienemine ja suurenenud looklevus (Medusa pea sümptom). Üldised sümptomid on tüüpilised mis tahes intrakraniaalse siinuse flebiidile ja peegeldavad keha üldist septilist seisundit.

Haigus algab tavaliselt äkki: ägeda või kroonilise mädase keskkõrvapõletiku ägenemise taustal tekivad tugevad külmavärinad, mille korral temperatuur tõuseb kuni 40 °C-ni. Mõnikord suureneb külmavärinate intensiivsus koos kehatemperatuuri tõusuga järk-järgult hoogu hoogu, saavutades haripunkti temperatuuril 40 °C. Mõnikord eelneb külmavärinatele kahjustatud kõrva küljel süvenev hemikraania, mis võib olla varajaseks märgiks ajuurgete flebiidi tekkest. Pärast debüüti tekib iseloomulik kliiniline pilt, mis külgmise (sigmaurgete) siinuse flebiidi korral võib esineda mitmel kujul - latentsest ja kõige kergemast kuni raske septilise vormini.

Latentne vorm esineb ilma septitseemiata ja väga nappide sümptomitega. Sageli avastatakse seda ainult mastoidprotsessi operatsiooni ajal. Mõnikord esinevad kerged Griesingeri sümptomi, Quekenstedti tunnused (märk tserebrospinaalvedeliku ringluse halvenemisest sigma- ja põiksiinustes: tervetel inimestel suurendab kägiveeni kokkusurumine koljusisene rõhk, mida näitab tilgutamise sagenemine nimmepunktsiooni ajal; tromboosi või kasvaja põhjustatud sigma-siinuse oklusiooni korral seda ei täheldata) positiivse Stacky testiga (Stacky sümptom - kui surutakse läbi kõhuseina alumisele õõnesveenile, suureneb tserebrospinaalvedeliku rõhk). Selle vormi korral piirdub trombi suurus sigma-siinuses siinusekanali luuseina osteiidi kohaga ja selle proksimaalne ots jääb nakatumata.

Püeemilist vormi iseloomustab septiline palavik, tugevad külmavärinad ja sepsise tunnused.

Tüüfuse vorm erineb eelmistest pidevalt kõrge kehatemperatuuri poolest ilma väljendunud kõikumisteta. Patsiendil tekib üldine raske seisund koos perioodilise teadvusekaotuse, unetuse, kardiovaskulaarse ja hingamisteede toksiliste häirete, suurenenud põrna ja mitmete nahasiseste hemorraagiatega.

Meningeaalset vormi iseloomustavad meningiidi tunnused ja põletikulised muutused tserebrospinaalvedelikus.

Kägiveeni bulguse tromboos esineb lastel kõige sagedamini ägeda keskkõrvapõletiku korral. See avaldub naha valuliku turse ja hüpereemiana mastoidjätke tipu piirkonnas, alalõua nurga taga, sternocleidomastoideuslihase ülemises otsas. Neid nähtusi võib kergesti segi ajada mastoidiidi algusega, mis lükkab edasi kägiveeni bulguse tromboflebiidi tegeliku diagnoosi. Kui infektsioon levib rebenenud ava suunas, võivad siin asuvad närvid (glossofarüngeaalne, vagusneelu-, keelealune närvid) olla kaasatud põletikulisse protsessi, mis avaldub Berne'i sündroomi osaliste tunnustena (vahelduv halvatus, mis tekib piklikaju püramiidtrakti kahjustuse tõttu, mis avaldub kontralateraalse spastilise hemipareesi, pehme suulae, neelamislihaste ja kõri lihaste homolateraalse halvatusena). Mõnikord ei avaldu kägiveeni bulguse tromboflebiit lokaalsete sümptomitega; selle esinemist saab kahtlustada ainult septikopüeemia põhjal ja avastada mastoidjätke operatsiooni ajal.

Kägiveeni tromboos avaldub kaelavalu põletiku küljel pea pööramisel, samuti kägiveeni ümbritseva koe tursena, mis levib mööda sternocleidomastoid lihase välisserva, tiheda ja liikuva nööri olemasolu selles piirkonnas (veeni ja ümbritseva koe tihenemine). Kui kägiveeni tromb ulatub subklavia veeniga ühinemiskohani, siis võib tuvastada kollateraalse vereringe arengu märke, mis avalduvad venoosse mustri suurenemises vastaval kaelapoolel, samuti puhumisheli puudumises kägiveeni auskultatsiooni ajal.

Külgmise siinuse tromboflebiidi diagnoosimine ei tekita erilisi raskusi, kui see tekib keskkõrva põletiku, mastoidiidi tagajärjel ja avaldub eespool kirjeldatud sümptomitega. Diferentsiaaldiagnostikat tehakse teiste otogeensete intrakraniaalsete tüsistuste, mastoidiidi ja selle emakakaela tüsistustega.

Otogeense siinuse tromboosi ravi määrab esmase nakkusallika seisund, üldise septilise sündroomi raskusaste ning kaugete püeemiliste tüsistuste olemasolu või puudumine. Peaaegu kõigil juhtudel, pärast sobivat preoperatiivset rehabilitatsiooniettevalmistust, alustatakse ravi esmase nakkusallika erakorralise kõrvaldamisega. Ravi lahutamatu osa on mittekirurgilised meetmed, sealhulgas massiline antibiootikumravi (intravenoosne või intraarteriaalne), vere reoloogiliste parameetrite ja elektrolüütide sisalduse normaliseerimine, organismi detoksifitseerimine, vitamiinidega küllastamine ja immuunsüsteemi tugevdamine. Rasketel juhtudel kasutatakse patogeensele mikrobiootale spetsiifiliste antitoksiliste ja antimikroobsete seerumite tootmist ja kasutamist.

Sigmaarsiinuse tromboosi kirurgiline ravi. See ravi on kiireloomuline isegi vähimagi kahtluse korral selle haiguse esinemise kohta. Igasuguse keskkõrva ja mastoidjätke sekkumise korral on vaja võimalikult täielikult eemaldada kõik mastoidjätke rakud, kogu patoloogiliselt muutunud luu, paljastada ja avada sigmaarsiinus selle patoloogiliste muutuste piires. Pärast siinuse avamist dikteerivad kirurgilise sekkumise edasise käigu siinuse patoloogilised muutused ja patsiendi üldine seisund. Siin on võimalikud mitmesugused võimalused.

1. Siinus on väliselt normaalne: selle pulsatsioon on kindel, värvus sinakas, pinnal ei ole fibriinseid ladestusi ega granulatsioone. Sellisel juhul on võimalik kaks teed:
   1. edasine sekkumine siinusesse peatatakse ja operatsioon viiakse lõpule pikendatud RO-ga; selle alternatiivi korral on oht siinustromboosi tekkeks;
   2. Tehakse siinuse punktsioon, millele järgneb haava pesemine steriilse antiseptilise lahusega (furatsiliin, rivanool) ja sobiva antibiootikumi lahusega ning siinuse pinna töötlemine nõrga joodilahusega. Kui siinuse punktsioonist leitakse normaalset venoosset verd, siis siinust ei avata.
2. Siinuse pind on hüpereemiline, kaetud granulatsiooni või fibriinse naastuga, pulsatsiooni ei esine, siinuse punktsioon on kohustuslik. Värske vere ilmumine süstlasse näitab, et patoloogiline protsess piirdub parietaalse flebiidi ja võimalusel parietaalse trombiga. Sellisel juhul siinust ei avata ja haava ravitakse avatud meetodil. Kui siinuse sisu ei ole võimalik imemisega kätte saada või nõela kaudu vabaneb mäda, sõltub edasine kirurgiline sekkumine siinuse tromboflebiidi üldistest kliinilistest tunnustest:
   1. Septitseemia puudumisel soovitavad mõned autorid mitte avada siinust ja mitte eemaldada trombi, mis sel juhul algselt mängib bioloogiliselt kaitsvat rolli, olles infektsioonitõkkeks, vaid võtta äraootav hoiak; ainult trombi keskosa mädase sulamise korral (septitseemia tunnuste puudumisel) hõlmab see taktika mädase fookuse eemaldamist imemise teel läbi punktsiooni;
   2. Septitseemia korral avatakse siinus või eemaldatakse osa selle seinast (aken), eemaldades trombi kogu pikkuses, kuni selle proksimaalsesse ossa ilmub värske veri; kui tromb on piisavalt suur, et takistada selle täielikku eemaldamist, eemaldatakse ainult kõige nakatunum keskosa; tromb eemaldatakse alles pärast seda, kui siinus on vereringest välja jäetud selle ülemise ja alumise otsa tamponaadiga, mida piirab siinuseina pikisuunalise sisselõike suurus; selleks sisestatakse siinuse ja välise luuseina vahele kõrvamarli turunda, kuni siinus on täielikult kokku surutud; operatsioon lõpetatakse kirurgilise haava lahtise tamponaadiga jodoformiga; tavaliselt pärast sellist operatsiooni muutub siinus tühjaks ja sklerootiliseks; kui septitseemia tunnused ei kao mõne päeva jooksul, ligeeritakse ja eemaldatakse patoloogiliselt muutunud sisemine jugulaarne veen.

Sigmoidsinuse piiratud tromboflebiidi ja õigeaegse kirurgilise ravi, samuti efektiivse kompleksse ravimravi prognoos on eluks ajaks soodne. Sepsitseemia ja septikopieemia korral on prognoos ettevaatlik ja isegi küsitav, eriti kui siseorganites esinevad kauged infektsioonikolded. Sageli viivad sellised infektsioonikolded kroonilise sepsise tekkeni, mille ravi võib kesta mitu kuud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]