Silma liikumine

Silmamunade normaalne asend on nägemistelgede paralleelsus kauge objekti fikseerimisel või nende ristumiskoht lähedal asuva objekti fikseerimisel.

1. Strabismus on silmamunade ebanormaalne asend.
2. Ortofooria - silmamunade ideaalne asend (ilma pingutuseta), sealhulgas fusioonirefleksi stiimuli puudumisel, on haruldane (enamikul inimestel on kerge heterofooria).
3. Heterofooria (fooria) on silmamunade kalduvus kõrvale kalduda (latentne strabismus). Õige asendi säilitamiseks on vaja täiendavaid pingutusi.
4. Heterotroopia (troopia) - silmamunade ebanormaalne asend (manifest vorm); fooria võib muutuda troopiaks, kui:
   • Silmade õige asendi säilitamiseks ebapiisav lihasjõud.
   • Fusioonirefleksi stiimul nõrgeneb (nägemispildi monokulaarne hägustumine).
   • Binokulaarsust koordineerivad neurogeensed mehhanismid on häiritud.
5. Eesliited "eso" ja "exo" tähistavad vastavalt silmamuna sissepoole ja väljapoole kaldumist. Eksofooria on silmamunade kalduvus väljapoole kalduda, esotroopia avaldub koonduva strabismusena. Kõrvalekalle võib olla vertikaalne (siis eesliited "gityu" - alla ja "hyper" - üles) või torsioonne.
6. Nägemistelg (vaateväli) ühendab fovea fikseerimispunktiga, läbides silmamuna keskpunkti. Tavaliselt ristuvad kahe silma nägemisteljed fikseerimispunktis. Fovea asub tagumise pooluse (geomeetrilise keskpunkti) suhtes mõnevõrra temporaalselt; nägemistelg kulgeb mõnevõrra nasaalselt sarvkesta keskpunktini.
7. Anatoomiline telg on joon, mis läbib sarvkesta tagumist poolust ja keskpunkti.
8. Nurk kapa on nägemis- ja anatoomiatelje vaheline nurk, tavaliselt umbes 5. Positiivne nurk kapa tekib siis, kui fovea paikneb tagumise pooluse suhtes temporaalselt, ja negatiivne nurk kapa tekib siis, kui see paikneb nasaalsemalt. Ebanormaalne nurk kapa võib põhjustada vale-strabismust (vt allpool).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kanalid

Monokulaarsed silmaliigutused Ficki telgede ümber hõlmavad aduktsiooni, abduktsiooni, elevatsiooni, depressiooni, intorsiooni ja ekstorsiooni. Neid hinnatakse monokulaarse oklusiooni all, kusjuures patsient jälgib igas vaatepositsioonis objekti.

[ 4 ]

Versioonid

Versioonid on binokulaarsed, samaaegsed, konjugeeritud (ühesuunalised) silmaliigutused.

• Dekstroversioon ja levatorversioon (vaata paremale, vaata vasakule), elevatsioon (vaata üles) ja depressioon (vaata alla). Need neli tegevust viivad silmamuna teisesesse pilguasendisse, pöörates seda horisontaalse (X) või vertikaalse (Z) pöördetelje ümber.
• Dekstroelevatsioon ja dekstrodepressioon (pilk üles paremale; pilk alla paremale), vasakule elevatsioon ja vasakule allapoole liikumine (pilk üles vasakule ja alla vasakule). Need neli kaldus asendit on tertsiaarsed pilguasendid, millesse silmamuna liigub horisontaalse ja vertikaalse telje ümber pöörlemise teel.
• Dekstrotsükloversioon ja vasaktsükloversioon (mõlema silma ülemise jäseme väändliigutused paremale, torsioon vasakule).

Vergence

Need on binokulaarsed, samaaegsed, kahepoolsed silmaliigutused (vastupidises suunas). Konvergents on samaaegne adduktsioon (sissepoole pöörlemine). Divergents on väljapoole pöörlemine konvergentsi asendist. Konvergents võib olla tahteline refleks, mis koosneb neljast komponendist.

1. Tooniline lähenemine sisemise sirglihase kohustusliku innervatsioonitoonusega, kui patsient on ärkvel.
2. Proksimaalne koondumine on tingitud objekti lähedusest arusaamisest.
3. Fusioonikonvergents on optomotoorne refleks, mis säilitab binokulaarse üksiknägemise ja projitseerib identseid kujutisi mõlema silma võrkkesta vastavatele piirkondadele. Refleksi käivitab pildi ajaline erinevus ja refraktsioonis muutusi ei toimu.
4. Akommodatsiooni konvergents indutseeritakse akommodatsiooni poolt ja see on osa sünkineetilisest refleksist. Iga akommodatsioonidioptriga kaasneb akommodatsioonikonvergentsi suurenemine teatud akommodatsioonikonvergentsi ja akommodatsioonidioptri suhtega (LC/L). Indeks on prisma dioptrite (D) arvu ja akommodatsioonidioptrite (liitrites) suhe. Tavaliselt on see 3–5 D (1 akommodatsioonidioptri kohta on 3–5 akommodatsioonikonvergentsi D). Patoloogiline indeks AC/L on oluline strabismuse tekkes.

Pilgu asendid

1. Kuus pilgu põhiasendit on silmamuna asendid, mis sõltuvad ühe lihase tegevusest.
   • Dekstroversioon (parempoolne välimine ja vasakpoolne sisemine lihas).
   • Vasakpoolsus (vasakpoolne välimine ja parempoolne sisemine lihas).
   • Dekstroelevatsioon (parem ülemine sirge ja vasak alumine kaldus lihas).
   • Vasakpoolne elevatsioon (vasak ülemine sirgelihas ja parem alumine kaldus lihas).
   • Dekstrodepressioon (parem alumine sirge lihas ja vasak ülemine kaldus lihas).
   • Levodepressioon (vasak alumine sirge lihas ja parem ülemine kaldus lihas).
2. Silmamuna kõrvalekalde hindamiseks kasutatakse üheksa diagnostilist pilguasendit: kuus kardinaalset asendit, primaarasend, elevatsioon ja depressioon (joonis).

Silmade liikumise seadused

1. Agonist ja antagonist - ühe silma lihaste paar, mis paneb silma liikuma vastassuundades. Agonist - peamine lihas, mis paneb silma teatud suunas liikuma, antagonist - toimib vastassuunas. Näiteks parem väline sirglihas on parema sisemise sirglihase antagonist.
2. Sünergistid on sama silma lihased, mis toimivad samas suunas. Näiteks ühe silma ülemine sirglihas ja alumine kaldlihas on sünergistlikud liftilihased.
3. Paarislihased on erinevate silmade lihaste paarid, mis tekitavad konjugeeritud liigutusi. Näiteks parema silma vasaku ülemise kaldlihase ja alumise sirglihase paarislihas.
4. Sherringtoni vastastikuse innervatsiooni (inhibeerimise) seadus väidab, et silmavälise lihase (nt parema silma sisemise sirglihase) innervatsiooni suurenemisega kaasneb antagonisti (vasaku silma välise sirglihase) innervatsiooni vastastikune vähenemine. See tähendab, et sisemise sirglihase kokkutõmbumisega kaasneb välise sirglihase lõdvestumine ja vastupidi. Sherringtoni seadus kehtib versioonide ja vergentside kohta.
5. Heringi võrdse innervatsiooni seadus väidab, et konjugeeritud silmaliigutuste ajal saavad paarlihased samaaegselt võrdse impulsi. Paralüütilise strabismuse korral määrab fikseeriv silm mõlema lihase sümmeetrilise innervatsiooni, seega strabismuse nurk varieerub sõltuvalt fikseerivast silmast. Näiteks vasaku silma välise lihase pareesi korral on fikseerivaks silmaks parem silm; vasaku silma sissepoole kaldumine toimub sisemise sirglihase toonuse tõttu antagonisti - vasaku silma pareetilise välise sirglihase - funktsiooni puudumisel. Seda silmamuna kõrvalekallenurka nimetatakse primaarseks nurgaks. Pareetilise silma fikseerimise säilitamiseks on vaja täiendavat innervatsiooni. Heringi seaduse kohaselt suunatakse aga parema silma sisemisele sirglihasele (paarislihas) sama tugevusega impulss, mis viib selle hüperfunktsioonini ja parema silma liigse aduktsioonini. Kahe silma vahelist kõrvalekallenurka nimetatakse sekundaarseks nurgaks. Paralüütilise strabismuse korral ületab sekundaarne nurk primaarset nurka.

Silma lihaste anatoomia

Orbiidi välis- ja sisesein paiknevad üksteise suhtes 45-kraadise nurga all. Seega on orbiidi telje ja orbiidi külg- ja mediaalseina vaheline nurk 11,4°, kuid lihtsuse mõttes on see võrdne 23°-ga. Kui vaadata otse horisondi juures asuvat fikseerimispunkti ja pea on üles tõstetud (pilgu peamine asend), moodustab nägemistelg orbiidi teljega 23°-nurga. Silmaväliste lihaste tegevus sõltub silmamuna asendist lihaste kokkutõmbumise hetkel.

1. Lihase peamine tegevus on selle peamine tegevus silmade esmases asendis.
2. Teisene efekt on täiendav efekt silmamuna asendile.
3. Loendtasandiks nimetatakse kujuteldavat koronaalset tasapinda, mis läbib silmamuna pöörlemiskeskme ja pöörleb ümber Ficki telje, mis lõikab loendtasandit.
   • Pöörake vasakule ja paremale ümber vertikaalse Z-telje.
   • Liikumine üles ja alla horisontaalse X-telje suhtes.
   • Väändliikumised Y-telje suhtes, mis kulgeb visuaalse teljena eesmisest tagumise pooluse suunas.

Horisontaalse toimega rectus oculi lihased

Silmade primaarses asendis teostavad horisontaalsed sirglihased liikumist ainult horisontaaltasapinnas vertikaalse Z-telje suhtes, st neid piirab nende primaarne tegevus.

1. Sisemine sirglihas algab Zinni rõngast silmakoopa tipus ja kinnitub kõvakesta sisse nasaalselt 5,5 mm limbuse taga. Selle ainus funktsioon on adduktsioon.
2. Külgmine sirglihas algab Zinni rõngast ja kinnitub kõvakestale temporaalselt 6,9 mm kaugusel limbusest. Selle ainus funktsioon on abduktsiooni.

Vertikaalse liikumisega sirglihased (rectus oculi)

Vertikaalsed sirglihased kulgevad mööda silmakoopa telge ja kinnituvad silmamuna külge ekvaatori ees, moodustades nägemisteljega 23° nurga.

Ülemine sirglihas pärineb Zinni rõnga ülemisest osast ja kinnitub ülemisest limbusest 7,7 mm tahapoole.

• Peamine funktsioon on silmamuna ülestõstmine. Teisesed toimingud on adduktsioon ja introsioon.
• Kui silmamuna 23 poolt abduktsiooni tehakse, langevad nägemistelg ja silmakoopa telg kokku. Selles asendis ei ole lihasel sekundaarset tegevust ja see toimib tõstejõuna, mis muudab abduktsiooniasendi optimaalseks ülemise sirglihase funktsiooni uurimiseks.
• Kui silmamuna saaks 67-kraadisesse nurka addukteerida, oleks nägemistelje ja silmakoopa telje vaheline nurk 90° ning ülemine sirglihas toimiks ainult silma sissepoole kallutajana.

Alumine sirglihas pärineb Zinni rõnga alumisest osast ja kinnitub alumisest limbusest 6,5 mm tahapoole.

• Esmane funktsioon - silmamuna allavajumine. Teisene funktsioon - adduktsioon ja ekstorsioon.
• Kui silmamuna on 23. asendisse abduktsiooni teel, toimib alumine sirglihas ainult allavajutajana. Nagu ülemise sirglihase puhul, on see parim asend alumise sirglihase funktsiooni uurimiseks.
• Kui silmamuna saaks 67-ni addukteerida, toimiks alumine sirglihas ainult väljapressijana.

Tillaux' spiraal

Strabismuse kirurgias on oluline anatoomiline orientiir, mis kulgeb mööda sirglihaste kinnituskohti. Kinnituskohad liiguvad limbusest eemale, joon moodustab spiraali. Sisemise sirglihase kinnituskoht on limbusele kõige lähemal (5,5 mm), millele järgnevad alumine sirglihas (6,5 mm), väline sirglihas (6,9 mm) ja ülemine sirglihas (7,7 mm).

Silma kaldus lihased

Kaldus lihased kinnituvad ekvaatori taha; lihaste ja nägemistelje vaheline nurk on 51.

Ülemine kaldlihas algab nägemisava ülemisest sisemisest servast. See läbib trohlea orbiidi ülemise ja mediaalse seina vahelise nurga all, seejärel liigub tagant ja lateraalselt, kinnitudes silmamuna tagumisse ülemisse oimuskvadrandisse.

• Peamine funktsioon on intorsioon. Teisene funktsioon on langetamine ja abduktsioon.
• Kui silmamuna on 51 adduktsiooni olekus, langeb nägemistelg kokku lihaste toimesuunaga; lihas toimib ainult depressorina, mis muudab selle asendi optimaalseks ülemise kaldlihase funktsiooni uurimiseks.
• Kui silmamuna röövitakse 39-kraadisesse nurka, moodustavad nägemistelg ja ülemine kaldlihas 90-kraadise nurga. Selles asendis on ülemisel kaldlihasel ainult intoroorne funktsioon.

Alumine kaldus lihas pärineb väikesest lohust silmakoopa lõhe taga, mis on pisarakoti suhtes külgsuunas, läbib tagant ja lateraalselt ning kinnitub silmamuna tagumisse inferotemporaalsesse kvadrandisse, kollatähni lähedale.

• Peamine funktsioon on ekstorsioon, teisejärguline on elevatsioon ja abduktsioon.
• Kui silmamuna on aduktsiooni 51 olekus, toimib alumine kaldlihas ainult tõstjana.
• Kui silm on 39' nurga all addukteeritud, on peamine tegevus ekstorsioon.

Silma lihaste innervatsioon

1. Väliseid sirglihaseid innerveerib kuues kraniaalnärvide paar (abducens nerve - abducens muscle).
2. Ülemisi kaldlihaseid innerveerib IV kraniaalnärvide paar (trohleaarnärv - lihas läbib trohlea).
3. Teisi lihaseid ja ülemist silmatõukurit innerveerib kolmas kraniaalnärvide paar (silmamotoorne).

[ 5 ], [ 6 ]