Skolioos: operatsioon

Skolioos: Harringtoni endokorrektoroperatsioon (1. põlvkond)

Harrington alustas oma endokorrektori loomist 1947. aastal, uurides selgroo anatoomiat ja deformatsioone. Autor jõudis järeldusele, et skolioosse selgroo korrektsiooni saavutamine ja säilitamine metallkonstruktsiooni abil on põhimõtteliselt võimalik ning kasutas seda 16 patsiendil aastatel 1947–1954. Viie aasta jooksul lõi Harrington oma endokorrektorist 35 (!) modifikatsiooni. Aastatel 1955–1960 opereeriti veel 46 patsienti ja töötati välja veel 12 instrumentide modifikatsiooni.

Seade koosneb mitmest roostevabast terasest komponendist. See on loodud skolioossele selgroole korrigeeriva jõu rakendamiseks, kasutades nõgusal küljel distraktorit ja kumeral küljel kontraktorit, ning vajadusel ka niudeluuharjadele kinnitatud stabiliseerimissüsteemi. Ditraktori alumises otsas on 3/4-tolline pikkune lõik, mis on kitsendatud vastavalt alumise konksu ava läbimõõdule, ülemises otsas on mitu ringikujulist soont, mille kuju on selline, et ülemine distraktsioonikonks kaldub kergelt ja haakub ühte soontesse, mille tulemusena ei saa see vardalt alla libiseda, kui konksule mõjub distraktorne aksiaalne koormus. Kontraktor koosneb keermestatud vardast, aksiaalsete aukudega konksudest ja kuusnurksetest mutritest. Sakraalne tugi on keermestatud varras, mille üks ots on puurimiseks teritatud.

Harringtoni operatsiooni tehnika

Anesteesia on endotrahheaalne. Patsient asetatakse kõhuli. Lülisammas paljastatakse subperiostaalselt põikjätkete tippudeni. Distraktorkonksude paigaldamise kohad on täpsustatud. Ülemise konksu jaoks tehakse valitud selgroolüli alumisse liigesjätkesse sälk. Alumine konks asetatakse alati nimmepiirkonda. Seejärel valmistatakse ette kohad kontraktorkonksude paigaldamiseks. Igast konksust haaratakse spetsiaalse instrumendiga ja "lõigatakse" see vastava põikjätke alusele võimalikult lähedale võlvi juurele. Alumised konksud (tavaliselt nimmepiirkonnas) sisestatakse võlvi alla või valitud selgroolüli alumise liigesjätke ülemise osa alla. Seejärel sisestatakse kontraktorvarras ja pingutatakse kuuskantmutrid.

Distraktsioonivarras viiakse läbi ülemise konksu ja cephaladi augu, kuni varda alumine serv toetub alumisele konksule. Seejärel sisestatakse varda alumine ots kaudaalse konksu auku ja alustatakse distraktsiooni laialilaotajaga. Pärast distraktsiooni tuleks kontrollida konksude asendit. Kirurg töötab järjestikku distraktori ja kantraktoriga, kuni mõlemad instrumendid on pinges. Seejärel tehakse tagumine spondülodees, haav õmmeldakse kiht kihi haaval.

Mõnel juhul on vaja stabiliseerida alumiste selgroolülide asendit. Selleks kasutatakse alumist põiki tugivarda. Juurdepääs on pikendatud ristluule: põikvarda terav ots võimaldab sellel läbi viia niudeluu tagumiste osade ja sälk võimaldab säilitada õiget juhtivussuunda. Varda ühel küljel on tasane platvorm, mis hoiab ära distraktori konksu poolt põhjustatud väändnihke, mis toetub sellele vardale.

10-14 päeva pärast eemaldatakse õmblused ja tehakse hästi modelleeritud kipsist korsett 4-5 kuuks.

Ühe kuulsama harja modifikatsiooni töötas välja V. Cotrel. Süsteem on lühike varras-kontraktor, mis on fikseeritud deformatsiooni kumerale küljele, selle tipu piirkonnas, ja kinnitatud selgroolülide põikjätkete külge. Kontraktor on distraktoriga ühendatud põikveojõu abil keerme abil, mis võimaldab mõlemat varda kokku viia, tuues deformatsiooni tipu keha keskjoonele lähemale. Lisaks võimaldab Y. Cotreli modifikatsiooni kasutamine moodustada jäiga ristkülikukujulise raamistruktuuri, suurendades oluliselt saavutatava korrigeeriva efekti fikseerimisastet.

Tüsistused pärast skolioosi operatsiooni

Endokorrektori luumurrud ja nihked. Selle tüsistuse sagedus varieerub 1,5–46%. Tüsistuste peamisteks põhjusteks peetakse autoluu puudumist spondülodeesi tegemisel, vanust üle 20 aasta ja deformatsiooniväärtust üle 90°.

Valeliigesed. See klassikalisest traumatoloogiast vertebroloogiasse toodud mõiste tähendab ühe pideva luubloki puudumist ühes või mitmes kohas spondülodeesi tsoonis. Selle tüsistuse põhjused on mitmekesised: vead kirurgilises tehnikas, väike autoluu kogus, patsiendi üldine seisund, selgroo deformatsiooni etioloogia. Kirjandusliku materjali analüüs näitas, et selle tüsistuse puhtusaste on 1,6%.

Neuroloogilised tüsistused on kõige raskemad tüsistused. Nende tekke sagedus Harringtoni meetodi kasutamisel on 0,7–1,2%.

Postoperatiivne valusündroom ja lameda selja sündroom. Distraktori alumise konksu suhtes kaudaalselt paikneva selgroosegmendi seisundi probleem tekkis 80ndatel, kui täiskasvanuks said 10-15 aastat tagasi opereeritud patsiendid. Paljud neist pöördusid taas ortopeedi poole alaseljavalu kaebustega. Kliinilisel ja radioloogilisel uuringul ilmnes nimmepiirkonna osteokondroosi pilt.

Harringtoni distraktori kasutamine käärilõikusel võib viia teise, väga ebasoovitava kõrvalmõjuni - lameda selja sümptomite kompleksini. See on tingitud kaudaalse konksu paigaldamisest L5 või S1 tasemele ja seisneb silumises kuni nimmelordoosi täieliku kadumiseni. Kliiniliselt avaldub see seljavalu ja võimetusena seista, kuna patsiendi keha kallutab ettepoole.

Kipsi sündroom. Selle termini võttis käibele Darph 1950. aastal. See on kaksteistsõrmiksoole kolmanda osa mehaanilise kokkusurumise tagajärg a. mesenterica superior tüve poolt. Termin ei ole täiesti täpne, kuna kirjeldatud sümptomite kompleksi teket võivad Harringtoni sõnul põhjustada mitte ainult korrigeerivad korsetid, vaid ka tähelepanu hajutamine.

Tavaliselt algab kaksteistsõrmiksoole kolmas horisontaalne osa neljanda lülikeha tasandilt, liigub vasakule ja teise lülikeha tasandil saab sellest neljas osa. Ülemine mesenteeriarter eraldub aordist keskmiselt 41° nurga all. Kaksteistsõrmiksoole horisontaalne osa kulgeb aordi ja lülikeha vahelt tagant ning ülemise mesenteerikeha vahelt eest. Seega luuakse tingimused kaksteistsõrmiksoole kokkusurumiseks igas olukorras, kui ülemise mesenteerikeha kalduvusnurk aheneb, kaksteistsõrmiksool nihkub või nende moodustiste vaheline ruum aheneb.

Peamine sümptom on püsiv iiveldus ja oksendamine varases postoperatiivses perioodis, kõhupuhitus. Võib tekkida äge metaboolne alkaloos. Võimalik on oliguuria ja mao seina rebend. Röntgenkontrastuuringul ilmneb mao ja kaksteistsõrmiksoole laienemine.

Skolioosi ravi on konservatiivne. Suukaudne toitumine lõpetatakse, kasutatakse maosondi ja intravenoosset vedelikku. Patsiendi asend on vasakul küljel või kõhuli, mõnikord piisab sellest patoloogiliste sümptomite kõrvaldamiseks. Kui sümptomid süvenevad, tuleb korsett eemaldada, traktsiooni lõpetada ja manustada glükokortikoide. Kui need meetmed on ebaefektiivsed, on näidustatud duodenojejunostoomia. Tüsistuste määr on 0,17%.

Üldised kirurgilised tüsistused. Kirurgilise haava mädanemine tekib 1,1% juhtudest ja see ei ole alati endokorrektorite eemaldamise põhjuseks. Õigeaegne drenaaž võimaldab instrumente säästa ja saavutatud korrektsiooni säilitada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaheastmeline skolioosi korrigeerimise meetod vastavalt Ya.L. Tsivyanile

Pärast Harringtoni distraktorit täheldatakse peaaegu alati märkimisväärset korrektsiooni kadu. Olukorra analüüs viis järeldusele, et selline korrektsiooni kadu on üsna loomulik. Harringtoni distraktor (enamik kirurge ei kasuta kontraktorit) kinnitatakse selgroole ainult kahest punktist, kusjuures konksude vahelises ruumis tehakse tagumine spondülodees. Ya. L. Tsivyani koolkonna tööd näitasid veenvalt, et see skolioosioperatsioon ei suuda vastu panna selgroo deformatsiooni progresseerumisele. Idiopaatilise skolioosi etioloogia on siiani teadmata, kuid on ilmne, et deformatsiooni progresseerumise põhjused avaldavad mõju ka pärast operatsiooni. Skolioosi kaare suurenemine on eelkõige lülikehade torsiooni suurenemine. Korrektsiooni kaotuseks peetakse deformatsiooni torsioonkomponendi progresseerumist, kuigi ilmselt oleks õigem rääkida patoloogilise protsessi progresseerumisest uutes tingimustes.

Vajadust seda protsessi katkestada mõistis Ya.L. Tsivyan juba 60ndate alguses, kui tal polnud veel nii tõhusat vahendit nagu Harringtoni instrumentatsioon. 70ndate keskel töötas Ya.L. Tsivyan välja kaheastmelise skolioosi kirurgilise ravi meetodi, mis hõlmas Harringtoni distraktsiooni ja peamise kõveruskaare eesmist spondülodeesi. Hilisem tulemuste analüüs näitas, et eesmine spondülodeesi vähendab postoperatiivset korrektsioonikaotust enam kui kolm korda.

Skolioos: Luque endokorrektoroperatsioon (2. põlvkond)

Selle endokorrektori lõi Mehhiko ortopeed Edwardo Luque 1973. aastal. Meetod tagab selgroo korrigeerimise ja jäiga segmentaalse fikseerimise kahe varda ja sublaminaarsete traatsilmuste abil.

Toimimistehnika

Patsient asetatakse kõhuli, selg painutatud deformatsiooni kumera külje suunas (see saavutab passiivse korrektsiooni).

Selgroolülide tagumised osad skeletoniseeritakse kogu deformatsiooni vältel. Mõlemal küljel eemaldatakse liigesed ja kollased sidemed lõigatakse välja. Rindkere lülisambas resekteeritakse ogajätked. Määratakse vajalik spondülodeesi pikkus ja seejärel valmistatakse vardad vastavalt patsiendi mõõtmetele. Soovitatav on varda painutada 10° nurga alla, mis on väiksem kui spondülogrammil näidatud deformatsiooniväärtus külgkallutatud asendis. Samal viisil peaks varras kordama küfoosi või lordoosi kuju. Nende füsioloogiliste kõverate normaalväärtused peaksid säilima või taastuma, kui need algselt siluti. Igal vardal peaks olema otsas L-kujuline painutus, millega see kinnitatakse põikiava kaudu terminaallüli ogajätke alusele, et vältida varda pikisuunalist nihkumist.

Spondülodeesi tsooni kõigil tasanditel viiakse kraniaalses suunas kaarte alla traatsilmused. Selleks, et vähendada silmuse tungimissügavust selgrookanalisse, tuleks traati painutada nii, et painutusraadius oleks ligikaudu võrdne kaare ja mõlema külgneva kaartevahelise ruumi laiuse summaga. Kui silmus ilmub ülemisse kaartevahelisse ruumi, haaratakse see instrumendiga kindlalt kinni ja lõigatakse lahti. Saadakse kaks traaditükki, üks keskjoonest paremale ja teine vasakule. Varda paigutamine algab selle otsapainutuse sisestamisega ogajätke aluse avasse. Seejärel kinnitatakse see esimese traadiga sama selgroolüli poolkaare külge. Teine varras kinnitatakse sarnaselt spondülodeesi tsooni teisele otslele, vastasküljele. Vardad asetatakse poolkaartele, igaüks traadil seotakse nende kohal kinni ja osaliselt pingutatakse. Traadi pingutamisel surutakse vardad vastu pingul, deformatsioon korrigeeritakse järk-järgult. Seejärel seotakse vardad mitmel tasandil täiendavate põikisuunaliste traatsilmustega kokku ja kihilised traatsilmused pingutatakse maksimaalselt. Tehakse dorsaalne spondülodees.

1989. aastal teatas meetodi autor olulisest edasiminekust: konksud, mis kinnitatakse varrastele ja võtavad vastu surve- ja tõmbekoormusi. Meetod ei vaja välist immobiliseerimist ja voodirežiimi periood on vaid 1-2 nädalat.

Tüsistused pärast operatsiooni

Mitme traatsilmuse sisestamine seljaajukanalisse suurendab neuroloogiliste tüsistuste riski 2,92% -ni. Luque'i meetodil täheldati suppuratsioone 3,27% juhtudest, blokaadi pseudoartroosi 3,0% ja süsteemi terviklikkuse rikkumist 6,8% juhtudest.

Segmentaalne korrektsioon ogajätkete aluste abil (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Esimene aruanne skoliootiliste deformatsioonide korrigeerimise kohta, kasutades ogajätkete aluseid tugistruktuuridena, pärineb aastast 1977. Hiljem täiustasid ja modifitseerisid meetodit Drumraond jt. Druminondi jt arvutused olid meetodi tõsiseks õigustuseks, näidates, et ogajätke aluse paksus ületab külgnevate võlvilõikude paksust rindkere lülisambas 2,2 korda ja nimmelülis 1,7 korda.

Drummondi modifitseeritud Resina ja Ferreira-Alvesi operatsiooni tehnika. Selgroolülide tagumised osad paljastatakse vajalikus ulatuses, sarnaselt Harringtoni operatsiooni manipulatsioonidele. Paigaldatakse Harringtoni distraktori konksud ja alustatakse traatsilmuste läbimist ogajätkete aluste kaudu. Eelnevalt tehakse tõeliste liigeste mikroartrodees. Traatsilmuste implanteerimiseks moodustatakse esmalt spetsiaalse kõvera nõela abil ogajätkete alustesse põikkanalid.

Ülemise ja alumise konksu tasandil viiakse traatsilmused ainult nõgusalt küljelt kumerale küljele. Teistel tasanditel viiakse kaks silmust nii, et üks tuleb välja deformatsiooni nõgusalt küljelt ja teine kumeralt küljelt. Iga traatsilmus viiakse eelnevalt läbi ümmarguse metall"nupu", mis sobib tihedalt ogajätke külgpinnale. Sellisel juhul peavad iga silmuse otsad läbima mõlemad "nupud". Seejärel teostatakse distraktsiooni Harringtoni aparaadiga. Kumerale küljele paigaldatakse Luque'i varras. Traatsilmused pingutatakse esmalt Luque'i varda peale, seejärel Harringtoni varda peale. Mõlemad vardad tõmmatakse lisaks põikisuunaliste traatsilmustega kokku. Autotransplantaadid asetatakse eelnevalt moodustatud luupõhja, haav õmmeldakse kiht kihi haaval. Välist immobiliseerimist enamikul juhtudel ei kasutata.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset'i tööriistakomplekt (3. põlvkond)

Instrumentatsiooni töötasid välja ja kasutasid esmakordselt 1983. aastal prantsuse ortopeedid Yves Cotrel ja Jean Duboussel. Instrumentatsioon sisaldab järgmisi elemente:

Ühtlase läbimõõduga vardad, millel puuduvad nõrgad kohad ja mis on võimelised igas punktis painduma ilma mehaanilise tugevuse kadumiseta, mille külge saab konksud igas punktis kinnitada;

Erineva otstarbega konksud (laminaarsed, pedikulaarsed, põikikujulised), mis pakuvad korrektiivset jõudu vajalikus suunas,
põikiveojõu seadmed, mis ühendavad kahte varda ja jäika raamistruktuuri.

Cotrel-Dubousseli instrumentatsiooni (CDI) teoreetilise kontseptsiooni alus on järgmine: skolioos on selgroo kolmemõõtmeline deformatsioon, seetõttu tuleb selle korrigeerimine läbi viia kolmes tasapinnas.

CD HORIZONi kasutamise tehnika tüüpilise rindkere lordoskolioosi korral nimmepiirkonna vastukõverusega

Preoperatiivse planeerimise põhimõtted

Noorukite idiopaatilise skolioosi kirurgilise ravi eesmärk on ennetada haiguse progresseerumist koos ohutu ja optimaalse korrektsiooniga frontaal- ja sagitaalses tasapinnas ning aksiaalse derotatsiooniga. Samal ajal on vaja säilitada maksimaalne vaba liikumise segmentide arv spondülodeesi tsoonist ülal- ja allpool.

Spondülodeesi tsooni ülemine piir

Kõige levinum skoliootiline rindkerekaare tüüp on üks rindkerekaar ülemise rindkere vastukõverusega. Selliste deformatsioonide korral saab koljuosa selgroolülist spondülodeesi tsooni ülemine piir. Ülemise rindkerelüli liikuvust määratakse külgkallutuse asendis ülemise rindkere vastukõveruse kumeruse suunas - mõõdetakse Cobbi nurka kaare ülemise lüli kaudaalse otsaplaadi ja koljuosa otsaplaadi Th1 vahel. Seejärel uuritakse primaarse kõverusekaare koljuosa liikuvust - spondülogrammil külgkallutuse asendis selle kumeruse suunas. Siin mõõdetakse apikaalse lüli kaudaalse otsaplaadi ja primaarse kaare ülemise otslüli kraniaalse otsaplaadi vahelist nurka. Õlgade tasakaalu säilitamiseks pärast operatsiooni ei tohiks kahe ülalmainitud nurga vahe ületada 17°. Spondülodeesi tsooni koljupiiri määramisel on vaja hoolikalt uurida profiili spondülogrammi - struktuuri ülemised konksud ei tohiks asuda sellel tasemel ega 1-2 segmendis ja distaalselt.

Spondülodeesi tsooni alumine piir

Selle piiri kindlaksmääramine on skolioosi kirurgias üks keerulisemaid ülesandeid. Vajaduse säilitada võimalikult palju vaba liikumissegmente alumises nimmepiirkonnas dikteerivad kaks asjaolu.

Mida lühem on blokaaditsoon, seda lihtsam on patsiendil postoperatiivsel perioodil uute staatiliste ja dünaamiliste tingimustega kohaneda.

Mida lühem on blokkideta tsoon, seda suurem on tõenäosus varajaste degeneratiivsete muutuste tekkeks ülekoormatud nimmelülidevahelistes ketastes.

Ülejäänud vabadest segmentidest peab kõige kraniaalsem olema tasakaalus kolmes tasapinnas. Frontaaltasandil tasakaalu saavutamiseks peab plokist kaudaalselt paiknevatest segmentidest kõige kraniaalsem ketas sümmeetriliselt "avanema" paremale ja vasakule.

Sagitaalse tasapinna tasakaalustamiseks peab blokaadi all asuvatest koljulülide ketas
seisvas asendis olema selgroo õiges õrnas sagitaalses kõveruses. Lisaks peab ketas olema tasakaalus nii painde kui ka sirutuse osas võrreldes puhkeasendiga.

Selleks, et see ketas oleks horisontaaltasapinnas tasakaalus, peab see teoreetiliselt olema vaba igasugustest jääk-püsivatest väändkoormustest.

Instrumentaalse spondülodeesi tsooni ulatuse kindlaksmääramiseks on loodud mitu idiopaatilise skolioosi klassifikatsiooni, millest kõige täielikuma töötasid välja Lenke el al.

Lenke jt klassifikatsiooni kohaselt eristatakse kuut deformatsioonitüüpi ning nimmelülide võlvi ja rindkere lülisamba sagitaalset profiili iseloomustamiseks on kasutusele võetud kaks modifikaatorit. Nimmelülide modifikaator on tähistatud tähtedega A, B või C ja rindkerelülide modifikaator tähtedega (-), N või (+).

Deformatsiooni tüüp (I kuni VI) määratakse vastavalt Skolioosi Uurimisühingu soovitustele.

• Rindkere skolioos (tipp keha Th2 ja ketta Th11-12 vahel) hõlmab proksimaalset ehk ülemist rindkereosa (tipp Th3, Th4, Th5 tasandil) ja primaarset (tipp keha Th6 ja ketta Th11-12 vahel).
• Torakolumbaarse skolioosi tipp asub Th2 kraniaalse lõppplaadi ja L1 kaudaalse lõppplaadi vahel.
• Nimmepiirkonna skolioosi tipp asub LI-2 ketta ja L4 keha kaudaalse otsaplaadi vahel.

Skoliootilist kaart peetakse struktuurseks, kui normaalne liikuvus on kadunud, ja olenevalt Cobbi nurga väärtusest nimetatakse seda suureks või väikeseks. Teisene kaar võib olla kas struktuurne või mittestruktuurne. Kasutamise hõlbustamiseks tutvustati klassifikatsiooni struktuursete kaarte spetsiifiliste omadustega.

• Külgkallutatud asendis on rindkere ülaosa struktuursel kõverusel Cobbi nurk vähemalt 25° ja/või küfoos vähemalt 20° piki pikkust Th1-st Th5-ni.
• Primaarne rindkere struktuurikõver säilitab ka vähemalt 25° Cobbi nurga külgkaldes ja/või vähemalt 20° torakolumbaalküfoosi Th10-L2 tasandil.
• Struktuurset nimmelülide (rinda-nimmelülide) võlvi iseloomustavad samad liikuvusparameetrid külgkallutatud asendis ja/või vähemalt 20° küfoosi olemasolu Tр10-L2 tasandil.

Iga sekundaarset kaart peetakse konstruktsiooniliseks, kui sellel on loetletud omadused. Lenke jt. soovitavad, et operatsiooni planeerimisel tuleks plokialasse lisada ainult primaarsed ja konstruktsioonilised sekundaarsed kaared. Eristatakse järgmisi kuut tüüpi deformatsioone:

• I tüüpi deformatsioon; rindkere peamine kõverus on struktuurne ja rindkere ülemised või nimmepiirkonna (torakolumbaalsed) vastukõverused on mittestruktuursed.
• II tüüpi deformatsioon: kaks rindkere struktuurilist kõverust ja nimmepiirkonna (torakolumbaalne) vastukõverus on mittestruktuurne.
• III tüüpi deformatsioon: kaks struktuurilist kõverust - primaarne rindkere ja nimmepiirkond (thoracolumbal), ülemise rindkere vastukõverus - mittestruktuurne. Rindkere kõverus on nimmepiirkonna (thoracolumbal) kõverusest suurem, võrdne või väiksem mitte rohkem kui 5° võrra.
• IV tüüpi deformatsioon: kolm struktuurset kaart - kaks rindkere ja kaks nimmepiirkonda (thoracolumbal), kusjuures kaks viimast on primaarsed.
• V tüüpi deformatsioonid: struktuurne nimmepiirkond (rindakolumbaarne), proksimaalsemalt paiknevad kaared - mittestruktuursed.
• VI tüüpi deformatsioon: peamine nimmepiirkonna kõverus (torakolumbaalne) on vähemalt 5° suurem kui rindkere kõverus ja mõlemad struktuurikõverad on

Proksimaalne ülemine rindkere vastukõverus on mittestruktuurne.

Kui rindkere ja nimmepiirkonna kõveruste erinevus on väiksem kui 5°, liigitatakse skolioos struktuuriliste tunnuste põhjal III, IV või V tüüpi. Alati on vaja eristada III tüüpi (primaarne kõverus on rindkere) ja VI tüüpi (primaarne kõverus on nimme- või torakolumbaalpiirkond). Kui nende kahe kõveruse suurus on võrdne, loetakse rindkere kõverust primaarseks.

Nimmepiirkonna modifitseerija (A, B, C) kasutamine

Operatsiooni planeerimisel on vaja hinnata nimmepiirkonna kõverust, kuna see mõjutab nii selgroo tasakaalu kui ka proksimaalselt paiknevaid kõverusi. Sõltuvalt tsentraalse sakraaljoone (CSL) suhtest nimmepiirkonna kõverusega otsesel spondülogrammil tuvastasid Lenke jt kolm tüüpi nimmepiirkonna skoliootilist deformatsiooni.

CCL jagab ristluu koljuosa rangelt pooleks ja on horisontaaltasapinnaga risti.

CCL jätkub kraniaalses suunas ja nimme- või alumist rindkerelüli, mis on selle joonega kõige täpsemalt pooleks jagatud, peetakse stabiilseks.

Kui lülidevaheline ketas on jagatud kaheks võrdseks osaks, loetakse selle ketta suhtes kaudaalselt paiknevat selgroolüli stabiilseks.

Nimmelülide (rinda-nimmelülide) kaare tippu peetakse selgroolüliks või ketast, mis paikneb kõige horisontaalsemalt ja on kõige enam külgsuunas nihkunud.

Sõltuvalt CCL-i suhtest nimmekaarega kasutatakse erinevaid modifikaatoreid.

Modifikaatorit A kasutatakse juhul, kui CCL läbib nimmelülide kaarte juurte vahelt stabiilse selgroolüli tasemele. Sellisel skolioosil peaks olema tipp Th11-12 ketta tasemel või rohkem kraniaalsel tasandil, st modifikaatorit A kasutatakse ainult rindkere skolioosi (I-IV tüübid), kuid mitte nimme- ja torakolumbaalpiirkonna (V-VI tüübid) korral. Samuti ei kasutata seda juhul, kui CCL läbib apikaalse lülikaare juurevarju mediaalset serva.

Modifikaatorit B kasutatakse juhul, kui nimmelülide keskjoonest kõrvalekaldumise tõttu puudutab CCL nimmekaare tippu apikaalse selgroolüli kaare juure varju mediaalse serva ja selle keha (või kehade, kui tipp on ketta tasandil) külgserva vahel. Selline skolioos, nagu modifikaatori A puhul, liigitatakse II-V tüübiks.

Modifikaatorit C kasutatakse juhul, kui CCL paikneb nimmelülide (torakolumbaalse) kõveruse apikaalse selgroolüli keha külgpinna suhtes täielikult mediaalselt. Sellisel skolioosil võib olla primaarne rindkere-, nimme- või torakolumbaalse lokalisatsiooniga kõver. Modifikaatorit C saab kasutada mis tahes rindkere skolioosi (II-V tüübid) korral ja seda tuleb kasutada V ja VI tüübi (nimme- ja torakolumbaalne skolioos) korral.

Sagitaalsed rindkere modifikaatorid (-, N, +)

Kirurgilise sekkumise planeerimisel tuleb arvesse võtta rindkere lülisamba sagitaalset kontuuri. Modifikaatori tüüp määratakse Th5-Thl2 sagitaalse kontuuri mõõtmise teel patsiendi seistes. Kui küfoos on väiksem kui 10° (hüpoküfoos), kasutatakse modifikaatorit (-), 10–40° deformatsiooni korral modifikaatorit N ja üle 40° deformatsiooni korral (hüperküfoos) modifikaatorit (+).

Seega, skolioosse deformatsiooni liigitamise teel kuueks tüübiks ja sel juhul vajalike nimme- ja rindkere modifikaatorite määramise teel on võimalik skolioos liigitada kokkusurutud kujul, näiteks IA-, IAN, 6CN jne.

Sagitaalse tasapinna deformatsiooni struktuurilised omadused mängivad Lenke jt süsteemis olulist rolli, kuna need määravad spondülodeesi tsooni ulatuse, ülemise rindkere ja torakolumbaarpiirkonna hüperküfoosi ning külgkallutatud asendis demonstreeritava jäikuse - nn sekundaarsete deformatsioonide olulised omadused. Rinnalülide spondülodeesi ulatus I-IV tüüpi deformatsioonide korral sõltub küfoosi suurenemisest ülemises rindkere või torakolumbaarpiirkonnas. V ja VI tüüpi skolioosi korral on telliskaar nimmepiirkonna (torakolumbaarne), V tüübi rindkere vastukõverus on mittestruktuurne ja VI tüübi korral struktuurne.

Nimmepiirkonna modifikaator A näitab minimaalset või puuduvat nimmepiirkonna kõverust, samas kui modifikaator B näitab kerget kuni mõõdukat nimmepiirkonna kõverust.

Lenke jt. väidavad, et A- või B-modifikaatorite olemasolul ei tohiks nimmelülide kõverust blokeerida, välja arvatud juhul, kui torakolumbaalses lülisambas on küfoosi rohkem kui 20°. 1C- või 2C-tüüpi deformatsioonidega patsientidel võib teha selektiivse rindkere fusiooni, mille pikkus võimaldab säilitada nimmelülide tasakaalu.

Selektiivne rindkere spondülodees I tüüpi deformatsioonide korral mis tahes nimmelülide modifitseerijaga segmentaalse instrumenteerimise abil viib sageli kere tasakaalutuse tekkeni. See operatsioon skolioosi korral on aga võimalik, kui on täidetud järgmised tingimused: nimmelülide võlv külgkallutatud asendis on alla 25°, rindkere-nimmepiirkonnas puudub küfoosi, rindkere lülisammas on rohkem pööratud kui nimmelüli.

IIA tüüpi deformatsioonid (koos mis tahes rindkere modifikaatoritega) hõlmavad lisaks peamisele rindkere kõverusele ka struktuurseid ülemise rindkere ja mittestruktuurseid nimmepiirkonna (torakolumbaalseid) vastukõverusi. Igal struktuursel rindkere- või nimmepiirkonna kõverusel võib olla struktuurne ülemise rindkere vastukõverus. IV tüüpi skolioosi korral esinevatel struktuursetel ülemise rindkere kõverustel on samad omadused. IIC tüübi tuvastamine võimaldab meil deformatsiooni ülemisi rindkere- ja nimmepiirkonna komponente eraldi vaadelda.

IIIA ja IIIB tüüpi deformatsioonid (koos mis tahes rindkere modifikaatoritega) on suhteliselt haruldased ja sisaldavad kahte peamist kõverust - rindkere ja nimme (torakolumbaalne). Sellise deformatsiooni nimmekomponent on alati struktuurne nii frontaal- kui ka sagitaalses tasapinnas, isegi kui kõverus kaldub keskjoonest veidi kõrvale. SS-tüüpi skolioosi korral on selline kõrvalekalle alati oluline, seega tuleks plokki lisada mõlemad kõverused.

Kolmik-skolioosi tüübid IVA ja IVB (koos mis tahes rindkere modifikaatoritega) sisaldavad kolme struktuurikaarti: ülemine rindkere, rindkere ja nimmepiirkond (torakolumbaalne), kusjuures kaks viimast on esimesest suuremad. Nimmepiirkonna kaar ei nihku keskjoonest täielikult, kuid kui rindkere kaar on ligikaudselt väljendatud, on nimmepiirkonna kõverusel struktuuri tunnused. IVC tüüpi deformatsioonide korral on nimmepiirkonna kaare kõrvalekalle keskjoonest märkimisväärne, nagu arvata võiks.

Nimmepiirkonna (torakolumbaar) skolioos liigitatakse VC tüübiks, kui sellel on mittestruktuurne rindkere vastukõverus, ja VIC tüübiks, kui rindkere vastukaarel on struktuurilisi tunnuseid. Igal juhul blokeeritakse ainult struktuurilised kõverused.

Kirurgilise sekkumise tehnika

Patsiendi ettevalmistamine ja positsioneerimine

Sekkumise ajal manipuleerimise hõlbustamiseks on soovitatav kasutada veojõudu. Tegelikult aitab see selgroogu stabiliseerida ja seda oma elastsuse tõttu mõnevõrra "nõrgendada". Lisaks hõlbustab veojõud konksude ja varraste paigaldamist. Veojõud ei tohiks ületada 25% patsiendi kehakaalust. Kirurgilisse asendisse asetamisel tuleks kõhusein täielikult vabastada, et vältida alumise õõnesveeni kokkusurumist.

Naha sisselõige on lineaarne mediaan. Tagumiste selgroolülide ettevalmistamine hõlmab pehmete kudede hoolikat eemaldamist kogu ogajätke, poolkaarte, liiges- ja põikjätkete tulevasest piirkonnast.

Konksude paigaldus

Kujunduse alumine piir. Kogemus näitab, et konstruktsiooni kaudaalse osa moodustamisel on kõigil võimalikel juhtudel soovitav kasutada konfiguratsiooni, mida nimetatakse pöördfiksatsiooniks. Sellel valikul on mitmeid eeliseid: usaldusväärne fikseerimine, lordoosi efekti tagamine varda pöörlemise ajal, kosmeetiline efekt, mis väljendub vöökoha kolmnurkade kuju normaliseerumises.

Pöördhaara moodustamisel kasutatakse ainult erinevat tüüpi laminaarseid konksusid. Esiteks implanteeritakse kaks konksu korrigeeriva varda küljele (parempoolse skolioosi korral vasakule). Infralaminaarse konksu paigaldamine otsalülile on üsna lihtne. Kollane side eraldatakse kaarest terava õhukese skalpelliga, et paljastada selle alumine serv. Mõnel juhul, eriti nimmelüli alaosas, asub poolkaar väga vertikaalselt, mis suurendab konksu libisemise ohtu. Sellistel juhtudel on parem kasutada kaldus laminaarset konksu. Selle keele kuju vastab paremini kaare anatoomiale.

Teine konks (supralaminar) paigaldatakse ühe või kahe segmendi võrra kraniaalselt. Supralaminarkonksu (tavaliselt laia keelega konks) paigaldus ei erine tehniliselt kuigi palju infralaminarkonksust.

Konstruktsiooni alumise otsa vastasküljel kasutatakse pöördhaares kahte vastassuunalise orientatsiooniga konksu - supra- ja infralaminaarset. See võimaldab efektiivsemalt normaliseerida spondülodeesi tsooni kuuluvate lülivaheketaste kõige kaudaalsema asendit ja kuju. Pöördhaare paremal poolel asuv supralaminaarne konks satub nimmelülide väändumise tõttu sageli väga sügavale, mis raskendab seejärel varda alumise otsa sisestamist selle luumenisse. Sellega seoses on soovitatav kasutada pikliku korpusega konksu.

Tipilised ja vahepealsed konksud

Nii terminaallülid kui ka konksud on strateegiliselt olulised. Konksude implanteerimise tavapärane järjekord hõlmab esialgset pöördpõhjusliku haarde moodustamist ja seejärel struktuuri osa paigaldamist, millel on otsustav roll derotatsioonimanöövri käigus, nn vahepealsed sooled, mis asuvad apikaalse ja terminaallüli vahel. Enne operatsiooni tehtud spondülogramm ja põhikiire kalde asend ning selle kumeruse külg näitavad muuhulgas kõige vähem liikuvaid selgroolüli segmente võlvi tipu piirkonnas. Need segmendid on vahepealsete konksude implanteerimiskohaks, mis töötavad distraktsioonirežiimis ja on seetõttu mitmesuunalised. Alumine neist konksudest on supralaminaarne, ülemine on pedikulaarne. Supralaminaarse konksu paigaldamine rindkere selgroolüli nõuab suurt hoolt ja kuna see võib hõivata üsna suure ruumi, toimub selle paigaldamine ilma igasuguse jõuta. Mõnel juhul on soovitatav kasutada alumise vahepealse konksuna nihutatud korpusega konksu, mis hõlbustab hiljem kõvera varda sisestamist selle luumenisse.

Nõgusa külje ülemine vahekonks ja kumera külje nende poolt tsiteeritud apikaalne konks on deformatsiooni tipp - pedikulaarne. Pedikulaarse konksu paigaldamisel on vaja eemaldada vastava selgroolüli alumise liigesprotsessi kaudaalne osa.

Poolkaare alumise serva joon kõverdub üsna märgatavalt, näidates liigesjätke sisemist konksu. Osteotoomiga tehakse esmalt pikilõige mööda alumise liigesjätke mediaalset serva, seejärel teine lõige paralleelselt lülikeha põikteljega. See lõige peab olema täielik, vastasel juhul võib konks nihkuda ja võtta infralaminaarse asendi.

Liigese sissepääsu laiendamiseks kasutatakse spetsiaalset instrumenti, samal ajal kui kirurg jälgib, et instrument oleks liigeseõõnes ega dissekteeriks ülejäänud resekteeritud liigesjätket. Pedikliotsija abil lokaliseeritakse võlvi juur, sisestades selle liigesesse ilma liigse jõuta. Seejärel sisestatakse konks haaratsi ja tõukuri abil. Sisestamiseks hoitakse konksu liigesjätke suhtes kergelt kaldus asendis. Randme kerge painutusliigutusega sisestatakse konks liigeseõõnde, mis on enam-vähem paralleelne lülikeha üldise kaldega. See manipuleerimine viiakse läbi ilma jõuta. Õigesti paigaldatud konks "asub võlvi juure seljaosa peal" ja lõikab sellesse.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kujunduse ülempiir

Maksimaalse stabiilsuse saavutamiseks on soovitatav konstruktsioon täiendada kahepoolsete ülemiste haaretega. Kuni Th4 tasemeni kasutatakse ühel selgroolülil pedikulaar-põikihaaret. Kraniaalsemal kui Th4 tasemel on soovitatav pedikulaar-laminaarne haare, mis moodustatakse mitte ühel, vaid kahel kõrvuti asetseval selgroolülil. Kohustuslik on faseetiliigeste resektsioon ja spondülodees. Verekaotuse vähendamiseks on soovitatav jagada see manipulatsioon kaheks etapiks ja enne iga etappi implanteerida järgmine varras.

Varraste painutamine

Selle kõige olulisema manipulatsiooni tehnika sõltub selgroo kujust, mis tuleb sekkumise tulemusel saavutada. Operatsiooni põhiosa on derotatsioonimanööver, mille eesmärk on tagada harmooniline korrektsioon, kui korrigeeriv jõud mõjub korraga kogu instrumenteerimistsoonile. Manipulatsiooni eesmärk on selgroo tasakaalu taastamine. Varda painutamisel tuleks selle telge pidevalt jälgida, nii et painutamine toimuks ainult vajalikus tasapinnas. Tehniliselt teostatakse varda kontuurimine nn prantsuse painutaja abil.

[ 15 ], [ 16 ]

Varda paigaldamine kaare nõgusale küljele

See varras sisestatakse esmalt, et korrigeerida rindkere kõverust automaatse distraktsiooni abil, mis tekib varda pöörlemisel, ja taastada rindkere küfoos. Nimmepiirkonnas taastab varras samal põhimõttel toimides nimmelordoosi. Varda sisestamist hõlbustab avatud konksude olemasolu. Lülisamba korrigeerimine algab operatsiooni ajal pikisuunalise veojõuga, seejärel implanteeritakse nõgusale küljele kõver varras ja tehakse derotatsioonimanööver.

Varda sisestamise standardprotseduur algab ülemisest rindkere piirkonnast. Esmalt sisestatakse varras pedikli konksu pilusse ja seejärel ühisest haardest vastavasse põikkonksu. Lukustushülss kruvitakse vaba käega hülsihaaret kasutades põik- ja pedikli konksu külge. Hülsid pingutatakse veidi, et fikseerida ülemise haarde konksud varda külge. Seejärel sisestatakse varras kõige distaalsematesse konksudesse. See manipulatsioon (varda sisestamine vahekonksudesse) on deformatsiooni korrigeerimise esimene etapp.

Varda pööramine toimub spetsiaalsete haardevahenditega - aeglaselt ja järk-järgult, nii et selgroo viskoelastsed omadused aitavad kaasa deformatsiooni vähendamisele. Alati on vaja meeles pidada, et pedikulaarne konks võib potentsiaalselt nihkuda selgrookanalisse ja muutuda sublaminaarseks konksuks ning alumine
sublaminaarne konks võib varda pööramise ajal nihkuda dorsaalselt. Erilist tähelepanu tuleks pöörata vahepealsete konksude asendile, kuna derotatsiooni ajal avaldavad need eriti tugevat mõju, mis võib tegelikult viia luustruktuuride kahjustumiseni ja implantaatide nihkumiseni. Pöörlemise lõpus pingutatakse kõik puksid. Tegelikult on derotatsioon esimese varda abil peamine korrigeeriv manipulatsioon.

Varda paigaldamine kaare kumerale küljele. Selle varda ülesanne on suurendada süsteemi stabiilsust ja säilitada saavutatud korrektsioon. Esimese varda paigaldamisest erilisi erinevusi pole.

Põikveojõu seadmete paigaldamine (põikveojõu seade - DTT). Need seadmed paigaldatakse varraste vahele konstruktsiooni ülemises ja alumises otsas ning kui konstruktsiooni pikkus on üle 30 cm, siis lisaks selle keskosasse.

Pukspeade lõplik pingutamine ja lõikamine. Pukspeade lõikamise ajal fikseeritakse konksud spetsiaalse seadmega (vastupöördemoment), mis välistab väändejõu mõju konksudele ja aluskonstruktsioonidele.

Luu spondülodees

Kõik planeeritud spondülodeesi tsooni ligipääsetavad luupinnad tuleks koorida ja plokki lisada. Liigesjätkete eemaldamise asemel on soovitatav need koorida, et suurendada luualuse pindala. Kogemus näitab, et ökonoomne suhtumine lokaalsesse autogeensesse luusse, säilitades selle väikseimad fragmendid konksude moodustamisel ja koorimisel, võimaldab moodustada patsiendile spondülodeesi läbiviimiseks piisava kalda. Lihased ja fastsiad õmmeldakse katkestatud õmblustega, lihaste alla paigaldatakse 48 tunniks torukujuline drenaaž.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Postoperatiivne ravi

Patsient tõstetakse üles ja lubatakse kõndida varakult – 3. päeval. Patsient peab õppima oma uut olekut peegli ees kontrollima, et arendada uusi propriotseptiivseid mehhanisme. Märgiti, et pärast operatsiooni kogevad peaaegu kõik patsiendid kõverustunnet. Seetõttu on neil soov naasta oma operatsioonieelsesse olekusse. Peegli kasutamine selles osas on uue olekuga kohanemiseks väga kasulik.